Luận văn thạc sĩ hay đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Văn Linh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp Được Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng mạch vành cấp
• 1.4. Các biện pháp điều trị sau can thiệp động mạch vành qua da
• 1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân HCMVC, hình thái, chức năng thất trái sau can thiệp động mạch vành qua da
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu chính
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ, sự thay đổi của hình thái, chức năng tâm thu thất trái sau can thiệp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp
• 4.2. Kết quả kiểm soát một số YTNC, sự thay đổi về hình thái, chức năng thất trái sau can thiệp
• 4.3. Về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật của các bệnh nhân HCMVC. Kết quả kiểm soát các YTNC, sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái sau can thiệp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp tại Thái Nguyên

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tình trạng này đang gia tăng nhanh chóng. HCMVC bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân HCMVC là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học của hội chứng mạch vành cấp

HCMVC đang gia tăng nhanh chóng tại Việt Nam, với tỷ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim tăng từ 2% lên 7% trong những năm qua. Sự gia tăng này liên quan đến các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, đái tháo đường và tăng huyết áp.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp

Nguyên nhân chính của HCMVC là sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, dẫn đến hình thành huyết khối và tắc nghẽn động mạch vành. Các yếu tố như viêm và kích thước lõi lipid trong mảng xơ vữa có thể làm tăng nguy cơ vỡ.

II. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC rất đa dạng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau ngực, khó thở và mệt mỏi. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

2.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng mạch vành cấp

Đau ngực là triệu chứng chính, thường xuất hiện đột ngột và có thể lan ra vai, lưng hoặc hàm. Khó thở và mệt mỏi cũng là những triệu chứng phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi.

2.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng mạch vành cấp

Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, và rối loạn lipid máu có thể làm tăng khả năng phát triển HCMVC. Việc kiểm soát các yếu tố này là rất quan trọng trong điều trị.

III. Phương pháp chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp hiệu quả

Chẩn đoán HCMVC thường dựa vào các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Siêu âm tim và điện tâm đồ là những công cụ quan trọng giúp xác định tình trạng bệnh nhân.

3.1. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán

Siêu âm tim giúp đánh giá hình thái và chức năng thất trái, từ đó xác định mức độ tổn thương cơ tim. Đây là phương pháp không xâm lấn và rất hữu ích trong chẩn đoán HCMVC.

3.2. Điện tâm đồ và các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Điện tâm đồ là công cụ chính để phát hiện các bất thường về nhịp tim và dấu hiệu nhồi máu cơ tim. Các xét nghiệm máu như troponin cũng giúp xác định mức độ tổn thương cơ tim.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Việc can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã mang lại nhiều kết quả tích cực cho bệnh nhân HCMVC. Nghiên cứu cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng tim sau can thiệp.

4.1. Kết quả điều trị sau can thiệp động mạch vành

Sau 3 tháng can thiệp, nhiều bệnh nhân cho thấy sự cải thiện về triệu chứng và chức năng tim. Tỷ lệ tái nhập viện do biến chứng cũng giảm đáng kể.

4.2. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ sau can thiệp

Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như huyết áp, lipid máu và thói quen sinh hoạt là rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát HCMVC. Các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân cần được triển khai.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Hội chứng mạch vành cấp là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được quan tâm. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong điều trị HCMVC

Nghiên cứu giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

5.2. Hướng đi tương lai trong nghiên cứu hội chứng mạch vành cấp

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HCMVC.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh động mạch vành và hội chứng mạch vành cấp hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý không lây nhiễm trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Dữ liệu dịch tễ học tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện điều trị nội trú gia tăng nhanh chóng từ 2% vào năm 2001 lên 7% vào năm 2007, phản ánh mức độ gia tăng của các bệnh lý tim mạch do sự thay đổi lối sống và già hóa dân số. Với các tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại, đặc biệt là sự ra đời của các đơn vị chăm sóc mạch vành tích cực và phương pháp can thiệp động mạch vành qua da, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp đã giảm mạnh từ mức trên 30% ở các thập kỷ trước xuống dưới 7% trong giai đoạn hiện nay.

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm ba thể bệnh lâm sàng chính: nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Dù can thiệp tái tưới máu cấp cứu mang lại cơ hội sống còn cao, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch sau can thiệp và theo dõi sự phục hồi hình thái, chức năng thất trái đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa tái hẹp trong stent, hạn chế biến cố suy tim và giảm thiểu tỷ lệ tử vong lâu dài.

Được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trên 73 bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 3/2014 đến tháng 8/2015, nghiên cứu tập trung vào hai mục tiêu trọng tâm: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da; đồng thời đánh giá sự thay đổi hình thái, chức năng tâm thu thất trái và kết quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch sau can thiệp 3 tháng. Công trình mang lại dữ liệu thực tiễn giá trị, đóng góp vào việc hoàn thiện phác đồ quản lý toàn diện bệnh nhân tim mạch tại tuyến cơ sở và khu vực trung du miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng bệnh sinh học hiện đại về hội chứng mạch vành cấp. Cơ chế cốt lõi xuất phát từ sự nứt vỡ hoặc bào mòn của mảng xơ vữa không ổn định có lõi giàu lipid và vỏ xơ mỏng, kích hoạt quá trình ngưng kết tiểu cầu và chuỗi đông máu hình thành huyết khối cấp tính trong lòng mạch. Khi huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành, hoại tử cơ tim xuyên thành xuất hiện, biểu hiện thành thể bệnh nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Khi tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc có vi thuyên tắc xa, bệnh cảnh thể hiện dưới dạng đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Về mặt đánh giá phân tầng nguy cơ và tiên lượng, nghiên cứu áp dụng các thang điểm kinh điển bao gồm: thang điểm TIMI (với tỷ lệ biến cố tim mạch chính sau 14 ngày tăng từ 4,7% ở nhóm 0-1 điểm lên tới 40,9% ở nhóm 6-7 điểm) và thang điểm GRACE (dự báo nguy cơ tử vong nội viện và sau 6 tháng). Tình trạng suy tim cấp do hoại tử cơ tim được phân loại theo phân độ Killip từ độ I đến độ IV. Đánh giá đau thắt ngực được chuẩn hóa theo phân loại của Hội Tim mạch Canada từ CCS I đến CCS IV.

Chức năng tâm thu thất trái được định lượng qua phân suất tống máu (LVEF) theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2013, phân chia thành: chức năng bình thường khi LVEF từ 55% trở lên, suy tim phân suất tống máu giảm khi LVEF dưới 40%, và suy tim phân suất tống máu bảo tồn giới hạn khi LVEF trong khoảng 41% đến 49%. Các chỉ số bilan lipid máu được đối chiếu theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2013, trong đó chỉ tiêu quan trọng nhất là đưa nồng độ cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) về mức đích dưới 2,6 mmol/L và tối ưu dưới 1,8 mmol/L cho đối tượng nguy cơ tim mạch rất cao.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trước và sau can thiệp 3 tháng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 73 bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp và thực hiện đặt stent động mạch vành qua da tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong khung thời gian từ tháng 3/2014 đến tháng 8/2015. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy toàn bộ các ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu của Hội Tim mạch Việt Nam và Hội Tim mạch Châu Âu, đồng thời loại trừ các bệnh nhân không hợp tác hoặc mất dấu theo dõi.

Lý do lựa chọn thiết kế và phương pháp này là nhằm bảo đảm tính bao quát của toàn bộ các trường hợp can thiệp mạch vành tại một trung tâm tim mạch lớn của khu vực, phản ánh sát thực nhất chất lượng can thiệp và hiệu quả theo dõi ngoại trú. Bệnh nhân được thu thập dữ liệu lâm sàng toàn diện, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, các xét nghiệm dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim như Troponin T siêu nhạy (ngưỡng chẩn đoán trên 14 pg/mL), men CK-MB, bilan lipid, HbA1c và hình ảnh chụp mạch vành qua da.

Hình thái và chức năng thất trái được đo lường chính xác bằng siêu âm tim Doppler màu tại hai thời điểm: trước khi can thiệp và sau can thiệp 3 tháng. Các thông số đo đạc gồm: đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính cuối tâm thu (Ds), thể tích cuối tâm trương (Vd), thể tích cuối tâm thu (Vs) và phân suất tống máu (LVEF) tính toán theo công thức Teicholz và phương pháp đĩa Simpson hai bình diện. Dữ liệu y học được làm sạch, mã hóa và xử lý thống kê bằng các thuật toán y sinh học, sử dụng các phép kiểm định định tính và định lượng so sánh theo cặp để xác định ý nghĩa thống kê của các biến đổi sau điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 73 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp đã ghi nhận những phát hiện nổi bật về cơ cấu bệnh học và hiệu quả phục hồi:

Thứ nhất, về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ nền, tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ vượt trội với khoảng 65-70%, tiếp theo là thói quen hút thuốc lá chiếm hơn 50% ở nam giới và tình trạng rối loạn lipid máu với tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần và LDL-C vượt ngưỡng bệnh lý chiếm khoảng 60%. Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài trên 20 phút xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân, trong đó mức độ đau thắt ngực nặng theo phân loại của Hội Tim mạch Canada (CCS III và CCS IV) chiếm tỷ lệ trên 75% khi vào viện.

Thứ hai, về đặc điểm cận lâm sàng và thương tổn giải phẫu mạch vành, toàn bộ các trường hợp nhồi máu cơ tim đều có sự gia tăng nồng độ Troponin T và men CK-MB rõ rệt. Kết quả chụp động mạch vành qua da cho thấy động mạch liên thất trước (LAD) là nhánh có tỷ lệ tổn thương cao nhất, chiếm khoảng 50-55% tổng số tổn thương được can thiệp, phản ánh đúng đặc điểm giải phẫu nhánh này cấp máu cho 45-55% khối cơ thất trái. Nhánh động mạch vành phải (RCA) chiếm khoảng 25-30% tổn thương và động mạch mũ (LCx) chiếm khoảng 15-20%. Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương đa thân động mạch vành (2 đến 3 nhánh) chiếm xấp xỉ 40%.

Thứ ba, về sự hồi phục chức năng tim và kiểm soát các yếu tố nguy cơ sau can thiệp 3 tháng, chỉ số phân suất tống máu thất trái trung bình (LVEF) ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng tim trước can thiệp có sự cải thiện rõ rệt, tăng trung bình từ 4% đến 6% so với thời điểm nhập viện. Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs) và thể tích cuối tâm trương (Vd) có xu hướng giảm nhẹ và duy trì ổn định, chứng minh cơ tim được tái tưới máu hạn chế quá trình tái cấu trúc thất trái bất lợi. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích kiểm soát huyết áp đạt trên 60%, tỷ lệ bỏ thuốc lá sau 3 tháng đạt trên 50%, và nồng độ LDL-C giảm đáng kể, giúp tăng tỷ lệ đạt đích điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu.

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh lý học giải thích cho sự cải thiện rõ rệt của chức năng thất trái sau 3 tháng can thiệp bắt nguồn từ việc dòng máu nuôi dưỡng cơ tim được tái lập kịp thời thông qua giá đỡ kim loại stent. Việc tái thông nhánh động mạch thủ phạm giúp cứu vãn các vùng cơ tim đang ở trạng thái choáng váng hoặc đông miên, phục hồi hoạt động co bóp của các phân vùng cơ tim bị giảm vận động hoặc vô động trước đó.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua các bảng tổng hợp và biểu đồ chuyên biệt. Biểu đồ cột minh họa phân bố vị trí tổn thương động mạch vành cho thấy ưu thế vượt trội của tổn thương nhánh động mạch liên thất trước so với động mạch vành phải và động mạch mũ. Biểu đồ đường so sánh chỉ số LVEF trước và sau 3 tháng can thiệp thể hiện rõ xu hướng tăng tiến của chức năng tâm thu thất trái, đồng thời bảng thống kê bilan lipid máu và huyết áp trước - sau can thiệp ghi nhận sự sụt giảm có ý nghĩa thống kê của nồng độ LDL-C và huyết áp tâm thu.

Khi so sánh với các y văn quốc tế, kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Pavão và cộng sự năm 2013, trong đó tỷ lệ kiểm soát tăng huyết áp đạt 51,9% và kiểm soát LDL-C đạt 61,7% sau 3 tháng đặt stent. Mức tăng phân suất tống máu trong nghiên cứu cũng tương đồng với báo cáo của Ottervanger và cộng sự trên 600 bệnh nhân với mức cải thiện LVEF trung bình là 6%. Về mặt kiểm soát lối sống, tỷ lệ bệnh nhân từ bỏ thuốc lá tương đương với công trình của Choi YJ và cộng sự năm 2013 (ghi nhận 52,3% bệnh nhân duy trì bỏ thuốc sau nhồi máu cơ tim). Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc kiểm soát đường huyết qua HbA1c ở bệnh nhân có đái tháo đường đi kèm vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa tim mạch và nội tiết.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả lâm sàng và thực trạng theo dõi sau can thiệp, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính ứng dụng cao:

1. Thiết lập mô hình quản lý ngoại trú chuyên biệt cho bệnh nhân sau can thiệp mạch vành: Khoa Nội Tim mạch phối hợp cùng phòng khám ngoại trú triển khai hồ sơ theo dõi định kỳ, đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt trên 80% (huyết áp dưới 140/90 mmHg) và kiểm soát LDL-C đạt đích dưới 1,8 mmol/L cho ít nhất 70% bệnh nhân trong vòng 6 đến 12 tháng sau xuất viện.
2. Chuẩn hóa chương trình tư vấn cai nghiện thuốc lá và điều chỉnh lối sống: Đội ngũ điều dưỡng và bác sĩ điều trị thực hiện tư vấn trực tiếp và cung cấp cẩm nang dinh dưỡng giảm mỡ động vật, hướng dẫn tập luyện thể lực mức độ trung bình 30 phút mỗi ngày trong ít nhất 5 ngày mỗi tuần, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc lá hoàn toàn lên trên 75% sau 6 tháng can thiệp.
3. Định kỳ đánh giá siêu âm tim theo dõi quá trình tái cấu trúc thất trái: Đơn vị thăm dò chức năng tim mạch thực hiện siêu âm Doppler tim định kỳ tại các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau can thiệp nhằm theo dõi sự cải thiện của chỉ số LVEF, đo lường kích thước buồng tim (Dd, Ds) và phát hiện sớm các biến chứng cơ học hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
4. Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa sau can thiệp: Bác sĩ điều trị bảo đảm 100% bệnh nhân không có chống chỉ định được duy trì liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép với Aspirin và Clopidogrel tối thiểu 12 tháng, kết hợp statin cường độ cao và thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin để ngăn ngừa tái hẹp stent và chống tái cấu trúc cơ tim.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng kiến thức lâm sàng và dữ liệu thực chứng sâu sắc, phù hợp cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức cấp cứu: Nắm bắt đặc điểm giải phẫu tổn thương mạch vành thường gặp, ứng dụng các thang điểm TIMI và GRACE trong phân tầng nguy cơ, từ đó đưa ra quyết định can thiệp tái tưới máu cấp cứu chính xác và tối ưu hóa điều trị nội khoa sau đặt stent.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Học viên Cao học ngành Nội khoa: Tiếp cận một mẫu hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc chuẩn mực, phương pháp thu thập dữ liệu siêu âm tim theo Teicholz và Simpson, cũng như cách thức phân tích tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và chức năng co bóp cơ tim.
• Bác sĩ gia đình và Nhân viên y tế tuyến cơ sở: Nắm vững các tiêu chuẩn đích về huyết áp, bilan lipid máu và HbA1c sau can thiệp mạch vành để theo dõi, quản lý điều trị ngoại trú và tư vấn thay đổi hành vi lối sống bền vững cho người bệnh tại cộng đồng.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Sử dụng các số liệu thực tế về tỷ lệ can thiệp, mô hình bệnh tật và hiệu quả hồi phục để xây dựng chiến lược đầu tư phòng thông tim can thiệp (Cathlab), hoàn thiện quy trình chuyển tuyến cấp cứu mạch vành và nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân tim mạch khu vực.

Câu hỏi thường gặp

Đánh giá siêu âm tim sau can thiệp mạch vành 3 tháng có ý nghĩa lâm sàng như thế nào? Siêu âm tim giúp định lượng sự phục hồi phân suất tống máu thất trái (LVEF), đo đạc kích thước buồng tim (Dd, Ds) và phát hiện sự cải thiện vận động vùng cơ tim được tái tưới máu. Đây là chỉ số quan trọng giúp tiên lượng nguy cơ suy tim và điều chỉnh liều thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn beta giao cảm.

Nhánh động mạch vành nào có tỷ lệ tổn thương cao nhất trong hội chứng mạch vành cấp? Động mạch liên thất trước (LAD) là nhánh có tỷ lệ tổn thương cao nhất trong nghiên cứu (chiếm trên 50%), tiếp theo là động mạch vành phải (RCA) và động mạch mũ (LCx). Tổn thương nhánh LAD có mức độ nguy hiểm lớn nhất do đảm nhiệm cấp máu cho 45-55% diện tích cơ thất trái.

Đích điều trị LDL-C đối với bệnh nhân sau can thiệp hội chứng mạch vành cấp là bao nhiêu? Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu và áp dụng trong nghiên cứu, nồng độ LDL-C cần đạt đích dưới 2,6 mmol/L và mức tối ưu là dưới 1,8 mmol/L đối với nhóm nguy cơ tim mạch rất cao. Việc giảm mỗi 1 mmol/L LDL-C giúp giảm tới 25% biến cố tim mạch chính.

Tại sao việc từ bỏ thuốc lá là yêu cầu bắt buộc sau khi đặt stent mạch vành? Hút thuốc lá làm tăng kết tập tiểu cầu, gây co thắt mạch máu và phá hủy lớp nội mạc, làm tăng nguy cơ tắc mạch cấp trong stent lên nhiều lần. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy nguy cơ đột tử ở người hút thuốc cao gấp 5 đến 10 lần so với người không hút thuốc.

Thời gian duy trì dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành là bao lâu? Bệnh nhân sau can thiệp đặt stent phủ thuốc trong hội chứng mạch vành cấp được khuyến cáo duy trì liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (Aspirin kết hợp Clopidogrel) trong thời gian tối thiểu 12 tháng liên tục để ngăn ngừa biến cố huyết khối trong stent và tái phát nhồi máu cơ tim.

Kết luận

• Hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tập trung chủ yếu ở đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó tăng huyết áp chiếm tới 70% và tổn thương động mạch liên thất trước (LAD) chiếm trên 50% các trường hợp can thiệp.
• Can thiệp động mạch vành qua da chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc tái thông dòng chảy, giúp cải thiện rõ rệt phân suất tống máu thất trái (LVEF) trung bình từ 4% đến 6% sau 3 tháng theo dõi.
• Kết quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch sau can thiệp có bước tiến đáng kể với hơn 50% bệnh nhân bỏ hút thuốc và tỷ lệ đạt đích huyết áp, lipid máu gia tăng rõ rệt sau 3 tháng điều trị tích cực.
• Nghiên cứu đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán, can thiệp và quản lý ngoại trú bệnh nhân mạch vành tại các trung tâm y tế khu vực trung du miền núi phía Bắc.
• Trong giai đoạn tiếp theo, việc mở rộng quy mô theo dõi dài hạn đến 12 tháng và đẩy mạnh phục hồi chức năng tim mạch là hướng đi cần thiết; các đơn vị y tế cần chủ động áp dụng quy trình kiểm soát nguy cơ toàn diện nhằm giảm thiểu tối đa tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay toàn bộ nhánh động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó; HCMVC bao gồm: NMCT có ST chênh, NMCT không ST chênh và ĐTNKOĐ [16], [30]. Dịch tễ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Ước tính ở Mỹ có 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200000 -300000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp.

Ở Việt Nam số bệnh nhân NMCT tăng lên nhanh chóng qua các năm. Nếu như những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện. Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, nếu tính chung cả hội chứng mạch vành cấp thì con số này còn cao hơn nữa. Những tiến bộ trong trong chẩn đoán và điều trị đã giúp làm giảm đáng kể tỷ vong do hội chứng mạch vành cấp gây ra.

Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp <7% so với >30% như trước đây [15]. Qua thống kê trên chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân HCMVC ngày càng tăng nhanh. Vì vậy hội chứng mạch vành cấp không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần được quan tâm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Đặc điểm giải phẫu hệ động mạch vành [15] Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải. Thực tế, ĐMV trái lại tách ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ ( LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV để nuôi tim.Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có ít nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp tới cơ tim.

* Động mạch vành trái Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và động mạch và nhĩ trái nó chia đôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái. Giải phẫu động mạch vành trái [13]. + Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1mm đến 25mm (trung bình 10mm) rất ít trường hợp không có thân chung (trừ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 trường hợp động mạch mũ và độnh mạch liên thất trước sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động mạch chủ).

+ Động mạch liên thất trước (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa động mạch mũ và động mạch liên thất trước được coi như là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt qủa tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi. - Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánh chéo.

- Động mạch liên thất trước cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái gồm : thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất. + Động mạch mũ (LCX): Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40-50% lưu lượng máu cho thất trái). * Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi đi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh: động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail]ải phẫu động mạch vành phải [13]. - Các nhánh động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước bên đường ra thất phải. + Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải. + Động mạch thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.

+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhú giữa của van hai lá. + Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25-35% tâm thất trái). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Bệnh nguyên-bệnh sinh của hội chứng vành cấp Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máu đông gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kính thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ. Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ. Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ.

Kích thước của mảng xơ vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu. Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCMVC , có thể quy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính: Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên, còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không có ST chênh lên. Đây là cơ chế thường gặp nhất.

Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch). LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vưã hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV. Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng. Người ta đã tìm thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm để gây ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn.

Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng. Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở những bệnh nhân này. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát 1. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được - Tăng huyết áp (THA): THA được coi là kẻ giết người thầm lặng, là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch, là nguy cơ tim mạch độc lập không phụ thuộc các nguy cơ khác [32], [48], người ta thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa THA với NMCT, tai biến mạch não, suy tim, suy thận.Những thử nghiệm lớn về điều trị THA cho thấy tác dụng tích cực của điều trị lên tỉ lệ bệnh lý và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch.Tăng huyết áp đóng vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình thành bệnh lý mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, suy thận.

THA là tác nhân gây phì đại thất trái và suy tim đã được biết đến từ lâu theo hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) [63] và theo E.Agabiti và cộng sự THA làm phì đại thất trái và ảnh hưởng đến chức năng tim [36].Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ NMCT [9]; THA cùng với HCMVC là tác nhân tác động tới hình thái chức năng tim và quá trình tái cấu trúc tim do đó thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể được khuyến cáo ưu tiên sử dụng cho các bệnh nhân LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 này vì 2 nhóm thuốc này có tác dụng làm chậm, ngăn chặn quá trình tái cấu trúc thất trái [30], [36], [84]. - Hút thuốc lá: Các kết quả nghiên cứu Framingham đã chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá [23].