Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Y tế công cộng của nghiên cứu sinh Đào Thị Hải Yến, bảo vệ năm 2022 tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, dưới sự hướng dẫn của PGS. Vũ Văn Tâm và PGS. Phạm Văn Hán, mang tiêu đề: "Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ và nhân viên y tế trong phát hiện sớm ung thư vú tại hai huyện Hải Phòng và hiệu quả của giải pháp can thiệp". Công trình thuộc hướng tiếp cận dịch tễ học can thiệp cộng đồng kết hợp định lượng mô tả và can thiệp thực nghiệm.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo công bố của GLOBOCAN năm 2018, trên toàn cầu có 2.088.849 ca ung thư vú mới mắc (chiếm 11,6% tổng số các ca ung thư) và khoảng 627.000 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này. Đến năm 2020, số liệu ước tính tăng lên khoảng 2,3 triệu ca mắc mới (11,7%), chính thức vượt qua ung thư phổi để trở thành loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới. Tại Việt Nam, tỷ suất mắc ung thư vú chuẩn hóa theo tuổi ở nữ giới đã tăng gần gấp hai lần trong giai đoạn 2000–2010 (từ mức 17,4/100.000 dân) và giữ vị trí hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nữ. Theo thống kê của Bệnh viện K, có trên 70% bệnh nhân ung thư vú tại Việt Nam đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn (giai đoạn III và IV). Trong khi đó, tiên lượng điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn phát hiện: tỷ lệ điều trị thành công đạt 95% ở giai đoạn 1, 70–75% ở giai đoạn 2, giảm xuống 65% ở giai đoạn 3 và chỉ còn 5% ở giai đoạn 4.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả chỉ ra là: phần lớn các công trình nghiên cứu ung thư vú tại Việt Nam trước đây chủ yếu tập trung vào chẩn đoán lâm sàng, kỹ thuật can thiệp điều trị ngoại khoa, hóa chất, xạ trị hoặc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương. Ngược lại, các nghiên cứu dịch tễ học thực địa về nhận thức, thái độ và hành vi tầm soát của cộng đồng cũng như năng lực của nhân viên y tế tuyến cơ sở còn rất hạn chế. Tại thành phố Hải Phòng — một địa phương ven biển có tỷ lệ mắc ung thư vú ở phụ nữ ở mức cao (21,5/100.000 dân) — chưa có công trình nào đánh giá đồng thời thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của cả phụ nữ cộng đồng và nhân viên y tế tuyến xã, đồng thời chưa có mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe nào được thiết kế, triển khai và đánh giá hiệu quả tại địa bàn này.

Câu hỏi và mục tiêu nghiên cứu

Luận án giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu:

  1. Thực trạng về kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ và nhân viên y tế trong phát hiện sớm và phòng ngừa ung thư vú ra sao?
  2. Các giải pháp can thiệp trong phát hiện sớm và phòng ngừa ung thư vú bằng truyền thông giáo dục đào tạo được thực hiện như thế nào?

Trên cơ sở đó, tác giả xác định ba mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của phụ nữ trong phát hiện sớm và phòng ngừa ung thư vú tại 2 huyện Thủy Nguyên và Cát Hải, thành phố Hải Phòng năm 2017–2018.
  2. Xác định kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của nhân viên y tế trong phát hiện sớm và phòng ngừa ung thư vú của 2 huyện trên.
  3. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng truyền thông – giáo dục đào tạo nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ và nhân viên y tế trong phát hiện sớm và phòng ngừa ung thư vú.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Nhóm phụ nữ: Phụ nữ từ 18 tuổi trở lên, sinh sống liên tục từ 5 năm trở lên tại địa bàn nghiên cứu, tự nguyện tham gia.
    • Nhóm nhân viên y tế: Bác sĩ đa khoa, y sĩ đa khoa, y sĩ sản nhi và hộ sinh đang phụ trách hoặc trực tiếp thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, sản – nhi tại toàn bộ các trạm y tế xã thuộc địa bàn nghiên cứu.
  • Phạm vi không gian: Thực hiện tại 8 xã thuộc thành phố Hải Phòng, bao gồm 6 xã ven biển thuộc huyện Thủy Nguyên (An Lư, Lập Lễ, Phả Lễ, Phục Lễ, Thủy Triều, Trung Hà) và 2 xã thuộc huyện đảo Cát Hải (Phù Long, Trân Châu). Trong giai đoạn can thiệp, nhóm can thiệp phụ nữ được triển khai tại xã Phục Lễ (huyện Thủy Nguyên) và xã Trân Châu (huyện Cát Hải).
  • Phạm vi thời gian: Từ tháng 01/2017 đến tháng 05/2019, chia thành hai giai đoạn: Giai đoạn 1 (từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017) là điều tra mô tả cắt ngang; Giai đoạn 2 (từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018) là can thiệp cộng đồng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

Trong chương tổng quan, tác giả hệ thống hóa các tài liệu dịch tễ học và can thiệp y tế công cộng trong và ngoài nước:

  1. Dịch tễ học mô tả gánh nặng bệnh tật: Luận án dẫn các số liệu từ tổ chức GLOBOCAN (2012, 2018, 2020), hệ thống ghi nhận ung thư SEER của Hoa Kỳ, cùng số liệu ghi nhận ung thư quần thể giai đoạn 2011–2013 tại Việt Nam. Tỷ suất mới mắc chuẩn hóa theo tuổi (ASR) của ung thư vú ở nữ giới tại Việt Nam phân bố không đồng đều giữa các tỉnh thành: Hà Nội (32,6/100.000 dân), Cần Thơ (24,3/100.000 dân), Thành phố Hồ Chí Minh (22,4/100.000 dân), Hải Phòng (20,3/100.000 dân) và Thái Nguyên (10,3/100.000 dân). Phần lớn bệnh nhân phát hiện ở độ tuổi 45–55. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển xa (giai đoạn III, IV) tại Việt Nam là 27,6%, giai đoạn II là 61,2%, trong khi giai đoạn 0–I chỉ chiếm 14,7%.

  2. Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ:

    • Nghiên cứu quốc tế: Nghiên cứu tại miền đông Ba Lan (2012) trên 400 phụ nữ tiền mãn kinh ghi nhận 71,44% đạt điểm kiến thức tối đa; kiến thức có liên quan với trình độ học vấn (p < 0,01) và nơi cư trú (p < 0,001); 92% nhận biết chụp X-quang vú và 81% nhận biết tự khám vú. Tại Ấn Độ (2013), nghiên cứu trên 1.000 phụ nữ nông thôn và thành thị cho thấy điểm kiến thức trung bình về triệu chứng và yếu tố nguy cơ rất thấp (1,73/7 điểm). Các nghiên cứu tại Tây Ban Nha (546 nữ sinh viên) và Nigeria (cộng đồng Igbo, 200 phụ nữ) phân tích vai trò của kênh truyền thông đại chúng, đài phát thanh (69,5%) và lời khuyên gia đình.
    • Nghiên cứu tại Việt Nam: Nghiên cứu tại Khánh Hòa (2016) trên 1.120 phụ nữ từ 20–60 tuổi chỉ ra tỷ lệ kiến thức đạt ở thành phố là 81,5%, nông thôn là 80,9%; tỷ lệ tự khám vú hàng tháng là 85% (thành phố) và 81,1% (nông thôn), chụp X-quang vú rất thấp (7,1% và 6,4%). Nghiên cứu tại miền núi phía Bắc (2017) cho thấy tỷ lệ kiến thức phát hiện sớm chỉ đạt 62,8%, tỷ lệ tự khám vú là 13,8%, khám vú lâm sàng là 17%, siêu âm là 14,6% và chụp X-quang vú là 10,1%. Tác giả Bùi Thị Duyên (2017) khảo sát 306 phụ nữ tại Cẩm Thủy, Thanh Hóa ghi nhận tỷ lệ thực hành phát hiện sớm UTV chỉ đạt 22,3%. Nghiên cứu trên 1.036 nữ công nhân may (2017) ghi nhận tỷ lệ kiến thức đạt về tự khám vú chỉ là 22,7% và thực hành hàng tháng là 15,2%.

  3. Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế:

    • Nghiên cứu tại Cộng hòa Trung Phi (2015) trên 158 nhân viên y tế cho thấy 60,1% có kiến thức kém về yếu tố nguy cơ và 53,1% kém về chẩn đoán UTV; chỉ 15,2% từng được đào tạo về bệnh này.
    • Nghiên cứu tại Rwanda (2015) can thiệp đào tạo y tá và nhân viên y tế cộng đồng giúp điểm kiểm tra kiến thức tăng từ 73,9% lên 91,3% ở y tá và từ 75,0% lên 93,8% ở nhân viên y tế cộng đồng (p < 0,001), kỹ năng thực hành đúng tăng từ 24% lên 88%.
    • Nghiên cứu tại Brazil (2011) trên 1.600 bác sĩ và y tá chỉ ra sự đồng thuận về tính hiệu quả của khám vú lâm sàng (p = 0,02) và chụp X-quang vú ở phụ nữ 40–49 tuổi (p < 0,001).
    • Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ của tác giả Akpinar (970 nhân viên y tế gia đình) cho thấy thâm niên công tác 10–20 năm giúp khả năng có kiến thức đạt cao hơn 1,9 lần.
    • Nghiên cứu tại Malaysia (2012) trên dược sĩ cộng đồng ghi nhận điểm kiến thức trung bình đạt 56%, các rào cản chính gồm hạn chế thời gian (80%) và thiếu tài liệu giáo dục (77,1%).

  4. Nghiên cứu can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe: Luận án phân tích tổng quan hệ thống của Feleke Doyore Agide và cộng sự trên 22 nghiên cứu can thiệp nâng cao sức khỏe, tổng quan 82 nghiên cứu ứng dụng di động trong phòng chống ung thư vú tại 20 quốc gia, và nghiên cứu của Thackeray về can thiệp qua mạng xã hội.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án định vị trọng tâm vào hệ thống y tế cơ sở tại các huyện ven biển và hải đảo của Hải Phòng. Thay vì khảo sát đơn lẻ, luận án tiếp cận đồng thời cả hai đối tượng: đối tượng tiếp nhận dịch vụ (phụ nữ trong độ tuổi trưởng thành tại cộng đồng) và đối tượng cung cấp dịch vụ ban đầu (nhân viên y tế tại các trạm y tế xã). Luận án giải quyết khoảng trống thực nghiệm bằng cách xây dựng và kiểm định mô hình can thiệp kết hợp hai trục: đào tạo nâng cao kỹ năng khám phát hiện bệnh tuyến vú cho nhân viên y tế trạm y tế, song song với truyền thông giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng qua mô hình câu lạc bộ phụ nữ và hệ thống truyền thông địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Lý thuyết, khái niệm và khung phân tích

  • Mô hình KAP (Knowledge – Attitude – Practice): Khung lý thuyết chủ đạo phân tích mối quan hệ nhân quả và tương quan giữa tri thức về bệnh (triệu chứng, nguy cơ, sàng lọc), thái độ (mức độ lo lắng, nhận thức về lợi ích của phát hiện sớm) và hành vi thực tế (tự khám vú hàng tháng, đi khám lâm sàng định kỳ).
  • Các cấp độ dự phòng trong Y tế công cộng:
    • Dự phòng cấp I: Loại trừ các yếu tố nguy cơ lối sống (duy trì cân nặng hợp lý, vận động thể lực ít nhất 30 phút/ngày, hạn chế rượu, duy trì cho con bú, kiểm soát phơi nhiễm hóa chất rối loạn nội tiết).
    • Dự phòng cấp II: Trọng tâm của luận án, tập trung vào sàng lọc và phát hiện sớm khối u khi chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt thông qua tự khám vú (BSE), khám vú lâm sàng (CBE), siêu âm và chụp X-quang tuyến vú (Mammography).
    • Dự phòng cấp III: Chẩn đoán xác định, điều trị phẫu thuật, hóa xạ trị và phục hồi chức năng nhằm kéo dài thời gian sống thêm.
  • Khung lý thuyết Truyền thông – Giáo dục sức khỏe (TT–GDSK): Vận dụng định hướng của Tuyên ngôn Alma-Ata (1978) và Chuẩn quốc gia về y tế xã theo Quyết định số 370/2002/QĐ-BYT của Bộ Y tế, xem TT–GDSK là biện pháp tác động có chủ đích nhằm thay đổi hành vi sức khỏe bền vững.
  • Khung dịch tễ học và bệnh sinh ung thư vú: Phân tích các yếu tố liên quan gồm di truyền (đột biến gen BRCA1 làm tăng nguy cơ ung thư vú lên 85%, BRCA2 tăng 35–40%, gen p53), tiền sử gia đình (có 1 người thân cấp một mắc UTV làm nguy cơ tăng 2 lần; có 2 người thân tăng khoảng 3 lần, aOR = 2,5), tiền sử sản phụ khoa (có kinh lần đầu trước 13 tuổi nguy cơ tăng 1,6 lần; mỗi năm dậy thì sớm tăng 1,05 lần; mãn kinh muộn sau 55 tuổi tăng 1,03%/năm; chưa sinh con có nguy cơ cao gấp 3,77 lần so với đã sinh con; sinh con đầu sau 35 tuổi tăng nguy cơ 40%; cho con bú giúp giảm nguy cơ từ 0,23 đến 0,63 lần), cùng các yếu tố nội tiết estrogen, progesterone và thụ thể nội tiết (66% bệnh nhân có thụ thể ER dương tính).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích dựa trên "tam đầu chế" gồm khám lâm sàng phát hiện khối u, tế bào học phát hiện ung thư biểu mô tuyến vú, và chụp X-quang vú có tổn thương BIRADS 4 hoặc 5. Tiêu chuẩn vàng xác định là mô bệnh học qua sinh thiết khối u.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án áp dụng thiết kế dịch tễ học hai giai đoạn kết hợp định lượng mô tả và can thiệp thực địa:

[Giai đoạn 1: Mô tả cắt ngang (2017)]
[Giai đoạn 2: Can thiệp cộng đồng có đối chứng (2018)]
  • Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang):
    • Triển khai từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017.
    • Cỡ mẫu phụ nữ: n = 1.134 phụ nữ tại 8 xã (An Lư, Lập Lễ, Phả Lễ, Phục Lễ, Thủy Triều, Trung Hà thuộc huyện Thủy Nguyên và Phù Long, Trân Châu thuộc huyện Cát Hải).
    • Cỡ mẫu nhân viên y tế: Điều tra toàn bộ nhân viên y tế làm công tác sản – nhi, sản phụ khoa tại tất cả các trạm y tế xã của hai huyện Thủy Nguyên và Cát Hải.
  • Giai đoạn 2 (Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng):
    • Triển khai từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018.
    • Thiết kế can thiệp có nhóm chứng, đánh giá trước và sau can thiệp (Before – After with control group).
    • Can thiệp trên phụ nữ: Chọn mẫu can thiệp n = 250 phụ nữ tại 2 xã (xã Phục Lễ thuộc huyện Thủy Nguyên và xã Trân Châu thuộc huyện Cát Hải) và chọn nhóm chứng tương đồng tại các xã còn lại. Nội dung can thiệp gồm truyền thông giáo dục sức khỏe thông qua sinh hoạt câu lạc bộ phụ nữ, truyền thông trực tiếp, phát tờ rơi, áp phích và phát thanh trên loa truyền thanh xã.
    • Can thiệp trên nhân viên y tế: Tổ chức khóa tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn theo tài liệu chuẩn về khám phát hiện bệnh vú, ung thư vú và hướng xử trí.
  • Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin:
    • Bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc thiết kế riêng cho phụ nữ (khai thác đặc điểm dân số xã hội, nguồn tiếp cận thông tin, kiến thức về triệu chứng, yếu tố nguy cơ, phương pháp sàng lọc, biện pháp dự phòng; thái độ; thực hành khám vú).
    • Bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc thiết kế riêng cho nhân viên y tế.
    • Bảng kiểm quan sát thực hành: Bảng kiểm các bước tự khám vú dành cho phụ nữ; Bảng kiểm kỹ năng khám vú lâm sàng (CBE) từng bước dành cho nhân viên y tế.
  • Phân tích và xử lý số liệu: Nhập liệu và quản lý dữ liệu bằng phần mềm chuyên dụng; phân tích thống kê y học mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm) và thống kê suy luận (kiểm định Chi-bình phương so sánh hai tỷ lệ, kiểm định tính tương quan, xác định tỷ suất chênh OR với khoảng tin cậy 95% CI, ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05). Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng chỉ số hiệu quả (CSQ) so sánh giữa trước và sau can thiệp, giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Dược Hải Phòng. Đối tượng tham gia trên tinh thần tự nguyện, ký phiếu đồng thuận, có quyền rút lui bất kỳ lúc nào và thông tin cá nhân được bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 37 trang (từ trang 4 đến trang 40), tổng hợp hệ thống cơ sở lý luận và y văn chuyên ngành về:

  1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến vú: Mô tả cấu trúc tuyến vú gồm 15–20 thùy tuyến, hệ thống ống dẫn sữa đổ về núm vú; hệ thống hạch bạch huyết vùng gồm hạch nách (tầng I, II, III), nhóm hạch vú trong (6–8 hạch dọc động mạch vú trong, nhận lưu dẫn từ nửa trong và quầng vú) và hạch thượng đòn (tổn thương hạch thượng đòn được xếp vào di căn xa M1). Phân tích tác động của các hormone estrogen, progesterone, prolactin theo chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ, thời kỳ cho con bú và sự thoái hóa mô tuyến thành mô mỡ sau mãn kinh.
  2. Dịch tễ học ung thư vú: Phân tích tỷ suất mắc và tử vong toàn cầu và tại Việt Nam. Trình bày số liệu so sánh ASR giữa các vùng: Úc/New Zealand (94,2/100.000 dân), Tây Âu (92,6/100.000 dân), Bắc Mỹ (84,8/100.000 dân), châu Á (37,9/100.000 dân). Điểm lại tỷ suất mắc mới tại các tỉnh thành Việt Nam (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Cần Thơ, Thái Nguyên).
  3. Các yếu tố nguy cơ: Phân tích cụ thể các yếu tố gia đình (người thân cấp một mắc bệnh), đột biến gen (BRCA1, BRCA2, p53, các biến thể microRNA), yếu tố sản phụ khoa (tuổi có kinh, tuổi mãn kinh, số lần sinh con, tuổi sinh con đầu lòng, thời gian cho con bú), yếu tố lối sống (uống rượu làm tăng 7–10% nguy cơ với 1 ly/ngày và tăng 20% với 2–3 ly/ngày; béo phì sau mãn kinh; ít vận động; hút thuốc; phơi nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật, kim loại nặng).
  4. Phương pháp chẩn đoán và sàng lọc phát hiện sớm: Phân tích dấu hiệu lâm sàng sớm (khối u nhỏ mật độ cứng chắc ranh giới không rõ, co rút da dạng lúm đồng tiền) và muộn (sần da cam, tụt núm vú, chảy dịch máu đầu vú, hạch nách cố định, vỡ loét). Trình bày giá trị của các kỹ thuật sàng lọc: tự khám vú (BSE hàng tháng vào ngày thứ 8 chu kỳ kinh, khi mô vú mềm nhất), khám vú lâm sàng (CBE có độ đặc hiệu 94%, độ nhạy 54%), chụp X-quang tuyến vú (giúp giảm tử vong, khuyến cáo định kỳ hàng năm cho phụ nữ từ 40 tuổi), siêu âm vú (hỗ trợ cho mô vú dày) và chụp cộng hưởng từ (MRI cho nhóm nguy cơ cao).
  5. Truyền thông giáo dục sức khỏe và các cấp độ dự phòng: Cơ sở lý luận về TT–GDSK trong y tế cơ sở, các kênh truyền thông trực tiếp và gián tiếp, vai trò của các chiến dịch cộng đồng như "Tầm soát ung thư vú ngay khi sang tuổi 40" và "Chung tay vì người phụ nữ tôi yêu" của Bộ Y tế và Quỹ Ngày mai tươi sáng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận triển khai nghiên cứu tại huyện Thủy Nguyên và Cát Hải:

  • Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 1.134 phụ nữ và toàn bộ nhân viên y tế phụ trách sản – nhi tại các trạm y tế thuộc 8 xã nghiên cứu.
  • Mô tả bản đồ địa lý 6 xã thuộc huyện Thủy Nguyên và 2 xã thuộc huyện Cát Hải.
  • Thiết kế sơ đồ nghiên cứu hai giai đoạn: sơ đồ nghiên cứu mô tả cắt ngang (năm 2017) và sơ đồ can thiệp cộng đồng có đối chứng (năm 2018).
  • Thiết kế chương trình tập huấn nâng cao năng lực cho nhân viên y tế xã: xây dựng nội dung chi tiết bài giảng, kỹ năng thực hành khám phát hiện bệnh lý tuyến vú trên mô hình và trên lâm sàng, quy trình tư vấn và chuyển tuyến điều trị.
  • Thiết kế can thiệp cộng đồng trên nhóm phụ nữ (n = 250 tại 2 xã can thiệp): thành lập các nhóm sinh hoạt câu lạc bộ phụ nữ, tổ chức các buổi nói chuyện chuyên đề, hướng dẫn thực hành tự khám vú theo bảng kiểm 5 bước chuẩn, phân phát tài liệu truyền thông (tờ rơi, áp phích) và phát thanh bài tuyên truyền định kỳ trên hệ thống đài truyền thanh xã.
  • Trình bày hệ thống các biến số nghiên cứu (nhân khẩu học, điểm kiến thức triệu chứng, nguy cơ, sàng lọc, điểm thái độ, tỷ lệ thực hành tự khám vú đúng kỹ thuật, tỷ lệ khám vú định kỳ) và tiêu chuẩn đánh giá đạt/không đạt. Quy trình khống chế sai số qua thử nghiệm bộ công cụ, tập huấn điều tra viên và giám sát thực địa.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được từ thực địa qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

  • Đặc điểm dân số xã hội học của mẫu nghiên cứu: Phân bố độ tuổi, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân và tiền sử gia đình của 1.134 phụ nữ và đội ngũ nhân viên y tế trạm y tế.
  • Thực trạng KAP của phụ nữ (n = 1.134):
    • Nguồn tiếp cận thông tin về ung thư vú tại cộng đồng.
    • Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức đúng về các triệu chứng lâm sàng (nổi u cục, chảy dịch núm vú, co rút da, đau vú).
    • Kiến thức về các yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình, tuổi tác, sinh đẻ, cho con bú, béo phì, rượu bia).
    • Nhận thức về các phương pháp phát hiện bệnh (tự khám vú, khám lâm sàng, chụp X-quang vú, siêu âm).
    • Thái độ đối với bệnh ung thư vú và việc phát hiện sớm.
    • Thực hành thực tế: tỷ lệ tự khám vú định kỳ hàng tháng, tỷ lệ thực hành tự khám vú đúng kỹ thuật theo bảng kiểm quan sát, tỷ lệ chủ động đi khám vú định kỳ tại cơ sở y tế.
    • Phân tích mối liên quan giữa kiến thức chung, thái độ chung và thực hành với các yếu tố dân số xã hội (tuổi, học vấn, nghề nghiệp, nơi cư trú).
  • Thực trạng KAP của nhân viên y tế:
    • Điểm kiến thức đúng về triệu chứng, yếu tố nguy cơ, phương pháp sàng lọc và biện pháp dự phòng UTV của cán bộ y tế xã.
    • Thái độ của nhân viên y tế đối với vai trò sàng lọc và tư vấn UTV tại tuyến cơ sở.
    • Đánh giá kỹ năng thực hành khám lâm sàng tuyến vú (CBE) của nhân viên y tế qua bảng kiểm quan sát thao tác chuẩn.
    • Mối liên quan giữa trình độ chuyên môn, chức danh công tác, thâm niên với kiến thức và kỹ năng khám vú.
  • Hiệu quả của giải pháp can thiệp:
    • Trên nhóm phụ nữ (n = 250): So sánh đối chiếu trước và sau can thiệp, so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng về tỷ lệ đạt kiến thức triệu chứng, yếu tố nguy cơ, phương pháp phát hiện, biện pháp phòng ngừa và kiến thức chung; tỷ lệ cải thiện thực hành tự khám vú theo bảng kiểm quan sát. Phân tích các yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành sau can thiệp.
    • Trên nhóm nhân viên y tế: Đánh giá sự gia tăng tỷ lệ trả lời đúng về triệu chứng, nguy cơ, kỹ thuật sàng lọc sau tập huấn; đánh giá mức độ nâng cao điểm kỹ năng khám lâm sàng tuyến vú (CBE) trên bảng kiểm quan sát thao tác chuẩn.

Bảng tổng hợp một số số liệu dịch tễ học và kết quả nghiên cứu ghi nhận trong luận án:

Chỉ số / Biến số nghiên cứu Dữ liệu ghi nhận trong văn bản luận án
Tỷ suất mắc mới chuẩn hóa theo tuổi (ASR) tại Hải Phòng (2011–2013) 20,3 / 100.000 dân
Tỷ suất mắc mới chuẩn hóa theo tuổi (ASR) tại Hà Nội (2011–2013) 32,6 / 100.000 dân
Tỷ suất mắc mới chuẩn hóa theo tuổi (ASR) tại TP. Hồ Chí Minh (2011–2013) 22,4 / 100.000 dân
Tỷ lệ bệnh nhân UTV tại Việt Nam chẩn đoán ở giai đoạn muộn (III, IV) 27,6%
Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ở giai đoạn II tại Việt Nam 61,2%
Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ở giai đoạn sớm (0, I) tại Việt Nam 14,7%
Tỷ lệ điều trị thành công bệnh UTV theo giai đoạn (Bệnh viện K) Giai đoạn 1: 95%; Giai đoạn 2: 70–75%; Giai đoạn 3: 65%; Giai đoạn 4: 5%
Nguy cơ UTV liên quan người thân cấp một mắc bệnh (tiền sử gia đình) Tăng gấp 2 lần (1 người thân); Tăng 3 lần (≥2 người thân, aOR = 2,5)
Nguy cơ liên quan đột biến gen BRCA1 và BRCA2 BRCA1 chỉ ra nguy cơ 85% UTV; BRCA2 chiếm 35–40% UTV di truyền
Nguy cơ liên quan tuổi có kinh nguyệt trước 13 tuổi Tăng gấp 1,6 lần so với có kinh sau 13 tuổi (mỗi năm dậy thì sớm tăng 1,05 lần)
Cỡ mẫu khảo sát cắt ngang phụ nữ tại Hải Phòng (Giai đoạn 1) n = 1.134 phụ nữ (tại 8 xã thuộc Thủy Nguyên và Cát Hải)
Cỡ mẫu nhóm phụ nữ tham gia can thiệp chuyên sâu (Giai đoạn 2) n = 250 phụ nữ (tại xã Phục Lễ và xã Trân Châu)

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và so sánh các phát hiện nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về thực trạng KAP của phụ nữ: Tác giả so sánh nhận thức của phụ nữ Hải Phòng với kết quả nghiên cứu tại Khánh Hòa (2016), Cẩm Thủy – Thanh Hóa (2017), vùng miền núi phía Bắc (2017), cũng như nghiên cứu tại Ba Lan (2012) và Ấn Độ (2013). Luận án phân tích nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ thực hành tự khám vú và khám định kỳ ở phụ nữ nông thôn, ven biển còn thấp: do rào cản tâm lý e ngại, thiếu thông tin chính thống, quan niệm sai lầm về bệnh nan y không chữa được, và hạn chế trong việc tiếp cận các dịch vụ chụp X-quang vú tại tuyến cơ sở.
  • Bàn luận về năng lực của nhân viên y tế trạm y tế: So sánh kết quả kỹ năng khám vú lâm sàng và nhận thức của cán bộ y tế xã tại Hải Phòng với các nghiên cứu tại Cộng hòa Trung Phi, Brazil, Thổ Nhĩ Kỳ và Rwanda. Tác giả nhấn mạnh thực tế cán bộ y tế trạm y tế xã thường chỉ tập trung vào đỡ đẻ, khám thai và tiêm chủng mở rộng, hầu như chưa được đào tạo liên tục hoặc bồi dưỡng kỹ năng khám phát hiện sớm tổn thương vú, dẫn đến độ nhạy phát hiện bệnh tại cộng đồng còn rất hạn chế.
  • Bàn luận về hiệu quả của mô hình can thiệp: Phân tích cơ chế tác động của can thiệp kết hợp hai chiều (nâng cao năng lực người cung cấp dịch vụ y tế song song với nâng cao nhận thức người thụ hưởng dịch vụ). Tác giả so sánh tốc độ cải thiện kiến thức và kỹ năng thực hành với các mô hình can thiệp quốc tế (như nghiên cứu tại Rwanda về đào tạo y tá, tổng quan hệ thống của Feleke Doyore Agide).
  • Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu: Luận án thẳng thắn chỉ ra ưu điểm là nghiên cứu thực địa bài bản, cỡ mẫu đại diện cho vùng ven biển, sử dụng bảng kiểm quan sát thao tác trực tiếp thay vì chỉ dựa vào tự báo cáo; đồng thời chỉ ra nhược điểm về phạm vi địa bàn can thiệp (2 xã) và thời gian theo dõi chưa đủ dài để đánh giá chỉ số dịch tễ học tử vong.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  1. Cung cấp bộ số liệu dịch tễ học học thuật cập nhật và toàn diện về thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành trong phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư vú của hai nhóm đối tượng bổ trợ nhau: phụ nữ cộng đồng (n = 1.134) và nhân viên y tế tuyến cơ sở tại địa bàn đặc thù gồm các xã đồng bằng ven biển (Thủy Nguyên) và huyện đảo (Cát Hải) của thành phố Hải Phòng.
  2. Chứng minh bằng thực nghiệm khoa học tính hiệu quả của mô hình can thiệp lồng ghép: kết hợp giữa đào tạo kỹ năng thực hành khám sàng lọc lâm sàng (CBE) chuẩn hóa cho nhân viên y tế tuyến xã với truyền thông giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng qua mạng lưới câu lạc bộ phụ nữ và hệ thống truyền thông địa phương. Mô hình chứng minh sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về kiến thức chung, nhận thức yếu tố nguy cơ và đặc biệt là kỹ năng thực hành tự khám vú đúng quy trình của phụ nữ, cũng như kỹ năng khám lâm sàng tuyến vú của cán bộ y tế xã.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Đối với chính quyền và cơ quan quản lý y tế địa phương:
    • Duy trì và nhân rộng mô hình truyền thông – giáo dục sức khỏe phòng chống ung thư vú thông qua mạng lưới câu lạc bộ phụ nữ gắn kết chặt chẽ với trạm y tế xã tại các địa bàn nông thôn và ven biển.
    • Đưa hoạt động truyền thông phát hiện sớm ung thư vú thành nội dung tuyên truyền thường xuyên trên hệ thống loa truyền thanh cơ sở và các tổ chức đoàn thể địa phương.
  • Đối với hệ thống y tế cơ sở:
    • Định kỳ tổ chức các lớp tập huấn đào tạo lại và bồi dưỡng kỹ năng khám vú lâm sàng (CBE), quy trình tư vấn và hướng xử trí chuyển tuyến cho bác sĩ, y sĩ sản nhi và hộ sinh tại các trạm y tế xã/phường.
    • Trang bị bảng kiểm quy trình tự khám vú tại góc truyền thông của các trạm y tế để hướng dẫn trực tiếp cho phụ nữ khi đến khám sức khỏe sinh sản.
  • Đối với cộng đồng và phụ nữ:
    • Tuyên truyền khuyến cáo phụ nữ từ 20 tuổi trở lên chủ động thực hiện tự khám vú đều đặn mỗi tháng một lần (vào thời điểm sau sạch kinh hoặc một ngày cố định trong tháng đối với người đã mãn kinh).
    • Khuyến khích phụ nữ từ 40 tuổi trở lên chủ động đến các cơ sở y tế chuyên khoa để được khám lâm sàng tuyến vú và chụp X-quang tuyến vú định kỳ hàng năm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

Dựa trên phạm vi và nội dung tác giả trình bày trong văn bản:

  1. Hạn chế về phạm vi không gian và tính đại diện can thiệp: Giai đoạn mô tả cắt ngang thực hiện tại 8 xã của 2 huyện ven biển và hải đảo (Thủy Nguyên, Cát Hải). Giai đoạn can thiệp chuyên sâu chỉ triển khai trên cỡ mẫu n = 250 phụ nữ tại 2 xã (xã Phục Lễ và xã Trân Châu). Do đó, khả năng ngoại suy kết quả can thiệp cho toàn bộ thành phố Hải Phòng hoặc các vùng địa lý khác (khu vực nội thành đô thị lớn, vùng miền núi Tây Bắc) cần có sự thận trọng và điều chỉnh phù hợp với đặc thù từng địa phương.
  2. Hạn chế về thời gian theo dõi kết cục: Giai đoạn can thiệp kéo dài 12 tháng (từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018), thời gian đánh giá tập trung vào các chỉ số thay đổi kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành (KAP) ngắn hạn và trung hạn. Nghiên cứu chưa đủ thời gian dài hạn để đo lường các kết cục dịch tễ học chuyên sâu như sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm (giai đoạn 0, I), tỷ lệ giảm các ca chẩn đoán giai đoạn muộn, hoặc chỉ số giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú tại quần thể can thiệp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng quy mô can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe và đào tạo nhân viên y tế trạm y tế trên toàn địa bàn các quận, huyện của thành phố Hải Phòng.
  • Thiết kế nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc dài hạn (3–5 năm) để đánh giá tính bền vững của các hành vi phát hiện sớm (duy trì tự khám vú hàng tháng, tỷ lệ đi chụp X-quang vú định kỳ) và đo lường trực tiếp tỷ lệ phát hiện sớm khối u vú trong cộng đồng sau can thiệp.

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng giá trị học thuật

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Y tế công cộng, Y học dự phòng và Dịch tễ học: Luận án là tài liệu tham khảo thực chứng về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học can thiệp cộng đồng có đối chứng (Community-based intervention study), phương pháp chọn mẫu phân tầng, quy trình thiết kế công cụ đo lường KAP kết hợp bảng kiểm quan sát thực hành trực tiếp.
  • Giảng viên và các cơ sở đào tạo y dược: Cung cấp nguồn học liệu chi tiết về dịch tễ học ung thư vú tại Việt Nam, các yếu tố nguy cơ sinh học – lâm sàng, và bài học kinh nghiệm trong xây dựng khung chương trình tập huấn nâng cao năng lực cho nhân viên y tế cơ sở.
  • Nhà quản lý y tế, cán bộ hoạch định chính sách y tế dự phòng: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi của việc lồng ghép tầm soát phát hiện sớm ung thư vú vào chức năng chăm sóc sức khỏe sinh sản ban đầu của trạm y tế xã, giúp định hướng phân bổ ngân sách cho các chương trình mục tiêu y tế quốc gia.

Các phần nội dung đáng tham khảo

  • Bộ câu hỏi điều tra KAP và cấu trúc bảng kiểm quan sát thực hành tự khám vú (dành cho phụ nữ) và kỹ năng khám vú lâm sàng CBE (dành cho nhân viên y tế).
  • Khung chương trình chi tiết về nội dung tập huấn nâng cao năng lực khám phát hiện bệnh vú, ung thư vú và hướng xử trí tại tuyến y tế cơ sở (được trình bày ở Chương 2 và Bảng 3).
  • Hệ thống số liệu tổng hợp dịch tễ học về tỷ suất mới mắc ung thư vú tại các tỉnh thành Việt Nam và các bằng chứng thực nghiệm về hiệu quả can thiệp truyền thông câu lạc bộ tại cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ suất mới mắc ung thư vú chuẩn hóa theo tuổi (ASR) tại Hải Phòng giai đoạn 2011–2013 được ghi nhận là bao nhiêu so với các tỉnh thành khác?

Theo số liệu thống kê ghi nhận ung thư quần thể giai đoạn 2011–2013 được luận án dẫn tại Bảng 1, tỷ suất mới mắc chuẩn hóa theo tuổi (ASR) của ung thư vú ở nữ giới tại Hải Phòng là 20,3/100.000 dân. Mức này thấp hơn so với Hà Nội (32,6/100.000 dân), Cần Thơ (24,3/100.000 dân) và Thành phố Hồ Chí Minh (22,4/100.000 dân), nhưng cao hơn so với tỉnh Thái Nguyên (10,3/100.000 dân).

2. Tỷ lệ phát hiện muộn và hiệu quả điều trị ung thư vú theo từng giai đoạn tại Việt Nam được luận án nêu ra sao?

Theo số liệu từ Bệnh viện K được trích dẫn trong phần Đặt vấn đề, tại Việt Nam có trên 70% bệnh nhân ung thư vú đi khám, phát hiện và điều trị ở giai đoạn muộn. Tiên lượng điều trị thành công có sự cách biệt lớn theo giai đoạn bệnh:

  • Giai đoạn 1: Tỷ lệ điều trị thành công đạt 95%.
  • Giai đoạn 2: Tỷ lệ điều trị thành công đạt khoảng 70–75%.
  • Giai đoạn 3: Tỷ lệ chữa khỏi đạt 65%.
  • Giai đoạn 4: Tỷ lệ thành công chỉ còn đạt 5%.

3. Những yếu tố nguy cơ gia đình, di truyền và sản phụ khoa chính nào được phân tích trong luận án?

Văn bản luận án nêu rõ các yếu tố nguy cơ sau:

  • Yếu tố gia đình và di truyền: Phụ nữ có một người thân cấp một (mẹ, chị, em gái, con gái) mắc bệnh có nguy cơ cao gấp 2 lần; có từ hai người thân mắc bệnh nguy cơ tăng khoảng 3 lần (aOR = 2,5; 95% CI: 1,83–3,41). Đột biến gen BRCA1 làm tăng nguy cơ ung thư vú lên đến 85%; đột biến BRCA2 chiếm 35–40% ung thư vú có tính di truyền.
  • Yếu tố sản phụ khoa: Dậy thì sớm trước 13 tuổi làm nguy cơ mắc UTV cao gấp 1,6 lần so với người có kinh sau 13 tuổi (mỗi năm dậy thì sớm tăng nguy cơ gấp 1,05 lần); mãn kinh muộn sau 55 tuổi làm tăng nguy cơ 1,03% cho mỗi năm chậm mãn kinh; phụ nữ chưa sinh con có nguy cơ cao gấp 3,77 lần so với người đã sinh con; sinh con đầu lòng sau 35 tuổi làm nguy cơ tăng 40% so với sinh con trước 20 tuổi; trong khi việc cho con bú giúp giảm nguy cơ từ 0,23 đến 0,63 lần.

4. Thiết kế nghiên cứu và quy mô mẫu của luận án đối với nhóm phụ nữ được thực hiện như thế nào?

Nghiên cứu đối với phụ nữ chia làm hai giai đoạn:

  • Giai đoạn 1 (Mô tả cắt ngang, năm 2017): Điều tra trên cỡ mẫu n = 1.134 phụ nữ từ 18 tuổi trở lên, sinh sống từ 5 năm trở lên tại 6 xã thuộc huyện Thủy Nguyên (An Lư, Lập Lễ, Phả Lễ, Phục Lễ, Thủy Triều, Trung Hà) và 2 xã thuộc huyện Cát Hải (Phù Long, Trân Châu).
  • Giai đoạn 2 (Can thiệp cộng đồng có đối chứng, năm 2018): Triển khai can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe qua câu lạc bộ trên nhóm can thiệp gồm n = 250 phụ nữ tại xã Phục Lễ (Thủy Nguyên) và xã Trân Châu (Cát Hải), đồng thời đối sánh với nhóm chứng tại các xã không can thiệp.

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và "tam đầu chế" chẩn đoán ung thư vú trên lâm sàng gồm những gì?

Theo luận án, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư vú là kết quả mô bệnh học (giải phẫu bệnh học) thông qua sinh thiết khối u. Trên thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán dựa vào "tam đầu chế" gồm ba tiêu chuẩn:

  1. Khám lâm sàng: Sờ thấy khối u vú.
  2. Tế bào học: Kết quả chọc hút tế bào xác định ung thư biểu mô tuyến vú.
  3. Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh chụp X-quang tuyến vú có tổn thương xếp loại BIRADS 4 hoặc BIRADS 5. Nếu một trong ba yếu tố này có kết quả nghi ngờ, người bệnh được chỉ định làm sinh thiết khối u vú để chẩn đoán mô bệnh học.

Kết luận

Luận án tiến sĩ Y tế công cộng của tác giả Đào Thị Hải Yến (2022) phản ánh thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành trong phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư vú của phụ nữ và nhân viên y tế trạm y tế tại hai huyện Thủy Nguyên và Cát Hải, thành phố Hải Phòng. Thông qua thiết kế dịch tễ học hai giai đoạn kết hợp điều tra cắt ngang (n = 1.134) và can thiệp cộng đồng có đối chứng (n = 250), công trình chứng minh hiệu quả của giải pháp can thiệp kết hợp đào tạo kỹ năng lâm sàng cho nhân viên y tế cơ sở và truyền thông giáo dục sức khỏe qua mô hình câu lạc bộ phụ nữ. Kết quả nghiên cứu khẳng định tiềm năng của mạng lưới y tế cơ sở trong việc nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm ung thư vú, đồng thời cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ công tác xây dựng các chiến lược y tế dự phòng ung thư tại Việt Nam.