Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu xương cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác. Xương chày là một xương dài, chắc và là xương chính ở phía trong của cẳng chân, chịu phần lớn sức nặng của cơ thể. Xương mác là một xương phụ, dài, mảnh, ở ngoài cẳng chân, chức năng chính là đóng vai trò tạo cân bằng cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hoá khớp cổ chân và khớp gối [10], [11].
Khi xương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng, sức chịu lực ở các khớp này không đều trên toàn bộ diện khớp, chấn thương nếu mặt khớp lệch 1 mm thì khả năng chịu lực của khớp cổ chân giảm từ 20 – 40%. Vì vậy, điều trị gãy xương cẳng chân đặc biệt là gãy xương phạm khớp cần thiết phải khôi phục lại chiều dài và diện khớp [10]. Xương chày Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể), cấu trúc 2/3 trên là lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn tạo nên điểm yếu rất dễ bị gãy [12], [13]. Đầu trên bè rộng ở hai bên thành hai lồi cầu là cầu trong và lồi cầu ngoài.
Mặt trên hai lồi cầu là mặt khớp trên tiếp khớp với hai lồi cầu xương đùi, bởi hai diện khớp có hình ổ chảo, diện trong dài và lõm hơn diện ngoài. Giữa hai diện khớp nổi lên một lồi gian lồi cầu, hai bên lồi nhô lên hai củ gian lồi cầu trong và ngoài. Trước các củ là diện gian lồi cầu trước, sau các củ là diện lồi cầu sau. Các diện này là chỗ bám của các đầu trước, đầu sau của các sụn chêm và của các dây chằng bắt chéo trước và sau.
Mặt trước hai lồi cầu nối liền nhau bởi một diện hình tam giác có nhiều lỗ mạch, dưới đó nổi lên một ụ lồi xương chày, cho dây chằng bánh chè bám. Dưới và sau mặt ngoài lồi cầu ngoài có diện khớp mác tiếp khớp với đầu trên xương mác [14]. 4 Thân xương hình trụ tam giác, có ba mặt, ba bờ. Mặt trong phẳng, nằm ngay dưới da.
Mặt ngoài lõm, ở dưới vặn ra trước. Mặt sau ở trên có đường cơ dép chạy chếch xuống dưới và vào trong, có cơ dép bám. Bờ trước sắc, nằm ngay dưới da do đó dễ bị chấn thương khi va chạm mạnh. Bờ ngoài hay bờ gian cốt sắc, có màng gian cốt bám, ở phía dưới bờ này tách làm hai chẽ ôm lấy một khuyết hình tam giác gọi là khuyết mác [13].
Đầu trên xương chày 2. Thân xương chày 3. Đầu dưới xương chày 4. Màng gian cốt 6.
Dây chằng chày mác dưới Hình 1. Xương cẳng chân *Nguồn: Frank H.Netter, Atlasof Human Antatomy [14] Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên, hình một khối vuông. Mặt tiếp khớp với ròng rọc xương sên, giới hạn ở trước và sau mặt khớp đều có gờ, gờ sau xuống thấp hơn không cho xương sên lùi ra sau, nên còn được gọi là mắt cá thứ ba. Mặt trước lồi và trong có gân của các cơ duỗi ngón chân lướt qua.
Mặt sau cũng lồi, có rãnh gân cơ gấp riêng ngón chân cái. Mặt ngoài có khuyết mác là mặt khớp với đầu dưới xương mác. Mặt trong có một chỏm to xuống thấp gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài mắt cá trong có mặt khớp mắt cá tiếp khớp với mặt trong ròng rọc xương sên, phía sau có các rãnh để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân lướt qua.
Xương mác là một xương dài, mảnh, ở ngoài cẳng chân, đầu dưới dẹt, nhọn như mũi mác. Đầu dưới tam giác tạo nên mắt cá ngoài, thấp hơn mắt cá 5 trong khoảng 1 cm. Mặt trong có diện khớp mắt cá tiếp khớp mặt khớp mắt cá ngoài của xương sên. Mặt ngoài có da phủ, mặt sau có rãnh mắt cá cho gân cơ mác lướt qua.
Nền ở trên dính liền với thân xương. Đỉnh ở dưới, phía trong có một hố mắt cá ngoài cho dây chẳng mác sên bám [13]. Cơ cẳng chân Về mặt giải phẫu định khu, cẳng chân được chia làm 2 vùng lớn: vùng cẳng chân trước và vùng cẳng chân sau. Về mặt chức năng, các cơ lại chia làm 3 nhóm: ô cẳng chân trước hay ô duỗi, ô cẳng chân sau hay ô gấp và ô cẳng chân ngoài hay ô mác.
Vùng cẳng chân trước gồm 2 nhóm hay 2 ô cơ là ô cẳng chân trước và ô cẳng chân ngoài, ô cẳng chân trước bao gồm 3 cơ: cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái, các cơ này do thần kinh mác sâu chi phối; ô cẳng chân ngoài bao gồm cơ mác dài, cơ mác ngắn, các cơ này do thần kinh mác nông chi phối. Cơ chày trước 2. Cơ duỗi chung ngón chân 3. Cơ duỗi dài ngón cái 4.
Các cơ khu trước cẳng chân *Nguồn: Frank H.Netter, Atlasof Human Antatomy [14] 6 Vùng cẳng chân sau bao gồm các cơ: Cơ tam đầu cẳng chân, cơ gan chân, cơ khoeo, cơ gấp dài các ngón chân, cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái, các cơ này do thần kinh chày chi phối [13], [14]. Hai bó cơ sinh đôi 2. Cơ gấp ngón chân cái 4. Cơ gấp chung các ngón chân 7.
Bó mạch thần kinh chày sau Hình 1. Các cơ khu cẳng chân sau *Nguồn: Frank H.Netter, Atlasof Human Antatomy [14] Các khối cơ phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt là xương chày. Phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước trong không có cơ, ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương, gây gãy hở làm cho điều trị gặp nhiều khó khăn. Ngoài ra, việc phần mềm phía trước trong mỏng cũng làm cho việc đặt nẹp tại vị trí phía trong trên bệnh nhân gãy đầu dưới xương chày dễ gây biến chứng hoại tử, nhiễm trùng hơn đặt nẹp vị trí đặt nẹp khác [10], [13].
Cấu tạo các khoang cẳng chân hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi có tổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang, gây thiếu máu tổ chức. Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề và dẫn tới tỷ lệ cắt cụt chi cao. Cấp máu cho đầu dưới xương cẳng chân Mạch nuôi xương chày càng xuống thấp càng nghèo nàn nên khi gãy vùng này xương khó liền. Lớp da vùng bắp chân có các cuống mạch nuôi tương đối 7 hằng định [12].
Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cùng với vòng nối động mạch quanh bánh chè và quanh gối. Động mạch chày trước là một trong hai nhánh tận của mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, tách ra thành các động mạch quặt ngược chày sau, động mạch quặt ngược chày trước, động mạch mắt cá trước ngoài, động mạch mắt cá trước trong. Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo ở cẳng chân tách thành các nhánh nuôi cơ, nhánh mũ mác, động mạch mác, các nhánh mắt cá trong, các nhánh gót [13]. Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương.
Động mạch nuôi xương chày tách ra từ động mạch chày sau ngay dưới nguyên uỷ một chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 trên xương chày, ngay dưới chỗ bám của cơ dép vào xương; sau khi chui qua lớp vỏ, động mạch vào trong tuỷ xương chia các nhánh cấp máu cho tuỷ xương và 2/3 lớp trong vỏ thân xương. Hệ thống này cung cấp khoảng 50% -70% lượng máu nuôi xương [15]. Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương. Hệ thống mạch hành xương được mang tới bởi hệ thống mạch máu nuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi xương.
Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫn nhau trong trường hợp một trong các hệ thống bị ảnh hưởng. Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập 8 vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giường mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [13], [14].
Tuần hoàn của xương một phần chịu ảnh hưởng bởi hoạt động co giãn của cơ và nồng độ oxy trong máu [16]. Khi cơ không hoạt động tĩnh mạch chi kém lưu thông, tuần hoàn xương ngừng trệ, khi thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại đều làm ngừng sự thành lập chất căn bản liên kết và quá trình liền xương bị ảnh hưởng. Dinh dưỡng vùng cẳng chân thì kém, cả vùng chỉ có một động mạch cung cấp máu với các nhánh nuôi nghèo nàn. Tuần hoàn tĩnh mạch dễ ứ trệ hơn những nơi khác, đây là những yếu tố dẫn đến việc xuất hiện những rối loạn dinh dưỡng ở vùng cẳng chân.
Đặc biệt là càng xuống dưới, xương chỉ được bao quanh bởi gân và da do đó ổ gãy càng ở thấp thì càng khó liền xương và tình trạng rối loạn dinh dưỡng càng nặng hơn [13]. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới của xương chày Phần dưới cẳng chân bao gồm đầu dưới xương chày, đầu dưới xương mác và xương sên. Giải phẫu xương đầu dưới cẳng chân *Nguồn: Rockwood and Green’s Fracture in Adults 9th edition [6] 9 Đầu dưới của xương chày được chia làm hai phần. Phần trên có cấu trúc hình lăng trụ tam giác, vỏ xương dày vững chắc là phần cuối của ống tuỷ.
Phần thứ hai là khối xương xốp có hình trụ tương đối tròn còn gọi là hành xương, phần này có đặc điểm là không có ống tuỷ, vỏ xương mỏng, cấu trúc xốp dễ xẹp lún. Chính sự thay đổi từ lăng trụ tam giác chuyển sang hình trụ, nên đặt nẹp vít ở phía bên ngoài cũng như phía trước sẽ bị xoắn vặn, rất khó khăn. Việc đặt nẹp mặt trong có thuận lợi hơn, nhưng lại có nhược điểm là da sát xương chày, nguy cơ hoại tử da, nhiễm trùng, lộ nẹp [13], [10].