Luận án tiến sĩ ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em

Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục giúp điều trị hiệu quả đợt cấp mất bù ở trẻ em mắc rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, cải thiện tiên lượng bệnh.

• Tác giả: Đào Hữu Nam
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Phú Đạt
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Kỹ Thuật Lọc Máu Liên Tục Trong Điều Trị Rối Loạn Chuyển Hóa Bẩm Sinh Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.2. Định nghĩa rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.3. Phân loại các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.4. Cơ chế bệnh sinh của đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.5. Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.6. Các biểu hiện cận lâm sàng hay gặp trong đợt cấp của rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.7. Điều trị cơn cấp mất bù các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 1.8. Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch ở trẻ em
• 1.9. Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục
• 1.10. Màng lọc và quả lọc
• 1.11. Dịch sử sử dụng trong lọc máu liên tục
• 1.12. Những ưu điểm của phương pháp lọc máu liên tục
• 1.13. Chỉ định của lọc máu liên tục
• 1.14. Tai biến và biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục ở trẻ em
• 1.15. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em
• 1.16. Cơ sở lý thuyết về vai trò của CVVH trong loại bỏ các độc tố ở đợt cấp mất bù rối loại chuyển hóa bẩm sinh
• 1.17. Các nghiên cứu trên thế giới về CVVH trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS ở trẻ em
• 1.18. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trong quá trình tiến hành kỹ thuật CVVH trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS ở trẻ em
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 3.3. Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị cơn cấp mất bù do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 3.4. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các thời điểm lọc máu
• 3.5. Tai biến và biến chứng chung của lọc máu liên tục
• 3.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 3.7. So sánh một số yếu tố giữa nhóm sống và nhóm tử vong
• 3.8. Phân tích hồi qui đa biến một số yếu tố liên quan đến tử vong chung
• 3.9. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị theo nhóm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trên bệnh nhân bị đợt cấp mất bù RLCHBS
• 4.3. Chỉ định lọc máu
• 4.4. Phương thức lọc máu
• 4.5. Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù
• 4.6. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chung tại thời điểm lọc máu
• 4.7. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh tại thời điểm lọc máu
• 4.8. Tai biến và biến chứng của lọc máu liên tục
• 4.9. Một số yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
• 4.10. Phân tích hồi qui đơn biến
• 4.11. Phân tích hồi qui đa biến
• 4.12. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị theo nhóm
• 4.13. Hạn chế của luận án
• CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em và vai trò của lọc máu liên tục

Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) ở trẻ em là nhóm bệnh lý di truyền, do khiếm khuyết gen gây rối loạn chuyển hóa. RLCHBS đa dạng, tỷ lệ mắc thấp từng loại nhưng tổng thể cao (1/2500 - 1/800). Đợt cấp mất bù là diễn biến cấp tính, đe dọa tính mạng, biểu hiện không đặc hiệu: li bì, nôn, co giật. Lọc máu liên tục (LMLT), đặc biệt là CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy), là giải pháp hiệu quả loại bỏ nhanh chóng chất độc chuyển hóa (amoniac, leucin) trong đợt cấp mất bù RLCHBS, cân bằng chuyển hóa. Nghiên cứu thế giới chứng minh hiệu quả LMLT trong điều trị rối loạn chuyển hóa, nhưng dữ liệu tại Việt Nam còn hạn chế.

1.1 Phân loại và cơ chế bệnh sinh RLCHBS

RLCHBS được phân loại theo con đường chuyển hóa: RLCH protein (bao gồm RLCH acid amin, RLCH acid hữu cơ, chu trình urê); RLCH lipid, RLCH carbohydrate, RLCH purin, RLCH porphyrin. Cơ chế bệnh sinh đa dạng, thường liên quan thiếu hụt enzym, protein vận chuyển. Ví dụ: Bệnh phenylketon niệu do thiếu hụt enzym phenylalanin hydroxylase. Bệnh galactosemia do thiếu hụt enzym galactose-1-phosphate uridyltransferase. Bệnh maple syrup urine disease (MSUD) do thiếu hụt phức hợp enzym BCKAD, gây tích lũy acid amin mạch nhánh. Tích lũy chất chuyển hóa độc hại gây tổn thương đa cơ quan, biểu hiện lâm sàng nặng nề trong đợt cấp mất bù. Hiểu rõ cơ chế giúp lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2 Kỹ thuật lọc máu liên tục Nguyên lý và ứng dụng

Kỹ thuật lọc máu liên tục bao gồm nhiều phương pháp như CVVH (Continuous veno-venous hemofiltration), CVVHD (Continuous veno-venous hemodialysis), CVVHDF (Continuous veno-venous hemodiafiltration). Nguyên lý dựa trên cơ chế khuếch tán, siêu lọc, đối lưu loại bỏ chất độc. Màng lọc và dịch lọc đóng vai trò quan trọng. LMLT có ưu điểm loại bỏ liên tục chất độc, điều chỉnh thăng bằng điện giải, ổn định huyết động tốt hơn so với phương pháp gián đoạn. Chỉ định LMLT trong điều trị rối loạn chuyển hóa phụ thuộc mức độ nặng của đợt cấp mất bù, chức năng thận, tình trạng toàn thân bệnh nhi. Tai biến, biến chứng cần được giám sát chặt chẽ: nhiễm khuẩn, chảy máu, rối loạn điện giải, suy tim.

1.3 Lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS

LMLT chứng minh hiệu quả trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS. LMLT giúp loại bỏ nhanh chóng chất chuyển hóa độc hại, cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm nguy cơ tử vong, hạn chế di chứng. Tuy nhiên, LMLT không phải giải pháp duy nhất, kết hợp với điều trị hỗ trợ khác như hạn chế cung cấp cơ chất, cung cấp chất chuyển hóa thiếu. Chọn lựa phương pháp LMLT tùy thuộc loại RLCHBS, mức độ nặng bệnh, tình trạng bệnh nhi. Theo dõi sát sao quá trình LMLT, xử trí kịp thời tai biến, biến chứng. Chi phí LMLT cao, cần cân nhắc khi áp dụng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 luan an 3 TỔNG QUAN 1. Đại cương về các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh 1. Định nghĩa rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) là một thuật ngữ do Achibald Garod đưa ra để mô tả một nhóm các bệnh lý di truyền phân tử do những rối loạn về cấu trúc gen dẫn tới sự khiếm khuyết khác nhau trong quá trình chuyển hóa vật chất trong cơ thể như thiếu hụt các enzym, thụ thể, protein vận chuyển, các yếu tố đồng vận. Đợt cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS, biểu hiện lâm sàng của đợt cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng không đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật, hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng, toan chuyển hóa nặng [12],[13].

Đợt cấp mất bù hay xảy ra ở những trẻ bị RLCH chu trình urê, RLCH acid hữu cơ, RLCH acid amin [8]. Phân loại các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Cho đến nay, đã có gần 1000 loại RLCH được phát hiện. Có nhiều cách phân loại RLCHBS khác nhau nhưng cách phân loại theo hóa sinh bệnh học và sinh lý bệnh học có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng hơn cả và được sử dụng nhiều hiện nay. Theo các con đường chuyển hóa cơ bản: các RLCH bẩm sinh có thể chia thành 4 nhóm như sau: Sơ đồ 1.

Các chuyển hóa cơ bản trong cơ thể [14] * RLCH protein bao gồm: RLCH acid amin, acid hữu cơ và chu trình urê RLCH acid amin là những bệnh lý thiếu hụt các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa các acid amin được đặc trưng bởi sự tăng các acid amin đặc hiệu trong máu và nước tiểu. RLCH acid amin có tần suất mắc khoảng 7,6/100000 trẻ [12]. Trong RLCH acid amin, có sự khiếm khuyết của con đường chuyển hóa acid amin với biểu hiện tích lũy acid amin trong máu và trong nước tiểu, như Maple syrup urine disease (MSUD), bệnh Phenylketonuria (PKU). MSUD là bệnh di truyền lặn nhiễm sác thể thường, do bất thường phức hợp enzym dehydrogenase của acid α-cetonic mạch nhánh Brached-chain alpha ketoacid hydrogenase- BCKAD).

BCKAD là phức hợp lớn gồm 4 tiểu đơn vị (E1α, E1β, E2 và E3), cần thiết cho quá trình khử carboxyl các acid α- luan an 5 cetonic mạch nhánh (branchedchain ketoacids-BCKA). Suy giảm hoạt tính của phức hợp BCKAD dẫn đến tăng nồng độ các chất acid amin mạch nhánh như leucin, valin và isoleucin trong máu, tăng các BCKA trong máu và nước tiểu [15]. Các RLCH acid amin thường biểu hiện ngay ở thời kỳ sơ sinh, trẻ sinh ra bình thường, nhưng sau đó xuất hiện các triệu chứng cấp tính như bú kém, li bì, hôn mê … sau một thời gian ăn chế độ ăn có protein. Các triệu chứng có thể tiến triển thành bệnh não cấp, hôn mê, tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời [13].

Các biểu hiện sinh hóa của RLCH acid amin bao gồm: nhiễm toan chuyển hóa, tăng amoniac máu, hạ glucose máu, tăng ceton máu, suy gan và sự tăng cao của các acid amin trong máu như leucin, isoleucin…. Nhiều RLCH acid amin có thể phát hiện bằng xét nghiệm sàng lọc RLCH [16]. Chẩn đoán xác định RLCH acid amin dựa vào định lượng các acid amin trong máu, acid hữu cơ niệu [3],[8]. Theo nghiên cứu của Morton D.

và cộng sự (2002) trên 36 bệnh nhân bị MSUD. Cho thấy: MSUD cổ điển có thể điều trị ngay từ giai đoạn sơ sinh, phát triển và trưởng thành bình thường, tỷ lệ nhập viện thấp, tuy nhiên bệnh có thể tiến triển rất nhanh bất kỳ lứa tuổi nào bởi vì đợt cấp mất bù được kích hoạt bởi nhiễm trùng và chấn thương [17]. RLCH acid hữu cơ: là nhóm bệnh do rối loạn chuyển hóa trung gian đặc trưng bởi tăng các acid carboxylic (acid hữu cơ không có nhóm amin) trong máu. Bệnh được phát hiện từ những năm 40 của thế kỷ XX và được chẩn đoán bằng phương pháp sắc ký khí GC/MS.

Hầu hết các RLCHBS quan trọng liên quan tới quá trình chuyển hóa của acid amin chuỗi nhánh. RLCH acid hữu cơ hay còn gọi là bệnh acid hữu cơ niệu, đặc trưng bởi sự tích lũy bất thường các chất chuyển hóa của các acid hữu cơ và sự tăng thải luan an 6 của các acid hữu cơ ra nước tiểu. Tỷ lệ là 3.7/100000 trẻ so sinh. Có rất nhiều bệnh lý RLCH có thể gây ra tăng acid hữu cơ niệu như RLCH acid propionic, RLCH acid malonic … [18].

Hầu hết các RLCH acid hữu cơ có biểu hiện rõ ràng ngay từ giai đoạn sơ sinh hoặc thời kỳ trẻ bú mẹ. Trẻ phát triển bình thường sau khi sinh, sau đó một khoảng thời gian, trẻ biểu hiện các triệu chứng của mất bù chuyển hóa như bú kém, li bì, hôn mê, nôn, có các biểu hiện nghiêm trọng đe dọa tính mạng. Các triệu chứng có thể tiến triển nặng thêm và trẻ tử vong nếu không được điều trị kịp thời [19]. Biểu hiện sinh hóa của RLCH acid hữu cơ bao gồm nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, tăng amoniac máu, ức chế tủy xương và tăng thể ceton.

Các biểu hiện khác như hạ glucose máu, rối loạn chức năng gan, thiếu hụt carnitin thứ phát. RLCH chu trình urê là những rối loạn trong quá trình chuyển hóa amoniac (NH3) với biểu hiện lâm sàng là do tình trạng tăng amoniac trong máu do thiếu hụt các enzym cần thiết trong quá trình chuyển hóa urê [20]. Bệnh có thể để lại những di chứng nặng nề, thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. RLCH chu trình urê là bệnh di truyền có thể xảy ra ở nhiều thế hệ trong cùng một gia đình.

Đây là bệnh hiếm gặp, tại Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh khoảng 1/35.000 trẻ sơ sinh sống [21]. Theo nghiên cứu của Uchino và cộng sự, tại Nhật Bản tỉ lệ mắc là 1/50.000 trẻ sơ sinh sống [22]. RLCH chu trình urê thường biểu hiện ngay ở thời kỳ sơ sinh. Trẻ mới sinh ra sẽ có biểu hiện triệu chứng sau một thời gian cho ăn protein.

Tuy nhiên, bệnh nhân có thể có một phần enzym còn hoạt động. Các kết quả sinh hóa đặc trưng bao gồm tăng amoniac máu, nhiễm kiềm hô hấp và tăng thể ceton, ngoài ra, có thể có rối loạn chức năng gan [16],[20]. luan an 7 Năm 2008 Summar M. và cộng sự: nghiên cứu về RLCH chu trình urê trong 21 năm cho thấy: trong 260 bệnh nhân, biểu hiện 975 đợt vào viện, 34 %% bệnh nhân biểu hiện đợt cấp trong 30 ngày đầu sau đẻ, tỷ lệ tử vong là 32%.

RLCH chu trình urê chiếm đa số (66%) các nguyên nhân gây tăng amoniac máu ngoài thời kỳ sơ sinh [21]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, Nguyễn Ngọc Khánh và cộng sự nghiên cứu trong 10 năm (2005-2014) có 20 bệnh nhân RLCH chu trình urê, Triệu chứng lâm sàng biểu hiện hội chứng não cấp (6/10), nôn tái diễn (5/10), co giật (4/10). RLCH chu trình urê có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào với các triệu chứng thần kinh không đặc hiệu. RLCH chu trình urê có tiên lượng tốt nếu chẩn đoán sớm và điều trị đúng [23].

* RLCH carbohydrat: là những rối loạin trong tổng hợp hoặc phân giải các Glycoside hay Alcohol trong cơ thể. Những rối loạn này biểu hiện khi trẻ ăn một số loại carbohydrat. Trẻ bị RLCH carbohydrat thường có biểu hiện của hội chứng não cấp do chuyển hóa, hạ glucose máu, đôi lúc có gan to. Biểu hiện sinh hóa đặc trưng cho RLCH carbohydrat bao gồm hạ glucose máu, tăng thể ceton, nhiễm toan chuyển hóa, suy gan và không có các chất chuyển hóa của glucose trong nước tiểu [16],[24].

Chẩn đoán xác định các RLCH carbohydrat thường dựa vào phân tích DNA và/hoặc xét nghiệm các enzym trong các tế bào sợi của da, tế bào gan, bạch cầu được nuôi cấy [16]. Ghép gan là biện pháp điều trị hiệu quả những bệnh này. * RLCH acid béo: là nhóm bệnh thiếu hụt các enzym của quá trình beta- oxy hóa acid béo dẫn tới không sử dụng được nguồn năng lượng dự trữ từ acid béo của cơ thể [25]. Trẻ bị RLCH acid béo có thể có biểu hiện lơ mơ, hội chứng não cấp, có thể có gan to [1], tăng amoniac máu và có thể có toan chuyển hóa [16],[24].

Chẩn đoán các RLCH acid béo dựa trên phân tích luan an 8 acylcarnitin máu, đo hoạt độ enzym và các xét nghiệm chuyên sâu khác như phân tích đột biến DNA [16]. * Các RLCH khác: là những RLCHBS ít gặp hơn như RLCH Lysosom, RLCH ty thể, RLCH Peroxisome. Tần suất của RLCH ty thể là 3,2/100000 trẻ sơ sinh, được phát hiện ngày càng nhiều [26]. Trong ty thể, acid hữu cơ, acid béo, acid amin được chuyển hóa thành acetyl CoA, chúng phản ứng với oxaloacetat để đi vào và được oxy hóa trong chu trình acid citric.

Các RLCH của ty thể có thể chịu ảnh hưởng đến nhiều cơ bắp, đến não hoặc ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan khác như tim, thận, gan, cơ xương…. Chẩn đoán xác định RLCH ty thể dựa vào phân tích enzym, phân tích DNA [16],[18]. Phân loại theo sinh lý bệnh học Dựa trên cơ chế gây bệnh, RLCHBS được chia thành 3 nhóm. Đây cũng là cách phân loại hay được dùng cùng với cách phân loại phía trên.

Cách phân loại này giúp cho các bác sỹ lâm sàng dễ tiếp cận chẩn đoán, xử trí và tiên lượng bệnh[13],[27]. Phân loại RLCHBS theo sinh lý bệnh học Phân loại Các bệnh rối loạn chuyển hóa Nhiễm độc do tích tụ chất chuyển hóa RLCHBS acid hữu cơ RLCHBS acid amin RLCHBS chu trình urê Thiếu hụt năng lượng RLCH acid béo RLCH ty thể Tích tụ các chất đa phân tử Mucopolysacharidosis Pompe Gaucher luan an 9 Nhóm nhiễm độc do tích tụ các chất chuyển hóa trung gian gây độc bao gồm các RLCHBS acid amin, acid hữu cơ, chu trình urê, các yếu tố dẫn truyền thần kinh, porphyrin niệu…. Đặc điểm của nhóm này là: các chất tích tụ là các phân tử, là các phân tử nhỏ có khả năng tan trong nước, không gây hậu quả trên bào thai và thai nhi, trẻ đẻ ra bình thường và khỏe mạnh từ khi sinh cho đến khi có triệu chứng đầu tiên, thường biểu hiện cấp cứu với các cơn tái phát cấp tính, hầu hết là bệnh có thể điều trị và phòng được. Chẩn đoán sớm bằng đo sắc ký các chất trong máu và nước tiểu, nhiều bệnh được phát hiện qua sàng lọc sơ sinh [28].