Luận văn thạc sĩ hay đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Văn Linh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trọng Hiếu
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp Được Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp
• 1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng mạch vành cấp
• 1.4. Các biện pháp điều trị sau can thiệp động mạch vành qua da
• 1.5. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân HCMVC, hình thái, chức năng thất trái sau can thiệp động mạch vành qua da
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu chính
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ, sự thay đổi của hình thái, chức năng tâm thu thất trái sau can thiệp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp
• 4.2. Kết quả kiểm soát một số YTNC, sự thay đổi về hình thái, chức năng thất trái sau can thiệp
• 4.3. Về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật của các bệnh nhân HCMVC. Kết quả kiểm soát các YTNC, sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái sau can thiệp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp tại Thái Nguyên

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tình trạng này đang gia tăng nhanh chóng. HCMVC bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân HCMVC là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học của hội chứng mạch vành cấp

HCMVC đang gia tăng nhanh chóng tại Việt Nam, với tỷ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim tăng từ 2% lên 7% trong những năm qua. Sự gia tăng này liên quan đến các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, đái tháo đường và tăng huyết áp.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp

Nguyên nhân chính của HCMVC là sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, dẫn đến hình thành huyết khối và tắc nghẽn động mạch vành. Các yếu tố như viêm và kích thước lõi lipid trong mảng xơ vữa có thể làm tăng nguy cơ vỡ.

II. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC rất đa dạng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau ngực, khó thở và mệt mỏi. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

2.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng mạch vành cấp

Đau ngực là triệu chứng chính, thường xuất hiện đột ngột và có thể lan ra vai, lưng hoặc hàm. Khó thở và mệt mỏi cũng là những triệu chứng phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi.

2.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng mạch vành cấp

Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, và rối loạn lipid máu có thể làm tăng khả năng phát triển HCMVC. Việc kiểm soát các yếu tố này là rất quan trọng trong điều trị.

III. Phương pháp chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp hiệu quả

Chẩn đoán HCMVC thường dựa vào các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Siêu âm tim và điện tâm đồ là những công cụ quan trọng giúp xác định tình trạng bệnh nhân.

3.1. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán

Siêu âm tim giúp đánh giá hình thái và chức năng thất trái, từ đó xác định mức độ tổn thương cơ tim. Đây là phương pháp không xâm lấn và rất hữu ích trong chẩn đoán HCMVC.

3.2. Điện tâm đồ và các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Điện tâm đồ là công cụ chính để phát hiện các bất thường về nhịp tim và dấu hiệu nhồi máu cơ tim. Các xét nghiệm máu như troponin cũng giúp xác định mức độ tổn thương cơ tim.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Việc can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đã mang lại nhiều kết quả tích cực cho bệnh nhân HCMVC. Nghiên cứu cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng tim sau can thiệp.

4.1. Kết quả điều trị sau can thiệp động mạch vành

Sau 3 tháng can thiệp, nhiều bệnh nhân cho thấy sự cải thiện về triệu chứng và chức năng tim. Tỷ lệ tái nhập viện do biến chứng cũng giảm đáng kể.

4.2. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ sau can thiệp

Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như huyết áp, lipid máu và thói quen sinh hoạt là rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát HCMVC. Các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân cần được triển khai.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Hội chứng mạch vành cấp là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được quan tâm. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu trong điều trị HCMVC

Nghiên cứu giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

5.2. Hướng đi tương lai trong nghiên cứu hội chứng mạch vành cấp

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HCMVC.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay toàn bộ nhánh động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó; HCMVC bao gồm: NMCT có ST chênh, NMCT không ST chênh và ĐTNKOĐ [16], [30]. Dịch tễ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Ước tính ở Mỹ có 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200000 -300000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp.

Ở Việt Nam số bệnh nhân NMCT tăng lên nhanh chóng qua các năm. Nếu như những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện. Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, nếu tính chung cả hội chứng mạch vành cấp thì con số này còn cao hơn nữa. Những tiến bộ trong trong chẩn đoán và điều trị đã giúp làm giảm đáng kể tỷ vong do hội chứng mạch vành cấp gây ra.

Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp <7% so với >30% như trước đây [15]. Qua thống kê trên chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số lượng bệnh nhân HCMVC ngày càng tăng nhanh. Vì vậy hội chứng mạch vành cấp không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần được quan tâm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Đặc điểm giải phẫu hệ động mạch vành [15] Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải. Thực tế, ĐMV trái lại tách ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ ( LCx). Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV để nuôi tim.Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có ít nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp tới cơ tim.

* Động mạch vành trái Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và động mạch và nhĩ trái nó chia đôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái. Giải phẫu động mạch vành trái [13]. + Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1mm đến 25mm (trung bình 10mm) rất ít trường hợp không có thân chung (trừ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 trường hợp động mạch mũ và độnh mạch liên thất trước sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động mạch chủ).

+ Động mạch liên thất trước (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa động mạch mũ và động mạch liên thất trước được coi như là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt qủa tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi. - Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánh chéo.

- Động mạch liên thất trước cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái gồm : thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất. + Động mạch mũ (LCX): Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40-50% lưu lượng máu cho thất trái). * Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi đi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh: động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail]ải phẫu động mạch vành phải [13]. - Các nhánh động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước bên đường ra thất phải. + Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải. + Động mạch thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.

+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhú giữa của van hai lá. + Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25-35% tâm thất trái). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Bệnh nguyên-bệnh sinh của hội chứng vành cấp Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máu đông gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kính thước của lõi giàu lipid, (2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ. Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm giảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ. Ngược lại, sự lành qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ.

Kích thước của mảng xơ vữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù trừ của mạch máu. Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCMVC , có thể quy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính: Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên, còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không có ST chênh lên. Đây là cơ chế thường gặp nhất.

Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch). LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vưã hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV. Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng. Người ta đã tìm thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm để gây ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn.

Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng. Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở những bệnh nhân này. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát 1. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được - Tăng huyết áp (THA): THA được coi là kẻ giết người thầm lặng, là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch, là nguy cơ tim mạch độc lập không phụ thuộc các nguy cơ khác [32], [48], người ta thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa THA với NMCT, tai biến mạch não, suy tim, suy thận.Những thử nghiệm lớn về điều trị THA cho thấy tác dụng tích cực của điều trị lên tỉ lệ bệnh lý và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch.Tăng huyết áp đóng vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình thành bệnh lý mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, suy thận.

THA là tác nhân gây phì đại thất trái và suy tim đã được biết đến từ lâu theo hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) [63] và theo E.Agabiti và cộng sự THA làm phì đại thất trái và ảnh hưởng đến chức năng tim [36].Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ NMCT [9]; THA cùng với HCMVC là tác nhân tác động tới hình thái chức năng tim và quá trình tái cấu trúc tim do đó thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể được khuyến cáo ưu tiên sử dụng cho các bệnh nhân LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 này vì 2 nhóm thuốc này có tác dụng làm chậm, ngăn chặn quá trình tái cấu trúc thất trái [30], [36], [84]. - Hút thuốc lá: Các kết quả nghiên cứu Framingham đã chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá [23].