Tổng quan nghiên cứu

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn cầu, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có đái tháo đường (ĐTĐ). Theo các nghiên cứu dịch tễ, bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc NMCTC cao gấp 3-5 lần so với người không ĐTĐ, đồng thời tỉ lệ tử vong nội viện và biến cố tim mạch bất lợi cũng tăng đáng kể. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ nhập viện do NMCTC ngày càng gia tăng, tuy nhiên, các nghiên cứu về các chỉ số tiên lượng trong nhóm bệnh nhân này còn hạn chế.

Khoảng trống đường huyết (KTĐH) là chỉ số phản ánh sự khác biệt giữa đường huyết lúc nhập viện và đường huyết trung bình nền cơ bản, được tính dựa trên giá trị HbA1c. KTĐH được xem là một dấu ấn sinh học mới giúp đánh giá chính xác hơn tác động của tăng đường huyết do stress lên kết cục lâm sàng của bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ. Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên quan giữa KTĐH với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng các kết cục nội viện như tử vong, choáng tim, suy tim cấp, rối loạn nhịp tim nguy hiểm trên bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ.

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2022, với cỡ mẫu 100 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện công tác tiên lượng và quản lý bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến cố tim mạch bất lợi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết sinh lý bệnh của tăng đường huyết do stress và mô hình tiên lượng kết cục lâm sàng dựa trên chỉ số KTĐH.

  1. Lý thuyết sinh lý bệnh tăng đường huyết do stress: Tăng đường huyết tại thời điểm nhập viện phản ánh đáp ứng sinh lý của cơ thể với stress cấp tính, gây ra bởi sự tăng tiết các hormone đối kháng insulin, cytokine viêm và tăng đề kháng insulin tại gan. Tăng đường huyết do stress làm gia tăng stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mạc, tăng hoạt hóa tiểu cầu và tình trạng tiền tạo huyết khối, từ đó làm tăng nguy cơ tổn thương cơ tim và các biến cố tim mạch bất lợi.

  2. Mô hình tiên lượng dựa trên khoảng trống đường huyết: KTĐH được định nghĩa là sự khác biệt giữa đường huyết lúc nhập viện và đường huyết trung bình nền cơ bản, được tính từ HbA1c theo công thức:
    $$ \text{KTĐH} = \text{Đường huyết lúc nhập viện} - (28,7 \times \text{HbA1c} - 46,7) $$
    Chỉ số này giúp phân biệt tăng đường huyết do stress với tăng đường huyết mạn tính, từ đó cải thiện khả năng tiên lượng các biến cố tim mạch nội viện.

Các khái niệm chính bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp, đái tháo đường, khoảng trống đường huyết, biến cố tim mạch bất lợi (choáng tim, suy tim cấp, rối loạn nhịp tim nguy hiểm), và các chỉ số lâm sàng như điểm GRACE, phân độ Killip.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, quan sát mô tả, thực hiện tại khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2022. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán dựa trên độ nhạy của KTĐH trong tiên đoán biến cố tim mạch bất lợi, với mức ý nghĩa 5%, độ sai số 10%, và tỉ lệ biến cố 36%, cho kết quả cần ít nhất 128 bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu thực tế thu nhận 100 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh.

Kỹ thuật chọn mẫu là lấy mẫu liên tục theo trình tự thời gian, bao gồm bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ, tuổi trên 18, có dữ liệu đường huyết lúc nhập viện và HbA1c trong vòng 1 tháng trước hoặc trong thời gian nằm viện. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp hạ đường huyết, sử dụng thuốc làm tăng đường huyết, bệnh lý ảnh hưởng đến HbA1c, hoặc không đồng ý tham gia.

Dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng, cận lâm sàng (đường huyết, HbA1c, lipid máu, men tim, creatinine), điểm GRACE, phân độ Killip, và các kết cục lâm sàng nội viện. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm STATA 14.1 với các phép kiểm định t, Mann-Whitney, chi bình phương, và phân tích ROC để đánh giá giá trị tiên lượng của KTĐH. Mức ý nghĩa thống kê được đặt ở p < 0,05.

Nghiên cứu tuân thủ các quy định đạo đức, được Hội đồng đạo đức Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh phê duyệt, đảm bảo bảo mật thông tin và không can thiệp vào quá trình điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: Trung bình tuổi bệnh nhân là 65,66 ± 11,17 tuổi, trong đó nữ chiếm 54%. Chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,92 ± 3,10 kg/m², với 51% bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì. Tỉ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu lần lượt là 99% và 96%. Tỉ lệ hút thuốc lá là 43%. Tỷ lệ NMCTC có ST chênh lên chiếm 47%, và 46% bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da.

  2. Khoảng trống đường huyết và các kết cục lâm sàng: Giá trị trung bình KTĐH là 63,4 ± 41,9 mg/dL. Có 36% bệnh nhân gặp biến cố tim mạch bất lợi nội viện, trong đó suy tim cấp chiếm 34%, choáng tim 10%, rối loạn nhịp tim nguy hiểm 9%, và tử vong 6%. Thời gian nằm viện trung bình là 8,1 ± 2,7 ngày.

  3. Mối liên quan giữa KTĐH và kết cục lâm sàng: Bệnh nhân có KTĐH cao có tỉ lệ biến cố tim mạch bất lợi nội viện cao hơn đáng kể so với nhóm KTĐH thấp (p < 0,01). Phân tích đường cong ROC cho thấy KTĐH có giá trị tiên lượng tốt hơn so với đường huyết lúc nhập viện và HbA1c riêng lẻ, với diện tích dưới đường cong (AUROC) khoảng 0,79. Ngưỡng cắt KTĐH tối ưu được xác định khoảng 55 mg/dL, tương tự các nghiên cứu quốc tế.

  4. So sánh với các nghiên cứu khác: Kết quả phù hợp với các nghiên cứu tại Đài Loan, Ấn Độ và Ai Cập, ghi nhận KTĐH là chỉ số tiên lượng độc lập cho các biến cố tim mạch bất lợi và tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ. Tuy nhiên, cỡ mẫu nghiên cứu còn hạn chế và chưa đánh giá được kết cục trung và dài hạn.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của mối liên quan giữa KTĐH và kết cục xấu có thể giải thích bởi cơ chế sinh lý bệnh của tăng đường huyết do stress, gây rối loạn chức năng nội mạc, tăng stress oxy hóa, và tình trạng tiền tạo huyết khối, làm tăng tổn thương cơ tim và nguy cơ biến cố tim mạch. KTĐH phản ánh chính xác hơn sự thay đổi đường huyết cấp tính so với chỉ số đường huyết lúc nhập viện, vốn bị ảnh hưởng bởi đường huyết nền mạn tính.

So với các nghiên cứu trước đây, kết quả nghiên cứu này củng cố vai trò của KTĐH như một chỉ số tiên lượng quan trọng, có thể hỗ trợ trong việc phân tầng nguy cơ và quản lý bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ. Việc sử dụng KTĐH giúp phân biệt nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết do stress, từ đó có thể điều chỉnh chiến lược điều trị phù hợp hơn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố KTĐH theo nhóm biến cố tim mạch, bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm KTĐH cao và thấp, cũng như đường cong ROC thể hiện khả năng tiên lượng của các chỉ số đường huyết.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng đo và tính toán khoảng trống đường huyết trong quy trình đánh giá bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ: Động tác này giúp nâng cao độ chính xác trong tiên lượng biến cố tim mạch nội viện, từ đó cải thiện quyết định điều trị. Thời gian thực hiện: ngay khi nhập viện. Chủ thể thực hiện: bác sĩ lâm sàng và nhân viên y tế.

  2. Phát triển hướng dẫn lâm sàng tích hợp KTĐH như một chỉ số tiên lượng: Cần xây dựng các tiêu chuẩn và ngưỡng cắt KTĐH phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam để áp dụng rộng rãi trong thực hành. Thời gian: 1-2 năm. Chủ thể thực hiện: các cơ quan y tế, hội tim mạch.

  3. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế về vai trò của KTĐH: Đào tạo chuyên sâu về cách đo, tính toán và ứng dụng KTĐH trong quản lý bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ. Thời gian: liên tục. Chủ thể thực hiện: bệnh viện, trường đại học y.

  4. Thực hiện các nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi dài hạn: Để đánh giá toàn diện hơn về giá trị tiên lượng của KTĐH đối với kết cục trung và dài hạn, đồng thời xác định ngưỡng cắt tối ưu cho dân số Việt Nam. Thời gian: 3-5 năm. Chủ thể thực hiện: các trung tâm nghiên cứu y học.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành tim mạch và nội tiết: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về vai trò của KTĐH trong tiên lượng NMCTC có ĐTĐ, giúp cải thiện quyết định điều trị và quản lý bệnh nhân.

  2. Nhân viên y tế và điều dưỡng tại khoa cấp cứu và tim mạch: Hiểu rõ về chỉ số KTĐH giúp nâng cao kỹ năng đánh giá nhanh và chính xác tình trạng bệnh nhân, từ đó hỗ trợ chăm sóc hiệu quả.

  3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Luận văn cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm để phát triển các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế sinh bệnh và các dấu ấn sinh học mới trong NMCTC và ĐTĐ.

  4. Cơ quan quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về KTĐH có thể hỗ trợ xây dựng các hướng dẫn lâm sàng và chính sách y tế nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

  1. Khoảng trống đường huyết là gì và tại sao quan trọng trong NMCTC có ĐTĐ?
    KTĐH là sự khác biệt giữa đường huyết lúc nhập viện và đường huyết trung bình nền cơ bản, phản ánh tăng đường huyết do stress cấp tính. Nó giúp phân biệt tăng đường huyết do stress với tăng đường huyết mạn tính, từ đó tiên lượng chính xác hơn các biến cố tim mạch nội viện.

  2. Làm thế nào để tính toán khoảng trống đường huyết?
    KTĐH được tính theo công thức:
    $$ \text{KTĐH} = \text{Đường huyết lúc nhập viện} - (28,7 \times \text{HbA1c} - 46,7) $$
    Trong đó, HbA1c đo mức đường huyết trung bình trong 3 tháng gần nhất.

  3. Ngưỡng khoảng trống đường huyết nào được xem là nguy cơ cao?
    Nghiên cứu cho thấy ngưỡng khoảng trống đường huyết khoảng 55 mg/dL trở lên liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi nội viện, tương đồng với các nghiên cứu quốc tế.

  4. Khoảng trống đường huyết có thể thay thế các chỉ số đường huyết truyền thống không?
    KTĐH không thay thế hoàn toàn nhưng bổ sung giá trị tiên lượng quan trọng hơn so với chỉ số đường huyết lúc nhập viện hoặc HbA1c riêng lẻ, đặc biệt trong đánh giá tăng đường huyết do stress.

  5. Làm thế nào để ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực hành lâm sàng?
    Bác sĩ có thể đo KTĐH ngay khi nhập viện để phân tầng nguy cơ bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị và theo dõi sát sao các biến cố tim mạch, góp phần giảm tử vong và biến chứng.

Kết luận

  • Khoảng trống đường huyết là chỉ số tiên lượng quan trọng, phản ánh chính xác tác động của tăng đường huyết do stress trên bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ.
  • Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận KTĐH trung bình 63,4 mg/dL, với 36% bệnh nhân gặp biến cố tim mạch bất lợi nội viện.
  • Ngưỡng KTĐH khoảng 55 mg/dL được xác định là điểm cắt tối ưu để phân tầng nguy cơ biến cố tim mạch.
  • KTĐH có giá trị tiên lượng vượt trội so với đường huyết lúc nhập viện và HbA1c riêng lẻ, hỗ trợ cải thiện quản lý và điều trị bệnh nhân.
  • Đề xuất mở rộng nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi dài hạn để hoàn thiện hướng dẫn lâm sàng và ứng dụng thực tiễn.

Tiếp theo, các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng nên phối hợp triển khai đo KTĐH trong quy trình đánh giá bệnh nhân NMCTC có ĐTĐ, đồng thời phát triển các nghiên cứu sâu hơn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến cố tim mạch.