Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục như lậu, giang mai. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài 1. Nghiên cứu nước ngoài Năm 1995, nghiên cứu Stanley Hellerstein cho thấy tỉ lệ mắc NKTN xảy ra lần đàu tiên cao nhất ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi ở cả trẻ trai và trẻ gái, sau lứa tuổi này, tỷ lệ NKTN giảm xuống một cách rõ rệt.
Phần lớn NKTN cấp tính ở trẻ dưới 1 tuổi là viêm thận bể thận cấp. Năm 2017, nghiên cứu tại Ấn Độ của Rajiv Sinha và cộng sự cho thấy 63% bệnh nhân có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh; bất thường hay gặp nhất là thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp ở 43% trường hợp. Năm 2019, nghiên cứu của Sitthisarunkul N. cho thấy ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu có: 13,2% có ứ nước thận trên siêu âm; 20,9% có VUR; 9,5% có sẹo thận, 6% có loạn sản thận trên chụp xạ hình thận.
Nghiên cứu trong nước Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em Hà Nội trong giai đoạn từ năm 1974 – 1977, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhi điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị bệnh thận. Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự nghiên cứu về tình hình bệnh thận tiết niệu trong 10 năm của trẻ em điều trị tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu đứng thứ ba trong số trẻ bị bệnh thận, với tỉ lệ tử cong là 5,7%. 2 Năm 2010, Đặng Văn Chức nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ở cộng đồng tại Hải Phòng, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu chung là 2,8%, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ gái (3,3%) cao hơn so với trẻ trai (2,2%) với triệu chứng chủ yếu là rối loạn tiểu tiện như đái buốt đái rắt, vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia Coli (46,1%), Proteus (21,9%) và Klebsiella (17,2%). Năm 2015, Lê Quang Phương và cộng sự nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi có sốt tại Bệnh viện Nhi Trung ương, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 11,6%, gặp trẻ gái (67,5%) cao hơn trẻ trai (32,5%) với triệu chứng chủ yếu là sốt và rối loạn tiêu hoá.
Vi khuẩn chủ yếu gây bệnh là Escherichia Coli (63,2%), Proteus (10,5%) và Klebsiella (15,8%) và Enterobacter (10,5%). Năm 2019, Lương Thị Phượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu trên trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ gái (65,2%) cao hơm so với trẻ trai (34,8%). Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm dưới 2 tuổi (60,9%), triệu chứng thường gặp là sốt (95,7%), rối loạn tiểu tiện và đái đục (41,3%), rối loạn tiêu hoá (21,7%) và triệu chứng hô hấp (19,6%). Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia Coli (75%), Klebsiella (8,3%) và Enterobacter (16,7%).
Phân loại Có bốn cách phân loại được sử dụng rộng rãi dựa trên các yếu tố giải phẫu, diễn biến của bệnh, triệu chứng và biến chứng của bệnh. Trên lâm sàng đối với các trường hợp cấp tính, thường sử dụng phân loại theo giải phẫu và mức độ nghiêm trọng của bệnh là quan trọng nhất [5]: - Phân loại dựa vào vị trí giải phẫu chia nhiễm khuẩn tiết niệu làm 2 loại: NKTN trên (viêm thận bể thận cấp) và NKTN dưới (viêm bàng quang). - Phân loại dựa vào diễn biến chia làm 2 loại: NKTN lần đầu và NKTN tái phát. Trong đó, NKTN tái phát được định nghĩa khi có ≥ 2 đợt VTBTC; 1 đợt viêm thận bể thận cấp và ≥ 1 đợt viêm bàng quang hoặc ≥ 3 đợt viêm bàng quang [2].
3 - Phân loại dựa vào triệu chứng bao gồm: Vi khuẩn niệu không triệu chứng và NKTN có triệu chứng. Tỷ lệ VKNKTC được ước tính là dưới 1% ở trẻ sơ sinh đủ tháng, 3% ở trẻ em độ tuổi đi học và 1% ở trẻ lớn hơn [7]. Ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh và trào ngược bàng quang niệu quản, rất khó phân biệt giữa VKNKTC và NKTN có triệu chứng. - Phân loại dựa vào biến chứng: NKTN không biến chứng (tiên phát) và NKTN có biến chứng hay NKTN phức tạp.
Trong đó, NKTN không biến chứng được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân có giải phẫu đường tiết niệu, chức năng thận và hệ thống miễn dịch bình thường. NKTN có biến chứng được định nghĩa là NKTN xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc ở hầu hết các bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về viêm bể thận, và ở trẻ em được biết đến có tắc nghẽn cơ học, rối loạn chức năng hoặc có các vấn đề khác về đường tiết niệu trên hoặc dưới [8]. Cơ chế bệnh sinh 1. Các cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể Các yếu tố của vật chủ đóng vai trò bảo vệ khỏi NKTN bao gồm: - Đường tiết niệu không bị cản trở - Dòng nước tiểu một chiều - Hoạt động kháng khuẩn niệu hiệu quả - Bàng quang làm rỗng đều đặn và hoàn toàn - Sức đề kháng vùng đáy chậu bình thường 1.
Các yếu tố nguy cơ Ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Các nguyên nhân gây ứ đọng hay gặp là: - Trào ngược bàng quang niệu quản - Tắc nghẽn đường niệu: sỏi đường tiết niệu, u đường niệu quản… 4 - Bàng quang hoạt động không hiệu quả: bàng quang thần kinh, táo bón, viêm nhiễm. - Xâm nhập vi khuẩn quanh niệu đạo: từ tã, encopresis… - Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em theo Nelson textbook of Pediatric 21th Edition [2] Giới tính nữ Trẻ trai chưa cắt bao quy đầu Trào ngược bàng quang niệu quản Tập luyện đi vệ sinh Rối loạn chức năng bàng quang U xơ tắc nghẽn đường tiểu Các nguồn kích ứng bên ngoài (quần Đặt sonde tiểu áo chật, giun kim,.) Táo bón Bất thường về giải phẫu Bàng quang thần kinh Hoạt động tình dục Có thai 1. Con đường xâm nhập Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu qua hai đường chính: đường từ dưới lên qua niệu đạo và đường máu.
- NKTN chủ yếu do các loại vi khuẩn từ đại tràng gây ra. Vi khuẩn từ phân hoặc khu trú vùng đáy chậu, đi vào bàng quang qua niệu đạo, bám vào tế bào biểu mô tiết niệu. Đáp ứng đối với vi khuẩn được kích hoạt bởi sự kết dính qua trung gian P-fimbriae với các thụ thể glycosphingolipid trên bề mặt tế bào biểu mô, dẫn đến kích hoạt các Toll-like Receptor (TLR), trong đó thụ thể TLR4 đóng vai trò quan trọng nhất [9]. Sự kích hoạt tín hiệu TLR4 dẫn đến giải phóng phiên mã các yếu tố làm kích hoạt sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính và sản xuất cytokine để tiêu diệt vi khuẩn [10].
Trong một số trường hợp, vi khuẩn gây viêm bàng quang đi đến thận gây viêm thận bể thận. Nước tiểu bị nhiễm trùng kích thích phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm tại chỗ, gây tổn thương thận và hình thành sẹo thận. Trẻ em ở mọi lứa tuổi bị nhiễm 5 trùng tiểu do sốt có thể bị viêm thận bể thận cấp và sẹo thận sau đó, nhưng nguy cơ cao nhất ở những trẻ dưới 2 tuổi. Với trẻ trai chưa cắt bao quy đầu, căn nguyên gây bênh chủ yếu thường là hệ vi khuẩn nằm ở phần thấp bao quy đầu.
Trong số trẻ sơ sinh trai dưới 3 tháng tuổi bị sốt, 2,4% trẻ trai đã cắt bao quy đầu và 20,1% ở trẻ trai chưa cắt bao quy đầu bị nhiễm khuẩn tiết niệu [11]. - Nhiễm trùng ở thận do lây lan qua đường máu thường rất hiếm, thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết. Căn nguyên gây bệnh Escherichia coli là căn nguyên gây bệnh chính, gây 80 – 90 % NKTN ở trẻ em. Các căn nguyên khác bao gồm: Klebsiella ssp., Enterococcus, và Pseudomonas [12-14].
Ở trẻ em có bất thường đường tiết niệu về giải phẫu, thần kinh, chức năng hoặc suy giảm hệ thống miễn dịch, các vi khuẩn có thể gặp như Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,… [13,15]. Vi khuẩn gây NKTN lây lan qua đường máu có thể gặp Staphylococcus aureus, Steptococcus agalactiae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa và Salmonella không gây thương hàn. Các virus như adenovirus, enterovirus, echovirus và coxsackievirus cũng có thể gây NKTN, nhưng thường chỉ giới hạn ở đường tiết niệu dưới [15]. Adenovirus cũng được biết đến là một nguyên nhân gây viêm bàng quang chảy máu [16].
Nấm (Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.) là những nguyên nhân không phổ biến gây NKTN và chủ yếu xảy ra ở trẻ em có ống thông tiểu, dị tật đường tiết niệu, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch [16]. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng và chỉ phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. NKTN chia làm 2 nhóm lớn: 6 1. Viêm thận bể thận cấp Triệu chứng lâm sàng của VTBTC có thể gồm một hoặc nhiều triệu chứng sau: - Triệu chứng nhiễm khuẩn: trẻ lớn biểu hiện rõ, trẻ có thể sốt cao, rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn rõ.
Tuy nhiên, sốt có thể là triệu chứng duy nhất, đặc biệt là trẻ lứa tuổi càng nhỏ [17]. Trẻ sơ sinh bị VTBTC hoặc tình trạng nhiễm khuẩn huyết từ NKTN có thể biểu hiện với những triệu chứng không đặc hiệu như bú kém, nôn, kích thích, hôn mê, vàng da và chậm phát triển [18]. - Triệu chứng tiết niệu: rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt, đái rỉ) và rối loạn nước tiểu (đái đục, đái mủ, đái máu, nước tiểu hôi). - Triệu chứng tại chỗ: đau bụng, đau vùng thắt lưng hoặc vùng hông; có thể khám thấy thận to.
VTBTC là nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất với trẻ dưới 24 tháng tuổi bị sốt mà không có nguyên nhân rõ ràng. Với trẻ tuổi bú mẹ đôi khi chỉ có triệu chứng sốt hoặc rối loạn tiêu hóa nên dễ bị chẩn đoán nhầm và bỏ sót.