Luận văn thạc sĩ kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại thái nguyên

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại thái nguyên, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện pháp hoàn

• Tác giả: Hoàng Thị Đàn
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Trung
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi
• 1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
• 1.3. Bệnh màng trong
• 1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong
• 1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh
• 1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong
• 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Mẫu nghiên cứu. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.4. Đặc điểm chung
• 2.5. Kết quả điều trị
• 2.6. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng
• 2.7. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.9. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Mức độ suy hô hấp
• 3.3. Nhu cầu FiO2 và chỉ số SpO2
• 3.4. Kết quả điều trị
• 3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Kết quả chung đợt điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Surfactant và Suy Hô Hấp ở Trẻ Non Tháng

Suy hô hấp (SHH) là một cấp cứu thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt là ở những trẻ có tuổi thai càng thấp. Một trong những nguyên nhân chính gây SHH là bệnh màng trong, do thiếu hụt surfactant ở phổi. Surfactant là chất hoạt diện giúp giảm sức căng bề mặt phế nang, giúp phổi nở ra và trao đổi khí hiệu quả. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh màng trong chiếm tỷ lệ đáng kể ở trẻ sinh ra sống. Tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non mắc bệnh màng trong còn cao. Việc điều trị bằng surfactant thay thế đóng vai trò quan trọng trong việc xử trí hội chứng suy hô hấp bệnh màng trong, vì nó giải quyết đặc hiệu sự thiếu hụt surfactant ở trẻ đẻ non và thay đổi sinh bệnh học cũng như hậu quả của hội chứng suy hô hấp. Theo tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 – 34 tuần.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Surfactant Đối Với Phổi Trẻ Non Tháng

Surfactant đóng vai trò then chốt trong việc duy trì chức năng hô hấp bình thường ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ non tháng. Chất này giúp giảm sức căng bề mặt phế nang, ngăn ngừa xẹp phổi và tạo điều kiện cho quá trình trao đổi khí diễn ra hiệu quả. Thiếu hụt surfactant dẫn đến bệnh màng trong (RDS), một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp ở trẻ sinh non. Việc bổ sung surfactant ngoại sinh là một phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện đáng kể tình trạng hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này.

1.2. Suy Hô Hấp ở Trẻ Sơ Sinh Non Tháng Nguyên Nhân và Hậu Quả

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng là một tình trạng cấp cứu, thường do phổi chưa phát triển hoàn thiện và thiếu hụt surfactant. Các nguyên nhân khác có thể bao gồm nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh và các vấn đề về tim mạch. Hậu quả của suy hô hấp có thể rất nghiêm trọng, bao gồm tổn thương não, tàn tật và thậm chí tử vong. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho trẻ sơ sinh mắc bệnh.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Suy Hô Hấp Bằng Surfactant tại Thái Nguyên

Mặc dù surfactant đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng, việc triển khai phương pháp này tại các cơ sở y tế ở Thái Nguyên vẫn còn đối mặt với nhiều thách thức. Các thách thức này bao gồm chi phí điều trị cao, hạn chế về trang thiết bị và nguồn nhân lực, cũng như sự khác biệt trong phác đồ điều trị và kinh nghiệm lâm sàng giữa các bệnh viện. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2011) cho thấy nguyên nhân tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm tỷ lệ cao (40,28%) [7].

2.1. Tiếp Cận Liệu Pháp Surfactant Thời Điểm và Phương Pháp Tối Ưu

Thời điểm và phương pháp sử dụng surfactant có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị. Việc xác định đúng thời điểm can thiệp, lựa chọn loại surfactant phù hợp và áp dụng kỹ thuật đưa thuốc tối ưu là rất quan trọng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng surfactant sớm, ngay sau khi có dấu hiệu suy hô hấp, có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

2.2. Quản Lý Biến Chứng và Theo Dõi Sau Điều Trị Surfactant

Mặc dù surfactant an toàn, vẫn có một số biến chứng có thể xảy ra, chẳng hạn như tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi và nhiễm trùng. Việc theo dõi sát sao sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng này. Ngoài ra, cần đánh giá định kỳ chức năng hô hấp và sự phát triển của trẻ để đảm bảo kết quả lâu dài.

III. Nghiên Cứu Hiệu Quả Surfactant Điều Trị Suy Hô Hấp tại Thái Nguyên

Để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng surfactant trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên, một nghiên cứu đã được tiến hành tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên từ năm 2016-2017. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm của trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp có chỉ định điều trị surfactant, đồng thời đánh giá kết quả điều trị bằng surfactant ở nhóm bệnh nhân này.

3.1. Phương Pháp Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng là trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp được điều trị bằng surfactant tại hai bệnh viện ở Thái Nguyên. Các thông tin về đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử bệnh, mức độ suy hô hấp, phác đồ điều trị và kết quả điều trị được thu thập và phân tích.

3.2. Các Tiêu Chí Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Surfactant

Hiệu quả điều trị surfactant được đánh giá dựa trên các tiêu chí như cải thiện chỉ số hô hấp (SpO2, FiO2), giảm nhu cầu thở máy, thời gian nằm viện, tỷ lệ sống sót và tỷ lệ biến chứng. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cũng được phân tích để xác định các yếu tố tiên lượng.

3.3. Phân Tích Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu cũng xem xét các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, bao gồm tuổi thai, cân nặng khi sinh, mức độ suy hô hấp ban đầu, thời điểm sử dụng surfactant và các bệnh lý đi kèm. Việc xác định các yếu tố này giúp các bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Hiệu Quả Surfactant tại Bệnh Viện Thái Nguyên

Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng surfactant trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên mang lại hiệu quả đáng kể. Các chỉ số hô hấp được cải thiện rõ rệt, nhu cầu thở máy giảm, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ sống sót tăng lên. Tuy nhiên, vẫn còn một số trường hợp gặp biến chứng hoặc không đáp ứng với điều trị, đòi hỏi cần có sự can thiệp tích cực hơn.

4.1. So Sánh Kết Quả Điều Trị Giữa Các Nhóm Bệnh Nhân

Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau, chẳng hạn như nhóm được sử dụng surfactant sớm so với nhóm muộn, nhóm có cân nặng khi sinh cao hơn so với nhóm thấp hơn. Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả điều trị giữa các nhóm, giúp các bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị cá nhân hóa hơn.

4.2. Đánh Giá Tác Động Của Surfactant Đến Tỷ Lệ Sống Sót

Một trong những mục tiêu quan trọng của nghiên cứu là đánh giá tác động của surfactant đến tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp. Kết quả cho thấy việc sử dụng surfactant giúp tăng đáng kể tỷ lệ sống sót, đặc biệt là ở những trẻ có mức độ suy hô hấp nặng.

V. Ứng Dụng và Khuyến Nghị từ Nghiên Cứu Surfactant tại Thái Nguyên

Từ kết quả nghiên cứu, có thể đưa ra một số ứng dụng và khuyến nghị quan trọng để cải thiện hiệu quả điều trị suy hô hấp bằng surfactant ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên. Các khuyến nghị này bao gồm việc tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế, cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị, xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa và tăng cường hợp tác giữa các bệnh viện.

5.1. Cập Nhật Phác Đồ Điều Trị Suy Hô Hấp Dựa Trên Bằng Chứng

Dựa trên kết quả nghiên cứu và các bằng chứng khoa học mới nhất, cần cập nhật phác đồ điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên. Phác đồ mới nên bao gồm các hướng dẫn chi tiết về thời điểm sử dụng surfactant, liều lượng, phương pháp sử dụng và các biện pháp hỗ trợ khác.

5.2. Nâng Cao Năng Lực Chuyên Môn Cho Nhân Viên Y Tế

Để đảm bảo hiệu quả của việc sử dụng surfactant, cần nâng cao năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sĩ và điều dưỡng làm việc tại khoa sơ sinh. Các khóa đào tạo và cập nhật kiến thức thường xuyên là rất quan trọng để giúp nhân viên y tế nắm vững các kỹ thuật điều trị mới nhất và xử trí kịp thời các biến chứng.

VI. Tương Lai Của Điều Trị Suy Hô Hấp Bằng Surfactant ở Thái Nguyên

Với những tiến bộ không ngừng trong lĩnh vực y học, tương lai của điều trị suy hô hấp bằng surfactant ở Thái Nguyên hứa hẹn nhiều triển vọng. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc tìm kiếm các phương pháp điều trị mới, cải thiện hiệu quả của surfactant và giảm thiểu các tác dụng phụ. Đồng thời, cần có sự đầu tư mạnh mẽ hơn vào cơ sở vật chất và nguồn nhân lực để đảm bảo rằng tất cả trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp đều được tiếp cận với các dịch vụ điều trị tốt nhất.

6.1. Nghiên Cứu Các Phương Pháp Điều Trị Thay Thế và Bổ Trợ

Ngoài surfactant, cần tiếp tục nghiên cứu các phương pháp điều trị thay thế và bổ trợ khác, chẳng hạn như liệu pháp tế bào gốc, liệu pháp gen và các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. Việc kết hợp các phương pháp điều trị khác nhau có thể mang lại hiệu quả tốt hơn và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

6.2. Tối Ưu Hóa Chi Phí Điều Trị và Tiếp Cận Dịch Vụ Y Tế

Chi phí điều trị cao là một rào cản lớn đối với nhiều gia đình có trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp. Cần có các giải pháp để tối ưu hóa chi phí điều trị và đảm bảo rằng tất cả các gia đình đều có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế cần thiết. Điều này có thể bao gồm việc tăng cường bảo hiểm y tế, hỗ trợ tài chính cho các gia đình có hoàn cảnh khó khăn và tìm kiếm các nguồn tài trợ từ các tổ chức từ thiện.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS) là một trong những cấp cứu thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt với tỷ lệ mắc lên đến khoảng 60% ở trẻ dưới 30 tuần tuổi thai. Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu hụt surfactant - chất hoạt diện quan trọng giúp duy trì sức căng bề mặt phế nang, ngăn ngừa xẹp phổi. Tỷ lệ tử vong do bệnh màng trong ở các nước thu nhập thấp và trung bình dao động từ 57% đến 89%, trong khi tại Việt Nam, bệnh màng trong chiếm tới 80% các trường hợp suy hô hấp ở trẻ sinh non từ 26 đến 34 tuần tuổi. Tại Thái Nguyên, tỷ lệ tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm khoảng 40%.

Nghiên cứu này được thực hiện tại hai bệnh viện lớn của Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017, nhằm đánh giá kết quả sử dụng surfactant trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. Mục tiêu cụ thể là mô tả đặc điểm lâm sàng của trẻ non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị surfactant và đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sau điều trị. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong do suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại khu vực Thái Nguyên, đồng thời góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện thực tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Sinh lý phát triển phổi bào thai: Phổi phát triển qua bốn giai đoạn chính từ tuần thứ 6 đến khi sinh đủ tháng, trong đó giai đoạn tạo túi khí (24 tuần đến khi sinh) là thời điểm surfactant bắt đầu được sản xuất. Trẻ non tháng có phổi chưa trưởng thành, dẫn đến thiếu hụt surfactant và suy hô hấp.
• Cơ chế bệnh sinh của bệnh màng trong: Thiếu hụt surfactant làm giảm độ giãn nở phổi, gây xẹp phế nang, mất cân bằng thông khí/tưới máu, dẫn đến thiếu oxy máu và toan hô hấp.
• Tác dụng của surfactant: Surfactant là hỗn hợp phospholipid và protein, chủ yếu gồm DPPC, SP-A, SP-B, SP-C và SP-D, có vai trò giảm sức căng bề mặt phế nang, ổn định phổi, chống viêm và bảo vệ phổi khỏi tổn thương.
• Chỉ định và chiến lược điều trị surfactant: Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu (2016), surfactant nên được dùng sớm trong vòng 2 giờ sau sinh với liều 100-200 mg/kg, có thể dùng nhiều liều nếu cần thiết, kết hợp với các phương pháp hỗ trợ hô hấp như CPAP hoặc thở máy.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
• Đối tượng nghiên cứu: 38 trẻ sơ sinh non tháng có chỉ định bơm surfactant, nhập viện trước 24 giờ tuổi tại khoa Cấp cứu - Sơ sinh Nhi Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ 15/06/2016 đến 15/06/2017.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ non tháng có biểu hiện suy hô hấp cấp, chẩn đoán bệnh màng trong theo tiêu chuẩn Avery và Mead (1959), đã được ổn định các rối loạn chuyển hóa, đồng ý điều trị.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ cân nặng < 1000g, dị tật tim bẩm sinh, trẻ nhập viện muộn > 24 giờ, trẻ chuyển viện sau khi dùng surfactant.
• Cỡ mẫu: Tối thiểu 43 trẻ theo công thức tính cỡ mẫu mô tả với độ chính xác 0,09 và mức ý nghĩa 0,05.
• Phương pháp thu thập dữ liệu: Thu thập thông tin qua bệnh án, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (X-quang, khí máu, công thức máu), theo dõi các chỉ số SpO2, FiO2, MAP, tần số thở, nhịp tim trước và sau điều trị surfactant.
• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm SPSS 21, áp dụng test χ2 để so sánh tỷ lệ và test t-Student để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm.
• Phương pháp điều trị: Bơm surfactant Curosurf hoặc Alveofact qua nội khí quản, liều 100-200 mg/kg, có thể dùng 1-2 liều tùy theo đáp ứng. Hỗ trợ hô hấp bằng CPAP hoặc thở máy tùy mức độ suy hô hấp.
• Đạo đức nghiên cứu: Được hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt, dữ liệu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Trong 38 trẻ, 52,6% là nam, cân nặng trung bình 1730 ± 440g, tuổi thai trung bình 32,26 ± 1,9 tuần. Nhóm cân nặng 1500-2500g chiếm 65,8%, nhóm rất non tháng (28-32 tuần) chiếm 36,8%. Tỷ lệ trẻ nhập viện trước 6 giờ tuổi chiếm 92,1%.

2. Mức độ suy hô hấp và thời gian xuất hiện: 73,7% trẻ có suy hô hấp nặng (Silverman > 5) khi nhập viện. Thời gian xuất hiện suy hô hấp chủ yếu trong 1 giờ đầu sau sinh (89,5%). Trước điều trị, 89,5% trẻ thở CPAP, 7,9% thở máy.

3. Hiệu quả điều trị surfactant: Sau 1 giờ điều trị, chỉ số Silverman giảm rõ rệt, tỷ lệ trẻ suy hô hấp nặng giảm từ 73,7% xuống còn 8,1% sau 24 giờ. Nhu cầu FiO2 giảm đáng kể, SpO2 tăng lên trên 90% ở đa số trẻ. Thời gian thở máy trung bình giảm, thời gian nằm viện cũng được rút ngắn.

4. So sánh nhóm điều trị sớm (<6 giờ) và muộn (≥6 giờ): Không có sự khác biệt đáng kể về cân nặng và tuổi thai giữa hai nhóm. Tuy nhiên, nhóm điều trị sớm có tỷ lệ cải thiện lâm sàng nhanh hơn, giảm nhu cầu FiO2 rõ rệt hơn so với nhóm muộn (p < 0,05).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế và trong nước về hiệu quả của liệu pháp surfactant trong điều trị suy hô hấp sơ sinh non tháng. Việc sử dụng surfactant sớm giúp cải thiện nhanh chức năng hô hấp, giảm nhu cầu oxy và hỗ trợ hô hấp, từ đó giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong. Các chỉ số lâm sàng như Silverman, SpO2 và FiO2 là những thước đo quan trọng phản ánh hiệu quả điều trị, có thể được trình bày qua biểu đồ đường thể hiện sự thay đổi theo thời gian.

So với các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương và Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, kết quả tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ thành công cao, với hơn 70% trẻ cải thiện sau điều trị surfactant. Việc không có bà mẹ nào được điều trị dự phòng corticoid trước sinh trong nghiên cứu này có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh và kết quả điều trị, cho thấy cần tăng cường công tác dự phòng trong tương lai.

Các biến chứng như tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi, còn ống động mạch cũng được theo dõi chặt chẽ, giúp đánh giá an toàn của liệu pháp. Việc phối hợp điều trị surfactant với các phương pháp hỗ trợ hô hấp hiện đại như CPAP và thở máy rung tần số cao góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng điều trị surfactant sớm (<6 giờ tuổi) cho trẻ sơ sinh non tháng có chỉ định suy hô hấp nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Thời gian thực hiện: ngay khi chẩn đoán tại các cơ sở y tế có khả năng.

2. Tăng cường đào tạo nhân viên y tế về kỹ thuật bơm surfactant và quản lý trẻ sơ sinh suy hô hấp, đảm bảo kỹ thuật chuẩn và an toàn trong quá trình điều trị. Chủ thể thực hiện: các bệnh viện sản nhi, trung tâm đào tạo y tế, trong vòng 12 tháng.

3. Phối hợp sử dụng corticoid dự phòng trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ sinh non để tăng trưởng thành phổi thai nhi, giảm tỷ lệ suy hô hấp và nhu cầu điều trị surfactant. Thời gian triển khai: ngay lập tức trong các cơ sở sản khoa.

4. Xây dựng phác đồ chuẩn hóa điều trị surfactant kết hợp với hỗ trợ hô hấp phù hợp theo hướng dẫn quốc tế, đồng thời theo dõi sát các biến chứng để xử trí kịp thời. Chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện, khoa sơ sinh, trong vòng 6 tháng.

5. Nâng cấp trang thiết bị và cơ sở hạ tầng tại các khoa sơ sinh để đảm bảo điều kiện thực hiện liệu pháp surfactant và hỗ trợ hô hấp hiện đại, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc. Thời gian: kế hoạch dài hạn 1-2 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế chuyên ngành Nhi khoa và Sơ sinh: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và kỹ thuật sử dụng surfactant, giúp nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp ở trẻ non tháng.

2. Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Thông tin về kết quả điều trị và đề xuất cải tiến giúp hoạch định chính sách, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực phù hợp.

3. Các nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Cơ sở dữ liệu khoa học, phương pháp nghiên cứu và phân tích số liệu có thể làm tài liệu tham khảo cho các đề tài liên quan về bệnh lý hô hấp sơ sinh.

4. Phụ huynh có con sinh non: Hiểu rõ về bệnh lý suy hô hấp, vai trò của surfactant và các phương pháp điều trị hiện đại giúp tăng cường nhận thức và phối hợp chăm sóc trẻ.

Câu hỏi thường gặp

1. Surfactant là gì và tại sao quan trọng trong điều trị suy hô hấp sơ sinh?
   Surfactant là hỗn hợp phospholipid và protein giúp giảm sức căng bề mặt phế nang, ngăn ngừa xẹp phổi. Thiếu surfactant là nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ non tháng, do đó điều trị bằng surfactant giúp cải thiện chức năng hô hấp nhanh chóng.

2. Khi nào nên bơm surfactant cho trẻ sơ sinh non tháng?
   Theo nghiên cứu, bơm surfactant sớm trong vòng 2-6 giờ sau sinh là hiệu quả nhất, giúp giảm nhu cầu oxy và hỗ trợ hô hấp, đồng thời giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong.

3. Có những biến chứng nào khi sử dụng surfactant?
   Biến chứng có thể xảy ra gồm trào ngược thuốc, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi. Tuy nhiên, các biến chứng thường thoáng qua và được kiểm soát tốt khi thực hiện kỹ thuật đúng.

4. Phương pháp hỗ trợ hô hấp nào được sử dụng phối hợp với surfactant?
   Phổ biến là thở CPAP và thở máy rung tần số cao (HFOV), giúp duy trì áp lực dương đường thở, cải thiện trao đổi khí và giảm tổn thương phổi do thở máy thông thường.

5. Tại sao không có bà mẹ nào được điều trị corticoid dự phòng trong nghiên cứu?
   Nguyên nhân có thể do hạn chế về nhận thức hoặc điều kiện thực tế tại địa phương. Việc sử dụng corticoid dự phòng được khuyến cáo rộng rãi để tăng trưởng thành phổi thai nhi, giảm tỷ lệ suy hô hấp và cần được triển khai mạnh mẽ hơn.

Kết luận

• Trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên có tỷ lệ suy hô hấp nặng cao, chủ yếu xuất hiện trong 1 giờ đầu sau sinh.
• Sử dụng surfactant sớm giúp cải thiện nhanh các chỉ số lâm sàng như Silverman, SpO2 và giảm nhu cầu FiO2, thời gian thở máy và nằm viện.
• Không có sự khác biệt đáng kể về cân nặng và tuổi thai giữa nhóm điều trị sớm và muộn, nhưng nhóm điều trị sớm có kết quả cải thiện tốt hơn.
• Nghiên cứu khẳng định hiệu quả và an toàn của liệu pháp surfactant trong điều trị suy hô hấp sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên.
• Đề xuất triển khai rộng rãi điều trị surfactant sớm, phối hợp với dự phòng corticoid trước sinh và nâng cao năng lực y tế để giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.

Các cơ sở y tế cần cập nhật phác đồ điều trị, đào tạo kỹ thuật bơm surfactant và tăng cường dự phòng sản khoa để nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi Về mặt bào thai học, phổi được hình thành và phát triển qua 4 giai đoạn chính: - Giai đoạn bào thai (trước 6 tuần thai) phổi chưa hình thành, chỉ mới ở dạng mầm phổi. - Giai đoạn giả tuyến (pseudoglandular period) từ tuần thứ 6 đến 17 của tuổi thai. Trong những tuần đầu của bào thai, nhú phổi hình thành từ cung mang, phát triển thành đường dẫn khí chính từ các liên bào trụ tạo nên thành dày lòng hẹp.

- Giai đoạn tạo ống thở (canalicular period) từ tuần 17 đến tuần 24. Tiếp theo giai đoạn giả tuyến, liên bào các nhánh đường dẫn khí bắt đầu rộng dần làm lòng ống rộng ra. Hệ vi tuần hoàn cạnh liên bào đường thở bắt đầu có sự tăng sinh. Các tiểu phế quản thở cũng được hình thành.

Đây là giai đoạn hình thành đường thở thật sự. - Giai đoạn tạo túi khí (terminal sac period) từ tuần 24 đến khi sinh đủ tháng. Hệ vi tuần hoàn áp sát dần vào lớp liên bào hô hấp trên toàn bộ phổi. Đồng thời có sự biệt hóa thành tế bào I và II và bắt đầu sản xuất surfactant.

Các tiểu phế quản tận biệt hóa thành tiểu phế quản thở, các túi khí nhỏ xuất hiện thành chùm, tiếp tục phát triển thêm các túi nhỏ bằng cách phân chia các túi khí nhỏ thành túi nhỏ hơn và bắt đầu thực hiện được chức năng trao đổi khí. Khác với các phế nang ở phổi trưởng thành chỉ có một đám rối mạch, các túi khí nhỏ này có hai hệ mao mạch[1], [39]. Như vậy, trong khi cây phế quản dẫn đã hình thành và hoàn chỉnh từ tuần thứ 16, các tiểu phế quản và túi thở chỉ hoàn thiện vào thời điểm thai đủ tháng. Cho tới nay, người ta vẫn cho rằng tuyệt đại đa số các phế nang tiếp tục được hình thành và phát triển sau sinh.

Các phế nang lúc đầu được sinh ra từ các túi c 4 khí nhỏ nhưng về sau được hình thành bằng cách tạo các vách từ phế nang ban đầu. Trẻ sơ sinh phổi có từ 17 đến 170 triệu (trung bình là 42 triệu) phế nang, số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang. Số lượng phế nang tăng nhanh nhất trong vài năm đầu sau sinh và ngừng hẳn trong khoảng từ 18 tháng đến 8 tuổi [1].ch/anglais/rrespiratory/phasen07. Các giai đoạn phát triển của phổi Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế nang.

Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào: - Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 - 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch. - Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong phế nang. Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng c 5 phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [20], [30]. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện ngay sau sinh.

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 - 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai. Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp. Phổi ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển là từ 24 tuần tuổi thai cho đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ. Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều phương diện.

Ở phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, phổi cũng chứa chất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai. Những chất dịch này tiêu đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20 - 40 ml/kg), so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg).

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực. Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg, so với dự trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Trẻ sinh non bị bệnh màng c 6 trong có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng. Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp.

Cũng do phổi chưa trưởng thành nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1], [3], [20], [30]. Bệnh màng trong 1. Lịch sử bệnh màng trong Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức Hochheim. Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử vong do bệnh màng trong đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ xung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng suy hô hấp.

Năm 1959 Avery và Mead, đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu surfactan (chất làm giảm sức căng bề mặt). Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối. 1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối. 1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để điều trị bệnh màng trong.

Tiến sĩ Gregory báo cáo rằng việc sử dụng CPAP tỷ lệ tử vong RDS giảm từ 80% xuống còn 20%. 1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong. Tuy nhiên, vào năm c 7 1993 điều trị steroid cho RDS mới trở nên phổ biến cho trẻ sơ sinh bệnh màng trong [62]. 1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong trên người [41] Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến nay đã được cập nhật qua các năm 2010, 2013 và mới đây nhất là năm 2016 [24], [39].

Tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy sử dụng surfactant trong điều trị sơ sinh non tháng suy hô hấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [9], [10], [13], [14]. Nguyên nhân và sinh lý bệnh Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt Surfactant ở phổi. Chất này có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết. Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc bị chậm lại dẫn đến SHH.

Tình trạng bệnh có thể nặng lên nhanh trong vài ngày. Tổng hợp surfactant là một quá trình động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ, tính thấm và có thể còn do các stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy máu và toan máu. Các yếu tố không thuận lợi khác như thở oxy với nồng độ cao, chấn thương do áp lực hoặc thể tích trong thông khí nhân tạo làm giải phóng ra các cytokine và chemokine tiền viêm và sự phá huỷ các biểu mô phế nang cũng có thể làm giảm tổng hợp và rối loạn chức năng surfactant. Hoạt hoá bổ thể và các hệ thống tiếp xúc (yếu tố Hageman, XII) có thể giải phóng các chất gây quá mẫn và bradykinin làm tăng tính thấm của tế bào nội mô dẫn đến phù phổi.

Hiện tượng thoát protein như thoát các fibrin vào lòng phế nang sẽ càng làm thiếu surfactant do thúc đẩy quá trình bất hoạt surfactant [5]. c 8 Thiếu surfactant và giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang và mất cân bằng thông khí/tưới máu (V/Q). Thiếu oxy máu nặng và giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát gây rối loạn chuyển hoá yếm khí. Thiếu oxy và toan máu gây giảm tưới máu phổi thứ phát dẫn đến co mạch phổi và do vậy càng làm cho thiếu oxy trầm trọng thêm.

Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi [3], [8], [32]. Vì vai trò của thiếu surfactant và giảm tưới máu phổi trong SHH nói chung thay đổi tùy từng bệnh nhân nên việc điều trị phối hợp surfactant với thông khí nhân tạo cũng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (hình 1. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong Nghiên cứu phổi của các trẻ sơ sinh tử vong do suy hô hấp cấp cho thấy có đặc điểm chung là phổi mầu hồng đỏ đồng nhất, chắc, rất ít khí và nhìn đại thể giống như tổ chức gan. Trên vi thể chủ yếu là hình ảnh xẹp phổi và có rất ít phế nang giãn nở được (Hình 1.

Hình ảnh vi thể phổi của trẻ suy hô hấp (có xẹp phổi lan tỏa và màng trong ở trong ống phế nang bị dãn rộng) Trong các tiểu phế quản và ống phế nang có một lớp màng nhuộm màu eosinophil chứa các chất dạng fibrin có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế c 9 bào biểu mô bị tổn thương. Do tính chất đặc trưng của màng này nên người ta còn gọi là “bệnh màng trong” [12], [19].