CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về suy thận mạn 1.1 Định nghĩa suy thận mạn Suy thận mạn (STM) là hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mãn tính, gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% so với mức bình thường (120 ml/phút) thì được coi là có suy thận mạn. Suy thận mạn tiến triển từ từ, không thể đảo ngược, có thể kéo dài 5 – 10 năm hoặc lâu hơn tùy theo từng trường hợp [2,4]. Bệnh thận giai đoạn cuối là một giai đoạn của STM, khi thận tích tụ chất độc, dịch và chất điện giải thường được thận bài tiết, dẫn đến tử vong trừ khi chất độc được loại bỏ bằng liệu pháp thay thế thận, sử dụng lọc máu hoặc ghép thận [22].2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn Hầu hết các bệnh thận mạn tính đều có thể dẫn tới suy thận mạn như: viêm cầu thận mạn, viêm thận - bể thận mạn, bệnh mạch thận, bệnh thận bẩm sinh, bệnh thận do rối loạn chuyển hóa [2].
Hơn một nửa trường hợp STM là do đái tháo đường (khoảng 30%) và tăng huyết áp (khoảng 25%). Viêm cầu thận, bệnh lý bàng quang và các bệnh khác của hệ tiết niệu chiếm khoảng 20-25%. Còn lại khoảng 1/6 số bệnh nhân STM không rõ nguyên nhân [18]. Khi tổn thương ở cầu thận, hệ mạch thận hay kẽ thận, những nephron bị tổn thương nặng sẽ bị loại bỏ.
Khi số lượng nephron bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ để duy trì cân bằng nội môi sẽ gây rối loạn về nưóc, điện giải, tuần hoàn, hô hấp tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn [2].3 Biến chứng của suy thận mạn Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà có biến chứng khác nhau. Suy thận càng nặng, biến chứng càng nhiều. Có những biến chứng liên quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những biến chứng lại do các phương pháp điều trị thay thế gây ra [7,17]: - Biến chứng tim mạch: những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ cao và là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính, gồm có: tăng huyết áp, viêm và tràn dịch ngoài màng tim, phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim. - Biến chứng ở phổi: Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổi.
- Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan: rất thường gặp trong STM, tăng kali máu nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tử vong. - Thay đổi về huyết học trong suy thận mạn: Thiếu máu, rối loạn đông máu và xuất huyết tiêu hóa. - Biến chứng tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dạ dày và tăng tiết gastrin. - Biến chứng thần kinh: Tổn thương thần kinh trung ương như phù não, tai biến mạch não do tăng huyết áp; rối loạn ý thức, lú lẫn thứ phát sau rối loạn điện giải nặng nề như hạ natri máu và tổn thương thần kinh ngoại biên như viêm đa dây thần kinh.
- Ngoài ra còn các biến chứng khác như rối loạn dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, rối loạn lipid máu, loạn dưỡng xương.4 Tiến triển của suy thận mạn Suy thận mạn có thể kéo dài 5 - 10 năm hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Dựa vào đánh giá theo mức lọc cầu thận, có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn từ I đến IV như sau: suy thận nhẹ, suy thận vừa, suy thận nặng và suy thận giai đoạn cuối [4]. Sơ đồ 4 giai đoạn của suy thận mạn được tóm tắt như sau: Bảng 1. Các giai đoạn của suy thận mạn [4] Giai đoạn Mức lọc Creatinin máu Lâm sàng Điều trị suy thận cầu thận μmol/l mg/dl (ml/phút) Bình 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường thường I 60-41 <130 <1,5 Gần bình thường Bảo tồn II 40-21 130- 1,5-3,4 Gần bình thường Bảo tồn 299 Thiếu máu nhẹ IIIa 20-11 300- 3,5-5,9 Chán ăn, thiếu máu Bảo tồn 499 nhẹ IIIb 10-5 500- 6,0-10 Chán ăn, thiếu máu Lọc máu 900 nặng Bắt đầu chỉ định lọc máu IV <5 >900 >10 Hội chứng ure máu Lọc máu bắt cao, bắt buộc lọc buộc hoặc máu ghép thận Trong thực tế, bệnh thường chuyển giai đoạn đột ngột hoặc quá sớm do nhiều yếu tố gây nên.
Đó là những yếu tố gây nặng bệnh, thường là: tăng huyết áp, nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải.5 Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Từ 1/3 đến 1/2 số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là có thể thích hợp để ghép thận. 2/3 số thận ghép là lấy từ người đã chết, 1/3 còn lại là do người trong gia đình hiến tặng. Tuy nhiên, do hạn chế nguồn hiến, có một tỷ lệ rất thấp trong đa số bệnh nhận STM giai đoạn cuối được ghép thận. Do đó, biện pháp để duy trì sự sống của những bệnh nhân không được ghép thận là lọc máu ngoài thận.
Có 2 phương pháp lọc máu ngoài thận là điều trị thận nhân tạo và lọc màng bụng [7,17].1 Điều trị thận nhân tạo Điều trị thận nhân tạo (TNT) là việc sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài cơ thể, đào thải nhanh các chất độc và sản phẩm chuyển hóa. Trong quá trình thực hiện, máu sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra ngoài. Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác. Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này phải mổ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh mạch quay để tạo áp lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc.
Lúc lọc bệnh nhân được chọc kim FAV vào cầu tay để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận. Máu sẽ tiếp xúc với dung dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo, để thẩm phân chất độc. Máu lại được tiêm trả lại cho bệnh nhân. Máy lọc cũng tự động rút khỏi cơ thể một lượng nước nhất định.
Mỗi lần chạy thận kéo dài 4-5 giờ. Nếu suy thận mạn giai đoạn cuối, bệnh nhân phải lọc máu 3 lần mỗi tuần. Chạy thận nhân tạo thường chỉ được thực hiện tại cơ sở y tế, cần cán bộ y tế có chuyên môn thực hiện và giám sát [7,17]. Sơ đồ quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo 1.2 Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) Lọc màng bụng (LMB) là sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra hàng ngày thông qua dịch lọc.
Bệnh nhân được bơm 1-3 lít dịch lọc chứa Glucose vào trong khoang màng bụng qua ống thông được phẫu thuật cố định vào thành bụng và lại rút dịch ra sau 2- 4 giờ. Cũng như chạy thận nhân tạo, các chất độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng độ. Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc. Các chất tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng.
Có 4 hình thức lọc màng bụng chính tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định, đó là: lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD), lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD), lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD), lọc màng bụng tự động (APD). 7 So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng mang đến cho bệnh nhân nhiều tự do hơn, không cần đến các cơ sở chạy thận để điều trị. Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày trong quá trình điều trị. Phương pháp này cũng có thể thể thích hợp cho trẻ em [7,17].
Sơ đồ quá trình lọc màng bụng 1.6 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 1.1 Trên thế giới Nghiên cứu Gánh nặng toàn cầu (GBD) năm 2017, tỷ lệ hiện đang mắc bệnh STM trên toàn cầu là 9,1% (697,5 triệu trường hợp), tăng 29,3% từ năm 1990 đến năm 2017. Tỷ lệ mắc bệnh STM trên toàn cầu ở phụ nữ (9,5%) cao hơn so với nam giới (7,3%). Gần một phần ba tổng số ca STM là ở Trung Quốc (132,3 triệu) 8 hay Ấn Độ (115,1 triệu), có đến 10 quốc gia (trong đó có Việt Nam) có trên 10 triệu ca và 79 quốc gia có trên 1 triệu ca. Năm 2017, STM dẫn đến 1,2 triệu ca tử vong và là nguyên nhân tử vong thứ 12 trên toàn thế giới.
Tỷ lệ chạy thận và ghép thận trên toàn cầu theo mọi lứa tuổi cũng tăng trong giai đoạn 1990-2017 (lần lượt là 43,1% đối với lọc máu và 34,4% đối với ghép thận), phản ánh sự phổ biến ngày càng tăng của những liệu pháp này [21]. Aileen Grassmann, Stephen Moeller, Simona Gioberge cùng cộng sự sau khi phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối từ năm 2002-2005 như sau: Bảng 1. Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới [17] (Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân) Vùng địa lý Năm 2001 Năm 2004 122 quốc gia nghiên cứu 235 208 Bắc Mỹ 1402 1505 Châu Âu 784 850 Nhật Bản 1827 2045 Châu Á (trừ Nhật Bản) 53 70 Châu Mỹ latinh 304 308 1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về thực trạng số bệnh nhân suy thận mạn. Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng, khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai, ở Việt Nam số người bệnh suy thận mạn trên toàn quốc hiện đang chiếm 9 khoảng 6,73% dân số tương đương khoảng 6.000 người, trong đó khoảng 80.000 người bệnh (0,09% dân số cả nước) đang ở suy thận giai đoạn cuối.
Những năm gần đây, suy thận do biến chứng của các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường, gút cũng không ngừng gia tăng [5,10].2 Khái quát về chi phí y tế 1.1 Khái niệm Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một sản phẩm hay dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ [9,12]. Mục đích phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe Việc biết chính xác chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khoẻ giúp người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [8]: - Xác định được mức giá phù hợp cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.