Ôn Tập Vàng Da Do Tăng Bilirubin Ở Trẻ Sơ Sinh

Bài soạn ôn tập lịch sử nhi giúp học sinh nắm vững kiến thức, chuẩn bị tốt cho kỳ thi và nâng cao khả năng phân tích sự kiện lịch sử.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Hướng Dẫn Ôn Tập Vàng Da Do Tăng Bilirubin Ở Trẻ Sơ Sinh
• Loại tài liệu: Tài Liệu Hướng Dẫn
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Hướng Dẫn Tổng Quan Về Vàng Da Do Tăng Bilirubin Ở Trẻ Sơ Sinh

Vàng da do tăng Bilirubin là một tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trong tuần đầu tiên sau sinh. Tình trạng này xảy ra khi nồng độ Bilirubin trong máu vượt quá 7 mg%. Bilirubin là sản phẩm chuyển hóa của hồng cầu, và khi gan chưa phát triển hoàn chỉnh, khả năng chuyển hóa Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp bị hạn chế. Điều này dẫn đến sự tích tụ Bilirubin trong cơ thể, gây ra hiện tượng vàng da. Việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để tránh các biến chứng nghiêm trọng.

1.1. Định Nghĩa Vàng Da Do Tăng Bilirubin

Vàng da do tăng Bilirubin xảy ra khi nồng độ Bilirubin trong máu vượt quá 7 mg%. Tình trạng này thường xuất hiện trong 10 ngày đầu sau sinh và có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Nguyên Nhân Gây Vàng Da Ở Trẻ Sơ Sinh

Nguyên nhân chính gây vàng da ở trẻ sơ sinh là Bilirubin gián tiếp. Tình trạng này thường xảy ra do sự phá hủy hồng cầu và chức năng gan chưa hoàn chỉnh, dẫn đến sự tích tụ Bilirubin trong cơ thể.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Liên Quan Đến Vàng Da Ở Trẻ Sơ Sinh

Vàng da ở trẻ sơ sinh có thể gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Một trong những thách thức lớn nhất là xác định nguyên nhân chính xác của tình trạng vàng da. Các yếu tố như sinh non, tiểu đường ở mẹ, và các bệnh lý khác có thể làm tăng nguy cơ vàng da. Việc theo dõi nồng độ Bilirubin là rất quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.

2.1. Triệu Chứng Vàng Da Ở Trẻ Sơ Sinh

Triệu chứng vàng da thường xuất hiện trong 10 ngày đầu sau sinh. Vàng da có thể lan từ đầu mặt xuống thân và tứ chi, với mức độ nặng nhẹ khác nhau tùy thuộc vào nồng độ Bilirubin trong máu.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Vàng Da

Các yếu tố nguy cơ bao gồm sinh non, mẹ mắc bệnh tiểu đường, và các yếu tố di truyền. Những trẻ có trọng lượng lúc sinh thấp cũng có nguy cơ cao hơn mắc vàng da.

III. Phương Pháp Điều Trị Vàng Da Do Tăng Bilirubin Ở Trẻ Sơ Sinh

Có nhiều phương pháp điều trị vàng da do tăng Bilirubin ở trẻ sơ sinh. Hai phương pháp chính là chiếu đèn và thay máu. Chiếu đèn là phương pháp phổ biến nhất, giúp chuyển đổi Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp, dễ dàng đào thải ra ngoài. Thay máu thường được chỉ định trong các trường hợp nặng khi Bilirubin vượt ngưỡng an toàn.

3.1. Chiếu Đèn Điều Trị Vàng Da

Chiếu đèn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho vàng da do tăng Bilirubin. Ánh sáng xanh giúp chuyển đổi Bilirubin gián tiếp thành dạng tan trong nước, dễ dàng đào thải qua nước tiểu và phân.

3.2. Thay Máu Trong Trường Hợp Nghiêm Trọng

Thay máu được chỉ định khi nồng độ Bilirubin gián tiếp vượt quá ngưỡng an toàn. Phương pháp này giúp loại bỏ Bilirubin nhanh chóng và giảm nguy cơ biến chứng nghiêm trọng.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu Về Vàng Da

Nghiên cứu cho thấy rằng việc phát hiện và điều trị sớm vàng da có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tổn thương não. Các phương pháp điều trị như chiếu đèn và thay máu đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm nồng độ Bilirubin và cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh. Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ Bilirubin là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho trẻ.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Chiếu Đèn

Nghiên cứu cho thấy chiếu đèn có thể giảm nồng độ Bilirubin từ 1-3 mg/dl trong vòng 4-6 giờ. Phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị vàng da ở trẻ sơ sinh.

4.2. Tác Động Của Thay Máu

Thay máu có thể giúp loại bỏ Bilirubin nhanh chóng, nhưng cũng có nhiều nguy cơ biến chứng. Việc chỉ định thay máu cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng của trẻ.

V. Kết Luận Về Vàng Da Do Tăng Bilirubin Ở Trẻ Sơ Sinh

Vàng da do tăng Bilirubin là một tình trạng phổ biến nhưng có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Việc nhận biết sớm triệu chứng và áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả là rất quan trọng. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ và gia đình trong việc theo dõi và chăm sóc trẻ sơ sinh để đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho trẻ.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Vàng Da

Nghiên cứu về vàng da vẫn đang tiếp tục, với mục tiêu cải thiện các phương pháp điều trị và giảm thiểu biến chứng. Các nghiên cứu mới có thể giúp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Vai Trò Của Gia Đình Trong Chăm Sóc Trẻ

Gia đình đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ. Việc giáo dục và nâng cao nhận thức về vàng da sẽ giúp gia đình phát hiện sớm và đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời.

Nội dung chính

Hướng Dẫn Ôn Tập Và Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa: Bệnh Học Sơ Sinh, Thần Kinh, Hô Hấp, Tiêu Hóa, Tim Mạch Và Thận Học

Tổng quan về giáo trình

Tài liệu Hướng Dẫn Ôn Tập Và Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa là tài liệu học tập chuyên ngành được biên soạn cho sinh viên y khoa và học viên sau đại học trong học phần Nhi khoa lâm sàng. Nội dung tập trung vào việc chuẩn hóa quy trình thăm khám, chẩn đoán phân biệt và xử trí các hội chứng bệnh lý phổ biến tại các đơn vị sơ sinh, tiêu hóa, hô hấp, tim mạch và thận nhi.

Mục tiêu học tập của tài liệu bao gồm:

• Trang bị cơ sở sinh lý bệnh học cho các rối loạn thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Rèn luyện kỹ năng thu thập triệu chứng lâm sàng có hệ thống thông qua các công cụ đánh giá chuẩn mực như quy luật Kramer, chỉ số suy hô hấp Silverman, thang tiêu chuẩn Dutau và phương pháp tiếp cận 5T trong tim bẩm sinh.
• Cung cấp các tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng (phân tích dịch não tủy, huyết đồ, X-quang, khí máu động mạch, sinh hóa máu, đạm niệu 24 giờ).
• Thiết lập phác đồ điều trị nội khoa, can thiệp thủ thuật cấp cứu (chiếu đèn, thay máu, bù dịch theo phác đồ A/B/C) và xây dựng kế hoạch dự phòng bệnh lý 4 cấp độ.

Cấu trúc tài liệu được thiết kế theo hướng tiếp cận ca bệnh thực tế và ôn tập chuyên đề, tích hợp kiến thức lâm sàng từ các giảng viên chuyên khoa (bài giảng của Thầy Diến, Thầy Nghĩa, Thầy Hải). Điểm cốt lõi của tài liệu là phương pháp chuyển đổi định lượng các chỉ số sinh học thành tiêu chí chỉ định điều trị cụ thể, chẳng hạn như tương quan giữa nồng độ Bilirubin gián tiếp với trọng lượng cơ thể để quyết định chỉ định chiếu đèn hoặc thay máu.

---

Nội dung kiến thức cốt lõi

Các chương/chủ đề chính

Tài liệu được phân chia thành 6 phân môn lâm sàng chính:

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|               HƯỚNG DẪN ÔN TẬP VÀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG NHI KHOA                     |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
  |-- 1. Bệnh học Sơ sinh: Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp & Nhiễm trùng sơ sinh
  |-- 2. Thần kinh Nhi: Viêm màng não mủ ở trẻ em
  |-- 3. Tiêu hóa Nhi: Tiếp cận tiêu chảy cấp & Đánh giá mất nước
  |-- 4. Hô hấp Nhi: Viêm phổi, Viêm phế quản phổi & Viêm tiểu phế quản cấp
  |-- 5. Tim mạch Nhi: Bệnh án tim mạch & Tiếp cận Bệnh tim bẩm sinh (TLT, TLN, COĐM, TOF)
  |-- 6. Thận học Nhi: Kỹ năng chẩn đoán & Điều trị Hội chứng thận hư

1. Bệnh lý Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh: Trình bày định nghĩa vàng da (Bilirubin huyết thanh $>7\text{ mg}%$, công thức chuyển đổi $17.585 \times \text{mg/l} = \mu\text{mol/l}$), cơ chế chuyển hóa Heme và độc tính thần kinh khi Bilirubin tự do $>20\text{ mg}%$. Phân tích 3 giai đoạn của biến chứng vàng da nhân, kỹ thuật chiếu đèn (bước sóng ánh sáng xanh $420-480\text{ nm}$, đỉnh hấp thu $460\text{ nm}$, liều $1.5-2\text{ mW/cm}^2$) và quy trình thay máu qua catheter tĩnh mạch rốn (thể tích $160-180\text{ ml/kg}$).
2. Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS): Khai thác yếu tố nguy cơ mẹ - con (hội chứng TORCH, giang mai bẩm sinh, vi khuẩn lậu, Streptococcus nhóm B, trực khuẩn Gram âm), nhận diện 8 nhóm triệu chứng của nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm và các thể nhiễm trùng khu trú (viêm da bong Ritter, hoại thư rốn, viêm mạch máu rốn).
3. Viêm màng não mủ ở trẻ em: Khảo sát căn nguyên vi sinh theo lứa tuổi (E. coli, Listeria, Não mô cầu, Phế cầu, H. influenzae type B), đối chiếu lâm sàng theo nhóm tuổi và phân tích biến đổi thành phần dịch não tủy (màu sắc, đạm, đường, tỷ lệ bạch cầu đa nhân, phản ứng Pandy, xét nghiệm kháng nguyên hòa tan Latex).
4. Khoa Tiêu hóa - Tiêu chảy cấp và đánh giá mất nước: Đánh giá mất nước theo lứa tuổi ($<2$ tháng và $\ge 2$ tháng), công thức tính tốc độ đào thải phân ($\text{ml/kg/giờ}$), cơ chế bệnh sinh theo nhóm tác nhân (Rotavirus, ETEC, Tả, Shigella, Amip), so sánh dung dịch ORS chuẩn với ORS thẩm thấu thấp ($245\text{ mOsmol/l}$) và phác đồ bù dịch A, B, C.
5. Bệnh lý Hô hấp trẻ em: Đặc điểm giải phẫu học 23 thế hệ phân nhánh khí phế quản; chẩn đoán phân biệt viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ, phế quản phế viêm; tiêu chuẩn đánh giá suy hô hấp Silverman ở trẻ sơ sinh; chỉ định thở oxy, NCPAP và phác đồ điều trị viêm tiểu phế quản cấp theo tiêu chuẩn Dutau.
6. Bệnh tim bẩm sinh và Hội chứng thận hư: Quy trình tiếp cận tim bẩm sinh 5T/6T (Tím, Tăng tuần hoàn phổi, Tăng áp ĐMP, Tật tim ở đâu, Tim nào bị ảnh hưởng, Suy tim) áp dụng cho Thông liên thất (TLT), Thông liên nhĩ (TLN), Còn ống động mạch (COĐM), Tứ chứng Fallot (TOF); 4 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư và phân loại đáp ứng Corticoid.

Kiến thức nền tảng được xây dựng

• Nguyên lý sinh lý bệnh - huyết động học: Giải thích cơ chế tổn thương tế bào não do Bilirubin tan trong mỡ thấm qua hàng rào máu não; động học dòng máu qua các luồng thông (shunt) T-P và P-T; cơ chế bám dính và tiết độc tố gây tiêu chảy xuất tiết, xâm nhập hoặc thẩm thấu.
• Chỉ số tham chiếu và thang phân loại y khoa: Hệ thống hóa các bảng giá trị bình thường của dịch não tủy, nhịp thở, nhịp tim theo tuổi, áp lực thẩm thấu huyết tương ($257-295\text{ mOsmol/l}$) và tiêu chuẩn đạm niệu 24 giờ ($>50\text{ mg/kg/ngày}$).

Kỹ năng phát triển

• Kỹ năng lâm sàng: Kỹ thuật khám phù toàn thân, tìm dấu sóng vỗ màng bụng, soi đèn khám tràn dịch màng tinh hoàn, đo huyết áp chuẩn bằng túi hơi phủ 2/3 cánh tay và xác định tiếng Korotkoff K4/K5.
• Kỹ năng phân tích và ra quyết định: Biện luận kết quả nhuộm Gram/cấy dịch não tủy để chỉ định kháng sinh kinh nghiệm hoặc theo kháng sinh đồ; tính toán liều lượng thuốc (Paracetamol $10-15\text{ mg/kg}$, Salbutamol $0.15\text{ mg/kg}$, kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III, Aminoglycoside, Macrolid).

---

Phương pháp giảng dạy và học tập

Tài liệu áp dụng phương pháp dạy học giải quyết vấn đề (Problem-Based Learning) kết hợp bảng kiểm kỹ thuật và hướng dẫn thực hành dựa trên chứng cứ.

Bài tập tính toán và ca lâm sàng thực tế

Tài liệu lồng ghép các bài tập tình huống có số liệu định lượng:

• Ví dụ tính toán tốc độ đào thải phân: Bệnh nhi nặng $7\text{ kg}$, đào thải $1000\text{ ml}$ phân từ 9 giờ sáng đến 2 giờ khuya ($17\text{ giờ}$), tốc độ đào thải được xác định: $$\text{Tốc độ} = \frac{1000\text{ ml}}{7\text{ kg} \times 17\text{ giờ}} = 8.4\text{ ml/kg/giờ}$$
• Ví dụ xác định ngưỡng điều trị vàng da: Trẻ sơ sinh đủ tháng cân nặng $2500\text{ g}$, áp dụng công thức: $$\text{Ngưỡng thay máu} = \frac{2500}{100} = 25\text{ mg}%$$ $$\text{Ngưỡng chiếu đèn} = \frac{25}{2} = 12.5\text{ mg}%$$
• Ví dụ đánh giá cân nặng - béo phì: Ứng dụng công thức tính cân nặng chuẩn sơ sinh theo tuổi: $\text{Cân nặng} = 9 + 2(n - 1)$ hoặc độ lệch chuẩn $1\text{SD} \approx 10%$ trọng lượng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ 3 tháng tuổi nặng $7000\text{ g}$.

Thực hành kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá

• Bảng kiểm thực hành các thủ thuật xâm lấn và không xâm lấn: chuẩn bị hệ thống chiếu đèn, che mắt và bộ phận sinh dục trẻ; kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch rốn vô trùng; quy trình lấy nước tiểu 24 giờ có hóa chất bảo quản.
• Phương pháp lượng giá: Đánh giá khả năng phân loại suy hô hấp dựa trên tổng điểm Silverman ($<3$ điểm: không suy hô hấp; $3-5$ điểm: suy hô hấp; $>5$ điểm: suy hô hấp nặng) và bảng phân tích triệu chứng màng não theo từng nhóm tuổi.

---

Điểm nổi bật và cập nhật

• Cập nhật cơ chế dung dịch bù nước: Đối chiếu trực tiếp giữa dung dịch ORS tiêu chuẩn ($311\text{ mOsmol/l}$, tỷ lệ $\text{Na}:\text{Glucose} = 90:111$) và dung dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu ($245\text{ mOsmol/l}$, tỷ lệ $\text{Na}:\text{Glucose} = 75:75$), ghi nhận hiệu quả giảm $33%$ tỷ lệ truyền dịch tĩnh mạch và $20%$ khối lượng phân bài xuất.
• Quy chuẩn hóa phòng ngừa bệnh lý 4 cấp độ: Thiết lập hệ thống dự phòng từ Cấp 0 (quản lý thai nghén, phòng ngừa suy dinh dưỡng bào thai), Cấp 1 (chăm sóc thể trạng mẹ, nuôi con bằng sữa mẹ, chủng ngừa), Cấp 2 (phát hiện sớm dấu hiệu nguy cơ, can thiệp chiếu đèn, điều trị kháng sinh), đến Cấp 3 (điều trị tích cực thay máu, phục hồi chức năng di chứng tâm thần vận động).
• Quy trình sử dụng Corticoid đúng thời điểm: Hướng dẫn dùng Dexamethasone ($0.15\text{ mg/kg}$) tiêm tĩnh mạch trước liều kháng sinh đầu tiên $10-15\text{ phút}$ ở trẻ nhũ nhi từ $3-24$ tháng tuổi nhằm giảm tỷ lệ biến chứng điếc tiếp nhận do vi khuẩn Haemophilus influenzae type B.
• Thông số kỹ thuật của thiết bị quang trị liệu: Quy định rõ dải bước sóng hiệu dụng $420-480\text{ nm}$ (tối ưu $460\text{ nm}$), yêu cầu thay bóng đèn sau $2000\text{ giờ}$ hoạt động và sử dụng tấm chắn Plexiglass ngăn tia cực tím dưới $300\text{ nm}$.

---

Đối tượng sử dụng giáo trình

• Sinh viên Y đa khoa (Năm 4 và Năm 6): Sử dụng làm tài liệu học tập trong học phần lâm sàng Nhi khoa, chuẩn bị cho các đợt thi kết thúc môn, thi chạy trạm OSCE và làm bệnh án lâm sàng.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học Nhi, Chuyên khoa 1): Dùng làm tài liệu đối chiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán chuyên sâu (phân tích dịch não tủy, chỉ định sinh thiết thận trong hội chứng thận hư kháng thuốc, phác đồ kháng sinh cho vi khuẩn kháng Cephalosporin thế hệ III).
• Giảng viên lâm sàng: Sử dụng các bảng phân loại và ca bệnh mẫu làm công cụ giảng dạy đầu giường (bedside teaching) và xây dựng đáp án chấm thi lâm sàng.
• Yêu cầu kiến thức tiên quyết: Người học cần hoàn thành các học phần Giải phẫu học, Sinh lý học người, Hóa sinh y học, Dược lý học và Triệu chứng học Nội - Ngoại cơ sở.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Giáo trình này phù hợp với ai?

Tài liệu được biên soạn phục vụ sinh viên đại học ngành Y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa và bác sĩ thực hành lâm sàng tổng quát tại các cơ sở y tế.

2. Cần kiến thức nền nào để học?

Người học cần nắm vững kiến thức giải phẫu - sinh lý hệ hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa bilirubin tại gan, miễn dịch học đại cương và dược lý các nhóm kháng sinh, thuốc tác dụng trên hệ tim mạch và thận.

3. Điểm khác biệt với giáo trình khác?

Tài liệu tổng hợp ngắn gọn các bảng tiêu chuẩn lâm sàng thực chứng, tích hợp trực tiếp kinh nghiệm giảng dạy của các giảng viên chuyên khoa (Thầy Diến, Thầy Nghĩa, Thầy Hải) và cung cấp các công thức định lượng cụ thể phục vụ xử trí lâm sàng ngay tại giường bệnh.

4. Làm sao để tự học hiệu quả?

Học viên nên kết hợp học lý thuyết theo các bảng đối chiếu lâm sàng - cận lâm sàng (bảng đối chiếu 4 bệnh tim bẩm sinh, bảng triệu chứng mất nước) và tự giải các bài tập tính toán liều lượng thuốc, dịch truyền và tốc độ đào thải phân.

5. Có tài liệu bổ trợ nào kèm theo?

Tài liệu dẫn chiếu trực tiếp đến các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên sâu như Sách thủ thuật sơ sinh (kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch rốn) và các phác đồ điều trị suy hô hấp, nhiễm trùng rốn ban hành tại cơ sở y tế.

---

Kết luận

Tài liệu Hướng Dẫn Ôn Tập Và Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa là bản tóm lược học thuật có cấu trúc chặt chẽ, liên kết giữa sinh lý bệnh học và kỹ năng thực hành chẩn đoán, điều trị. Lộ trình học tập khuyến nghị cho sinh viên là nắm vững các định nghĩa và cơ chế tổn thương, thực hành phân loại mức độ bệnh theo thang điểm chuẩn, và vận dụng thành thạo các thuật toán ra quyết định lâm sàng trong môi trường thực tập bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỘT SỐ CÂU HỎI ÔN TẬP VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH 1. Định nghĩa: - Vàng da do tăng Bilirubin trong máu ở trẻ sơ sinh > 7 mg % (bình thường 5 mg%). Công thức chuyển đổi: 17.585 = μmol/l mg/l - Bilirubin được tạo thành từ sự thoái hoá của Hème. Tăng Bilirubin sinh lý ở trẻ sơ sinh: 3.

Nguyên Nhân Vàng Da: - Bilirubin gián tiếp là chất hay gây vàng da ở trẻ sơ sinh. - Vàng da xuất hiện khi Bilirubin /máu > 7 mg%, lan từ đầu mặt → thân (Bili GT 14 mg%) → tứ chi → lòng bàn tay chân (Bili GT > 20 mg%). - Vàng da nhiều mức độ: nhẹ → sậm dựa vào nồng độ Bilirubin trong máu - Triệu chứng vàng da thường thấy sớm trong 10 ngày đầu sau sinh vì chức năng gan chưa hoàn chỉnh, chưa đủ khả năng chuyển hóa Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp - Bilirubin là một sản phẩm chuyển hóa của hemoglobine. Khi hồng cầu bị phá hủy, Bilirubin gián tiếp ở dạng tự do trong huyết tương.

Vì Bilirubin gián tiếp tan trong mỡ nên thường ngấm vào các tổ chức có nhiều chất béo như: da, niêm mạc, phủ tạng, não,… Nếu lượng Bilirubin GT >20 mg% các tế bào có thể bị phá hủy, hô hấp bị ngưng trệ → gây tổn thương thực thể, gây hậu quả nghiêm trọng, tổn thương ở não gây bệnh cảnh vàng da nhân. - Gan có nhiệm vụ chống độc bằng cách chuyển Bilirubin gián tiếp hòa tan trong mỡ thành Bilirubin trực tiếp tan trong nước để đưa ra ngoài theo phân và nước tiểu. Bình thường lượng Bilirubin được cố định < 0. Yếu tố thuận lợi gây vàng da: Sơ sinh Bà mẹ Cách sinh - CNLS thấp - Tiểu đường - Sang hút - Sanh non - Cao huyết áp - Sanh kềm - Phái nam - Uống thuốc ngừa thai - Sanh ngôi - Giống dân: Châu Á - XH trong 3 tháng đầu mông - Nhiễm trùng - Lượng Zn thấp - Bú sữa mẹ - Thuốc: Diazepam, - Không đủ NL Oxytocin - Chậm tiêu phân su - Vỡ ối sớm - Kẹp rốn trễ - Lượng Mg và Zn thấp - Bilirubin dây rốn cao ❖ Cần tìm nguyên nhân vàng da khi: - Vàng da sớm trong 24 – 36 giờ đầu sau sanh - Tăng Bilirubin nhanh > 5 mg %/ ngày - Bilirubin TP > 12 mg% ở trẻ đủ tháng, > 15 mg% ở trẻ non tháng - Vàng da kéo dài > 7 ngày ở trẻ đủ tháng, > 14 ngày ở trẻ non tháng - Bilirubin TT > 2mg% hoặc >15% Bilirubin TP - Nghĩ đến vàng da nhân khi: Bilirubin gián tiếp ≥ 20 mg%.+ dấu hiệu thần kinh và vàng da sậm CHỈ ĐỊNH CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILI GT Dựa vào lâm sàng: Vàng da trong 7 – 14 ngày đầu sau sanh QUI LUẬT KRAMER 5.

Chẩn Đoán Nguyên Nhân Vàng Da: BẢNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀNG DA (+) (–) 6. Vàng da nhân (có 3 giai đoạn của vàng da nhân) Khi lượng Bilirubin TP ≥ 20 mg % ≈ 340 μmol/l, nhất là trong 15 ngày đầu sau sanh ❖ Triệu chứng lâm sàng: - Bỏ bú - Vật vã, quấy khóc, li bì - Trương lực cơ tăng ở trẻ đủ tháng - Trương lực cơ giảm ở trẻ < 1500 g - Triệu chứng tăng dần: trẻ có thể co giật, rối loạn TKTV → tử vong. Nếu sống → di chứng thần kinh. - Sơ sinh non: triệu chứng nghèo nàn, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác.

Các giai đoạn của Vàng Da Nhân - Giai đoạn 1: 12 -24 giờ giảm trương lực, phản xạ - Giai đoạn 2: 2 -3 ngày tăng trương lực, gồng người - Giai đoạn 3: giảm trở lại trương lực và phản xạ, rối loạn trung tâm hô hấp và vận mạch 6. Tổn thương não do 2 nguyên nhân: - Bilirubin gián tiếp; tan trong mỡ → tẩm nhuận vào nhân xám → tổn thương ty thể + hệ thống men tế bào. - Bilirubin + Albumin vẫn có thể qua màng máu não nếu màng tổn thương: + Tổn thương mạch máu, xáo trộn huyết động học. + Do rối loạn chuyển hoá.

+ Tổn thương não, tế bào thần kinh, nếu trong vòng 12 giờ đầu còn hồi phục nhưng sau đó sẽ tổn thương vĩnh viễn. - Tổn thương khác: Điếc, Mù mắt. Liệt, Ngớ ngẩn kém thông minh. Điều Trị Vàng Da Do Tăng Bilirubin Gián Tiếp: 7.

Điều trị vàng da: Hai biện pháp hữu hiệu nhất: Chiếu đèn, Thay máu 7. Điều trị hỗ trợ: - Tránh những yếu tố nguy cơ gây vàng da nhân. Điều trị nguyên nhân: lưu ý nhiễm trùng 8. Loại đèn: Trắng> xanh> lục: Hiệu quả Kinh tế Trắng < xanh< lục: Hiệu quả chiếu đèn vàng da - Cơ chế tác dụng: ● Biliruin có phổ hấp thu trong vùng có ánh sáng xanh của ánh sáng thấy được có độ dài sóng 420 – 480 nm, cực đại 460nm.

● Ánh sáng biến đổi Bili GT tan trong mở 🡪 Bili GT tan trong nước không qua trung gian của glycuronyl transferase. -Nguyên tắc chiếu đèn: ● Bili GT ở mô kẻ nhất là ở dưới da chiếm 60% chịu ảnh hưởng của ánh sáng xanh với liều chiếu sáng lý tưởng là 1,5 – 2mW/cm2 ● Da càng bộc lộ càng nhiều càng tốt chỉ cần che kín mắt, cơ quan SD - Thời gian: 1 – 3 ngày tuỳ loại đèn và thời gian chiếu liên tục hay không? - Sử dụng ánh sáng liệu pháp tích cực: giảm 1 – 3 mg/dl → 4 – 6 giờ - Khi không thử được Bilirubin: Chiếu đèn cho vàng da trong tuần đầu (trẻ đủ tháng), <14 ngày đầu (trẻ non tháng) - Chiếu đèn dự phòng trong các trường hợp: sanh non < 1500g, bướu huyết thanh to, bầm máu nhiều - Nên chiếu đèn hai mặt khi vàng da sậm hoặc Bilirubin tăng cao có nguy cơ vàng da nhân - Chống chỉ định chiếu đèn: Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp - Ngưng chiếu đèn: khi Bilirubin < ngưỡng (<12 mg%). Kỹ thuật: + Che mắt bằng vải màu đen khi chiếu đèn, mặc tã, hoặc băng bộ phận sinh dục bé trai, bộc lộ tối đa vùng da tiếp xúc. + Xoay trở BN mỗi 2 giờ.

+ Tăng nhu cầu dịch nhập. + Theo dõi: vị trí băng mắt, thân nhiệt, dấu mất nước / mỗi 4 giờ, cân nặng, Bilirubin máu / mỗi ngày. Tác dụng phụ khi chiếu đèn: + Tăng lượng nước mất không nhận thấy, kiệt nước do đó cần tăng lượng nước nhập 20 – 30 %, giảm tăng cân. + Nổi mẫn đỏ tạm thời, phỏng da.

+ Tiêu chảy phân lỏng. + Hội chứng da màu đồng thiếc ở trẻ nhỏ, 1 biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ có bệnh nhu mô gan được điều trị bằng ánh sáng trị liệu, che mắt → tránh hư võng mạc. + Không nên sử dụng ánh sáng trị liệu cho trẻ mắc bệnh gan, vàng da tắc mật. + Tác dụng trên nội tiết.

+ Phá huỷ vitamin A, B2, prostaglandine. + Giảm tiểu cầu. + Xáo trộn nhịp sinh học, hư hại axit nhân. Sạm da, tổn thương võng mạc, tổn thương tế bào mầm ❖ Lưu ý: ánh sáng trắng giúp nhận ra trạng tím tái của trẻ, ánh sáng xanh (450 – 500 nm) có hiệu quả làm giảm Bilirubin nhanh hơn.

+ Cần chẩn đoán đúng trước khi tiến hành ánh sáng trị liệu. + Che cả 2 mắt trẻ và cơ quan sinh dục. + Phải chắc rằng mọi dòng điện thoát ra đều tiếp xúc với đất. + Dùng bao che Plexiglass hay tấm chắn để ngăn ngừa làm tổn thương trẻ trong các trường hợp đèn bị nứt vỡ và để loại bỏ các bước sóng dưới 300 nm, bảo vệ trẻ khỏi ánh sáng cực tím.

+ Theo dõi nhiệt độ mỗi 2 giờ, nếu cần dùng bộ phận báo động để kiểm tra. + Cân trẻ hằng ngày, hoặc 2 ngày 1 lần đối với trẻ ít cân và cung cấp nước thêm nếu cần thiết. + Không nên dựa vào màu da để đánh giá tình trạng tăng Bilirubin máu ở trẻ được điều trị bằng ánh sáng liệu pháp mà thay vào đó theo dõi Bilirubin ít nhất là 12 giờ 1 lần. + Thay đèn sau thời gian sử dụng 2000 giờ (luân phiên thay đèn mỗi 3 tháng) giữ 2 luồng ánh sáng phát ra trong phạm vi 425 – 475 nm sẽ giúp xác định chính xác về năng lượng phát ra.

Thay máu: khi thất bại = ánh sáng liệu pháp 9. Chỉ định: + Tăng Bilirubin gián tiếp đến ngưỡng thay máu. + Khi không thử được Bilirubin: Vàng da sậm + triệu chứng vàng da nhân (thần kinh) 9. Chống chỉ định: Suy hô hấp nặng.

Không thể thay máu: + Không còn tĩnh mạch rốn. + Không có máu thích hợp. + Người nhà không chấp thuận. Kỹ thuật: + Thể tích máu: 160 – 180 ml/kg.

+ Nhóm máu thay: Bất đồng ABO (khi con máu A hoặc B, mẹ máu O) → nhóm O. Nếu do nguyên nhân khác → cùng nhóm máu con. + Máu mới trong vòng 3 ngày, làm ấm máu trước khi bơm vào bệnh nhân. + Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch rốn (xem sách thủ thuật sơ sinh).

+ Hệ thống kín: đảm bảo vô trùng và tránh thuyên tắc khí. + Rút catheter ngay sau thay máu. Biến chứng của thay máu: nhiều, nguy hiểm. + Nhiễm trùng: NTH, VGSV, nhiễm CMV, nhiễm HIV,… + Chảy máu: giảm tiểu cầu, rối loạn yếu tố đông máu.

+ Hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, hạ canxi máu,… + Do máu thay cũ: tán huyết, tăng kali máu, toan máu,… + Đặt catheter TM rốn: thủng mạch máu, thuyên tắc TM cửa, TM gan, viêm ruột hoại tử,… + Do kỹ thuật thay: quá tải, trụy mạch, thiếu máu, loạn nhịp tim, ngưng tim,… Sau thay máu có hiện tượng rebound do tăng Bilirubin gián tiếp từ mô vào máu → cần tiếp tục chiếu đèn. ĐÁNH GIÁ ƯU THẾ CỦA CHIẾU ĐÈN Chiếu đèn Thay máu Kỹ thuật Dễ thực hiện Cao Xâm lấn (–) (+) Phương tiện, dụng cụ Đèn chiếu Máu phù hợp, an toàn (+++), giảm tức thì, Hiệu quả ↓ Bilirubin GT (+++), giảm nhanh có hiện tượng rebound Điều trị dự phòng (+) (–) Tác dụng phụ, biến chứng Hiếm gặp Nhiều, nguy hiểm Ưu tiên lựa chọn điều trị (+++) (+) Chọn lựa phương pháp điều trị vàng da: dựa vào mức độ Bilirubin (xem Bảng) ∙ Ngưỡng thay máu = Bilirubin GT (mg%) ≥ 1/100 cân nặng (gam). ∙ Ngưỡng chiếu đèn = 1/2 ngưỡng thay máu. Ví dụ: Trẻ nặng 2500g, ngưỡng thay máu khi Bilirubin GT ≥ 25 mg%, ngưỡng chiếu đèn khi Bilirubin GT ≥ 12.