Tổng quan về giáo trình

Giáo trình Gây mê Hồi sức do Thạc sĩ - Giảng viên chính Vũ Văn Kim Long chủ biên, cùng ban biên soạn và ban biên tập thuộc Bộ môn Gây mê Hồi sức - Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ biên soạn năm 2021 (lưu hành nội bộ). Đây là tài liệu học tập chính thức thuộc khối kiến thức chuyên ngành bổ trợ, được thiết kế chuyên biệt cho chương trình đào tạo Sau đại học dành cho học viên các hệ: Ngoại khoa, Sản khoa, Tai - Mũi - Họng, Ung thư và Chấn thương chỉnh hình.

Mục tiêu học tập của giáo trình là trang bị cho học viên sau đại học khối Ngoại - Sản hệ thống lý thuyết và nguyên tắc thực hành lâm sàng cơ bản trong gây mê hồi sức; giúp bác sĩ ngoại khoa nâng cao năng lực chẩn đoán, chuẩn bị tiền phẫu, theo dõi chu phẫu và phối hợp xử trí kịp thời các tai biến, biến chứng liên quan đến gây mê và phẫu thuật.

Về cấu trúc, giáo trình gồm 11 bài học chuyên đề bao quát toàn diện quy trình chăm sóc chu phẫu: từ đánh giá tiền mê, kiểm soát đường thở khó, sử dụng dịch truyền, dinh dưỡng chu phẫu, ngộ độc thuốc tê; đến các kỹ thuật gây mê hồi sức chuyên sâu trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật đầu - mặt - cổ, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình; và hoàn thiện với chuyên đề tai biến gây mê cùng mô hình Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS).

Điểm đặc thù của giáo trình nằm ở cách tiếp cận liên chuyên khoa mang tính thực hành cao. Nội dung tập trung chuẩn hóa các công cụ lượng giá nguy cơ theo chuẩn quốc tế (ASA, Goldman, Lee, MET, Mallampati, Cormack-Lehane), tích hợp các bảng hướng dẫn điều chỉnh thuốc chi tiết và sơ đồ hóa các bước xử trí cấp cứu đường thở theo hiệp hội chuyên khoa quốc tế.

Nội dung kiến thức cốt lõi

Các chương/chủ đề chính

Cấu trúc nội dung giáo trình được triển khai qua các bài học trọng tâm:

  1. Bài 1: Thăm khám tiền mê – Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

    • Khái niệm trọng tâm: Quy trình phân tầng nguy cơ phẫu thuật thông qua phân loại chức năng vận động (chỉ số MET), phân loại thể trạng theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (từ ASA I đến ASA VI), thang điểm nguy cơ tim mạch Goldman (thang 53 điểm chia 4 nhóm nguy cơ), và chỉ số nguy cơ tim mạch hiệu chỉnh Lee.
    • Nội dung thực hành: Bảng hướng dẫn quản lý dược chất trước mổ (tiếp tục hoặc ngưng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta, statin, thuốc chống đông như Warfarin, Clopidogrel, Rivaroxaban, Dabigatran; điều chỉnh Insulin từ uống sang tiêm); chỉ định các nhóm thuốc tiền mê (Midazolam, Atropin, Scopolamin) và phác đồ dự phòng hội chứng hít sặc Mendelson bằng Citrat Natri $\le 30\text{ mL}$, thuốc kháng H2 (Cimetidin, Ranitidin) hoặc thuốc ức chế bơm proton (Omeprazol, Esomeprazol).

  2. Bài 2: Đánh giá và kiểm soát đường thở khó

    • Khái niệm trọng tâm: Tiêu chuẩn xác định thông khí mặt nạ khó và đặt nội khí quản khó theo định nghĩa của đồng thuận quốc tế; các tiêu chí tiên lượng lâm sàng gồm quy tắc 3-3-2, khoảng cách cằm - giáp ($< 6\text{ cm}$), biên độ há miệng, phân độ giải phẫu khoang miệng Mallampati (độ I đến IV) và phân độ soi thanh quản Cormack-Lehane (độ A đến D).
    • Kỹ thuật can thiệp: Vận dụng các thiết bị hỗ trợ đường thở nâng cao gồm mặt nạ thanh quản (Classic, Proseal, Fastrach), ống nội soi phế quản sợi mềm, đèn soi thanh quản McCoy, đèn soi thanh quản gắn camera, que dẫn đường Bougie (dài $60\text{ cm}$, kích cỡ 15Fr), que phát sáng (light wand) và kỹ thuật đặt nội khí quản ngược dòng (retrograde intubation) bằng kim 18G và dây dẫn $80\text{ cm}$.
    • Xử trí khẩn cấp: Quy trình thông khí qua màng giáp nhẫn bằng kim 14G/7,5Fr, phẫu thuật mở màng giáp nhẫn và mở khí quản cấp cứu; vận hành theo lưu đồ 4 bước (Kế hoạch A - B - C - D) của Hiệp hội Đường thở khó (Difficult Airway Society - DAS 2015).

  3. Bài 3: Sử dụng dịch truyền trong gây mê hồi sức

    • Khái niệm trọng tâm: Sinh lý phân bố dịch nội mạch - ngoại mạch (nội bào chiếm 55%, ngoại bào 45%); cơ chế rối loạn dịch chu phẫu do nhịn ăn, đáp ứng viêm và dịch chuyển vào khoang thứ ba.
    • Dược lý dung dịch truyền: Đặc tính lý - hóa của dịch tinh thể (NaCl 0,9%, dung dịch muối ưu trương 1,8% - 3% - 7,5%, dịch tinh thể cân bằng Ringerfundin 309 mOsm/L, dung dịch Glucose 5% - 10% - 20%); dịch keo tổng hợp (Gelatin/Haemaccel, Hydroxyethyl Starches - HESs, Dextran) và dịch keo tự nhiên (Human Albumin 20%).
    • Phác đồ bù dịch: Phương pháp tính nhu cầu cơ bản theo công thức 4-2-1 ($4\text{ mL/kg/h}$ cho 10 kg đầu, $2\text{ mL/kg/h}$ cho 10 kg tiếp theo, $1\text{ mL/kg/h}$ cho trọng lượng còn lại); phương pháp bù dịch thiếu trước mổ kết hợp bù lượng dịch mất theo mức độ phẫu thuật (tối thiểu $0\text{--}2\text{ mL/kg/h}$, vừa $2\text{--}4\text{ mL/kg/h}$, nặng $4\text{--}8\text{ mL/kg/h}$) và định hướng tiếp cận liệu pháp truyền dịch hướng mục tiêu (Goal-Directed Therapy).

  4. Bài 4 & Bài 5: Dinh dưỡng chu phẫu và Ngộ độc thuốc tê (LAST)

    • Đánh giá nhu cầu chuyển hóa năng lượng chu phẫu; cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng trên hệ tim mạch, thần kinh trung ương và phác đồ cấp cứu ngộ độc thuốc tê toàn thân.

  5. Bài 6, 7, 8, 9: Gây mê hồi sức chuyên khoa

    • Kiểm soát thông khí và huyết động trong phẫu thuật nội soi ổ bụng khi bơm phúc mạc bằng khí $\text{CO}_2$; nguyên tắc vô cảm trong mổ lấy thai (gây tê tủy sống, ngoài màng cứng, phối hợp CSE); kiểm soát gây mê trong phẫu thuật đầu - mặt - cổ và phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

  6. Bài 10 & Bài 11: Tai biến gây mê và Mô hình ERAS

    • Phân loại và xử trí tai biến tụt huyết áp, co thắt phế quản, sốt cao ác tính (SCAT); quy trình tối ưu hóa đa mô thức nhằm tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS).

Logic phát triển nội dung: Giáo trình xây dựng mạch kiến thức tuyến tính chặt chẽ: bắt đầu từ khâu chuẩn bị - sàng lọc nguy cơ tiền phẫu $\rightarrow$ kiểm soát chức năng sống cơ bản (đường thở, dịch thể, dinh dưỡng) $\rightarrow$ áp dụng quy trình gây mê theo từng vùng phẫu thuật chuyên khoa $\rightarrow$ xử trí biến chứng và phục hồi chức năng sau mổ.

Kiến thức nền tảng được xây dựng

  • Lý thuyết cơ sở: Sinh lý học tuần hoàn, hô hấp và phân bố thể dịch chu phẫu; dược động học và dược lực học của các nhóm thuốc an thần, thuốc giãn cơ, thuốc tê, thuốc mê bốc hơi và dịch truyền tĩnh mạch.
  • Nguyên lý cốt lõi: Nguyên lý bảo vệ đường thở, kiểm soát áp lực nội sọ và tưới máu mô; nguyên lý cân bằng áp lực thẩm thấu và điều hòa huyết động theo mục tiêu; nguyên lý vô cảm vùng và phối hợp đa mô thức.
  • Khung lý thuyết: Hệ thống phân tầng rủi ro phẫu thuật quốc tế (ASA, Goldman, Lee); lưu đồ thuật toán kiểm soát đường thở khó DAS 2015; khung quy trình chăm sóc chu phẫu chuẩn hóa ERAS.

Kỹ năng phát triển

  • Kỹ năng kỹ thuật (Technical skills): Kỹ thuật duy trì thông khí mặt nạ bằng 1 tay và 2 tay; kỹ thuật đặt ống thông miệng/mũi (airway); thao tác đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản trực tiếp, đèn có camera, ống nội soi mềm, que Bougie; thao tác cấp cứu chọc kim qua màng giáp nhẫn.
  • Kỹ năng phân tích (Analytical skills): Khả năng thu thập và phân tích dữ liệu tiền sử bệnh lý kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng (ECG, khí máu động mạch, chức năng đông máu, sinh hóa máu); lượng giá chính xác mức độ nguy cơ phẫu thuật tim mạch và hô hấp; nhận định nguyên nhân gây mất cân bằng dịch.
  • Năng lực thực hành chu phẫu (Practical competencies): Thiết lập kế hoạch chuẩn bị bệnh nhân cá thể hóa trước mổ; ra quyết định điều chỉnh thuốc mạn tính; tính toán chính xác thể tích và tốc độ truyền dịch trong mổ; phối hợp hiệu quả giữa bác sĩ phẫu thuật và kíp gây mê hồi sức.

Phương pháp giảng dạy và học tập

Giáo trình áp dụng phương pháp sư phạm định hướng thực hành (Problem-Based Learning và Case-Based Learning), lấy bối cảnh lâm sàng phòng mổ và khu vực hậu phẫu làm trung tâm để phân tích kiến thức lý thuyết.

  • Tình huống lâm sàng và bài tập ứng dụng: Tích hợp các kịch bản thực tế như xử trí bệnh nhân có bệnh lý mạch vành đang đặt stent dùng thuốc chống đông cần mổ chương trình/cấp cứu; lập kế hoạch kiểm soát đường thở trên bệnh nhân béo phì hoặc có biến dạng cột sống cổ; tính toán tổng lượng dịch cần bù cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa mất nước trước mổ.
  • Bài tập thực hành kỹ năng: Rèn luyện đánh giá các mốc giải phẫu đường thở trực tiếp trên lâm sàng (khoảng cách cằm - giáp, phân độ Mallampati); thực hành diễn tập theo các bước của lưu đồ xử trí đường thở khó DAS 2015 nhằm phản xạ đúng khi thông khí mặt nạ hoặc đặt nội khí quản thất bại.
  • Phương pháp đánh giá: Cuối mỗi bài học đều trang bị hệ thống câu hỏi lượng giá trắc nghiệm (Multiple Choice Questions - MCQs) tập trung vào các tình huống ra quyết định lâm sàng (tiêu chuẩn phân độ ASA, lựa chọn thuốc tiền mê, phân loại dịch truyền, chỉ định dụng cụ hỗ trợ đường thở).
  • Hướng dẫn tự học: Học viên sử dụng bảng hướng dẫn sử dụng thuốc tiền phẫu để tra cứu độc lập; tự lập sơ đồ tư duy phân biệt các nhóm dịch truyền; đối chiếu thực tế ca mổ tại bệnh viện với các khuyến cáo chuẩn hóa trong giáo trình.

Điểm nổi bật và cập nhật

Nội dung giáo trình cập nhật các bằng chứng y học và khuyến cáo lâm sàng quốc tế tính đến giai đoạn biên soạn:

  • Cập nhật quy định nhịn ăn uống trước mổ (NPO): Điều chỉnh thời gian nhịn uống nước trong gây mê hiện đại xuống còn 2 giờ trước phẫu thuật đối với một số nhóm can thiệp, thay đổi quan điểm nhịn ăn kéo dài gây mất nước nghiêm trọng.
  • Cập nhật quản lý dược lý chu phẫu: Bổ sung hướng dẫn chi tiết đối với các thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể Angiotensin và các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (Rivaroxaban, Dabigatran); hướng dẫn ngưng hoặc duy trì thuốc dựa trên phân tầng nguy cơ xuất huyết và huyết khối.
  • Xu hướng bù dịch hiện đại: Phân tích sự chuyển dịch từ bù dịch cân bằng tổng thể dung tích lớn (dễ gây phù nề, suy hô hấp, chậm liền vết thương) sang liệu pháp bù dịch hướng mục tiêu (Goal-Directed Therapy) có hỗ trợ của Doppler thực quản và catheter theo dõi huyết động.
  • Tích hợp mô hình ERAS: Giới thiệu nguyên lý Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery) nhằm giảm đáp ứng stress phẫu thuật, hỗ trợ vận động sớm và rút ngắn số ngày nằm viện.
  • Liên kết dữ liệu thực hành: Tài liệu tham khảo của giáo trình được trích xuất từ các giáo trình và hiệp hội y khoa quốc tế như Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology (6th edition, 2018), Longnecker’s Anesthesiology (3rd edition, 2018), hướng dẫn của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA 2020) và Hiệp hội Đường thở khó Anh Quốc (DAS 2015).

Đối tượng sử dụng giáo trình

Giáo trình được thiết kế phục vụ các đối tượng đào tạo và thực hành y khoa:

  • Học viên Sau đại học: Bác sĩ đang theo học các chương trình Bác sĩ Chuyên khoa I, Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú và Cao học thuộc các chuyên ngành hệ Ngoại khoa, Sản phụ khoa, Tai - Mũi - Họng, Ung bướu và Chấn thương chỉnh hình.
  • Kiến thức tiên quyết (Prerequisites): Đã hoàn thành chương trình Bác sĩ Đa khoa; nắm vững kiến thức y học cơ sở gồm Giải phẫu học người, Sinh lý học, Dược lý học lâm sàng và Ngoại bệnh lý - Sản phụ khoa cơ bản.
  • Giảng viên y khoa: Dùng làm khung tài liệu giảng dạy chuẩn hóa, xây dựng ca lâm sàng và tổ chức các buổi thảo luận chuyên đề chu phẫu cho học viên sau đại học.
  • Bác sĩ thực hành lâm sàng: Dùng làm tài liệu tra cứu nhanh tại các khoa Ngoại tổng quát, Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Sản khoa nhằm phối hợp hội chẩn tiền phẫu và theo dõi sau mổ.

Câu hỏi thường gặp

1. Giáo trình này phù hợp với đối tượng nào?

Tài liệu được biên soạn phục vụ học viên Sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Cao học) thuộc các chuyên ngành Ngoại khoa, Sản khoa, Tai Mũi Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình cần trang bị kiến thức gây mê hồi sức bổ trợ.

2. Học viên cần chuẩn bị kiến thức nền tảng nào trước khi học?

Học viên cần nắm vững giải phẫu học vùng đầu - mặt - cổ và cột sống, sinh lý tuần hoàn - hô hấp - thể dịch, cùng dược lý cơ bản của các thuốc tim mạch, dịch truyền, thuốc gây tê và giảm đau.

3. Giáo trình này có điểm gì khác biệt so với giáo trình dành cho bác sĩ chuyên khoa gây mê chuyên sâu?

Giáo trình không đi sâu vào chi tiết kỹ thuật chuyên biệt của bác sĩ gây mê chuyên khoa mà tập trung vào các vấn đề gây mê hồi sức thường gặp trên lâm sàng Ngoại - Sản: phân tầng nguy cơ phẫu thuật, chuẩn bị tiền phẫu, nhận diện đường thở khó, kiểm soát dịch truyền và phối hợp xử trí tai biến chu phẫu.

4. Phương pháp tự học giáo trình đạt hiệu quả tối ưu?

Học viên nên kết hợp học lý thuyết với các bảng tra cứu thuốc và lưu đồ thuật toán (như lưu đồ DAS 2015); sau đó vận dụng trực tiếp vào việc thăm khám tiền mê, lập kế hoạch chuẩn bị và tính toán dịch truyền cho các ca bệnh thực tế tại bệnh viện thực hành.

5. Giáo trình có những tài liệu bổ trợ và quy chuẩn nào kèm theo?

Giáo trình cung cấp hệ thống câu hỏi lượng giá trắc nghiệm sau mỗi bài học, các bảng tra cứu phân loại nguy cơ quốc tế (ASA 2020, Goldman, Lee, MET) và danh mục tài liệu tham khảo từ các giáo trình gây mê chuẩn mực như Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology (2018) và Longnecker’s Anesthesiology (2018).

Kết luận

Giáo trình Gây mê Hồi sức (2021) của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ hệ thống hóa toàn diện các nguyên lý thực hành gây mê hồi sức cơ bản dành riêng cho khối Sau đại học hệ Ngoại - Sản. Tài liệu chuẩn hóa quy trình đánh giá rủi ro tiền phẫu, kiểm soát đường thở, sử dụng dịch thể và tiếp cận các mô hình can thiệp chu phẫu hiện đại (ERAS).

Lộ trình học tập khuyến nghị bắt đầu từ việc nắm vững kỹ năng thăm khám tiền mê và phân loại nguy cơ (Bài 1, 2) $\rightarrow$ thành thạo kiểm soát dịch truyền và chuyển hóa chu phẫu (Bài 3, 4) $\rightarrow$ nghiên cứu quy trình gây mê hồi sức theo từng chuyên khoa phẫu thuật cụ thể (Bài 6, 7, 8, 9) $\rightarrow$ làm chủ quy trình nhận diện, xử trí tai biến và phục hồi chức năng sau mổ (Bài 5, 10, 11). Học viên có thể mở rộng nghiên cứu qua các tài liệu chuẩn mực được trích dẫn như Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology và các hướng dẫn chuyên môn từ Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA).