TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHỦ BIÊN: VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học Hệ: Ngoại, Sản, Tai-Mũi-Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 2021 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC CHỦ BIÊN: VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học hệ: Ngoại, Sản, Tai-Mũi-Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 2021 LƯU HÀNH NỘI BỘ CHỦ BIÊN ThS. Vũ Văn Kim Long-GVC BAN BIÊN SOẠN 1. Vũ Văn Kim Long-GVC 4. Võ Nguyên Hồng Phúc BAN BIÊN TẬP 1.
Võ Nguyên Hồng Phúc LỜI GIỚI THIỆU Gây mê hồi sức là chuyên ngành rất quan trọng trong y khoa, có rất nhiều chuyên ngành cần sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức để thực hiện việc chẩn đoán và điều trị trước, trong và sau mổ. Sự tiến bộ của y học và các kỹ thuật hiện đại đã hỗ trợ cho ngành Gây mê hồi sức rất nhiều. Qua đó, nhiều kỹ thuật, phương pháp gây mê, hồi sức được ứng dụng để cứu chữa bệnh nhân. Cung cấp kiến thức về gây mê hồi sức cho các học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại-Sản là việc rất cần thiết, giúp cho các học viên có những kiến thức cơ bản về gây mê hồi sức để nâng cao chất lượng trong việc chẩn đoán, dự phòng và điều trị các vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức.
Mặc dù với khối lượng công việc rất nhiều, bộ môn Gây mê hồi sức đã biên soạn được giáo trình dành cho đối tượng sau đại học hệ Ngoại-Sản, đây là một nỗ lực rất lớn của tập thể bộ môn Gây mê hồi sức. Giáo trình cung cấp kiến thức gây mê hồi sức cơ bản cho học viên sau đại học hệ Ngoại-Sản. Nội dung giáo trình chắc chắn chưa thể hiện hết được các vấn đề liên quan đến chuyên ngành Gây mê hồi sức mà chỉ đề cập đến một số vấn đề thường gặp, bổ sung các kiến thức cơ bản cho các bác sĩ ngoại khoa, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc chu phẫu ở các bệnh nhân có phẫu thuật, hạn chế được các biến chứng chu phẫu. Trưởng khoa Y TS.
Ngô Văn Truyền LỜI NÓI ĐẦU Gây mê hồi sức là một chuyên ngành gắn liền với các chuyên ngành thuộc hệ Ngoại-Sản. Các chuyên ngành này không thể phát triển nếu thiếu phần quan trọng của Gây mê hồi sức. Chính vì vậy, các bác sĩ chuyên ngành Ngoại-Sản cũng cần nắm được những kiến thức cơ bản của Gây mê hồi sức để hỗ trợ trong công tác chuyên môn của mình. Trong khuôn khổ giáo trình này chỉ đề cập đến một số nội dung cơ bản nhất định, không trình bày tất cả các nội dung của chuyên ngành Gây mê hồi sức.
Nội dung chủ yếu liên quan đến các vấn đề cơ bản trong Ngoại khoa, Sản khoa, Ung thư, Tai mũi họng, Chấn thương chỉnh hình, các biến chứng liên quan đến Gây mê hồi sức. Các vấn đề về chăm sóc bệnh nhân chu phẫu cũng như những tai biến-biến chứng liên quan đến gây mê và phẫu thuật. Đây là giáo trình đầu tiên dành cho chương trình sau đại học khối Ngoại-Sản, giáo trình có thể còn chưa hoàn thiện ở các phương diện khác nhau. Chúng tôi mong muốn nhận được những ý kiến đóng góp của học viên, đây là những đóng góp quý báu để chúng tôi hoàn thiện hơn trong thời gian sau.
Thay mặt nhóm tác giả ThS. Vũ Văn Kim Long DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ASA American Society of Anesthesiologists (Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ) 2 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 3 BN Bệnh nhân 4 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 5 CRP C-reactive protein (Protein C hoạt hóa) 6 CSE Combined Spinal Epidural Anesthesia (Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng) 7 CT Scan Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính) 8 CVP Central Venous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) 9 ĐTĐ Đái tháo đường 10 ECG Electrocardiogram (Điện tâm đồ) 11 ERAS Enhanced Recovery After Surgery (Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật) 12 EtCO2 End tidal CO2 (CO2 cuối thì thở ra) 13 GMHS Gây mê hồi sức 14 GTNMC Gây tê ngoài màng cứng 15 GTTS Gây tê tủy sống 16 HA Huyết áp 17 HAĐM Huyết áp động mạch 18 HESs Hydroxyethyl Starches 19 LAST Local Anesthetic Systemic Toxicity (Ngộ độc thuốc tê) 20 MAC Minimum Alveolar Concentration (Nồng độ phế nang tối thiểu) TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 21 MAP Mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung bình) 22 MET Metabolic equivalent (Đơn vị chuyển hóa) 23 NKQ Nội khí quản 24 NMCT Nhồi máu cơ tim 25 NPO Nil per os - tiếng Latin - nothing by mouth (Nhịn ăn uống) 26 PCA Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) 27 PCEA Patient controlled Epidural Analgesia (Bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường ngoài màng cứng 28 PEEP Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra) 29 PONV Postoperative Nausea and Vomiting (Buồn nôn và nôn sau mổ) 30 PT Phẫu thuật 31 PTNS Phẫu thuật nội soi 32 SCAT Sốt cao ác tính 33 TAP Block Transverse Abdominis Plane Block (Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng) 34 TCI Target Controlled Infusion (Gây mê kiểm soát nồng độ đích) 35 THA Tăng huyết áp 36 TOF Train of Four (Kích thích chuỗi bốn) 37 TS Tủy sống 38 TSG Tiền sản giật 39 Vt Tidal volume (Thể tích khí lưu thông) 40 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC Trang Lời giới thiệu Lời nói đầu Danh mục chữ viết tắt Bài 1 Thăm khám tiền mê-Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ .1 Bài 2 Đánh giá và kiểm soát đường thở khó .17 Bài 3 Sử dụng dịch truyền trong gây mê hồi sức .32 Bài 4 Dinh dưỡng chu phẫu .41 Bài 5 Ngộ độc thuốc tê .47 Bài 6 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng .59 Bài 7 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật lấy thai .73 Bài 8 Gây mê hồi sức cho phẫu thuật đầu-mặt-cổ .87 Bài 9 Gây mê hồi sức trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình .95 Bài 10 Tai biến và biến chứng của gây mê hồi sức .107 Bài 11 Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS: enhanced recovery after surgery). i TÀI LIỆU THAM KHẢO. ii Bài 1 THĂM KHÁM TIỀN MÊ ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ Mục tiêu học tập 1.
Trình bày được các bước thăm khám bệnh nhân trước mổ. Nêu được các phân loại nguy cơ phẫu thuật. Trình bày được các thuốc tiền mê thường dùng. ĐẠI CƯƠNG Đánh giá bệnh nhân trước mổ là đánh giá về tiền sử bệnh tật, tiền sử dùng thuốc, khả năng dị ứng với các thuốc nếu có, thăm khám lâm sàng, đánh giá đường thở, thăm khám vùng gây tê, bệnh lý cần phẫu thuật.
Đánh giá bệnh nhân trước mổ cũng cần phải xem xét các xét nghiệm cần thiết liên quan đến bệnh nhân. Qua thăm khám cùng với giải thích, động viên phù hợp sẽ là liều thuốc an thần tốt giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc. Trên cơ sở đó, bác sĩ gây mê có những dự kiến phương pháp vô cảm, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh nhất có thể. Lập kế hoạch gây mê hồi sức bao gồm các vấn đề: Bảng 1.
Lập kế hoạch gây mê hồi sức Lựa chọn phương pháp vô cảm Những kiểm soát trong mổ Kiểm soát sau mổ Có cần an thần trước mổ Các vấn đề cần theo dõi Kiểm soát đau sau mổ Gây mê: Tư thế phẫu thuật Chăm sóc tăng cường: - Kiểm soát đường thở Chống chỉ định của thuốc - Thở máy hậu phẫu - Thuốc khởi mê Kiểm soát dịch truyền - Theo dõi huyết động - Thuốc duy trì mê Kỹ thuật đặc biệt Gây tê vùng: Nơi thực hiện gây mê hồi sức - Kỹ thuật (trong hay ngoài phòng mổ) - Thuốc tê An thần và theo dõi trong mổ: - Thở oxy - Thuốc an thần chuyên biệt Nguồn: Morgan & Mikhail’s, Clinical Anesthesiology, 6th edition, 2018 1 2. Tiền sử bệnh tật Qua thăm hỏi giúp người bác sĩ biết được tiền sử gia đình và bản thân bệnh nhân. Đặc biệt, các bệnh nhân có tiền sử tai biến về gây mê hoặc phẫu thuật, truyền máu, thai sản, tim mạch, hô hấp, nội tiết,. trên cơ sở đó biết được bệnh nhân có bệnh gì kèm theo, bệnh ở giai đoạn nào, đã ổn định hay chưa, đang điều trị hay đã ngưng, điều trị liên tục hay ngắt quãng,.
Bệnh nhân có bệnh tim mạch: - Tăng huyết áp: có điều trị hay không, ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tim mạch, thận, thần kinh như thế nào. - Bệnh mạch vành: có cơn đau thắt ngực, có tiền sử bị nhồi máu cơ tim chưa, đã bao lâu, có được điều trị ổn định hoặc phục hồi chưa. - Các bệnh tim-van tim: cần xác định xem đã ảnh hưởng đến chức năng tim chưa, thời gian xuất hiện bệnh, điều kiện xuất hiện bệnh, suy tim còn bù hay mất bù, có tiền sử thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim không,. Bệnh hô hấp: hen phế quản, tâm phế mạn, lao phổi cũ hay đang tiến triển,.
Bệnh nhân có phân loại ASA ≥ III có nguy cơ tăng biến chứng hô hấp hơn so với ASA I và II. Bệnh nhân hút thuốc, phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ, phẫu thuật bụng, lồng ngực, phình động mạch chủ, phẫu thuật đầu, cổ, và phẫu thuật cấp cứu là những yếu tố làm tăng nguy cơ về biến chứng hô hấp trong và sau mổ. Gây mê cũng làm tăng biến chứng về hô hấp hơn so với gây tê. Vấn đề về đông cầm máu: - Vấn đề cần được quan tâm: (1) bệnh nhân có đang dùng warfarin hoặc các thuốc chống đông tác dụng dài khác; (2) kiểm soát bệnh nhân đang dùng clopidogrel hoặc các thuốc tương tự; (3) gây tê vùng có an toàn hay không.
- Xem xét có nên tiếp tục hay ngưng các thuốc kháng đông đang sử dụng ở bệnh nhân có bắc cầu động mạch, stent mạch vành. Xem xét dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) hoặc heparin không phân đoạn. Nếu ngưng thuốc kháng đông dễ gây ra huyết khối và tắc mạch, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. - Nếu bệnh nhân có đặt stent mạch vành: trì hoãn mổ sau 12 tháng nếu được, trừ trường hợp cấp cứu.
2 Tiêu hóa: chú ý vấn đề trào ngược, đặc biệt đối với phụ nữ mang thai 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ. Các bệnh khác như: gan mật, tiết niệu, thần kinh, nội tiết,. Tiền sử dị ứng Bệnh nhân có thể dị ứng với các tác nhân biết trước hoặc không biết trước.