Luận văn thạc sĩ đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Khám phá đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, giúp nhận biết và phòng ngừa hiệu quả.

• Tác giả: Bùi Thị Diệu
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng
• Trường học: Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Biến chứng bàn chân là một trong những hậu quả nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường type 2, đặc biệt là ở những bệnh nhân không kiểm soát tốt đường huyết. Theo định nghĩa của WHO, biến chứng bàn chân bao gồm nhiễm trùng, loét, hoặc phá hủy các mô sâu liên quan đến bất thường thần kinh và mạch máu. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng này do tình trạng tăng đường huyết mạn tính, dẫn đến tổn thương thần kinh ngoại biên và xơ vữa động mạch. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân từ các tỉnh miền núi phía Bắc, nơi tỷ lệ biến chứng bàn chân do đái tháo đường đang gia tăng. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng bàn chân ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời phân tích các yếu tố liên quan.

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân

Biến chứng bàn chân được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng, loét, hoặc phá hủy mô sâu liên quan đến bất thường thần kinh và mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, đây là khu vực giải phẫu dưới mắt cá chân, bao gồm các hội chứng như bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ, và nhiễm trùng mô. Trên thế giới, tỷ lệ biến chứng bàn chân dao động từ 4% đến 15%, với khoảng 40-60 triệu người mắc đái tháo đường bị ảnh hưởng. Tại Việt Nam, tỷ lệ này cũng đáng kể, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

1.2. Cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân

Cơ chế bệnh sinh của biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 liên quan đến hai yếu tố chính: tổn thương thần kinh ngoại biên và bệnh mạch máu ngoại biên. Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến tổn thương các sợi thần kinh, gây mất cảm giác và tăng nguy cơ chấn thương. Đồng thời, xơ vữa động mạch làm giảm lưu lượng máu đến chi dưới, dẫn đến thiếu máu cục bộ và khó lành vết thương. Các yếu tố này kết hợp làm tăng nguy cơ loét, nhiễm trùng, và thậm chí cắt cụt chi.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng bàn chân

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nhiều biểu hiện đa dạng, từ tổn thương da, móng đến loét và nhiễm trùng nặng. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm mất cảm giác, biến dạng bàn chân, và loét không lành. Về cận lâm sàng, xét nghiệm HbA1c, siêu âm Doppler mạch máu, và nuôi cấy vi khuẩn từ vết loét là những công cụ quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương.

2.1. Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của biến chứng bàn chân bao gồm mất cảm giác, biến dạng bàn chân, và loét không lành. Bệnh nhân thường không nhận biết được các chấn thương nhỏ do mất cảm giác, dẫn đến vết thương không được điều trị kịp thời và tiến triển thành loét. Ngoài ra, biến dạng bàn chân như ngón chân hình búa hoặc bàn chân Charcot cũng là những biểu hiện thường gặp.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng như HbA1c, siêu âm Doppler mạch máu, và nuôi cấy vi khuẩn từ vết loét đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán biến chứng bàn chân. HbA1c phản ánh tình trạng kiểm soát đường huyết trong 3 tháng, trong khi siêu âm Doppler giúp đánh giá tình trạng tắc nghẽn mạch máu. Nuôi cấy vi khuẩn từ vết loét giúp xác định loại vi khuẩn gây nhiễm trùng và lựa chọn kháng sinh phù hợp.

III. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, thời gian mắc đái tháo đường, kiểm soát đường huyết kém, và các bệnh lý mạn tính kèm theo như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện và tiến triển của biến chứng bàn chân. Đặc biệt, bệnh nhân có tiền sử loét bàn chân có nguy cơ tái phát cao, đòi hỏi sự theo dõi và điều trị tích cực.

3.1. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi cao, thời gian mắc đái tháo đường kéo dài, và kiểm soát đường huyết kém. Bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh lâu năm thường có nguy cơ cao hơn do tổn thương thần kinh và mạch máu tích lũy. Kiểm soát đường huyết kém làm tăng nguy cơ tổn thương mô và nhiễm trùng.

3.2. Bệnh lý mạn tính kèm theo

Các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ biến chứng bàn chân. Tăng huyết áp gây tổn thương mạch máu, trong khi rối loạn lipid máu thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, dẫn đến giảm lưu lượng máu đến chi dưới. Sự kết hợp của các yếu tố này làm tăng nguy cơ loét và nhiễm trùng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa với đặc trưng là tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa của protid, lipid do tình trạng thiếu hụt tiết insulin và/hoặc giảm tác dụng của insulin đối với cơ thể. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt ở tim, mạch máu, thần kinh, mắt, thận và BCBC ở bệnh nhân [18], [20], [21].

ĐTĐ là một trong những bệnh lý mạn tính không lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới, biểu hiện ở mọi lứa tuổi, cả 2 giới và phân bố rộng khắp trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF trên thế giới năm 2019 số người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi có 463 triệu người (tỷ lệ hiện mắc là 9,3%), con số này ước tính lên đến 578 triệu người vào năm 2030 đến năm 2045 dự kiến là 700 triệu người. Thống kê của IDF tại khu vực Thái Bình Dương năm 2019 có 162,6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2030 sẽ tăng lên đến 196,5 triệu người và đến 2045 dự kiến có 212,2 triệu người mắc ĐTĐ (chi phí điều trị lên đến 84,7 tỷ USD trong năm 2045) và tỷ lệ hiện mắc năm 2019 là 9,6%, tỷ lệ này tăng lên 11% vào năm 2030 đến năm 2045 là 11,8%, riêng tại Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ hiện nay là 5,7% [36]. Với tình trạng bệnh ngày càng gia tăng kèm theo các biến chứng của bệnh sẽ là những khó khăn và thách thức rất lớn đối với các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới.

Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều type khác nhau, tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh gây ra. Trong đó ĐTĐ type 2 là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 90% các type của bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí là lứa tuổi thanh thiếu niên do tình trạng béo phì ngày càng tăng, ít hoạt động thể chất và chế độ 4 ăn uống không phù hợp. ĐTĐ type 2 diễn biến âm thầm, lúc đầu ít triệu chứng làm bệnh nhân dễ bị bỏ sót, đến khi phát hiện đã có các biến chứng của bệnh [18], [36].

Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 Bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 hiện nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng, tuy nhiên có các yếu tố quan trọng góp phần hình thành bệnh: - Yếu tố gen và môi trường: So với ĐTĐ type 1 yếu tố này ít được chú ý trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2, tuy nhiên nhiều tác giả thấy có một số yếu tố liên quan sau: + Tỷ lệ anh (chị) em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ type 2 là hơn 90% + Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt + Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 khác nhau giữa các dân tộc + Có mối liên quan giữa người nguy cơ cao bị ĐTĐ type 2 với nhiễm sắc thể thường mang tính trội như thể MODY [20]. - Hiện tượng kháng insulin: Cơ chế kháng insulin bao gồm thiếu hoặc khiếm khuyết các thụ thể và hậu thụ thể insulin của tế bào đích. + Thụ thể: Khả năng gắn insulin với các thụ thể đặc hiệu trên tế bào đơn nhân và tế bào mỡ giảm 20-30%, các tế bào khác giảm 30- 50% do các tế bào này giảm các thụ thể đặc hiệu của insulin [20]. + Hậu thụ thể: cấu trúc của thụ thể insulin có 2 đơn vị, đơn vị Alpha trên bề mặt tế bào dễ phát hiện, ở đơn vị Beta (hậu thụ thể) có sự giảm kích thích của insulin vào protein này, đây là cơ chế chính trong sự đề kháng insulin.

Ngoài ra nồng độ acid béo cao trong cơ thể có ảnh hưởng tới tình trạng kháng insulin, nồng độ acid béo cao gây ức chế quá trình oxy hóa glucose, giảm nhạy cảm của insulin với tế bào mỡ đồng thời ức chế gắn insulin với thụ thể đặc hiêu ở tế bào đích. - Rối loạn bài tiết cả về số lượng và chất lượng insulin của tế bào Beta đảo tụy: 5 + Bất thường về nhịp tiết và động học tiết insulin: Mất pha sớm. + Bất thường về số lượng insulin: Insulin được tăng tiết để điều chỉnh nồng độ đường máu tăng ở BN ĐTĐ type 2, tuy nhiên tình trạng tăng tiết này không tương xứng với nồng độ glucose máu. Khi đường máu tiếp tục tăng, tế bào Beta đảo tụy tăng tạo insulin trong 1 thời gian dài sẽ bị suy kiệt do đó thiếu hụt insulin.

+ Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin nguyên và pro- insulin tách ra vị trí “32-33” gấp 3 lần ở BN ĐTĐ type 2 [21]. + Tăng glucose máu mạn tính: làm giảm nhạy cảm của tế bào với kích thích của insulin, giảm khả năng bài tiết insulin gây thiếu insulin của cơ thể. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 Bên cạnh các biến chứng cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 như: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, toan ceton, toan lactic máu, hôn mê hạ đường huyết thì các biến chứng mạn tính của bệnh rất thường gặp và chủ yếu là xoay quanh quanh biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [24]. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Biến chứng mạn tính Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ Bệnh lý tại cơ quan bộ Bệnh mạch vành Bệnh võng mạc phận Bệnh mạch não Bệnh thận Bệnh mạch máu ngoại vị Bệnh thần kinh - Biến chứng mạch máu lớn: chủ yếu là xơ vữa mạch gây hẹp tắc lòng mạch đây cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

- Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương các mao mạch, các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân 6 1. Định nghĩa biến chứng bàn chân Biến chứng bàn chân do bệnh ĐTĐ được định nghĩa theo tổ chức Y tế Thế giới WHO (World Health Organization) và sự thống nhất của nhóm chuyên gia Quốc tế về bàn chân thì BCBC ở bệnh nhân ĐTĐ là nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu liên quan với những bất thường về thần kinh, mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới và/hoặc các biến chứng chuyển hóa của đái tháo đường ở chi dưới [2], [46].

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, định nghĩa bàn chân đái tháo đường là khu vực giải phẫu bên dưới mắt cá chân một người bị bệnh ĐTĐ. Bao gồm nhóm các hội chứng trong đó bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng mô và có thể cắt cụt chi [80]. Biểu hiện bệnh ở bàn chân BN ĐTĐ chia BCBC thành 3 nhóm chính: Tổn thương (TT) da móng, TT mô mềm dưới da và TT xương khớp [31]. Dịch tễ học biến chứng bàn chân - Trên thế giới: + Tỷ lệ BCBC phổ biến từ 4%- 15% và là nguyên nhân chính khiến BN ĐTĐ type 2 phải nhập viện điều trị [78].

BCBC hiện ảnh hưởng tới 40-60 triệu người bị bệnh đái tháo đường trên thế giới, đây là con số rất lớn gây ra nhiều hậu quả bệnh tật cho BN và gánh nặng cho toàn cầu. Theo báo cáo mới nhất của IDF 2019 có tỷ lệ BCBC trung bình trên thế giới là 6,4% [36]. + BCBC là nguyên nhân gây ra tăng chi phí điều trị, theo báo cáo của IDF (2017) về thống kê gánh nặng kinh tế của BCBC năm 2007 do ĐTĐ cho thấy chi phí cho điều trị và chăm sóc LBC chiếm 1/3 chi phí của bệnh ĐTĐ, chi phí dùng cho LBC cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không có loét và chi phí cho loét mức độ nặng cao gấp 8 lần so với loét mức độ nhẹ [35]. Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 12 năm ở nước Cộng Hòa Ghana ở khu vực Tây Phi cho thấy tỷ lệ BCBC trung bình là 8,39%, tỷ lệ BCBC do ĐTĐ tăng từ 3,25% năm 2005 lên 12,57% năm 2016 [74].

7 + LBC là nguyên nhân nhập viện chính ở bệnh nhân ĐTĐ có BCBC, tỷ lệ xuất hiện LBC hàng năm là 2% trong đó có đến 1% có chỉ định phẫu thuật đoạn chi dưới, loét là nguyên nhân chính cho việc cắt cụt chi dưới không do chấn thương với tỷ lệ cắt cụt chi dưới cao gấp 10-20 lần so với BN không bị bệnh ĐTĐ, đặc biệt là cứ 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt đi do bệnh ĐTĐ [36]. LBC luôn có nguy cơ hiện hữu ở bệnh nhân bị ĐTĐ với tỷ lệ loét xuất hiện trong suốt cuộc đời của họ khoảng 15-25% [66], [72]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp thông qua tìm kiếm PubMed, EMBASE, ISI Web khoa học và cơ sở dữ liệu Cochrane cho thấy rằng LBC do bệnh ĐTĐ trên toàn cầu có tỷ lệ chung là 6,3%; đồng thời cao hơn ở giới nam giới cũng như là gặp nhiều hơn ở ĐTĐ type 2 [72], [79]. Tuy nhiên tỷ lệ LBC có sự thay đổi tùy thuộc vào các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, cao nhất ở Bắc Mỹ với 13% sau đó đến châu Phi là 7,2%; Châu Á là 5,5%; Châu Âu là 5,1% và châu Đại Dương có tỷ lệ thấp nhất là 3% [79].

Ước tính khoảng 50-70% tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới là do bệnh ĐTĐ gây ra [40]. Kết quả điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác nhau, và điều khó khăn hơn cả là tình trạng tái phát cao của vết loét, trên 50% vết LBC tái phát sau 3 năm điều trị [44], chính vì vậy một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ có tiền sử LBC thường cao hơn tình trạng có LBC ở thời điểm hiện tại khoảng 3,1- 11,8% [54]. - Tại Việt Nam: Chưa có báo cáo toàn quôc về tình hình BCBC ở BN bị bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐ type 2 nói riêng. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả về tỷ lệ BCBC và biến chứng LBC với các kết quả có sự tương đồng với các tỷ lệ trên thế giới.