I. Toàn cảnh quản lý nhà nước chi KCB BHYT tại huyện Đăk Glei
Quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là một trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, đặc biệt tại các địa bàn miền núi như huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum. Hoạt động này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT mà còn góp phần ổn định và phát triển quỹ BHYT một cách bền vững. Theo luận văn của Huỳnh Thị Niềm (2020), quản lý nhà nước về chi KCB BHYT là sự tác động, điều hành của Nhà nước nhằm đảm bảo việc chi trả các chế độ BHYT cho người thụ hưởng theo đúng quy định pháp luật. Mục tiêu chính là duy trì sự ổn định xã hội, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Tại Đăk Glei, một huyện có tỷ lệ người dân tộc thiểu số cao và điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn, vai trò này càng trở nên cấp thiết. Việc quản lý chặt chẽ chi phí KCB giúp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ, đồng thời tối ưu hóa nguồn lực để phục vụ tốt nhất cho người bệnh. Hoạt động này được thực hiện bởi Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Đăk Glei thông qua một hệ thống các quy trình nghiệp vụ, từ tuyên truyền chính sách, lập dự toán, thanh quyết toán chi phí cho đến công tác thanh tra, kiểm tra. Sự cần thiết của công tác quản lý này xuất phát từ tính phức tạp của hoạt động chi KCB BHYT, liên quan trực tiếp đến sức khỏe con người và nguồn tài chính lớn của quốc gia. Một hệ thống quản lý hiệu quả sẽ đảm bảo các nguyên tắc cốt lõi: có đóng – có hưởng, chi đúng người, đúng chế độ, kịp thời và minh bạch.
1.1. Khái niệm và vai trò của quản lý nhà nước về BHYT
Quản lý nhà nước trong lĩnh vực này được định nghĩa là việc các cơ quan nhà nước sử dụng hệ thống pháp luật và chính sách để điều chỉnh các hoạt động liên quan đến chi KCB BHYT. Vai trò của nó thể hiện ở ba khía cạnh chính. Thứ nhất, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, đảm bảo mọi người dân, đặc biệt là người nghèo và đối tượng chính sách, được tiếp cận dịch vụ y tế. Thứ hai, đảm bảo an toàn và tăng trưởng quỹ BHYT, ngăn ngừa thất thoát do lạm dụng hoặc gian lận. Thứ ba, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, thể hiện tính ưu việt của chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức.
1.2. Các nguyên tắc cơ bản trong quản lý chi KCB BHYT
Hoạt động quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc. Nguyên tắc "có đóng - có hưởng" khẳng định mối quan hệ giữa nghĩa vụ và quyền lợi. Nguyên tắc "chi đúng, đủ, kịp thời" đảm bảo người bệnh nhận được quyền lợi chính xác và nhanh chóng. Bên cạnh đó, các nguyên tắc về sự tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch giúp tăng cường lòng tin của người dân vào chính sách. Đặc biệt, việc quản lý phải đảm bảo an toàn, tiết kiệm, hiệu quả, tránh gây thất thoát quỹ BHYT nhưng không làm thiệt thòi người tham gia, thể hiện sự linh hoạt và nhân văn trong quá trình thực thi.
1.3. Nội dung chính của hoạt động quản lý tại BHXH huyện
Nội dung quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei bao gồm năm mảng công việc cốt lõi. Một là, tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đến người dân và các đơn vị. Hai là, lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm một cách khoa học. Ba là, tổ chức công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở y tế. Bốn là, thực hiện thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật. Năm là, xử lý các vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan, đảm bảo tính nghiêm minh của pháp luật.
II. Những thách thức trong quản lý nhà nước chi KCB BHYT Đăk Glei
Giai đoạn 2016-2018, công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei đối mặt với nhiều thách thức đáng kể. Luận văn chỉ ra rằng, mặc dù số người tham gia BHYT tăng, tạo nguồn quỹ lớn, nhưng công tác quản lý vẫn còn những hạn chế dẫn đến nguy cơ thất thoát. Một trong những khó khăn lớn nhất là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ cả phía người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh. Các hành vi này biểu hiện dưới nhiều hình thức như chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc không cần thiết, kéo dài ngày điều trị nội trú không hợp lý, hoặc lập hồ sơ bệnh án khống. Thách thức thứ hai đến từ công tác lập dự toán chi KCB BHYT. Việc dự báo số lượt khám chữa bệnh và chi phí phát sinh còn chưa sát với thực tế, dẫn đến tình trạng vượt dự toán được giao, gây áp lực lên việc cân đối quỹ. Công tác giám định BHYT, dù đã có nhiều nỗ lực, vẫn còn gặp khó khăn do đội ngũ giám định viên còn mỏng, chưa được đào tạo chuyên sâu về y dược, trong khi số lượng hồ sơ cần xử lý lại rất lớn. Hệ thống thông tin giám định điện tử tuy đã được triển khai nhưng đôi khi còn trục trặc, chưa phát huy tối đa hiệu quả trong việc sàng lọc, cảnh báo các chi phí bất thường. Cuối cùng, nhận thức của một bộ phận người dân về quyền lợi và trách nhiệm khi sử dụng thẻ BHYT còn hạn chế, dễ bị lôi kéo tham gia vào các hành vi lạm dụng quỹ.
2.1. Thực trạng gian lận và trục lợi quỹ BHYT tại địa phương
Tình trạng trục lợi quỹ BHYT là vấn đề nhức nhối tại Đăk Glei. Luận văn ghi nhận các trường hợp cơ sở y tế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên không đúng quy định, ghi thêm dịch vụ kỹ thuật vào hồ sơ, hoặc cho thuốc không phù hợp với chẩn đoán. Về phía người tham gia, có hiện tượng cho mượn thẻ BHYT hoặc đi khám nhiều lần trong ngày tại nhiều cơ sở khác nhau để lấy thuốc. Những hành vi này không chỉ gây thất thoát ngân sách mà còn làm sai lệch số liệu thống kê y tế, ảnh hưởng đến công tác hoạch định chính sách vĩ mô.
2.2. Hạn chế trong công tác lập dự toán và quyết toán chi phí
Công tác lập dự toán chi KCB BHYT tại Đăk Glei giai đoạn 2016-2018 cho thấy sự chênh lệch đáng kể giữa số dự toán và số thực chi, thường xuyên vượt quỹ. Nguyên nhân được xác định là do việc dự báo số đối tượng tham gia và nhu cầu KCB chưa chính xác, cũng như chưa lường hết các yếu tố phát sinh như thay đổi giá dịch vụ y tế, áp dụng kỹ thuật mới. Trong khâu thanh quyết toán, quy trình còn có thể chậm trễ, việc đối chiếu số liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh đôi khi còn vướng mắc, gây khó khăn cho cả hai bên.
2.3. Năng lực giám định và ứng dụng công nghệ thông tin
Đội ngũ giám định viên tại BHXH huyện Đăk Glei đóng vai trò then chốt nhưng lại đối mặt với nhiều áp lực. Họ phải đọc hiểu nhiều văn bản pháp quy, đồng thời cần có kiến thức chuyên môn y dược để phát hiện sai sót trong chỉ định của bác sĩ. Luận văn nhấn mạnh sự cần thiết phải nâng cao năng lực cho đội ngũ này. Bên cạnh đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin qua cổng thông tin giám định BHYT dù là bước tiến lớn nhưng vẫn cần được tối ưu hóa để hỗ trợ hiệu quả hơn trong việc phân tích dữ liệu, cảnh báo tự động các dấu hiệu lạm dụng, giảm tải công việc thủ công cho giám định viên.
III. Phương pháp tối ưu dự toán thanh quyết toán chi KCB BHYT
Để giải quyết các bất cập, luận văn đề xuất nhiều giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt trong hai khâu then chốt là lập dự toán và thanh quyết toán. Đối với công tác lập dự toán, giải pháp cốt lõi là nâng cao tính chính xác và khoa học. Thay vì chỉ dựa vào số liệu năm trước, BHXH huyện Đăk Glei cần phối hợp chặt chẽ với phòng Thu để có số liệu chính xác về đối tượng tham gia. Đồng thời, cần phân tích các yếu tố tác động như cơ cấu bệnh tật, thay đổi giá dịch vụ, và xu hướng thông tuyến để xây dựng kịch bản dự toán linh hoạt. Việc xây dựng dự toán cần có sự tham gia của các cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo tính thực tiễn. Về công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, cần chuẩn hóa và đơn giản hóa quy trình. Giải pháp được đề xuất là tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, đảm bảo dữ liệu KCB được liên thông và cập nhật theo thời gian thực. Điều này giúp giám định viên kiểm soát chứng từ và đối chiếu số liệu một cách nhanh chóng, chính xác. Luận văn cũng nhấn mạnh việc tổ chức các buổi làm việc định kỳ giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB để kịp thời tháo gỡ các vướng mắc trong quá trình quyết toán, tránh gây tồn đọng hồ sơ và ảnh hưởng đến nguồn tài chính của bệnh viện.
3.1. Hoàn thiện quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm
Quy trình lập dự toán cần được đổi mới theo hướng chi tiết và dựa trên dữ liệu. Cần phân tích sâu tốc độ gia tăng chi phí bình quân của năm trước, dự báo các dịch vụ kỹ thuật mới sẽ được triển khai tại địa phương. BHXH huyện cần xây dựng một bản thuyết minh dự toán rõ ràng, giải trình cụ thể các cơ sở tính toán để trình BHXH tỉnh phê duyệt. Kinh nghiệm từ BHXH quận Hải Châu (Đà Nẵng) cho thấy việc lập dự toán sát với thực tế giúp địa phương chủ động hơn trong việc điều hành quỹ BHYT.
3.2. Nâng cao chất lượng giám định và thẩm định hồ sơ
Chất lượng giám định BHYT là yếu tố quyết định hiệu quả của khâu thanh quyết toán. Giải pháp là tổ chức các lớp tập huấn, đào tạo chuyên sâu về y dược và các quy định pháp luật mới cho đội ngũ giám định viên. Cần xây dựng các bộ quy tắc kiểm tra tự động trên phần mềm giám định để sàng lọc các hồ sơ có dấu hiệu bất thường, giúp giám định viên tập trung vào các trường hợp phức tạp. Việc kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị nội trú cũng cần được tăng cường đột xuất để ngăn chặn tình trạng lập hồ sơ khống.
3.3. Tối ưu hóa quy trình thanh quyết toán với cơ sở KCB
Để đẩy nhanh tiến độ thanh quyết toán, cần quy định rõ ràng về thời gian gửi báo cáo của cơ sở KCB và thời gian phản hồi, thẩm định của cơ quan BHXH. Mọi vướng mắc cần được giải quyết thông qua đối thoại trực tiếp hoặc văn bản chính thức, tránh tình trạng kéo dài. Việc tạm ứng kinh phí cho các cơ sở KCB cần được thực hiện đầy đủ, kịp thời theo quy định, đảm bảo bệnh viện có đủ nguồn lực để duy trì hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ, từ đó phục vụ người có thẻ BHYT tốt hơn.
IV. Bí quyết nâng cao thanh tra tuyên truyền trong quản lý chi BHYT
Bên cạnh các giải pháp nghiệp vụ, việc tăng cường hiệu quả công tác thanh tra, kiểm tra và đẩy mạnh tuyên truyền là hai yếu tố then chốt giúp hoàn thiện quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại Đăk Glei. Công tác thanh tra, kiểm tra không chỉ nhằm mục đích phát hiện và xử lý vi phạm mà còn có tác dụng răn đe, phòng ngừa. Luận văn đề xuất xây dựng kế hoạch thanh tra, kiểm tra hàng năm một cách cụ thể, tập trung vào các đơn vị có chi phí gia tăng đột biến hoặc có nhiều dấu hiệu nghi ngờ lạm dụng. Các cuộc kiểm tra cần được tiến hành đột xuất, phối hợp liên ngành giữa BHXH và Sở Y tế để tăng tính khách quan và hiệu quả. Việc xử lý sau thanh tra phải quyết liệt, thu hồi đầy đủ các chi phí sai quy định và xử phạt nghiêm các hành vi trục lợi quỹ BHYT. Song song đó, công tác tuyên truyền cần được đổi mới toàn diện. Thay vì các hình thức truyền thống, cần đa dạng hóa kênh tiếp cận như sử dụng mạng xã hội, tổ chức các buổi đối thoại trực tiếp tại thôn, làng. Nội dung tuyên truyền phải ngắn gọn, dễ hiểu, tập trung vào quyền lợi thiết thực và nghĩa vụ của người dân khi tham gia BHYT, giúp họ hiểu đúng bản chất nhân văn của chính sách và trở thành những người giám sát viên tích cực trong việc bảo vệ quỹ BHYT.
4.1. Tăng cường hiệu quả công tác thanh tra kiểm tra
Để nâng cao hiệu quả, các đoàn thanh tra cần có sự tham gia của các chuyên gia y tế để đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chuyên môn. Việc kiểm tra hồ sơ bệnh án cần đối chiếu chéo với dữ liệu trên cổng giám định BHYT để phát hiện sai lệch. Kinh nghiệm từ BHXH huyện Phú Lộc (Thừa Thiên Huế) cho thấy việc giám sát chặt chẽ ngay từ khâu tiếp nhận bệnh nhân, đối chiếu thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân có ảnh, giúp hạn chế lạm dụng hiệu quả. Kết quả xử lý vi phạm cần được công khai để tạo sự răn đe chung.
4.2. Đổi mới nội dung và hình thức tuyên truyền chính sách BHYT
Công tác tuyên truyền cần được cá nhân hóa cho từng nhóm đối tượng. Đối với người dân tộc thiểu số, cần có cán bộ tuyên truyền là người địa phương, sử dụng ngôn ngữ gần gũi. Nội dung cần nhấn mạnh rằng việc nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí là một chính sách hỗ trợ lớn, do đó người dân cần có trách nhiệm sử dụng thẻ đúng mục đích, không cho mượn hoặc lạm dụng. Việc biểu dương các cá nhân, gia đình thực hiện tốt chính sách BHYT cũng là một hình thức tuyên truyền hiệu quả, tạo hiệu ứng lan tỏa trong cộng đồng.
4.3. Giải quyết khiếu nại tố cáo và xử lý vi phạm
Quy trình giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan đến chi KCB BHYT phải được thực hiện nhanh chóng, công khai và đúng pháp luật. Cần thiết lập một đường dây nóng hoặc hòm thư góp ý để người dân có thể phản ánh các hành vi tiêu cực. Mọi đơn thư phải được xử lý dứt điểm, có văn bản trả lời rõ ràng cho đối tượng. Việc xử lý nghiêm các vi phạm, dù là nhỏ nhất, sẽ góp phần củng cố kỷ cương và nâng cao hiệu lực, hiệu quả của công tác quản lý nhà nước.
V. Đánh giá thực trạng quản lý chi KCB BHYT tại BHXH Đăk Glei
Nghiên cứu của Huỳnh Thị Niềm đã cung cấp một bức tranh chi tiết về thực trạng quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei trong giai đoạn 2016-2018. Kết quả phân tích cho thấy công tác này đã đạt được những thành tựu nhất định nhưng cũng bộc lộ nhiều hạn chế cần khắc phục. Về mặt thành công, BHXH huyện đã nỗ lực triển khai các chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, góp phần tăng tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn, đảm bảo quyền lợi KCB cho hàng chục nghìn lượt người mỗi năm. Công tác tuyên truyền đã được chú trọng, giúp nâng cao nhận thức của một bộ phận người dân. Việc ứng dụng công nghệ thông tin bước đầu đã hỗ trợ cho công tác giám định, giảm bớt thủ tục hành chính. Tuy nhiên, những hạn chế còn tồn tại là rất rõ ràng. Tình trạng vượt quỹ KCB BHYT vẫn xảy ra, cho thấy công tác lập dự toán và kiểm soát chi phí chưa thực sự hiệu quả. Số liệu từ luận văn cho thấy chi phí KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh, nội tỉnh còn cao, là một trong những nguyên nhân gây áp lực lên quỹ. Công tác thanh tra, kiểm tra dù được thực hiện nhưng số vụ vi phạm được phát hiện và xử lý chưa tương xứng với thực tế, hiệu quả răn đe chưa cao. Nguyên nhân của những hạn chế này mang tính tổng hợp, bao gồm cả yếu tố khách quan và chủ quan, từ hệ thống văn bản pháp luật còn có điểm chưa đồng bộ, đến năng lực của đội ngũ cán bộ và nhận thức của người dân.
5.1. Phân tích số liệu chi KCB BHYT giai đoạn 2016 2018
Luận văn đã phân tích các bảng số liệu cụ thể về dự toán và thực tế chi KCB BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei. Các số liệu cho thấy tốc độ gia tăng chi phí hàng năm khá cao. Đặc biệt, chi phí KCB cho các trường hợp đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm một tỷ trọng đáng kể. Mặc dù quỹ KCB BHYT trong giai đoạn này có kết dư, nhưng đây là kết quả từ tổng nguồn thu, còn nếu xét riêng phần chi tại huyện so với quỹ được phân bổ thì vẫn còn áp lực. Phân tích chi tiết các khoản chi cho thấy chi phí thuốc và vật tư y tế chiếm tỷ trọng lớn, là khu vực tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng cao.
5.2. Nguyên nhân của các thành công và hạn chế còn tồn tại
Thành công có được là nhờ sự chỉ đạo quyết liệt của BHXH tỉnh Kon Tum, sự nỗ lực của tập thể cán bộ BHXH huyện Đăk Glei và sự phối hợp của chính quyền địa phương. Tuy nhiên, các hạn chế xuất phát từ nhiều nguyên nhân. Về khách quan, Đăk Glei là huyện miền núi, địa bàn rộng, đi lại khó khăn, trình độ dân trí không đồng đều. Về chủ quan, năng lực của một số cán bộ giám định còn hạn chế về chuyên môn y dược; công tác phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh đôi khi chưa chặt chẽ; các chế tài xử phạt hành vi trục lợi quỹ BHYT chưa đủ sức răn đe.
VI. Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước chi KCB BHYT đến 2025
Trên cơ sở phân tích thực trạng, luận văn đã đề ra một hệ thống các giải pháp đồng bộ nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Đăk Glei với tầm nhìn đến năm 2025. Mục tiêu tổng quát là nâng cao hiệu quả quản lý, đảm bảo cân đối và phát triển bền vững quỹ BHYT, đồng thời tối ưu hóa quyền lợi cho người tham gia. Các giải pháp này không chỉ tập trung vào nghiệp vụ của ngành BHXH mà còn bao gồm các kiến nghị đối với các cấp quản lý cao hơn. Một trong những giải pháp trọng tâm là tiếp tục kiện toàn bộ máy tổ chức và nâng cao chất lượng nguồn nhân lực. Cần có kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng thường xuyên cho đội ngũ giám định viên, trang bị cho họ không chỉ kiến thức chuyên môn mà cả kỹ năng phân tích dữ liệu và kỹ năng giao tiếp. Giải pháp thứ hai là đẩy mạnh cải cách hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin một cách triệt để. Cần hoàn thiện hệ thống giám định điện tử, phát triển các công cụ phân tích, cảnh báo thông minh để sớm phát hiện các dấu hiệu lạm dụng. Đồng thời, cần đơn giản hóa các thủ tục thanh toán trực tiếp cho người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia. Cuối cùng, luận văn đưa ra các kiến nghị quan trọng, nhấn mạnh sự cần thiết của một cơ chế phối hợp liên ngành chặt chẽ và hiệu quả hơn.
6.1. Định hướng và mục tiêu quản lý chi KCB BHYT trong tương lai
Mục tiêu đến năm 2025 là kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT ở mức hợp lý, đảm bảo quỹ được sử dụng hiệu quả và minh bạch. Phấn đấu giảm thiểu tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thông qua việc siết chặt quản lý. Định hướng là chuyển từ quản lý bị động (xử lý khi đã xảy ra) sang chủ động (phân tích, dự báo và phòng ngừa). Nâng cao sự hài lòng của người dân đối với chính sách BHYT cũng là một mục tiêu quan trọng, thể hiện qua việc rút ngắn thời gian chờ đợi và giải quyết thủ tục nhanh gọn.
6.2. Các kiến nghị đối với BHXH Việt Nam và UBND tỉnh Kon Tum
Luận văn đề xuất kiến nghị với BHXH Việt Nam xem xét, sửa đổi, bổ sung các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ cho phù hợp hơn với thực tiễn tại các địa bàn miền núi. Cần có cơ chế phân bổ quỹ KCB BHYT linh hoạt hơn, dựa trên cơ cấu bệnh tật đặc thù của từng vùng. Đối với UBND tỉnh Kon Tum, cần tăng cường chỉ đạo sự phối hợp giữa Sở Y tế, cơ quan BHXH và các ban ngành liên quan trong công tác thanh tra, kiểm tra. Đồng thời, cần đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện để giảm tỷ lệ chuyển tuyến không cần thiết.
6.3. Bài học kinh nghiệm và khả năng áp dụng thực tiễn
Những bài học từ BHXH quận Hải Châu và huyện Phú Lộc là kinh nghiệm quý báu cho Đăk Glei. Việc kiểm tra chặt chẽ bệnh nhân nội trú, giám sát các trạm y tế xã có chi phí tăng cao, và bố trí cán bộ phù hợp với năng lực là những giải pháp hoàn toàn có thể áp dụng. Tính khả thi của các giải pháp đề xuất trong luận văn là rất cao, bởi chúng đều xuất phát từ thực tiễn và nhắm thẳng vào các "điểm nghẽn" trong công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh BHYT tại địa phương, hứa hẹn mang lại những thay đổi tích cực trong thời gian tới.
