CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC: 1. Định nghĩa và vai trò của đánh giá sử dụng thuốc: Định nghĩa : Đánh giá sử dụng thuốc (Drug usage evaluation - DUE) là hoạt động đánh giá sử dụng thuốc thường xuyên, liên tục, có hệ thống, dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp (ở mức từng cá thể bệnh nhân). DUE được coi là đồng nghĩa với thuật ngữ xem xét sử dụng thuốc (drug use review – DUR) [15], [30].
Một DUE có thể áp dụng cho một thuốc, một nhóm điều trị, một bệnh cụ thể, hay một quy trình sử dụng thuốc, và được xây dựng để đánh giá quá trình thực tế trong kê đơn, cấp phát hoặc dùng thuốc (chỉ định, liều dùng, tương tác thuốc,…) trên từng bệnh nhân cụ thể. Nếu việc điều trị cho thấy không thích hợp, cần có những can thiệp để điều trị thuốc được tối ưu, đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. DUE có thể áp dụng cho các hệ thống thực hành khác nhau: bao gồm bệnh viện, tổ chức y tế, hay trong cộng đồng [15]. DUE là một thành phần thiết yếu của các đơn vị thực hành dược lâm sàng, đảm bảo chất lượng và các chương trình quản lí.
Mục đích của DUE là đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện chất lượng và chi phí – hiệu quả sử dụng thuốc, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh [30]. Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc: Mục tiêu chung của DUE là nâng cao chất lượng, chi phí-hiệu quả dùng thuốc, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị, chăm sóc bệnh nhân [30]. Các mục tiêu cụ thể gồm: - Xây dựng hướng dẫn, bộ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý - Đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc - Nâng cao tính trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc - Kiểm soát chi phí thuốc 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Ngăn chặn các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, ví dụ phản ứng có hại của thuốc, thất bại điều trị, quá liều, không đủ liều, sai cách dùng,… - Phát hiện ra những vấn đề, tăng cường giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân, nhân viên y tế,… 1. Quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Đánh giá sử dụng thuốc là một vòng tuần hoàn lặp lại, gồm hai giai đoạn [30]: Giai đoạn 1: là giai đoạn điều tra, nghiên cứu: tính toán và xác định lượng thuốc dùng, xác định vấn đề dùng thuốc, những sai sót trong sử dụng thuốc và tính toán các ảnh hưởng của việc can thiệp.
Giai đoạn 2: là giai đoạn can thiệp: giải quyết các vấn đề của việc sử dụng thuốc, xây dựng các phương án, kế hoạch giải quyết và triển khai các hoạt động cụ thể nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc. Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Giai đoạn điều tra, nghiên cứu: Bước 1: Xác định mục tiêu nghiên cứu: thuốc nào, hoặc tình trạng bệnh lý nào nằm trong quy trình DUE. Đối tượng của đánh giá sử dụng thuốc có thể là một thuốc cụ thể nào đó, cũng có thể là một nhóm thuốc điều trị, hoặc một thành phần trong quy trình lâm sàng. Bước 2: Xây dựng đội ngũ những người cùng tham gia vào quá trình đánh giá sử dụng thuốc Đội ngũ tham gia quá trình đánh giá sử dụng thuốc cần nhiều thành phần: điều phối viên thử nghiệm lâm sàng, trưởng khoa dược; dược sĩ lâm sàng; điều dưỡng,… Bước 3: Thiết kế nghiên cứu Đối tượng, mục tiêu, phương pháp của nghiên cứu phụ thuộc vào bản chất của từng dự án.
Đánh giá có thể là định lượng hoặc định tính, hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Đánh giá có thể được tiến hành hồi cứu hoặc tiến cứu, cắt ngang. Bước 4: Thông qua, chấp thuận nghiên cứu Bước 5: Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và các phương pháp tính toán, phân tích. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bộ tiêu chí sử dụng nên dựa trên phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện (giả định các phác đồ này được xây dựng đúng).
Nếu không có phác đồ điều trị chuẩn, các tiêu chí có thể dựa trên các hướng dẫn ở cấp quốc gia, các sách y văn, hoặc các chuyên gia. Đáng tin cậy nhất là các thông tin y học dựa trên bằng chứng đã được công bố từ các nguồn tham khảo tin cậy [15]. Bộ tiêu chí gồm các thành phần: - Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định - Lựa chọn: thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý - Liều: liều dùng cụ thể, khoảng cách giữa các liều, thời gian dùng thuốc, điều chỉnh liều hợp lý. - Cách dùng thuốc - Không có tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, không có tương kỵ - Theo dõi/ghi nhận tác dụng không mong muốn.
- Đánh giá hiệu quả điều trị. - Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc. - Theo dõi nồng độ thuốc (nếu cần) - Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh về thuốc và bệnh Bước 6: Thu thập dữ liệu Bước 7: Đánh giá và phân tích kết quả Bước 8: Báo cáo và phản hồi Giai đoạn can thiệp: Bước 9: Thiết kế và triển khai các chiến lược can thiệp Các can thiệp đa yếu tố nên được sử dụng vì quyết định kê đơn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, các can thiệp phải đơn giản nhất, hướng vào vấn đề cụ thể khi kê đơn. Phương pháp can thiệp có thể là: thay đổi quy trình dùng thuốc, ban hành các hướng dẫn điều trị và triển khai các hoạt động đào tạo, giáo dục.
Đào tạo, hướng dẫn: Hướng dẫn lại, ban hành các hướng dẫn, cung cấp thêm các bản tin, kiến thức, giám sát kê đơn. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Thay đổi quy trình kê đơn, … Các chiến lược kết hợp Bước 10: Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại. DDD trong đánh giá sử dụng thuốc: Đơn vị quốc tế trong nghiên cứu sử dụng thuốc là liều xác định trong ngày (defined daily dose – DDD) [30]. Theo trung tâm hợp tác WHO về thống kê thuốc (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), DDD được định nghĩa là: “liều trung bình duy trì hàng ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn”.
DDD giúp chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về khối lượng thuốc được dùng trong điều trị ví dụ liều dùng hàng ngày [15], [30], [67]. DDD là đơn vị đo lường mang tính ước lượng, dựa trên những thông tin có sẵn về liều dùng khuyến cáo của nhà sản xuất, của các chuyên gia và các thử nghiệm lâm sàng đã công bố cũng như thực tế sử dụng thuốc tại một số quốc gia có chọn lọc. DDD là đơn vị đo lường độc lập với giá thành và dạng trình bày thuốc, vì vậy có thể dùng để định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe [67] Để nghiên cứu sử dụng thuốc của một vùng hay một khu dân cư, thường dùng DDD/1000 dân cư mỗi ngày. DDD/1000 dân cư mỗi ngày có thể cung cấp một cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số nghiên cứu được điều trị mỗi ngày với một thuốc hoặc một nhóm thuốc.
DDD/100 ngày nằm viện dùng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân nội trú [30]. Một ngày trên một giường được hiểu là người đó bị giới hạn hoạt động tại giường và trải qua đêm tại bệnh viện. Những trường hợp bệnh nhân làm thủ tục và phẫu thuật buổi sáng, sau đó cho xuất viện buổi chiều đôi khi được đưa vào một ngày hoặc loại trừ. DDD/100 ngày nằm viện cho phép so sánh sử dụng thuốc, từ đó có các điều chỉnh phù hợp, giữa các cơ sở, dịch vụ y tế.
Là một chỉ số hữu ích để giám sát sử dụng thuốc, là một phần của chương trình DUE [30] 1. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc: Dược sĩ lâm sàng với chuyên môn và sứ mệnh của mình, đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc [15], [30], [61]. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Đưa ra mục tiêu đánh giá sử dụng thuốc, lập kế hoạch thực hiện để đạt được những mục tiêu đó. - Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện.
- Tổ chức các buổi tập huấn, giới thiệu chương trình đánh giá sử dụng thuốc cả mặt lý thuyết và thực hành cho nhân viên trong bệnh viện. - Tham gia vào việc xây dựng và kiểm định các tiêu chuẩn đánh giá, hướng dẫn sử dụng, thiết kế nghiên cứu và các tài liệu đào tạo khác trong bệnh viện. - Tham gia vào việc phát triển các công cụ thu thập, phân tích, dữ liệu. - Ghi chép các kết quả đầu ra của chương trình đánh giá: hiệu quả đạt được, chi phí tiết kiệm được,… - Tham gia như là một thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị: đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc trên toàn viện nói chung và trên đối tượng trong chương trình đánh giá sử dụng thuốc.
- Trình bày các kết quả của chương trình đánh giá sử dụng thuốc tại các hội nghị, hội thảo,… Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá định tính hoặc định lượng việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. ĐẠI CƯƠNG VỀ IMIPENEM : 1. Lịch sử ra đời và phát triển: Năm 1976, kháng sinh đầu tiên của nhóm kháng sinh carbapenem được các nhà khoa học phát hiện và phân lập từ xạ khuẩn Streptomyces cattleya và đặt tên là thienamycin.
Tuy nhiên, thienamycin có đặc tính không bền về mặt hóa học cũng như chuyển hóa, dễ bị thủy phân do xảy ra phản ứng amin phân nên không được sử dụng trong lâm sàng [53]. Sau đó nhiều kháng sinh nhóm carbapenem được nghiên cứu và phát triển như: imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem, doripenem, biapenem, panipenem/betamipron[33] Imipenem là carbapenem thế hệ 1 được cấp phép lưu hành vào năm 1985 bởi cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) [55]. 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc, mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng hóa học: Carbapenem là kháng sinh nhóm beta-lactam bán tổng hợp.
So với các kháng sinh nhóm penicillin, cấu trúc phân tử của carbapenem có sự thay thế nguyên tử lưu huỳnh thành nguyên tử Carbon ở vị trí số 1 và nối đôi giữa C2-C3 tại cấu trúc vòng 5 cạnh.