Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột an sinh xã hội quan trọng hàng đầu, giữ vai trò chia sẻ rủi ro tài chính và bảo đảm công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế cho mọi tầng lớp nhân dân. Tại huyện Đăk Glei, một địa bàn miền núi phía Bắc tỉnh Kon Tum với hơn 85% dân số là đồng bào dân tộc thiểu số và người có hoàn cảnh khó khăn, chính sách bảo hiểm y tế là điểm tựa thiết yếu trong việc chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên, hoạt động quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương đang đứng trước nhiều thách thức phức tạp, bao gồm tình trạng lạm dụng chỉ định kỹ thuật y tế, nguy cơ trục lợi quỹ và áp lực cân đối chi trả đa tuyến.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế mang mã số 834 04 10 với dung lượng 107 trang của tác giả Huỳnh Thị Niềm, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Thị Thủy tại Trường Đại học Kinh tế – Đại học Đà Nẵng năm 2020, tập trung giải quyết toàn diện bài toán quản lý tài chính y tế công tại địa phương. Mục tiêu nghiên cứu tổng quát là đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei giai đoạn 2016 - 2018, nhận diện các điểm nghẽn và nguyên nhân gốc rễ, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý đến năm 2025.

Phạm vi nghiên cứu bao quát các cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Đăk Glei trong giai đoạn 3 năm từ 2016 đến 2018. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài thể hiện qua việc hoàn thiện khung lý luận quản lý chi y tế công tại vùng đồng bào thiểu số, cung cấp luận cứ thực chứng giúp cơ quan quản lý giảm thiểu tỷ lệ thất thoát quỹ và nâng cao chỉ số hài lòng của hơn 40.000 người dân tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng lý thuyết Quản lý khoa học của Frederick Winslow Taylor và Henry Fayol về các chức năng cốt lõi gồm lập kế hoạch, tổ chức bộ máy, điều hành nhân sự và kiểm soát nỗ lực hệ thống nhằm đạt được hiệu quả sử dụng nguồn lực cao nhất. Tác giả kết hợp khung lý luận Quản lý kinh tế của Giáo sư Phan Huy Đường năm 2015 và sách An sinh xã hội ở Việt Nam của tác giả Vũ Văn Phúc năm 2012 để làm sáng tỏ bản chất của bảo hiểm y tế là công cụ phân phối lại thu nhập không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước bảo hộ.

Khung lý thuyết tập trung vào 3 khái niệm nền tảng: Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế và Phương thức thanh toán chi phí y tế. Nội dung quản lý nhà nước được cấu thành từ 5 khâu then chốt: tuyên truyền chính sách pháp luật, lập dự toán chi, thanh quyết toán chi phí, thanh tra kiểm tra và xử lý vi phạm giải quyết khiếu nại. Cơ sở pháp lý vận hành dựa trên Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi và Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong đó quy định mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình giảm dần với tỷ lệ 70%, 60%, 50%, 40% cho các thành viên từ thứ 2 trở đi, và cơ chế thanh toán 100% chi phí cho người tham gia từ 5 năm liên tục khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm bảo đảm tính khách quan và chiều sâu thực chứng:

  • Dữ liệu thứ cấp: Thu thập từ 17 bảng số liệu thống kê trong các báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán quỹ và niên giám thống kê của Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum cùng Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei trong 3 năm liên tiếp từ 2016 đến 2018.
  • Dữ liệu sơ cấp: Khảo sát thực địa với cỡ mẫu 150 đối tượng thông qua bảng câu hỏi điều tra phân tầng kết hợp ngẫu nhiên. Mẫu khảo sát bao gồm 30 cán bộ quản lý bảo hiểm xã hội và y bác sĩ tại các cơ sở y tế tuyến huyện, cùng 120 người dân thụ hưởng chính sách. Phương pháp chọn mẫu phân tầng bảo đảm tính đại diện cao cho cả phía cung ứng dịch vụ y tế lẫn người dân vùng sâu, vùng xa.
  • Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: Tác giả áp dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh đối chiếu số liệu dự toán với thực chi trên phần mềm Excel. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm lượng hóa chính xác tỷ lệ biến động thu chi, xác định tỷ lệ chênh lệch phần trăm giữa các năm và đánh giá trực quan mối tương quan giữa năng lực giám định với tỷ lệ thu hồi chi sai.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu thực tế giai đoạn 2016 - 2018 tại Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei mang lại 4 phát hiện quan trọng:

  • Thứ nhất, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt trên 95% dân số toàn huyện, trong đó 100% hộ nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số được Nhà nước cấp thẻ miễn phí, phản ánh thành công lớn của công tác an sinh xã hội địa phương.
  • Thứ hai, công tác tạm ứng kinh phí cho Trung tâm Y tế huyện được thực hiện nghiêm túc với tỷ lệ tạm ứng đạt 80% chi phí khám chữa bệnh của quý trước trong vòng 2 ngày làm việc sau khi nhận vốn từ cấp tỉnh, tạo điều kiện thuận lợi cho công tác khám chữa bệnh.
  • Thứ ba, áp lực chi chuyển tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh gia tăng nhanh chóng, chiếm tỷ trọng từ 25% đến 30% tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn huyện mỗi năm, tạo nguy cơ mất cân đối quỹ nếu không có sự giám sát chặt chẽ.
  • Thứ tư, qua công tác thanh tra kiểm tra định kỳ và đột xuất, cơ quan bảo hiểm xã hội đã phát hiện và xuất toán từ chối thanh toán số tiền hàng chục triệu đồng mỗi năm do các sai phạm như kê đơn thuốc chưa phù hợp chẩn đoán, chỉ định dịch vụ kỹ thuật vượt định mức và bệnh nhân nội trú vắng mặt trong giờ hành chính.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những bất cập nêu trên bắt nguồn từ cả yếu tố chủ quan lẫn khách quan. Về phía người tham gia, trình độ dân trí của một bộ phận người dân vùng cao còn hạn chế nên chưa hiểu rõ quy định cùng chi trả khi đi khám vượt tuyến. Về phía cơ sở khám chữa bệnh, đội ngũ bác sĩ tại Trung tâm Y tế huyện và các trạm y tế xã còn thiếu hụt, cơ sở vật chất chưa đồng bộ khiến người bệnh có xu hướng xin chuyển lên tuyến tỉnh, làm gia tăng chi phí đa tuyến. Về phía cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei, đội ngũ giám định viên chỉ có từ 2 đến 3 cán bộ kiêm nhiệm, khối lượng hồ sơ giám định giấy tờ lớn nên việc kiểm soát buồng bệnh nội trú vào ngày nghỉ còn hạn chế.

So sánh với nghiên cứu của Trần Thị Hải Yến năm 2017 tại thị xã Ayun Pa (Gia Lai) và Ngô Võ Lược năm 2014 tại Hòa Bình, tình trạng bội chi cục bộ do khám chữa bệnh vượt tuyến là đặc trưng phổ biến tại các huyện miền núi. Nghiên cứu tiếp thu bài học kinh nghiệm từ Bảo hiểm xã hội quận Hải Châu (Đà Nẵng) trong việc bố trí giám định viên thường trực tại khoa phòng và kinh nghiệm của Bảo hiểm xã hội huyện Phú Lộc (Thừa Thiên Huế) về quản lý chặt chẽ danh mục thuốc để bảo toàn nguồn quỹ. Dữ liệu luận văn được minh họa trực quan qua biểu đồ cột thể hiện kết dư quỹ khám chữa bệnh và bảng thống kê tỷ lệ hài lòng của người dân đạt mức trên 85%, cung cấp bằng chứng xác đáng cho thấy năng lực quản trị cần được hiện đại hóa toàn diện.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Đăk Glei đến năm 2025, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp đột phá:

  • Đổi mới toàn diện công tác truyền thông chính sách: Tổ chức tuyên truyền lưu động bằng song ngữ Việt - Giẻ Triêng và Việt - Xơ Đăng tại các thôn bản xa, phát huy vai trò của già làng và trưởng bản. Mục tiêu là nâng tỷ lệ người dân hiểu đúng quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm y tế lên 98% trước quý 4 năm 2023. Chủ thể thực hiện: Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei phối hợp với Phòng Văn hóa Thông tin và Ủy ban nhân dân 12 xã, thị trấn.
  • Nâng cao chất lượng lập dự toán và quản trị chi phí: Áp dụng phương pháp phân tích chuỗi số liệu 3 năm kết hợp tính toán yếu tố gia tăng giá dịch vụ kỹ thuật mới; rút ngắn thời gian giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp từ 40 ngày xuống dưới 20 ngày trước năm 2024. Chủ thể thực hiện: Bộ phận Kế hoạch Tài chính và Bộ phận Giám định bảo hiểm y tế.
  • Đẩy mạnh chuyển đổi số và giám sát chi phí y tế: Tích hợp 100% dữ liệu khám chữa bệnh lên Cổng thông tin Giám định bảo hiểm y tế điện tử; thiết lập chế độ kiểm tra đột xuất tại các khoa điều trị nội trú kể cả thứ 7 và chủ nhật, giảm tỷ lệ chi sai quy định xuống dưới 2% tổng chi trước năm 2025. Chủ thể thực hiện: Đoàn kiểm tra liên ngành Bảo hiểm xã hội và Trung tâm Y tế huyện.
  • Kiện toàn tổ chức bộ máy và đào tạo giám định viên: Tổ chức ít nhất 4 lớp bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên sâu hàng năm về dược lâm sàng, định mức kỹ thuật y tế và kỹ năng ứng dụng công nghệ thông tin cho 100% cán bộ giám định trước năm 2025. Chủ thể thực hiện: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum phối hợp với Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu có giá trị ứng dụng thực tiễn và tính học thuật cao đối với 4 nhóm đối tượng trọng điểm:

  • Cán bộ lãnh đạo và chuyên viên nghiệp vụ ngành Bảo hiểm xã hội: Tài liệu cung cấp quy trình chuẩn hóa từ khâu lập dự toán, cấp tạm ứng 80% kinh phí đến phương pháp thẩm định 7 bước trong thanh toán trực tiếp, giúp tối ưu hóa công tác điều hành tại cấp huyện và cấp tỉnh.
  • Ban Giám đốc và đội ngũ y bác sĩ tại các cơ sở y tế tuyến huyện: Cung cấp khung đối chiếu pháp lý giúp hơn 10 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế huyện nắm rõ quy định về kê đơn, sử dụng vật tư y tế và điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu.
  • Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản lý kinh tế: Luận văn 107 trang với mã ngành 834 04 10 là tư liệu tham khảo mẫu mực về cấu trúc nghiên cứu thực chứng, phương pháp xử lý 17 bảng biểu số liệu và kỹ thuật khảo sát phân tầng tại vùng dân tộc thiểu số.
  • Các nhà hoạch định chính sách an sinh xã hội địa phương: Cung cấp cơ sở khoa học để Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân các huyện miền núi xây dựng chính sách hỗ trợ y tế cho hơn 80% đồng bào nghèo, bảo đảm phát triển kinh tế gắn liền với tiến bộ và công bằng xã hội.

Câu hỏi thường gặp

  • Tại sao công tác lập dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Đăk Glei thường có sự chênh lệch so với thực tế chi trả? Sự chênh lệch phát sinh do biến động chi phí chuyển tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh chiếm tới 25% đến 30% tổng chi phí. Bên cạnh đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và lượng thẻ bảo hiểm y tế tăng thêm qua 3 năm (2016 - 2018) đã tạo ra khoảng chênh lệch dự toán từ 5% đến 10% mỗi năm.

  • Thời hạn giải quyết hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội là bao lâu? Theo quy định pháp luật hiện hành, cơ quan bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc thanh toán trực tiếp trong thời hạn tối đa 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ qua 7 bước thẩm định. Luận văn đề xuất cải tiến quy trình nhằm rút ngắn thời gian xử lý xuống dưới 20 ngày cho người tham gia.

  • Nguyên tắc cấp kinh phí tạm ứng hàng quý cho các cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện như thế nào? Hàng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tạm ứng kinh phí bằng 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế. Trong thời hạn 2 ngày làm việc sau khi nhận kinh phí từ cấp trên, Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei thực hiện cấp đủ nguồn tiền cho Trung tâm Y tế huyện.

  • Bảo hiểm xã hội huyện Đăk Glei có thể học tập được kinh nghiệm gì từ các địa phương khác? Địa phương tiếp thu 2 bài học lớn: bố trí giám định viên kiểm tra đột xuất bệnh nhân nội trú vào 2 ngày cuối tuần để ngăn chặn bệnh nhân ảo như quận Hải Châu (Đà Nẵng), và rà soát định kỳ 100% trạm y tế xã có dấu hiệu vượt quỹ để chấn chỉnh kịp thời như huyện Phú Lộc (Thừa Thiên Huế).

  • Quy định giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình hiện nay mang lại lợi ích gì cho người dân? Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở; người thứ 2, thứ 3, thứ 4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức của người thứ nhất; từ người thứ 5 trở đi đóng 40%. Người tham gia 5 năm liên tục có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở được quỹ chi trả 100% chi phí điều trị.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa hoàn chỉnh cơ sở lý luận về quản lý nhà nước đối với chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với 5 chức năng nghiệp vụ trọng yếu.
  • Phân tích trung thực và sâu sắc thực trạng quản lý chi tại huyện Đăk Glei qua chuỗi dữ liệu 3 năm liên tiếp từ 2016 đến 2018 với 17 bảng biểu thống kê chi tiết.
  • Nhận diện rõ 4 nguyên nhân chính gây thất thoát quỹ và tình trạng chi đa tuyến chiếm tỷ trọng cao từ 25% đến 30% tại địa bàn miền núi.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp khả thi nhằm đạt mục tiêu nâng mức độ hài lòng lên 98% và giảm 50% thời gian xử lý hồ sơ trước năm 2025.
  • Đóng góp nguồn tư liệu học thuật giá trị cao dài 107 trang phục vụ công tác đào tạo thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế.

Trong giai đoạn 2021 - 2025, việc số hóa toàn diện quy trình giám định và tăng cường kiểm tra liên ngành là bước đi then chốt. Bạn đọc quan tâm có thể tìm đọc toàn văn luận văn thạc sĩ của tác giả Huỳnh Thị Niềm để nắm bắt chi tiết các giải pháp tối ưu hóa quản lý tài chính bảo hiểm y tế tại địa phương!