MỞ ĐẦU Bệnh động mạch vành (ĐMV), cùng các bệnh lý tim mạch khác, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và là gánh nặng kinh tế của xã hội. 1,2 Theo thống kê tại Hoa Kỳ, năm 2021 có gần 700.000 người tử vong vì bệnh lý tim mạch, trong đó khoảng 400.000 trường hợp do bệnh ĐMV,3 và tỷ lệ bệnh nhân < 65 tuổi tử vong do bệnh ĐMV chiếm đến 20% trường hợp.1 Tại Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia, tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV 4 chiếm từ 11-36% và bệnh ĐMV cũng là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong liên tục 10 năm (2009 – 2019).5 Vì vậy, việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác bệnh ĐMV ở những bệnh nhân có nguy cơ là cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong, tránh các biến chứng liên quan và cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Chụp ĐMV xâm lấn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh ĐMV.
Tuy nhiên, đây là phương pháp tương đối tốn kém, xâm lấn và có nhiều nguy cơ nên hiện nay phương pháp này chủ yếu giữ vai trò trong điều trị bệnh ĐMV. 6 Thay vào đó, nhiều kỹ thuật không xâm lấn đã và đang được phát triển để chẩn đoán bệnh ĐMV, có thể kể đến điện tâm đồ, siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, … Trong đó, sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và đặc biệt là chụp CLVT có tiêm chất cản quang giúp cho việc đánh giá sự thông thoáng trong lòng của các ĐMV được chính xác hơn.7 Theo hướng dẫn của các hiệp hội sức khỏe lớn trên thế giới, chụp CLVT ĐMV được xem là phương pháp đầu tay trong chẩn đoán bệnh ĐMV vì đây là phương pháp không xâm lấn và khả năng loại trừ hẹp ĐMV với giá trị tiên đoán âm gần 100%.8 Với sự phát triển mạnh mẽ về mặt kỹ thuật, chụp CLVT ĐMV hiện nay giúp đánh giá được các khía cạnh khác nhau của các tổn thương ĐMV bao gồm mức độ hẹp được phân loại theo đồng thuận về hệ thống dữ liệu và báo cáo bệnh ĐMV dựa trên hình chụp CLVT ĐMV (CAD-RADS) và mức độ vôi hóa được thể hiện bằng các điểm vôi hóa. CAD-RADS là bảng phân loại đơn giản, ngắn gọn, giúp cung cấp. 2 phân loại chuẩn của bệnh ĐMV nhằm cải thiện trao đổi thông tin trong việc truyền đạt kết quả với bác sĩ lâm sàng, đưa ra khuyến cáo quản lý và chăm sóc bệnh nhân, tạo dữ liệu đồng nhất cải tiến chất lượng nghiên cứu và giáo dục.
9 Điểm vôi hóa ĐMV, với lịch sử nghiên cứu lâu dài, đã được chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với mức độ nghiêm trọng của bệnh ĐMV, đồng thời là một thông số đáng tin cậy để hướng dẫn điều trị và dự báo biến cố tim mạch.10,11 Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu đánh giá tương quan giữa điểm vôi hóa ĐMV và phân loại CAD-RADS. Trên thế giới, theo nghiên cứu của tác giả Maryam Moradi và cộng sự,12 điểm vôi hóa ĐMV có thể dự đoán phân loại CAD- RADS với độ chính xác 79%. Tại Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa điểm vôi hóa và mức độ hẹp ĐMV trên chụp CLVT ĐMV như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Minh, 13 Hoàng Thị Vân Hoa.14 Tuy nhiên, cho đến hiện tại chúng tôi vẫn chưa tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát về khả năng dự đoán phân loại CAD-RADS của điểm vôi hóa ĐMV tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD) với câu hỏi nghiên cứu: “Điểm vôi hóa ĐMV có thể dự đoán phân loại CAD-RADS không?” Để trả lời câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát mối liên quan giữa điểm vôi hóa động mạch vành và phân loại CAD-RADS trên cắt lớp vi tính” với các mục tiêu: 1.
Khảo sát đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp CLVT ĐMV. Xác định giá trị mô hình dự đoán phân loại CAD-RADS dựa trên điểm vôi hóa ĐMV.1 Bệnh động mạch vành 1.1 Định nghĩa Bệnh ĐMV là quá trình bệnh lý được đặc trưng bởi sự tích tụ mảng xơ vữa trong thành mạch, bất kể có tắc nghẽn hay không tắc nghẽn. 15 Khi các mạch máu cung cấp máu cho tim bị hạn chế hoặc tắc nghẽn do sự tích tụ của mảng xơ vữa, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn đau thắt ngực do sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim. Bệnh ĐMV có thể ổn định trong thời gian dài, nhưng cũng có thể đột ngột xuất hiện những biến chứng nguy hiểm như nhồi máu cơ tim cấp do hiện tượng nứt vỡ, xói mòn mảng xơ vữa gây tắc đột ngột các nhánh ĐMV.2 Dịch tễ học 1.1 Trên thế giới Bệnh ĐMV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế không phân biệt giới tính hay chủng tộc, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
3 Bệnh ĐMV thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển. Một nghiên cứu nghiên cứu đa quốc gia gần đây đã báo cáo số lượng trường hợp mắc bệnh ĐMV gần như tăng gấp đôi và số lượng tử vong do bệnh ĐMV tăng 6,5 triệu trường hợp trên toàn thế giới từ năm 1990 đến 2019. 17 Theo thống kê tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2017 – 2020 có hơn 20,5 triệu người ≥ 20 tuổi mắc bệnh ĐMV (chiếm khoảng 7,1% dân số), và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV chiếm đến 41,2% trường hợp tử vong do bệnh lý tim mạch. 3 Tại Úc, bệnh ĐMV là một trong hai nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người ≥ 45 tuổi.
18 Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao nhất ở Trung Âu, Đông Âu và Trung Á với số ca ước tính hơn 4,2 triệu người mỗi năm, chiếm hơn 50% tổng số ca tử vong do các bệnh không lây nhiễm trên toàn khu vực.19 Mặc dù tổng số ca tử vong do bệnh ĐMV tăng trong ba thập kỷ qua, chủ yếu do dân số già hóa và tăng trưởng dân số, tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đang giảm trên. 4 toàn thế giới.19 Tuy nhiên, sự giảm này không đồng đều trên các khu vực: tốc độ giảm tỷ lệ tử vong nhanh nhất được ghi nhận ở các nước có thu nhập cao (tỷ lệ tử vong tại Hoa Kỳ giảm 19,2% trong giai đoạn 2010 – 2020)3.2 Tại Việt Nam Số bệnh nhân bị bệnh ĐMV ở Việt Nam đang tăng lên nhanh chóng. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV theo báo cáo của Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng trong gần 20 năm: từ 3% (năm 1991) tăng đến 24% (năm 2007).4 Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trong năm 2016 tử vong do bệnh tim mạch chiếm 31% trong tổng số nguyên nhân tử vong chung, trong đó đứng hàng đầu vẫn là bệnh ĐMV và đột quỵ.20 Đây cũng là hai nguyên nhân có tỷ lệ tử vong cao nhất từ năm 2009 đến 2019, trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV tăng nhanh nhất trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Việt Nam (tăng 17,4 ca trên 100.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch Theo hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2019 về phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch, các yếu tố nguy cơ (YTNC) bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu (tăng LDL–C, giảm HDL–C) và tuổi cao được coi là những YTNC chính và độc lập đối với bệnh BMV. 21 Bất kỳ YTNC nào trong số này, khi không được điều trị trong nhiều năm, đều có đóng góp lớn và độc lập vào sự phát triển của bệnh ĐMV.22 Ít hoạt động thể chất, với các bằng chứng nghiên cứu mạnh mẽ về khả năng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch, đã được xem là một YTNC tim mạch chính cần phải thay đổi để ngăn ngừa các biến cố tim mạch.
23-25 Các YTNC này (ngoại trừ tuổi) là YTNC tim mạch quan trọng nhất có thể thay đổi được và là nền tảng của việc dự đoán nguy cơ và phòng ngừa nguy cơ tim mạch. 26 Một phân tích tổng hợp của tác giả Giuseppe Lippi và cộng sự 27 với các số liệu từ 1990 – 2017 cho thấy ảnh hưởng của 6 YTNC này đối với tử vong do bệnh ĐMV gia tăng rõ rệt, trong đó ít hoạt động thể chất là YTNC gây tăng tỷ lệ tử vong mạnh nhất. Thống kê cho thấy tăng huyết áp tâm thu vẫn là YTNC gây tử vong hàng đầu đối với bệnh ĐMV (chiếm 32,4%), tiếp theo là tăng LDL–C (25,1%), đái. 5 tháo đường (15,0%), tăng chỉ số khối cơ thể (BMI, 10,8%), hút thuốc lá (10,7%) và ít hoạt động thể chất (5,9%) (Biểu đồ 1.
Với các vùng địa lý khác nhau thì tác động của tất cả các yếu tố này đến tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV là không đồng nhất.2 Giải phẫu học động mạch vành28 Hình 1.1 Các động mạch vành và các tĩnh mạch tim nhìn từ mặt ức sườn “Nguồn: Atlas Giải phẫu người Netter, 2007”29 Cơ tim được cấp máu bởi hệ thống ĐMV, gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ gốc động mạch chủ và chạy trên bề mặt của tim.1 Động mạch vành trái ĐMV trái xuất phát từ xoang trái động mạch chủ, đi ra giữa thành sau thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Đoạn đầu tiên của ĐMV trái thường được gọi là thân chung ĐMV trái có độ dài rất thay đổi, trung bình 1 cm. Sau đó thân chung ĐMV trái chia thành hai nhánh chính là nhánh mũ và nhánh gian thất trước.1 Nhánh mũ Là một trong hai nhánh chính của thân chung ĐMV trái, có kích thước khá lớn và thường được gọi là động mạch mũ (ĐMM). ĐMM đi trong rãnh vành trái, hướng về bên trái tim, cho các nhánh đến nhĩ trái và thất trái.
Thông thường có một nhánh lớn dọc theo bờ trái tim và tận hết gần đỉnh tim, gọi là nhánh bờ tù (OM). Các nhánh còn lại xuất phát sau khi nhánh mũ đi qua bờ trái tim, gọi là các nhánh bờ tù và đánh số theo thứ tự (OM1, OM2, …). ĐMM sau đó tiếp tục đi trong rãnh. 6 vành đến điểm “crux” (giao điểm giữa rãnh vành và rãnh gian thất sau) và đôi khi cho nhánh động mạch gian thất sau bên trái tại vị trí này, được gọi là ưu thế ĐMV trái.
ĐMM được chia thành hai đoạn gần và xa bởi bờ trái tim, trên lâm sàng dùng nhánh bờ tù 1 để làm mốc phân chia.