ĐẶT VẤN ĐỀ Giác mạc là một thấu kính trong suốt đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng quang học của nhãn cầu. Giác mạc chiếm 2/3 lực khúc xạ của mắt, do vậy những bệnh lý ảnh hưởng đến sự trong suốt của giác mạc sẽ gây giảm thị lực trầm trọng. Để đảm bảo cho giác mạc luôn trong suốt cần nhiều yếu tố, trong đó lớp tế bào nội mô giác mạc đóng vai trò quan trọng, tế bào nội mô là hàng rào ngăn không cho thủy dịch thấm tự do vào giác mạc, đồng thời như cái bơm giúp điều hòa lượng nước trong nhu mô giác mạc để đảm bảo cho giác mạc trong suốt. Có nhiều bệnh lý gây ra tổn thương tế bào nội mô giác mạc, nếu nặng và kéo dài có thể làm cho tế bào nội mô mất bù dẫn đến bệnh giác mạc bọng, hậu quả là giác mạc bị phù đục gây giảm thị lực của bệnh nhân [1,2].
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong các nguyên nhân gây mù lòa, mù do giác mạc đứng thứ 3 (12.7%), chỉ sau các bệnh lý võng mạc (30.9%) và đục thể thủy tinh (21. Trong những trường hợp mù do giác mạc, bệnh giác mạc bọng chiếm thứ 2 với 27.8%, chỉ sau bệnh lý viêm giác mạc (35. Cho đến nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh lý này là tập trung vào các phương pháp điều trị mà ít đề cập đến bệnh học của bệnh. Vì vậy, để tăng sự hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng, giúp cho các bác sỹ nhãn khoa có thể chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cũng như chủ động phòng tránh một số nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại bệnh viện mắt trung ƣơng năm 2018-2020” với hai mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018-2020. Tìm hiểu các nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng trên những bệnh nhân nghiên cứu. 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, với rất nhiều thần kinh cảm giác [4].
Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, liên tiếp ở phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa. Giác mạc có hình chỏm cầu một mặt lồi và một mặt lõm với đường kính dọc trung bình là 9-11 mm, đường kính ngang 11- 12 mm, bán kính cong mặt lồi là 7,8 mm và mặt lõm là 6,6 mm [1]. Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-44 diop, chiếm 2/3 tổng công suất khúc xạ của mắt. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, dày lên về phía ngoại vi, nơi này có độ dày khoảng 0,7 mm [1].
Giác mạc bình thường không có mạch máu. Dinh dưỡng, trao đổi chất và chuyển hóa của giác mạc phụ thuộc vào sự thẩm thấu từ 3 nguồn: thủy dịch ở phía sau, màng phim nước mắt ở phía trước và các mạch máu vùng rìa ở xung quanh. Giác mạc được chi phối thần kinh bởi đám rối thần kinh từ nhánh một của dây thần kinh sinh ba [2]. Giác mạc có vai trò bảo vệ nhãn cầu và chức năng quang học.
Cùng với củng mạc, giác mạc tạo nên lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, góp phần bảo vệ các tổ chức nội nhãn. Chức năng quang học của giác mạc được xác định qua các yếu tố: độ trong suốt, độ nhẵn bóng của bề mặt, các chỉ số khúc xạ giác mạc. Do đó, việc duy trì hình dạng và độ trong suốt của giác mạc là vô cùng quan trọng, nếu có bất kỳ tổn thương nào làm giác mạc mất đi đặc tính trong suốt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân [2].1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu 2 Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô với một lớp phim nước mắt phủ lên trên bề mặt [5-7]. Cấu tạo mô học của giác mạc Nguồn “www.org” 1-Biểu mô, 2-Màng Bowman, 3-Nhu mô, 4-Màng Descemet, 5-Nội mô 1.
Lớp phim nƣớc mắt Bề mặt giác mạc được bao phủ bởi một lớp nước mắt rất mỏng, giúp cho giác mạc không bị khô và duy trì bề mặt nhẵn bóng của lớp biểu mô. Lớp phim nước mắt dày khoảng 7m với dung lượng 6,5 ± 0,3l. Nước mắt chứa nhiều yếu tố sinh học quan trọng: các chất điện giải, glucose, các immunoglobulin, lactoferin, lysosome, albumin và oxy. Ngoài ra nó còn chứa histamin, prostaglandin, yếu tố tăng trưởng và interleukin.
Do đó, nước mắt không chỉ là chất bôi trơn và dinh dưỡng cho giác mạc mà còn chứa những yếu tố giúp duy trì và hàn gắn biểu mô. Một số chất hoạt hoá sinh học có trong nước mắt có tác dụng điều chỉnh sự tăng sinh, di cư và biệt hoá biểu mô giác mạc. Biểu mô Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới. Biểu mô giác mạc là loại 3 biểu mô lát tầng không sừng hóa, có độ dày từ 32μm đến 50μm, gồm 5 – 7 hàng tế bào được chia thành ba lớp từ trước ra sau: - Lớp tế bào nông (tế bào mặt) có 2 – 3 hàng tế bào dẹt hình đa giác.
- Lớp tế bào trung gian (lớp tế bào hình cánh) có 2 – 3 hàng tế bào nhân to hình bầu dục. - Lớp tế bào đáy chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao nằm ngay trên màng đáy. Đây là lớp sinh sản của biểu mô, có khả năng tổng hợp và chuyển hóa cao nhất so với các lớp khác. Các tế bào sau khi được sinh ra tiến dần lên bề mặt giác mạc, biệt hóa dần thành tế bào hình cánh rồi thành tế bào bề mặt, sau đó bị bong vào lớp phim nước mắt, quá trình này kéo dài 7 – 14 ngày.
Các tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở lớp sâu, ngay trên màng đáy của biểu mô vùng rìa và được bảo vệ bởi chính màng đáy. Ở trung tâm, màng đáy là một màng rất mỏng, ngay sát dưới lớp tế bào đáy của biểu mô, nhưng càng ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và liên tiếp với màng đáy của biểu mô kết mạc [4-6]. Màng đáy và màng Bowman Màng đáy Cũng như ở các bộ phận khác của cơ thể, màng đáy do tế bào đáy tiết ra, dày 40-60nm. Màng đáy nằm giữa lớp tế bào đáy và nhu mô bên dưới, nó cung cấp một chất nền cần thiết giúp cho sự di trú của tế bào và giúp duy trì sự ổn định của lớp biểu mô giác mạc.
Nghiên cứu hoá mô miễn dịch, màng này chứa collagen typ VII, laminin, heparan sulphate proteoglycan, fibronectin và fibrin. Màng Bowman Màng Bowman là một màng trong suốt nằm ngay trên lớp nhu mô. Màng có cấu tạo đồng nhất, dày từ 10μm đến 13μm, thực chất đây là sự biến đổi lớp trên cùng của nhu mô, được hình thành từ các sợi collagen mảnh và ngắn. Màng Bowman khi bị tổn thương sẽ không có khả năng tái tạo [4].
Lớp nhu mô Là lớp dày nhất trong năm lớp, chiếm 90% bề dày giác mạc, nó được cấu tạo bởi: các sợi tạo keo (collagen) tạo thành các lá mỏng sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, chất ngoại bào và các giác mạc bào. Tính chất trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do: - Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song. - Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng. - Lớp nhu mô ngấm một lượng nước vừa phải và ổn định.
Các tổn thương mất chất ở lớp nhu mô khi hồi phục để lại sẹo vĩnh viễn [5,6]. Màng Descemet Màng Descemet cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới, rất dai và đàn hồi, bền vững với các men tiêu protein nên nó ít bị tổn thương và có thể bảo vệ nhãn cầu cả trong trường hợp loét giác mạc sâu, mất tổ chức. Khi bị tổn thương nó có khả năng tái tạo. Độ dày của màng Descemet từ khi mới sinh là 3μm và dày dần theo tuổi với khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt độ dày tối đa khoảng 10 – 15μm [1,5,8].
Lớp tế bào nội mô Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh, nó ngăn không cho thủy dịch ngấm tự do vào giác mạc nhưng tạo điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc được thực hiện [7,8]. Lớp nội mô chỉ bao gồm một hàng tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào này có đường kính 20 μm, dày 4-6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào [8]. 5 Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng TBNM tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào.
Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ mặt sau giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ TBNM cao nhất trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16.000 TBNM/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6.000 TBNM/mm2 sau sinh, 3.500 TBNM/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2.300 TBNM/mm2 ở tuổi 85. Tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi và 0,6%/năm sau tuổi 14 [9,10]. TBNM gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên.
Do đó, khi TBNM bị tổn thương, các TBNM lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [9,10]. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ Nguồn www. Sự phân bố thần kinh của giác mạc Trong cơ thể, giác mạc là mô được cung cấp nhiều thần kinh nhất, do đó giác mạc là mô nhạy cảm nhất. Giác mạc có hai nguồn thần kinh chính: các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây sinh ba (dây số V) có thân tế bào nằm ở hạch sinh ba và các sợi giao cảm có thân tế bào nằm ở hạch cổ trên.
Các sợi trục cảm giác giác mạc có số lượng nhiều hơn các sợi trục giao cảm.