CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC 1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong những loại ung thư có tỉ lệ mắc cao nhất trên thế giới. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020, trên thế giới có 1.259 trường hợp mắc mới, chiếm khoảng 7,3% tổng số trường hợp mắc ung thư ở cả nam và nữ[12].
Với tỉ lệ này, UTTTL đứng thứ 4 trong số các ung thư phổ biến nhất, sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng[12]. Ở nam giới, UTTTL chiếm khoảng 14,1% tổng số ca ung thư, và đứng thứ 2 sau ung thư phổi. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 6,3 đến 83,4/100.000 nam giới ở khắp các khu vực, trong đó tỉ lệ cao nhất được tìm thấy ở Bắc và Tây Âu, Úc/ New Zealand, Bắc Mỹ, Nam Phi. Tỉ lệ thấp nhất ở khu vực châu Á và Bắc Phi.
Sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTTTL giữa các khu vực trên thế giới và giữa các chủng tộc có thể do nhiều yếu tố. Để giải thích cho sự khác biệt này, ngoài việc sàng lọc, các yếu tố như chủng tộc, thói quen ăn uống và lối sống cũng có ý nghĩa quan trọng. Chế độ ăn ở các nước phương tây (thường nhiều chất béo và thịt đỏ) được cho là có thể làm tăng nguy cơ mắc UTTTL[16]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng tỉ lệ mắc UTTTL ở người Việt Nam di cư sang Mỹ cao hơn nhiều lần so với người Việt Nam sống tại Hà Nội[27].
Sự khác biệt tương tự cũng được ghi nhận giữa người Nhật sống ở Mỹ và người Nhật sống tại nước Nhật[30,35]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTTL ngày càng tăng, ước tính của GLOBOCAN 2012, UTTTL đứng hàng 11 về tỉ suất mắc mới ung thư ở nam giới. Tuy nhiên theo số liệu của GLOBOCAN 2020, ung thư này đứng hàng thứ 7[12]. Tỉ lệ và xu hướng tử vong Nhờ có nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc y tế, theo GLOBOCAN 2020, UTTTL chiếm 3,8% tổng số tử vong do ưng thư, con số này năm 2018 là 6,7%[12].
Tỉ suất tử vong của UTTTL không tương ứng với tỉ suất mới mắc ở các khu vực, dao động trong khoảng từ 3,1 đến 27,9/100. Tỉ suất tử vong cao nhất gặp ở Caribe và châu Phi, thấp nhất ở khu vực châu Á. Khác với tỉ suất mắc, tỉ suất tử vong do UTTTL không khác biệt nhiều giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới, tỉ suất này là 5,9/100.000 ở các nước có thu nhập trung bình/thấp. Ở các nước có thu nhập cao, tỉ suất này là 8,1/100.Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc do chất lượng chăm sóc và điều trị ở các nước phát triển tốt hơn các nước đang 3 phát triển[14].
Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do UTTTL trên thế giới có xu hướng giảm đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua, nhất là ở các nước phát triển. Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ chính được biết đến là tuổi, dân tộc, béo phì và tiền sử gia đình [19]. Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTTTL. Rất ít nam giới dưới 40 tuổi được chẩn đoán mắc UTTTL, từ 50 tuổi trở lên, nguy cơ mắc loại ung thư này tăng theo cấp số mũ.
Tỉ lệ này ở nhóm tuổi 45-54 là 10,6/100.000, nhưng ở nhóm tuổi 55-64 là 72,9/100. Khi tuổi cao hơn, nồng độ PSA trong huyết thanh cũng cao hơn, và bệnh nhân cũng được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn hơn. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của bệnh UTTTL thường âm thầm, không có biểu hiện, khi triệu chứng xuất hiện, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn. Thường bệnh nhân đi khám vì triệu chứng rối loạn tiểu tiện, triệu chứng u lan tràn hoặc đã có di căn[1].
Triệu chứng cơ năng Rất nhiều trường hợp UTTTL ở thể ẩn, không có triệu chứng lâm sàng. Người bệnh được phát hiện bệnh tình cờ, hoặc giải phẫu tử thi sau khi tử vong do những nguyên nhân khác. Có 2 lý do làm cho người bệnh phải đi khám bệnh là rối loạn tiểu tiện và các dấu hiệu về u lan toả hoặc đã có di căn. Các triệu chứng tiết niệu thường gặp là: đái khó, tia đái nhỏ; đái dắt, đi đái nhiều lần; đái không tự chủ; bí đái cấp.
Ở giai đoạn muộn, khối u thường nhiều ổ, lan toả xâm lấn bao xơ và di căn, có thể gây ra những rối loạn toàn thân trầm trọng, thể trạng người bệnh suy sụp, kết thúc cuối cùng là tử vong. Các dấu hiệu tiến triển lan tràn thường gặp là: đau xương, đau tầng sinh môn, phù nề chi dưới, xuất tinh ra máu. Các dấu hiệu toàn thân khác: Người bệnh có thể đến viện trong tình trạng suy thận, với các biểu hiện gầy sút, phù nề, xanh nhợt, thiếu máu. Các di căn khác ở phổi, gan ít khi là dấu hiệu đầu tiên, di căn não cũng hiếm gặp.
Triệu chứng thực thể Thăm khám TTL qua trực tràng (DRE): đây là cách thức đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu phát hiện UTTTL. Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Qua DRE có thể đánh giá tuyến tiền liệt về mật 4 độ, phát hiện khối u tuyến tiền liệt, kích thước, mức độ xâm lấn xung quanh, đặc điểm của rãnh giữa; tình trạng của thành trực tràng, sự hẹp lòng trực tràng. Bằng việc phối hợp với nồng độ PSA, thăm khám TTL qua trực tràng đã góp phần chẩn đoán đa số các UTTTL.
Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trường hợp phát hiện di căn xa. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 1. PSA Hiện nay nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL vẫn đang còn được bàn cãi. Tuy nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao, thì khả năng tồn tại UTTTL càng lớn.1 dưới đây cho tỉ lệ UTTTL liên quan đến PSA huyết thanh ở 2950 nam giới có giá trị PSA < 4 ng/ml[37].
Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp Nguy cơ Gleason ≥ 7 Nồng độ PSA Nguy cơ UTTTL UTTTL 0-0,5 6,6% 0,8% 0,6-1 10,1% 1,0% 1,1-2 17,0% 2,0% 2,1-3 23,9% 4,6% 3,1-4 26,9% 6,7% Bảng trên thể hiện rõ ràng sự xuất hiện của UTTTL ngay cả ở mức PSA rất thấp. Một số nghiên cứu ở Việt nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của nam giới là ≤ 4 ng/ml[2,3,5,8,9]. Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA) Tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và UTTTL. Tỉ lệ này được sử dụng trong trường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không có dấu hiệu nghi ngờ UTTTL.
Trên lâm sàng, phần lớn các tác giả nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t–PSA < 20%[2,5,17]. Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA, các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỷ trọng PSA, PSA theo tuổi. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm ổ bụng: có giá trị định hướng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng - Siêu âm qua trực tràng: Không phải lúc nào cũng có thể thấy được hình ảnh 5 kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ.
Do đó, sinh thiết các vùng nghi ngờ không thể sử dụng như là một phương pháp thường quy để chẩn đoán. Tuy nhiên, có thể có ích khi sinh thiết thêm các khu vực nghi ngờ. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: có giá trị góp phần vào chẩn đoán, định hướng cho việc sinh thiết TTL. Ngoài ra còn giúp cho chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng.
Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm. - Chụp xạ hình xương và chụp PET/CT: Chụp PET/CT: Với 18F-FDG ít có giá trị phát hiện u nguyên phát, nhưng giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Có thể chụp PET/CT với 11C-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét hơn. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG.
Chụp xạ hình xương với MDP-99mTc: Phát hiện những tổn thương di căn vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ… 6 Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng được nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới. Sinh thiết tuyến tiền liệt Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức.
Người bệnh chỉ có nồng độ PSA cao lần xét nghiệm đầu tiên không nên chỉ định sinh thiết ngay lập tức. Cần xét nghiệm lại PSA sau một tháng trong các điều kiện tiêu chuẩn (không xuất tinh và không làm các thủ thuật như đặt thông niệu đạo bàng quang, soi bàng quang hoặc cắt đốt nội soi qua niệu đạo, không thăm trực tràng trước đó và không có nhiễm trùng đường tiết niệu) ở cùng một nơi xét nghiệm và cùng phương pháp đã tiến hành lần trước. Sinh thiết qua trực tràng là phương pháp được đề nghị trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ UTTTL. Số mẫu sinh thiết lý tưởng là 10-12 mẫu[1].
Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể có cả âm tính giả và dương tính giả. Đối với âm tính giả, sinh thiết tuyến tiền liệt bỏ sót khoảng 20% trường hợp UTTTL nên chỉ định sinh thiết lặp lại khi: (1) PSA tăng và/hoặc cao liên tục, (2) Thăm khám tuyến tiền liệt có nghi ngờ; (3) tăng sinh dạng nang nhỏ không điển hình và (4) tân sinh trong biểu mô tuyến lan tỏa. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng[39] 7 Hình 1. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt.
Mô bệnh học UTTTL Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTTL nhằm phục vụ cho điều trị và theo dõi, tiên lượng. Điểm Gleason là tổng của độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì. Nếu chỉ có một độ mô học, thì điểm được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó.