ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, phẫu thuật thay van tim nhân tạo là một kỹ thuật y học khá phổ biến. Trên thế giới có khoảng hơn 300.000 người được thay van tim nhân tạo mỗi năm, trong số đó có rất nhiều NB được thay van tim cơ học và dự kiến đến năm 2050 số người được thay van tim nhân tạo là 850. Van tim cơ học dù được xử lý tốt vẫn là một dị vật không tương hợp sinh học vì vậy rất dễ tạo cục máu đông tại van. Cục máu đông đó có thể theo dòng máu gây tắc mạch (vành, não, lách, thận, mạc treo, chi…) hoặc cản trở hoạt động của van tim, nếu không xử lý kịp thời có thể gây suy tim, phù phổi cấp và đột tử.
Mặc dù chất lượng van tim, kỹ thuật mổ, dùng thuốc điều trị, chống đông…đã được cải thiện nhưng trong 10 năm đầu sau thay van có tới 30 - 50% số NB thay van tim gặp phải các vấn đề liên quan đến van tim như huyết khối tắc mạch, tan máu, quá sản mô… Tỷ lệ huyết khối van tim cơ học là 0,03 - 4,3% NB/năm nếu dùng thuốc chống đông và 8 - 22% NB/năm nếu không dùng thuốc chống đông (tương đương 0,02 - 0,06% NB/ngày) [32]. Do vậy, sau thay van tim cơ học, NB phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời và điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số bình thường quốc tế tức một chỉ số chuẩn hóa của Prothrombin là INR (International Normalized Ratio) 2,5 - 3,5 [29]. Nguy cơ huyết khối tăng khi INR thấp và chảy máu tăng khi INR cao. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông rất khác nhau giữa các NB và phụ thuộc nhiều yếu tố nên phải theo dõi thường xuyên INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông kịp thời [27].
Một số nước trên thế giới như Mỹ, Pháp, Singapore… người ta đã áp dụng những mô hình như bác sĩ và dược sĩ cùng tham gia chỉ định, theo dõi hiệu quả của thuốc chống đông, phối hợp với các phòng khám tư nhân mở rộng địa điểm xét nghiệm INR để thuận lợi hơn cho NB khi đi làm xét nghiệm. Bên cạnh đó họ cũng tư vấn, huấn luyện cho NB hiểu biết cặn kẽ về loại thuốc chống đông mình đang sử dụng, các tai biến, biến cố khi dùng thuốc, những dấu hiệu quan trọng để nhận biết các biến cố này, đồng thời nâng cao hiểu biết của NB về những loại thức ăn, đồ uống thường dùng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Những mô hình này tỏ ra có hiệu quả và giúp ngăn chặn được một tỷ lệ lớn các biến cố khi dùng thuốc chống đông trên NB [6], [20]. 2 Phẫu thuật tim hở nói chung và thay van tim nói riêng ngày càng phát triển ở Việt Nam với nhiều trung tâm phẫu thuật ở cả 3 miền.
Chỉ riêng bệnh viện Việt Đức là nơi tiến hành mổ tim hở đầu tiên cả nước, hiện nay mỗi ngày thực hiện khoảng 04 ca tim hở và mỗi năm có 500 - 600 ca thay van tim [7]. Mô hình quản lý chống đông kinh điển được áp dụng phổ biến ở Việt Nam là NB mổ thay van tim cơ học sau khi ra viện sẽ nhận tư vấn của bác sĩ hẹn tái khám định kỳ để xét nghiệm INR điều chỉnh liều thuốc chống đông phù hợp. Cho dù đã có nhiều cố gắng, tuy nhiên chỉ có 21% - 44,8% số NB sau thay van tim cơ học đạt được INR ở đích điều trị [14]. Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E là cơ sở mới thành lập theo Quyết định số 3099/QĐ - BYT ngày 26/8/2009 với mục tiêu là xây dựng một cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật và can thiệp tim mạch.
Đến nay, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E là một trong những nơi có số lượng phẫu thuật thay van nhân tạo hàng năm lớn trên cả nước. Tính đến thời điểm này đã có khoảng 1538 NB được thay van tim cơ học tại đây [8]. Vậy thực trạng sự hiểu biết và TTĐT thuốc chống đông của NB sau phẫu thuật thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E như thế nào? Những yếu tố nào ảnh hưởng tới sự TTĐT của các NB này? Với lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ở người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, năm 2014”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Xác định kiến thức về dùng thuốc chống đông kháng vitamin K ở người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, năm 2014. Xác định sự tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ở người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, năm 2014. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điểu trị thuốc chống đông kháng vitamin K ở người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, năm 2014.Tổng quan về van tim nhân tạo 1. Giới thiệu về van tim nhân tạo Kể từ khi Charles Hufnagel lần đầu tiên đặt một van tim nhân tạo động mạch chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ.
Có hai loại van tim nhân tạo được sử dụng: Van cơ học, van sinh học. Một van tim nhân tạo được coi là lý tưởng khi nó đảm bảo đủ các điều kiện: Dễ lắp đặt, bền, không bị đông máu trên van, có hiệu quả huyết động, không gây tan máu, tương đối rẻ tiền và không gây tiếng ồn. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có van tim nào hoàn hảo như vậy [6], [44]. Tuổi thọ của van Các nhà khoa học nhận thấy, van tim nhân tạo cơ học có độ bền cao hơn hẳn van sinh học.
Các van sinh học sau 4 - 5 năm bắt đầu bị thoái hóa canxi hóa và sau khi thay van từ 8 - 10 năm số van bị hỏng tăng cao: khoảng 20% - 30% van lợn bắt đấu phải thay từ năm thứ 10 và khoảng 60% - 70% từ năm thứ 15. Tỷ lệ van nhân tạo bị hỏng xảy ra nhiều hơn ở những người dưới 35 tuổi và những người suy thận mãn tính hay tăng canxi máu. Ở những người từ 60 tuổi trở lên, khoảng 92% van động mạch chủ và 80% van hai lá không bị thoái hóa sau 10 năm [37]. Phẫu thuật thay van tim nhân tạo 1.
Chỉ định thay van tim nhân tạo Khi van tim bị tổn thương mà các biện pháp điều trị nội khoa thất bại hoặc không còn là lựa chọn tối ưu nữa thì phẫu thuật thay van là giải pháp quan trọng giúp cho quả tim NB duy trì được hoạt động sống trong cơ thể. Thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây bệnh van tim. Thường là các bệnh hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ. Một người có thể mắc một hoặc nhiều bệnh trên, mắc bệnh một van tim hoặc cả hai van tim.
Với các bệnh này, tùy mức độ từ nhẹ tới nặng mà có phương thức điều trị nội khoa, nong van hay phẫu thuật. Khi điều trị phẫu thuật, bác sĩ thường cố gắng sửa chữa các van tim. Tuy nhiên, với tổn thương không thể sửa chữa, phương pháp được chọn sẽ là thay van tim nhân tạo. Hiện nay, van tim nhân tạo sử dụng phổ biến là van cơ học và sinh học.
Van cơ học tạo từ vật liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như carbon, titanium…; còn van sinh 5 học tạo từ van tim của heo hoặc mô tim của bò đã qua xử lý. Mỗi loại van đều có ưu và nhược điểm. Van cơ học thường có độ bền và tuổi thọ dài hơn van sinh học, tuy nhiên NB lại phải tuân thủ thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời. Lựa chọn loại van phụ thuộc vào tuổi, tình trạng tổn thương và các bệnh lý kèm theo… Van cơ học thường được phẫu thuật viên chọn khi NB trẻ tuổi, NB không có nguyện vọng sinh con, NB bị các tổn thương van tim kèm theo loạn nhịp hoặc kèm theo những bệnh lý buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Do van cơ học tạo từ chất liệu cứng và không phải mô sinh học nên dòng máu đi qua van dễ bị vỡ tế bào hồng cầu và dễ tạo huyết khối. Cục máu đông tắc ở van cơ học có thể làm van không hoạt động, nguy hiểm đến tính mạng; nếu tắc ở ngoài tim có thể gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, huyết khối ở thận, ở chân… Vì vậy trong thời gian mang van tim cơ học, NB phải uống thuốc chông đông mỗi ngày để làm giảm nguy cơ hình thành cục máu đông và cần xét nghiệm định kỳ nhằm theo dõi, điều chỉnh liều thuốc sao cho mức độ đông máu trong giới hạn cho phép (INR trong khoảng 2,5 - 3,5) [29]. Biến chứng và tử vong sau thay van tim cơ học Khi NB mang van cơ học dùng chống đông đúng cách, vẫn có tỷ lệ tạo huyết khối trên mỗi NB khi thay van động mạch chủ là 0,5 - 3%/năm và khi thay van hai lá là 0,5 - 5%/năm [5]. Tắc nghẽn van tim cơ học do cục máu đông là mối hiểm họa lớn nhất cho mỗi NB phải thay van tim nhân tạo.
Với những NB mang van tim cơ học, nguy cơ huyết khối gây kẹt van là rất cao; nếu không phát hiện và xử trí sớm có thể gây tử vong. Ngay cả khi dùng thuốc chống đông theo đúng chỉ định, vẫn có tới 4% NB bị biến chứng này, nguyên nhân là loạn nhịp tim, do xơ nội mạc cơ tim… làm rối loạn dòng chảy qua van và tạo nên cục máu đông. Trước đây, khi chưa phát hiện kỹ thuật chuẩn đoán, có tới 50% ca tử vong do kẹt van cơ học chỉ được phát hiện nguyên nhân khi xét nghiệm tử thi. Do vậy, vấn đề chẩn đoán sớm kẹt van tim để có thái độ xử lý là rất quan trọng [18].
Các hiện tượng huyết khối và huyết tắc: Các tai biến huyết khối và huyết tắc vẫn là một biến chứng thường gặp trong quá trình hoạt động của các van cơ học, cho dù tỷ lệ biến chứng này đã giảm nhiều từ những năm 1990 [31]. Khi có tai biến huyết khối và huyết tắc xảy ra thì gần như chắc chắn NB 6 phải thay van nhân tạo khác. Về lâm sàng, 80% số trường hợp tắc mạch xảy ra ở mạch máu não, trong đó 33% có triệu chứng thoáng qua, khoảng 40% để lại di chứng và 8% diễn biến nặng [37].