CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN: 1. Giải phẫu: Thanh quản là một cấu trúc hình ống gồm bộ khung (thành ống) cấu tạo chủ yếu bởi các sụn. Các sụn này kết nối trực tiếp với nhau bởi các khớp hoặc kết nối gián tiếp bởi các cơ, màng và dây chằng.
Niêm mạc bao phủ toàn bộ khung sụn - cơ - dây chằng và tạo thành lòng ống thanh quản. Khung sụn của thanh quản gồm ba sụn đơn (sụn giáp, sụn thượng thiệt và sụn nhẫn) và ba đôi sụn (sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm, trong đó sụn sừng và sụn chêm thường không hằng định). Sụn thượng thiệt, sụn sừng, sụn chêm và nửa trên của sụn phễu được cấu tạo bởi mô sụn xơ đàn hồi, vì vậy không bị cốt hóa theo tuổi. Sụn giáp, sụn nhẫn và nửa dưới của sụn phễu được cấu tạo bởi mô hyaline, có độ cứng cao hơn và có thể cốt hóa theo tuổi.
Khung sụn của thanh quản được kết nối với nhau và kết nối với xương móng bởi một hệ thống các màng, nếp, dây chằng và cơ: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi (màng nhẫn - thanh âm), màng và dây chằng giáp nhẫn, dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, các dây chằng thượng thiệt, nếp phễu thượng thiệt, nếp tiền đình và nếp thanh âm. Các cơ của thanh quản được chia thành hai nhóm: nhóm cơ ngoại lai (nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh, làm chuyển động toàn bộ thanh quản, cụ thể là kéo thanh quản lên xuống trong quá trình phát âm và nuốt) và nhóm cơ nội thanh quản (chỉ bám tận vào các sụn của thanh quản, khi cơ co sẽ tạo một số chuyển động đặc hiệu của các sụn và nếp thuộc thanh quản, làm đóng - mở lỗ vào thanh quản, đóng – mở khe thanh môn hoặc thay đổi độ căng của dây thanh âm) [4]. Các nhà lâm sàng thường chia thanh quản thành 3 tầng: thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. 4 - Thượng thanh môn: đi từ thượng thiệt đến hết thanh thất, gồm mặt thanh quản của thượng thiệt, hai nếp phễu thượng thiệt, hai nếp tiền đình, thanh thất và hai sụn phễu.
- Thanh môn: đi từ sàn buồng thanh thất xuống tới mặt phẳng ngang nằm dưới và cách bờ tự do của nếp thanh âm 1cm. Thanh môn gồm hai nếp thanh âm, mép trước và vùng liên phễu. - Hạ thanh môn: nối tiếp thanh môn đến hết bờ dưới sụn nhẫn.1: Phân tầng thanh quản [9]. Khoang trước thượng thiệt có liên quan mật thiết với tầng thượng thanh môn.
Khoang này được giới hạn phía trên là niêm mạc hố lưỡi - thượng thiệt và xương móng, phía dưới là điểm bám của sụn thượng thiệt vào sụn giáp (dây chằng giáp thượng thiệt), phía trước là sụn giáp và màng giáp móng, phía sau là sụn thượng thiệt và màng tứ giác, hai phía bên là phần cao của khoang cạnh. Khoang này chứa thể mỡ trước thượng thiệt và rất giàu mạch bạch huyết, vì vậy khi ung thư thanh quản lan vào khoang này thì nguy cơ di căn hạch cổ tăng cao. Ung thư tầng thượng thanh môn nếu xuất phát từ mặt thanh quản của thượng thiệt có thể lan qua các lỗ của thượng thiệt vào khoang trước thượng thiệt.2: Các khoang cạnh thanh môn và khoang trước thượng thiệt Khoang cạnh thanh môn: có hai khoang cạnh thanh môn ở hai bên, liên quan với cả ba tầng thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. Khoang cạnh thanh môn có giới hạn trong là màng tứ giác (ở phía trên) và nón đàn hồi (ở phía dưới), giới hạn trước - ngoài là sụn giáp, giới hạn sau - ngoài là niêm mạc xoang lê.
Tương tự như màng tứ giác, nón đàn hồi cũng đóng vai trò lá chắn ngăn sự lan tràn của ung thư thanh môn xuống hạ thanh môn và ra ngoài thanh quản. Phần cao của khoang cạnh thanh môn liên quan đến thành bên của khoang trước thượng thiệt, vì vậy ung thư thanh quản có thể lan qua khoang cạnh thanh môn vào khoang trước thượng thiệt. Thành ngoài của khoang cạnh. 6 thanh môn tiếp xúc với các mô cạnh thanh quản, vì vậy ung thư thanh quản sau khi lan đến khoang cạnh thanh môn cũng có thể vượt qua khoang này ra ngoài sụn giáp và lan dưới niêm mạc xoang lê.
Khoang cạnh thanh môn được coi là ranh giới phân giai đoạn ung thư, nếu ung thư thanh quản đã lan vào khoang cạnh thanh môn thì thường gây cố định dây thanh sụn phễu (phân độ từ T3 trở lên) và không còn chỉ định cắt thanh quản bán phần. Bạch huyết của thanh quản được dẫn lưu bởi các hệ thống mạch nông (trong niêm mạc) và hệ thống mạch sâu (dưới niêm mạc). Hệ thống mạch sâu đổ vào hai chuỗi bên (chuỗi cảnh và hạch bạch huyết cạnh khí quản) và chuỗi giữa (các hạch trước thanh quản và hạch trước khí quản). Việc nắm vững các đường dẫn lưu bạch huyết của thanh quản có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán và điều trị hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản.
Một số hàng rào giải phẫu ngăn chặn sự lan tràn tại chỗ của ung thư thanh quản là: sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi. Một số điểm yếu qua đó ung thư thanh quản dễ lan tràn ra xung quanh: dây chằng mép trước, màng giáp nhẫn, sụn thượng thiệt, dây chằng giáp thượng thiệt, khoang trước thượng thiệt, khoang cạnh thanh môn. Sinh lý thanh quản Thanh quản ở loài người có các chức năng chính là: chức năng nói, bảo vệ đường hô hấp dưới và tham gia điều hòa hoạt động hô hấp[4]. Chức năng nói Giọng nói là một điểm đặc biệt chỉ có ở loài người và giúp phân biệt con người với các loài động vật khác.
Giọng nói bao gồm ba cấu phần: tạo âm, cấu âm và cộng hưởng. Thanh quản tham gia vào cả ba cấu phần đó và giữ vai trò quan trọng nhất trong việc tạo âm, cụ thể là khi luồng hơi đi từ phổi phế quản lên qua thanh môn làm rung niêm mạc dây thanh sẽ phát ra âm. Các cấu trúc của thanh quản ảnh hưởng đến việc tạo âm bao gồm: vị trí tương đối giữa hai. 7 dây thanh, khả năng rung của hai dây thanh, độ dài và độ căng của hai dây thanh.
Trường hợp hai dây thanh khép không kín khi phát âm: cơ thể cần đẩy luồng hơi đi từ phổi lên mạnh hơn để có thể tạo và duy trì được cường độ âm. Giọng tạo ra thường là giọng thở và thời gian phát âm tối đa thường bị rút ngắn lại. Trường hợp hai dây thanh khép không kín làm thanh môn hở quá rộng khi phát âm: luồng hơi đi từ phổi lên không đủ mạnh để phát ra âm, giọng nói sẽ không phát được thành tiếng mà chuyển thành giọng thì thầm. Khả năng rung của hai dây thanh phụ thuộc vào lớp niêm mạc bờ tự do.
Nếu lớp dưới niêm mạc dây thanh bị phù nề sẽ làm tăng trở kháng dẫn tới giảm khả năng rung của lớp niêm mạc và gây khàn giọng. Các phẫu thuật ở dây thanh cũng có thể để lại sẹo làm dính lớp niêm mạc dây thanh với lớp cơ phía dưới dẫn tới làm giảm khả năng rung của lớp niêm mạc và ảnh hưởng đến chất lượng giọng. Những thay đổi về độ dài và độ căng của dây thanh cũng ảnh hưởng đến tần số cơ bản của giọng dẫn tới thay đổi cao độ của giọng. Thanh quản ở trẻ em có kích thước nhỏ hơn ở người trưởng thành, dây thanh ngắn và căng hơn nên trẻ em thường có cao độ giọng cao hơn người trưởng thành.
Thanh niên nam thường có dây thanh dài và dày nên giọng của thanh niên nam thuộc loại giọng trầm nhất. Ở thiếu niên nam tuổi dậy thì: tốc độ phát triển kích thước thanh quản nhanh hơn so với tốc độ phát triển chung của cơ thể nên dây thanh bị dài và chùng hơn bình thường gây ra hiện tượng vỡ giọng ở thiếu niên nam tuổi dậy thì. Thanh quản cũng có vai trò trong cộng hưởng giọng: khi thanh quản được nâng lên hoặc hạ thấp xuống sẽ làm thay đổi thể tích buồng cộng hưởng ở đường hô hấp trên dẫn tới thay đổi cường độ và đặc điểm của giọng. 8 của thanh quản trong cấu âm thể hiện ở khả năng ngắt nghỉ luồng hơi làm thay đổi cấu trúc âm phát ra là âm ngắn (phụ âm) hay âm dài (nguyên âm).
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới. Thanh quản hoạt động giống như một van thắt ở cửa ngõ vào đường hô hấp dưới, ngăn không cho các vật lạ, thức ăn, nước bọt xâm nhập vào khí quản, phế quản và phổi. Chức năng này được thực hiện bởi 4 cấu trúc: thượng thiệt, nếp phễu thượng thiệt, hai băng thanh thất và hai dây thanh, 4 cấu trúc này tạo thành hàng rào bảo vệ 4 lớp[4]. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới của thanh quản còn thể hiện ở phản xạ ho.
Ho là phản xạ của cơ thể giúp tống đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản, phổi) và đảm bảo sự thông thoáng của các phế nang. Động tác ho gồm 3 thì: ở thì đầu (thì hít vào) thanh quản mở rất rộng để tạo luồng khí hít vào nhanh và sâu; ở thì tiếp theo (thì nén) thanh môn đóng thật chặt và các cơ thở ra được kích hoạt để nén khí trong đường hô hấp dưới; thì 3 (thì đẩy ra) thanh quản mở nhanh đột ngột để luồng khí thoát ra với lưu lượng lớn (6 đến 10 lít/giây) có thể đẩy đờm nhày và các vật lạ ra khỏi đường hô hấp dưới. Chức năng điều hòa hoạt động hô hấp. Thanh quản là cửa ngõ vào đường hô hấp dưới, khi lòng thanh quản thông thoáng thì dòng không khí có thể lưu thông dễ dàng vào phổi và ra môi trường ngoài.
Khi cơ thể cần tăng trao đổi khí, các thụ thể ở niêm mạc thanh quản sẽ nhận cảm tín hiệu và điều chỉnh để cơ nhẫn phễu sau co mạnh hơn làm thanh môn mở rộng hơn. Thanh quản cũng cảm nhận và kiểm soát để ngừng hoạt động thở trong lúc thực hiện động tác nuốt. Các tổn thương thanh quản do viêm phù nề, do khối u, chấn thương hoặc do sẹo dính đều có khả năng làm hẹp lòng thanh quản và gây khó thở ở các mức độ khác nhau. 9 Chức năng đóng kín thanh môn và tạo áp lực dương ở hạ thanh môn (nghiệm pháp Valsalva): luồng khí được hít vào phổi sau đó thở ra trong lúc thanh môn vẫn khép chặt tạo áp lực dương ở hạ thanh môn, áp lực này được truyền xuống khoang bụng giúp thực hiện động tác rặn.