CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và đặc điểm bệnh học ung thư cổ tử cung 1. Khái niệm ung thư cổ tử cung UTCTC là ung thư xảy ra tại vị trí CTC, thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy, bắt đầu từ tổn thương tiền ung thư tiến triển thành ung thư tại chỗ, sau đó là ung thư vi xâm nhập và cuối cùng kết thúc bằng ung thư xâm lấn [18]. Các giai đoạn phát triển ung thư cổ tử cung: gồm bổn giai đoạn [15].
- Giai đoạn sớm (0): Ung thư chỉ được tìm thấy ở các tế bào trong lớp mô mỏng phủ bề mặt CTC. Giai đoạn 0 còn gọi là ung thư biểu mô tại chỗ. - Giai đoạn I: Ung thư chỉ được tìm thấy ở các tế bào trong lớp mô mỏng phủ bề mặt CTC. - Giai đoạn II: Ung thư đã lan tràn ra ngoài CTC vào các mô ở gần.
Ung thư đã lan tràn vào phần trên của âm đạo. Ung thư không xâm nhập vào một phần ba dưới của âm đạo hoặc thành khung chậu. - Giai đoạn III: Ung thư đã lan tràn vào phần thấp hơn của âm đạo (IIIA). Nó cũng đã có thể lan tràn vào thành khung chậu hoặc các hạch bạch huyết ở gần (IIIB).
- Giai đoạn IV: ung thư đã lan tràn tới bàng quang, trực tràng hoặc các phần khác của cơ thể (4A). Cuối cùng, giai đoạn 4B, đã di căn xa như phổi, não, gan, xương. Bệnh ở giai đoạn tiền xâm nhập được phát hiện qua sàng lọc bằng phiến đồ CTC - âm đạo (PAP). Các bệnh nhân ở giai đoạn vi xâm nhập thường không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
Triệu chứng chính là ra máu âm đạo bất thường, nhất là sau giao hợp hoặc rửa âm đạo có thể là khí hư trong và lẫn máu, mùi hôi, hay có viêm kèm theo. Giai đoạn ung thư phát triển xâm lấn có đau hố chậu, đau hạ sườn có thể gặp ứ nước tiểu bể thận. Khi ung thư lan ra bàng quan có thể đi tiểu ra máu hay khó đi tiểu. 7 Vì tổn thương tiền xâm nhập tiến triển trong nhiều năm và không có biểu hiện gì rõ rệt trên lâm sàng do đó để phát hiện sớm các tổn thương phải dựa vào xét nghiệm tế bào học của âm đạo - CTC.
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung Hiện nay, người ta ghi nhận nguyên nhân và một số YTNC chính của UTCTC gồm nhiễm vi rút HPV, QHTD sớm hoặc QHTD với nhiều bạn tình, hút thuốc lá, sử dụng thuốc tránh thai, sinh đẻ nhiều, chế độ dinh dưỡng, tuổi, chủng tộc, tiền sử gia đình. Nhiễm HPV Theo tổng họp của WHO, hầu hết các trường hợp ƯTCTC có liên quan đến nhiễm HPV mà phổ biến nhất là lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) [61]. Hiện nay HPV có khoảng trên 100 chủng loại trong đó có hơn 30 chủng có ái tính với đường sinh dục, trong đó HPV chủng 16 và 18 gây ra khoảng 80% trường hợp UTCTC trên toàn thế giới [49]. Bên cạnh đó, các chủng HPV gây ra các tổn thương loạn sản và ung thư cổ tử cung được biết đến gồm các loại 31, 33, 35, 29, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 và 82 [59], Các nghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh những người nhiễm HPV có nguy cơ phát triển UTCTC cao.
Nghiên cứu của Denmark 1998, phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm HPV có nguy cơ bị UTCTC cao gấp 33 lần so với nhóm phụ nữ không nhiễm HPV [43]. Một nghiên cứu khác cho biết, những phụ nữ có HPV dương tính loại 16 và 18 có nguy cơ cao phát triển các tổn thương UTCTC khi theo dõi trong suốt khoảng thời gian 10 năm [42]. Như vậy các bằng chứng cho thấy HPV là nguyên nhân chính của UTCTC. Quan hệ tình dục sớm (trước 18 tuổi) và với nhiều bạn tình Hành vi QHTD với nhiều bạn tình mà không sử dụng BCS làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và tiến triển thành UTCTC.
Do đó việc đàm phán sử dụng BCS với bạn tình của họ có thể hạn chế được nguy cơ UTCTC. Nghiên cứu trên nhóm phụ nữ ở Nam Phi đã đưa ra bằng chứng, đối với phụ nữ có nhiều hơn 4 bạn tình thì nguy cơ UTCTC cao gấp 1,6 lần so với những phụ nữ có ít bạn tình hơn [34], 8 QHTD sớm là một YTNC làm tăng khả năng viêm nhiễm HPV do CTC chưa phát triển hoàn toàn, lớp biểu mô chưa trưởng thành nên vi rút sẽ dễ dàng xâm nhập và gây bệnh. Theo báo cáo của WHO cho biết, nguy cơ UTCTC ở những phụ nữ có QHTD ở tuổi 15 cao gấp 2 lần so với những người bắt đầu QHTD sau 20 tuổi [62]. Một nghiên cứu tại vùng nông thôn Án Độ cũng cho kết quả tương tự trong đó những phụ nữ có QHTD sớm từ dưới 12 tuổi có nguy cơ UTCTC cao gấp 3,5 lần so với những phụ nữ QHTD ở độ tuổi trên 18 [46].
Sử dụng thuốc tránh thai Đến nay chưa có kết luận chắc chắn về mối liên quan giữa sử dụng thuốc uống tránh thai và UTCTC tuy nhiên, một số nghiên cứu đưa ra bằng chứng việc sử dụng thuốc uống tránh thai dài hạn có thể làm tăng nguy cơ UTCTC. Nghiên cứu của Victor Moreno và cộng sự cho biết, sử dụng thuốc uống tránh thai ảnh hưởng đến nguy cơ UTCTC trong nhóm phụ nữ có xét nghiệm HPV dương tính trong đó nguy cơ của nhóm sử dụng thuốc uống tránh thai cao hơn 2,82 lần khi sử dụng từ 5-9 năm và 4,03 lần nếu sử dụng kéo dài trên 10 năm so với nhóm phụ nữ không dùng thuốc [47]. Nghiên cứu khác ở một vùng của Iran cũng cho kết quả tương tự trong đó nguy cơ của những đối tượng sử dụng thuốc uống tránh thai từ 5 năm trở lên thì cao gấp 3,3, lần nhóm khác [19]. Hút thuốc lả Thuốc lá được biết đến là nguyên nhân chính gây ung thư phổi và nhiều bệnh ung thư khác trong đó có UTCTC.
Theo thống kê về HPV và UTCTC năm 2007 của WHO/ICO thì ở Nam phi hút thuốc lá ở phụ nữ đóng góp 7,7% UTCTC. Tại Mỹ hút thuốc lá được xác định làm tăng nguy cơ tử vong do UTCTC trong đó những phụ nữ hút thuốc lá nhiều khoảng 40 điếu mỗi ngày chiếm 30% số ca tử vong do UTCTC [41], Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ UTCTC ở phụ nữ so với những ở không hút thuốc [20, 45]. Nguyên nhân là do tình trạng tiếp xúc với nồng độ cao chất gây ung thư trong khói thuốc làm tổn hại DNA của các tế bào CTC từ đó dẫn đến UTCTC [21]. 9 Hút thuốc lá thụ động cũng có thể coi là một YTNC của UTCTC.
Nghiên cứu của Slattery và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đầu tiền năm 1989 đã kết luận rằng có mối quan hệ có thể tồn tại giữa việc phơi nhiễm khói thuốc thụ động và sự phát triển của bệnh UTCTC [54], Một số nghiên cứu dịch tễ học khác được thực hiện sau đó đã xác định có khả năng có mối liên quan giữa việc tiếp xúc với khói thuốc thụ động và nguy cơ ung thư cổ tử cung ở những người không hút thuốc. Kết quả phân tích 11 nghiên cứu liên quan cho biết có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hút thuốc lá thụ động và nguy cơ ƯTCTC với OR chung là 1,73 nghĩa là những phụ nữ tiếp xúc với hút thuốc thụ động có thể làm tăng 73% nguy cơ UTCTC so với phụ nữ k tiếp xúc [68]. Sinh đẻ nhiều Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu và chứng minh có mối liên quan giữa tình trạng sinh nhiều con và nguy cơ ƯTCTC. Một nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành ở Italy trên 261 phụ nữ dưới 45 tuổi cho kết quả nguy cơ UTCTC cao hơn ở những phụ nữ sinh nhiều con và tăng theo số lần sinh trong đó những phụ nữ sinh từ 3 con trở lên có nguy cơ cao gấp 8,1 lần những phụ nữ có dưới 3 con [39].
Tiền sử gia đình mắc ung thư cổ tử cung Yếu tố di truyền đã được tìm hiểu và xác định như là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ của một số loại ung thư bao gồm UTCTC. Theo các báo cáo cho biết, những phụ nữ có mẹ hoặc chị em bị UTCTC có nguy cơ cao hơn so với phụ nữ bình thường do có thể những phụ nữ di truyền ít có khả năng chống lại nhiễm vi rút HPV. Nghiên cứu thực hiện tại Costa Rica (2073 phụ nữ) và Mỹ (570 phụ nữ) cho thấy tại có tiền sử gia đình có liên quan đến phát triển các khối u và nguy cơ ung thư tế bào gai và tế bào tuyến CTC ở cả 2 quốc gia. Kết quả nghiên cứu đưa ra rằng, so với những phụ nữ khác, nguy cơ ung thư ở những phụ nữ có tiền sử gia đình có UTCTC cao gấp 3,2 lần ở Costa Rica và cao gấp 2,6 lần ở miền Đông nước Mỹ [70], 1.
Hệ thống miễn dịch yếu Các nhà khoa học đã chứng minh rằng hệ thống miễn dịch có vai trò quan trọng trong việc phá hủy các tế bào ung thư và làm chậm sự phát triển và xâm lấn của 10 chúng đến các cơ quan khác trong cơ thể. Do vậy những người có hệ thống miễn dịch yếu trong đó phổ biến ở nhóm phụ nữ bị HIV/AIDS hoặc người có phẫu thuật ghép tạng có nguy cơ bị UTCTC cao. Một nghiên cứu gần đây cho biết so với người bình thường thì nguy cơ bị UTCTC cao gấp 6 lần ở phụ nữ nhiễm HIV và gấp 2 lần ở những phụ nữ có ghép tạng [26]. Dinh dưỡng không hợp lý Chế độ dinh dưỡng hợp lý có vai trò quan trọng trong việc tăng cường sức đề kháng cho cơ thể và góp phần giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh ung thư.
Đối với UTCTC, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra chế độ ăn uống nhiều trái cây và rau quả sẽ giảm nguy cơ UTCTC [35]. Điều này được lý giải do chế độ ăn uống giúp cân bằng acid Folic và Vitamin c, E có thể làm tăng khả năng của cơ thể chống lại nhiễm HPV và có thể giúp trì hoãn quá trình loạn sản của UTCTC [30]. Tuổi Thống kê cho thấy UTCTC khác nhau ở các nhóm tuổi. Theo WHO cho biết UTCTC ít gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi, độ tuổi mắc phổ biến nhất từ 40 tuổi trở lên và cao nhất là trong nhóm phụ nữ từ 50-60 tuổi [58].