CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.1 Định nghĩa rối loạn lipid máu: RLLPM là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng TC hoặc tăng triglycerid (TG), hoặc tăng LDL-C, hoặc giảm cholesterol gắn lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C)…). RLLPM thường được phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này. Nguyên nhân của RLLPM có thể do nguyên phát như di truyền hoặc thứ phát do phong cách sống không hợp lý.
Điều trị RLLPM thay đổi lối sống (tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) hoặc dùng thuốc giảm lipid máu. Điều trị RLLPM góp phần vào điều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa [3]. 1 Các thành phần mỡ máu 4 1.2 Phân loại rối loại lipid máu Bảng 1.1 Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP, ATP III [25]. LDL_C < 100 Tối ưu 100 - 129 Gần mức tối ưu 130 - 159 Giới hạn cao 160 - 189 Cao ≥ 190 Rất cao TC toàn phần < 200 Bình thường 200 - 239 Giới hạn cao ≥ 240 Cao HDL_C < 40 Thấp ≥ 60 Cao Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson [30].
Type Tăng lipoprotein Tăng lipid I Chylomicrons TG IIA LDL TC IIB LDL và VLDL TG và TC III IDL TG và TC IV VLDL TG V Chylomicrons và VLDL TG và TC 5 1.3 Nguyên nhân gây rối loạn lipid 1.1 Rối loạn lipid máu nguyên phát: RLLPM nguyên phát do đột biến gen làm tăng tổng hợp quá mức cholesterol, TG, LDL-C hoặc giảm thanh thải TC, TG, LDL-C hoặc giảm tổng hợp HDL-C hoặc tăng thanh thải HDL-C. RLLPM tiên phát thường xảy ra sớm ở trẻ em và người trẻ tuổi, ít khi kèm thể trạng béo phì, gồm các trường hợp sau: Tăng TG nguyên phát như tăng lipoprotein máu loại III, thiếu hụt lipoprotein lipase có tính gia đình [13]. Là bệnh cảnh di truyền theo gen lặn, biểu hiện lâm sàng thường người bệnh không bị béo phì, có gan lách lớn, cường lách, thiếu máu giảm tiểu cầu, nhồi máu lách, viêm tụy cấp gây đau bụng [3]. Tăng lipid máu hỗn hợp với LDL-C và TG đều tăng [13].
Là bệnh cảnh di truyền, trong gia đình có nhiều người cùng mắc bệnh. Tăng lipid máu hỗn hợp có thể do tăng tổng hợp hoặc giảm thoái biến các lipoprotein. Lâm sàng thường béo phì, ban vàng, kháng insulin, đái tháo đường typ 2, tăng acid uric máu [3].2 Rối loạn lipid máu thứ phát: Rối loạn lipid máu thứ phát là do các yếu tố lối sống không lành mạnh và các tình trạng bệnh lý mắc phải, bao gồm các bệnh cơ bản và thuốc bôi. Rối loạn lipid máu thứ phát chiếm khoảng 30 - 40% tổng số các trường hợp rối loạn lipid máu [35].
Tăng triglycerid thứ phát [3] : Đái tháo đường (ĐTĐ): thường tăng TG máu do hoạt tính enzyme lipoprotein lipase giảm. Nếu glucose máu được kiểm soát tốt thì TG sẽ giảm sau vài tuần. Tăng TG máu là yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch ở người bệnh đái tháo đường. Cường cortisol (Hội chứng Cushing): có tình trạng giảm dị hóa các lipoprotein do giảm hoạt tính enzyme lipoprotein lipase.
Tình trạng này càng rõ hơn trong trường hợp kèm kháng insulin và đái tháo đường. Sử dụng estrogen: ở phụ nữ dùng estrogen thời gian dài, có sự gia tăng TG do tăng tổng hợp VLDL. Trong thai kỳ, nồng độ estrogen tăng cũng làm gia tăng TG gấp 2 - 3 lần và sẽ trở lại mức bình thường sau sinh khoảng 6 tuần. 6 Nghiện rượu: làm rối loạn lipid máu, chủ yếu tăng TG.
Đặc biệt, rượu làm tăng đáng kể nồng độ TG máu ở những người tăng sản TG nguyên phát hoặc thứ phát do các nguyên nhân khác. Bệnh thận: trong hội chứng thận hư, tăng VLDL và LDL do gan tăng tổng hợp để bù và lượng protein máu giảm do thải qua nước tiểu. TG tăng do albumin máu giảm nên acid béo tự do gắn với albumin cũng giảm, acid béo tự do tăng gắn vào lipoprotein làm cho sự thủy phân TG của các lipoprotein này bị giảm.4 Xơ vữa động mạch và nguyên nhân: XVĐM là sự tích đọng TC dưới lớp áo trong (intama) của động mạch, làm thành mạch dầy lên (thu hẹp lòng mạch); tiếp đó là sự lắng đọng calci đưa đến thoái hóa, loét, sùi do thiếu nuôi dưỡng (vữa) và làm mô xơ phát triển tại chỗ; sự loét và sùi khiến nội mạc mất sự trơn nhẫn, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào và khởi động quá trình đông máu (gây tắc mạch). Xơ vữa là bệnh của các mạch tương đối lớn (nhiều lớp áo), khác với cao huyết áp là bệnh của hệ thống động mạch với sự phong phú của các thụ thể tiếp nhận chất co mạch.
Tuy nhiên, hai bệnh này có thể tạo thuận cho nhau [14]. Xơ vữa có thể do: Hoặc tế bào thiếu thụ thể: đa số là bẩm sinh, do một (số) gen chi phối; đưa đến xơ vữa rất sớm, nhất là cơ thể đồng hợp tử. Một số yếu tố nguy cơ của xơ vữa cũng tác động theo cơ chế này: gây giảm tổng hợp thụ thể (tăng tỷ lệ mắc bệnh và làm bệnh tiến triển nhanh) [14]. Do xuất hiện quá nhiều TC trong máu; hậu quả chung: tăng LDL-C, vượt khả năng bắt giữ của thụ thể và sự tiêu thụ của tế bào.
Nếu sự giáng hóa và đào thải TC (qua mật) không đạt yêu cầu thì quá trình xơ vữa sẽ hình thành và phát triển [14].2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.1 Nguyên tắc điều trị chung: Việc điều trị tuỳ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân trên cơ sở đánh giá tình trạng RLLPM và các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Yếu tố nguy cơ dương tính của bệnh mạch vành [22] [24]. Yếu tố nguy cơ dương tính: Nam ≥ 45 tuổi. Nữ ≥ 55 tuổi hoặc sau mãn kinh mà không có liệu pháp thay thế estrogen.
Có tiền sử gia đình bị BMV sớm. Yếu tố nguy cơ âm tính: tính trừ đi 1 yếu tố nguy cơ nếu có. HDL-C ≥ 60 mg/dl ( ≥1,6 mmol/l).3 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hội Tim/Hội XVĐM châu Âu [4]. Các đối tượng có bất kỳ một tình trạng/bệnh nào sau: – Đã được xác định là có bệnh tim mạch do XVĐM dựa trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.
Bệnh tim mạch do XVĐM gồm tiền sử hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định), đau thắt ngực ổn định, Nguy cơ rất cao tái tưới máu mạch vành (can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ-vành) và các thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quị hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại biên. Gọi là chứng cứ hình ảnh học xác nhận bệnh tim mạch nếu nó giúp dự báo các biến cố 8 lâm sàng, ví dụ mảng xơ vữa có ý nghĩa thấy trên chụp mạch vành cản quang hoặc CT-scan (bệnh nhiều nhánh mạch vành với 2 động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc hẹp > 50%) hoặc trên siêu âm động mạch cảnh. – Bệnh ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích (đạm niệu, rối loạn chức năng thận, bệnh võng mạc, biến chứng thần kinh) hoặc kèm ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính (tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo phì), hoặc ĐTĐ týp 1 kéo dài hơn 20 năm. – Bệnh thận mạn nặng (eGFR < 30 ml/phút/1,73m2).
– Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 10%. – Tăng cholesterol máu gia đình kèm bệnh tim mạch do XVĐM hoặc một yếu tố nguy cơ chính khác. Các đối tượng sau: – Có mức rất cao của từng yếu tố nguy cơ riêng, đặc biệt là cholesterol toàn phần > 310 mg/dl (8 mmol/l), LDL-C > 190 mg/dl (4,9 mmol/l) hoặc huyết áp ≥ 180/110 mmHg. – Tăng cholesterol máu gia đình không kèm yếu tố nguy cơ Nguy cơ cao chính khác.
– ĐTĐ không có tổn thương cơ quan đích, với thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm hoặc có kèm một yếu tố nguy cơ chính khác. – Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR 30-59 ml/phút/1,73m2). 9 – Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 5% và < 10%. Bệnh nhân ĐTĐ trẻ (ĐTĐ týp 1 < 35 tuổi; ĐTĐ týp 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không có yếu tố Nguy cơ trung bình nguy cơ khác.
Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 1% và < 5%. Nguy cơ thấp Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE < 1%.2 Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu: Trong hướng dẫn điều trị RLLM của EAS/ESC 2011 và hướng dẫn giảm cholesterol để giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa của ACC/AHA 2013, tầm quan trọng của giảm LDL-C để dự phòng bệnh tim mạch được nhấn mạnh. Giảm nguy cơ tim mạch với giảm LDL-C phụ thuộc liều; giảm LDL-C càng nhiều, giảm nguy cơ tim mạch càng nhiều [4]. 10 + Mục tiêu điều trị với LDL-C: Bảng 1.4 Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C [8].
Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO (bệnh thận mạn (CKD), ĐTĐ týp 2, ĐTĐ týp 1 có tổn thương cơ quan đích, I A CKD trung bình - nặng hoặc điểm SCORE ≥10%), mục tiêu LDL-C là <1,8 mmol/l (~70 mg/dl) và/hoặc giảm LDL-C ≥ 50% khi không thể đạt được mục tiêu điều trị. Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP thì mức mục tiêu cần đạt là <1,8 mmol/l (~70 I B mg/dl) và tốt hơn nữa là đạt đến mức 1,3 mmol/L (53 mg/dl). Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO (các yếu tố nguy cơ đơn độc tăng rõ rệt, điểm IIa A SCORE ≥ 5% đến <10%) nên xem xét mục tiêu LDL-C < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl). Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG BÌNH (điểm SCORE > 1% đến ≤ 5%), nên xem xét IIa C mục tiêu LDL-C < 3,0 mmol/l (~115 mg/dl).5 Mục tiêu điều trị LDL-C [1].
Đặc điểm nguy Bắt đầu thay đổi Điều trị bằng thuốc LDL mục tiêu cơ lối sống nếu nếu ≥ 4,9mmol/l Nguy cơ thấp, ( ≥ 190mg/dl) xem không có BMV LDL ≥ 4,1mmol/l xét dùng thuốc nếu < 4,1mmol/l hoặc tương đương (≥ 160mmg/dl) LDL từ 4,13- (< 160mmg/dl) BMV và < 1 yếu tố 4,88mmol/l [160- nguy cơ. 189mmg/dl]) Nguy cơ trung bình: Không có BMV hoặc tương LDL-C ≥ 4,1mmol/l < 3,4mmol/l đương BMV và ≥3,4mmol/l (≥ 160mg/dl) (< 130mg/dl) ≥ 2 YTNC với NC (≥ 130mg/dl) 10 năm dự kiến <10%.