Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Khái quát về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”.
BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”(Từ điển bách khoa Việt Nam tập 1, 1995). Mặt khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ 7 cấp BHXH. Ở Việt Nam, BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế.
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 13/06/2014 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích 6 lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Nguyên tắc bảo hiểm y tế Theo Luật BHYT (2008) và Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT (2014), nguyên tắc bảo hiểm y tế gồm: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. - Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.” - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014). Bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” (Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, 2014). Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT, trong đó bổ sung thêm đối tượng tham gia BHYT là hộ gia đình. Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là “bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”.
Điều này cũng có nghĩa là tất cả các thành viên trong gia đình đều phải mua BHYT, nói cách khác là 1 thành viên trong gia đình chỉ có thể có thể BHYT nếu tất cả những thành viên khác trong gia đình cùng mua. 7 Như vậy có thể nói, BHYT hộ gia đình là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng cho những người có tên trong cùng một sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện. Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Khái niệm quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình * Thu BHYT hộ gia đình Để hình thành quỹ tài chính BHYT thì phải có hoạt động tạo lập quỹ, đó là hoạt động thu BHYT, trong đó có thu BHYT HGĐ.
Cơ quan BHXH thực hiện thu BHYT HGĐ thông qua các đại lý thu. Thu BHYT HGĐ là một hình thức huy động tài chính cho quỹ BHYT, góp phần hình thành nguồn tài chính quan trọng cho sự hoạt động của các cơ sở y tế trong cơ chế thị trường đang ngày càng hoàn chỉnh. Quan hệ thu BHYT HGĐ, một bên chủ thể là Nhà nước mà cơ quan được Nhà nước giao nhiệm vụ là cơ quan BHXH, một bên là Hộ gia đình với các thành viên của nó. Thu BHYT HGĐ là quan hệ tài chính giữa Nhà nước với Hộ gia đình.
Như vậy, xét theo góc độ tài chính của nhà nước: Thu BHYT HGĐ là hoạt động tài chính của Nhà nước; nhằm thực hiện thu nguồn đóng BHYT của các hộ gia đình để hình thành quỹ tài chính BHYT thống nhất do Nhà nước quản lý. * Quản lý thu BHYT hộ gia đình Theo Khoa Khoa học quản lý (2012), "Quản lý là quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo, kiểm soát các nguồn lực và hệ thống xã hội nhằm đạt được mục đích của hệ thống với hiệu lực và hiệu quả cao một cách bền vững trong điều kiện môi trường luôn biến động". Luận văn này xem xét quản lý theo cách tiếp cận trên, có thể hiểu: Quản lý thu BHYT là hoạt động có tổ chức dựa trên cơ sở hệ thống pháp luật của nhà nước sử dụng biện pháp hành chính tổ chức kinh tế quản lý hoạt động thu nộp BHYT, xác định việc thực hiện nghĩa vụ của đối tượng tham gia BHYT và đồng thời việc xác nhận đó là căn cứ để thực hiện chính sách, chế độ BHYT, đảm bảo quyền lợi đối với đối tượng tham gia BHYT đúng, đủ, kịp thời đáp ứng mọi yêu cầu, quy định của pháp luật. Vai trò của quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 8 a) Tạo sự thống nhất trong hoạt động thu BHYT hộ gia đình.
Hoạt động thu BHYT hộ gia đình có tính chất đặc thù khác với các hoạt động khác, đó là: Đối tượng thu BHYT hộ gia đình rất đa dạng và phức tạp do đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình bao gồm ở tất cả các ngành nghề khác với nhiều độ tuổi khác, mức thu nhập khác. thêm nữa họ rất khác về địa lý, vùng miền cho nên nếu không có sự chỉ đạo thống nhất thì hoạt động thu BHYT hộ gia đình sẽ không đạt kết quả cao. Chính nhờ có yếu tố quản lý đã tạo sự thống nhất ý chí trong hệ thống BHXH bao gồm các cấp trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT hộ gia đình. Sự thống nhất trong những người bị quản lý với nhau và trong những người bị quản lý và người quản lý.
Chỉ có tạo nên sự thống nhất đa dạng thì quản lý mới có kết quả và mới giảm chi phí tiền của và công sức. Quản lý thu BHYT hộ gia đình thông qua công tác lập kế hoạch cũng đã quy định rõ sự phân công trách nhiệm thu BHYT hộ gia đình cho các cấp trong hệ thống BHXH, tuy nhiên, để hoạt động thu được thống nhất, rất cần có sự hợp tác trong các bộ phận tài chính, bộ phận tuyên truyền, hệ thống ngân hàng. Như vậy, chính thống qua hoạt động quản lý đã thống nhất được các nội dung quan trọng của hoạt động thu BHYT hộ gia đình đó là: Thống nhất về đối tượng thu, thống nhất về biểu mẫu, hồ sơ thu, quy trình thu, nộp BHYT hộ gia đình. b) Đảm bảo hoạt động thu BHYT hộ gia đình bền vững, hiệu quả.
Tính ổn định, bền vững, hiệu quả của hoạt động thu BHYT hộ gia đình là những mục tiêu mà bất kỳ một hệ thống BHXH của quốc gia nào cũng mong muốn đạt được. Bởi vì, khi mục tiêu này đạt được cũng có nghĩa hệ thống an sinh xã hội được đảm bảo đây là điều kiện tiền đề cho phát triển kinh tế. Song những mục tiêu này chỉ đạt được khi: - Hoạt động thu BHYT hộ gia đình được định hướng một cách đúng đắn, phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của mỗi quốc gia trong mỗi thời kỳ. - Thông qua quá trình quản lý đã định hướng công tác thu BHYT hộ gia đình - cơ sở xác định mục tiêu chung ở hoạt động thu BHYT hộ gia đình, đó là thu đúng, thu đủ, không để thất thu, từ đó hướng mọi nỗ lực của cá nhân, tổ chức vào mục tiêu 9 chung đó.
- Hoạt động thu BHYT hộ gia đình được điều hòa, phối hợp nhịp nhàng. - Tạo động lực cho mọi cá nhân trong tổ chức. c) Kiểm tra, đánh giá hoạt động thu BHYT hộ gia đình. Thu BHYT hộ gia đình là một nội dung của tài chính BHYT, mà thông thường bất kỳ hoạt động nào liên quan đến tài chính đều dễ mắc phải tình trạng gây thất thoát, vô ý hoặc cố ý làm sai.
Vì vậy, với nhiệm vụ mà người quản lý phải đảm bảo đó là: Kiểm tra hoạt động thu BHYT hộ gia đình đã được đánh giá hoạt động một cách kịp thời và toàn diện. Nhờ có hoạt động quản lý sát sao mà công tác kiểm tra, đánh giá luôn được sát thực tiễn với quá trình thu, hoạt động thu sẽ được điều chỉnh kịp thời sau khi có sự đánh giá. Nội dung quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình a. Lập kế hoạch Lập kế hoạch là bước đầu tiên và có vai trò quan trọng trong quản lý thu BHYT hộ gia đình.
Lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình thực chất là việc tính toán số người tham gia, số tiền thu BHYT hộ gia đình sẽ được huy động vào quỹ BHYT trong năm dựa trên những căn cứ, điều kiện nhất định và dự kiến những giải pháp sẽ được thực thi nhằm thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã được xác định.