Luận văn thạc sĩ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sưc tích cực bệnh viện lão khoa trung ương

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sưc tích cực bệnh viện lão khoa trung, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Hà Mỹ Hằng
• Người hướng dẫn: Pgs. Dương Thị Ly Hương
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Đánh Giá Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Imipenem Tại Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC
• 1.1.1. Định nghĩa và vai trò của đánh giá sử dụng thuốc
• 1.1.2. Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc
• 1.1.3. Quy trình đánh giá sử dụng thuốc
• 1.1.4. DDD trong đánh giá sử dụng thuốc
• 1.1.5. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc
• 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ IMIPENEM
• 1.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp xử lí số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem thông qua mức độ tiêu thụ tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, giai đoạn 2016 – 2019
• 3.2. Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện giai đoạn 2016 – 2019
• 3.3. Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng năm 2019
• 3.4. Đánh giá tính phù hợp sử dụng kháng sinh imipenem tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương
• 3.4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.4.2. Đặc điềm vi khuẩn phân lập và tình hình đề kháng trong mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin
• 3.4.4. Đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin theo bộ tiêu chí đã xây dựng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mức độ tiêu thụ kháng sinh imipenem/cilastatin tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương giai đoạn 2016-2019
• 4.2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Lão Khoa Trung Ương
• 4.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2.2. Tình hình vi sinh
• 4.2.3. Đặc điểm sử dụng imipenem/cilastatin
• 4.2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 4.2.5. Xây dựng bộ tiêu chí
• 4.2.6. Giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic drug monitoring – TDM)
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sức tích cực

Kháng sinh imipenem là một trong những loại kháng sinh thuộc nhóm carbapenem, được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt tại các khoa hồi sức tích cực. Việc đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem không chỉ giúp cải thiện hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Nghiên cứu này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sức tích cực, từ đó đưa ra các giải pháp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh.

1.1. Định nghĩa và vai trò của đánh giá sử dụng kháng sinh

Đánh giá sử dụng kháng sinh (DUE) là quá trình liên tục nhằm đảm bảo kháng sinh được sử dụng một cách hợp lý và hiệu quả. Mục tiêu của DUE là nâng cao chất lượng điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ và ngăn chặn tình trạng kháng thuốc. Việc thực hiện DUE giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn rõ hơn về hiệu quả và tính an toàn của kháng sinh imipenem trong điều trị.

1.2. Tình hình kháng thuốc và thách thức trong điều trị

Tình trạng kháng thuốc đang gia tăng, đặc biệt là ở các vi khuẩn gram âm. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, gây khó khăn trong điều trị. Đặc biệt, tại khoa hồi sức tích cực, bệnh nhân thường có tình trạng nhiễm khuẩn nặng, làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Do đó, việc đánh giá và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh imipenem là rất cần thiết.

II. Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem hiệu quả

Để đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh imipenem, cần áp dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học chặt chẽ. Các phương pháp này bao gồm khảo sát lâm sàng, phân tích dữ liệu sử dụng thuốc và theo dõi tác dụng phụ. Việc áp dụng các tiêu chí đánh giá rõ ràng sẽ giúp xác định tính hợp lý trong chỉ định và liều dùng kháng sinh.

2.1. Khảo sát lâm sàng và thu thập dữ liệu

Khảo sát lâm sàng là bước đầu tiên trong quá trình đánh giá. Dữ liệu về chỉ định, liều dùng và tác dụng phụ của kháng sinh imipenem sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Việc này giúp xác định mức độ tuân thủ các hướng dẫn điều trị và phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh.

2.2. Phân tích hiệu quả điều trị và tác dụng phụ

Phân tích hiệu quả điều trị sẽ dựa trên các chỉ số như tỷ lệ hồi phục của bệnh nhân, thời gian nằm viện và tỷ lệ tái phát nhiễm khuẩn. Đồng thời, việc theo dõi tác dụng phụ của kháng sinh imipenem cũng rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Các dữ liệu này sẽ được tổng hợp và phân tích để đưa ra kết luận chính xác về hiệu quả của kháng sinh.

III. Kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh imipenem

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sức tích cực là khá cao. Tuy nhiên, một số trường hợp sử dụng không hợp lý đã được phát hiện, bao gồm chỉ định không đúng và liều dùng không phù hợp. Việc đánh giá này đã chỉ ra những điểm cần cải thiện trong quy trình sử dụng kháng sinh.

3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sức tích cực

Tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sức tích cực cho thấy sự gia tăng đáng kể trong giai đoạn 2016-2019. Số liệu cho thấy nhiều bệnh nhân được chỉ định kháng sinh này do tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Tuy nhiên, cần có sự giám sát chặt chẽ để đảm bảo tính hợp lý trong chỉ định.

3.2. Đánh giá tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh

Đánh giá tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh imipenem cho thấy một số trường hợp không tuân thủ các tiêu chí đã được thiết lập. Việc này có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị. Cần thiết phải có các biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình này.

IV. Giải pháp tối ưu hóa sử dụng kháng sinh imipenem

Để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh imipenem, cần thực hiện các biện pháp can thiệp như đào tạo nhân viên y tế, xây dựng các hướng dẫn điều trị rõ ràng và giám sát chặt chẽ quá trình kê đơn. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng điều trị mà còn giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

4.1. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế

Đào tạo nhân viên y tế về các tiêu chí sử dụng kháng sinh hợp lý là rất quan trọng. Các buổi hội thảo, khóa học sẽ giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng cho bác sĩ lâm sàng trong việc kê đơn kháng sinh imipenem. Điều này sẽ góp phần giảm thiểu tình trạng sử dụng không hợp lý.

4.2. Xây dựng hướng dẫn điều trị và giám sát kê đơn

Xây dựng các hướng dẫn điều trị rõ ràng và dễ hiểu sẽ giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở để kê đơn kháng sinh imipenem một cách hợp lý. Đồng thời, việc giám sát kê đơn sẽ giúp phát hiện sớm các trường hợp sử dụng không đúng, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong sử dụng kháng sinh imipenem

Việc đánh giá sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sức tích cực đã chỉ ra nhiều vấn đề cần cải thiện. Tuy nhiên, với các biện pháp can thiệp hợp lý, có thể nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh này trong điều trị. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và đánh giá để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy cần thiết phải có các biện pháp can thiệp để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh imipenem. Việc này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

5.2. Triển vọng tương lai trong nghiên cứu và ứng dụng

Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của kháng sinh imipenem trong điều trị. Các nghiên cứu này sẽ giúp cung cấp thêm thông tin quý giá cho việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn nặng.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Thực trạng kháng kháng sinh đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu, trở thành thách thức nghiêm trọng đối với hệ thống y tế, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, các cơ sở khám chữa bệnh đang đối mặt với sự lan rộng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh. Tình trạng lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý làm giảm hiệu lực điều trị, kéo dài số ngày nằm viện, gia tăng gánh nặng chi phí y tế và tăng tỷ lệ tử vong. Nhằm can thiệp thực trạng này, chương trình Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Usage Evaluation - DUE) được triển khai như một công cụ giám sát có hệ thống, định kỳ nhằm chuẩn hóa quy trình kê đơn và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

Kháng sinh nhóm carbapenem, đặc biệt là imipenem/cilastatin, sở hữu phổ kháng khuẩn rộng trên cả vi khuẩn Gram âm, Gram dương, kỵ khí và hiếu khí; là lựa chọn ưu tiên trong điều trị các ca nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện phức tạp và nhiễm vi khuẩn sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) tại các đơn vị Hồi sức tích cực (HSTC). Tuy nhiên, việc gia tăng sử dụng carbapenem kéo theo sự gia tăng áp lực chọn lọc và xuất hiện các chủng vi khuẩn đề kháng carbapenem.

Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương là cơ sở y tế tuyến cao nhất chuyên về thăm khám và điều trị cho bệnh nhân cao tuổi tại Việt Nam. Quần thể người cao tuổi điều trị tại Khoa HSTC thường có tình trạng bệnh lý nặng, suy giảm miễn dịch, mắc nhiều bệnh lý nền mạn tính và chịu nhiều can thiệp y khoa xâm lấn (thở máy, đặt ống nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm). Khảo sát sơ bộ cho thấy Khoa HSTC là đơn vị có tỷ lệ sử dụng kháng sinh imipenem cao nhất toàn viện. Nhằm phân tích thực trạng tiêu thụ và đánh giá thực hành kê đơn, đề tài nghiên cứu đã xác định hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương giai đoạn 2016 - 2019.
2. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh imipenem tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương năm 2019.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối với Mục tiêu 1: Cơ sở dữ liệu lưu trữ tại Khoa Dược về số lượng kháng sinh nhóm carbapenem được cấp phát, công suất giường bệnh và số giường bệnh tại các khoa lâm sàng cũng như trên toàn Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương trong giai đoạn 4 năm (từ 01/01/2016 đến 31/12/2019).
• Đối với Mục tiêu 2: Hồ sơ bệnh án của toàn bộ bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa HSTC có chỉ định sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin trong thời gian từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các hồ sơ bệnh án không thể tiếp cận trong quá trình thu thập thông tin tại phòng Kế hoạch tổng hợp. Tổng số mẫu thu thập được là 160 hồ sơ bệnh án.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận thiết lập khung lý thuyết dựa trên các nguyên lý chuẩn về dược lâm sàng, dịch tễ dược học và dược động học/dược lực học (PK/PD):

• Khung đánh giá sử dụng thuốc (DUE/DUR): Dựa trên quy trình chuẩn hóa gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn điều tra, nghiên cứu (8 bước: xác định mục tiêu, thành lập nhóm nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, thông qua phê duyệt, xây dựng chỉ tiêu đánh giá, thu thập dữ liệu, phân tích kết quả, báo cáo - phản hồi) và Giai đoạn can thiệp (2 bước: triển khai can thiệp và tái đánh giá).
• Hệ thống đo lường mức độ tiêu thụ thuốc: Áp dụng phương pháp Liều xác định trong ngày (Defined Daily Dose - DDD) theo hướng dẫn của Trung tâm Hợp tác Thống kê Dược học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHOCC). Chỉ số sử dụng là số liều DDD/100 ngày nằm viện, cho phép chuẩn hóa mức độ tiêu thụ không phụ thuộc vào giá thành và dạng bào chế, phục vụ việc so sánh giữa các khoa lâm sàng và qua các năm.
• Mô hình Dược động học/Dược lực học (PK/PD): Nhóm carbapenem thể hiện tác tính diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, thông số dự đoán hiệu quả lâm sàng tối ưu là tỷ lệ phần trăm thời gian nồng độ thuốc tự do trong máu vượt qua nồng độ ức chế tối thiểu (%fT>MIC). Đích PK/PD yêu cầu duy trì %fT>MIC trên 20% đối với tác dụng kìm khuẩn và trên 40% đối với tác dụng diệt khuẩn. Nghiên cứu khai thác cơ sở lý thuyết về kỹ thuật truyền tĩnh mạch kéo dài (từ 2 đến 3 giờ) và áp dụng liều nạp ban đầu để tối ưu hóa xác suất đạt đích điều trị (PTA).
• Tiêu chuẩn đánh giá vi sinh và phân loại mức độ đa kháng: Dựa trên tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế của Magiorakos và cộng sự (2012) để phân loại 3 mức độ: Đa kháng (MDR - không nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm), Kháng mở rộng (XDR - chỉ còn nhạy cảm với 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh), và Toàn kháng (PDR - không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh thử nghiệm).
• Công thức tính chức năng thận: Đánh giá chức năng lọc thận thông qua độ thanh thải creatinin ước tính (Clcr) theo công thức Cockcroft - Gault dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh, tuổi, cân nặng và giới tính của bệnh nhân.
• Tài liệu tham chiếu xây dựng bộ tiêu chí đánh giá:
  • Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018.
  • Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Tienam của nhà sản xuất MSD được Cục Quản lý Dược phê duyệt.
  • Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành kèm Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015.
  • Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện theo Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 của Bộ Y tế.
  • Hướng dẫn điều trị của Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS 2016).
  • Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của Hội Hô hấp Việt Nam và Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam (2017).
  • The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010.

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.
• Nguồn dữ liệu: Cơ sở dữ liệu xuất nhập tồn dược và thống kê giường bệnh của Khoa Dược; hồ sơ bệnh án nội trú giấy lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp được trích xuất mã qua hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện.
• Xử lý và phân tích số liệu: Nhập liệu và quản lý trên Microsoft Excel 2010; phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS. Biến liên tục có phân phối chuẩn trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn; biến liên tục phân phối không chuẩn trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). Biến định tính trình bày dưới dạng tần số (n) và tỷ lệ phần trăm (%).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về phương pháp đánh giá sử dụng thuốc (DUE), quy trình 10 bước thực hiện và vai trò của người dược sĩ lâm sàng trong Hội đồng Thuốc và Điều trị, từ việc thiết lập bộ tiêu chuẩn, giám sát kê đơn đến can thiệp giáo dục và xây dựng hướng dẫn nội bộ. Phần thứ hai của chương đi sâu vào dược lý học của imipenem - kháng sinh carbapenem thế hệ 1:

• Cấu trúc hóa học có liên kết đôi C2-C3 và nguyên tử carbon thay thế lưu huỳnh tại vị trí số 1 giúp bền vững với men beta-lactamase; phân tử phối hợp với cilastatin theo tỷ lệ khối lượng 1:1 nhằm ức chế enzym dehydropeptidase I (DHP-1) tại ống thận, ngăn ngừa sự thủy phân thuốc và độc tính trên thận.
• Cơ chế tác dụng diệt khuẩn thông qua liên kết chọn lọc cao với các protein gắn penicillin PBP2, PBP1a và PBP1b, ức chế tổng hợp peptidoglycan thành tế bào vi khuẩn.
• Cơ chế đề kháng của vi khuẩn đối với carbapenem: tổng hợp men carbapenemase (lớp A như KPC; lớp B metallo-beta-lactamase như IMP, VIM, NDM; lớp D như OXA), biến đổi hoặc đột biến làm hẹp/mất kênh porin màng ngoài (OprD ở P. aeruginosa), tăng cường biểu hiện hệ thống bơm tống kháng sinh (AdeABC, AdeIJK, AbeM ở A. baumannii), và đột biến vị trí gắn PBP.
• Dược động học lâm sàng và vai trò tối ưu hóa PK/PD: thời gian bán thải huyết tương xấp xỉ 1 giờ, tỷ lệ gắn protein huyết tương thấp (20%), thải trừ chủ yếu qua thận (60 - 70%). Phân tích các nghiên cứu mô phỏng Monte Carlo (Lois S. Lee, Dandekar) chứng minh phương pháp truyền tĩnh mạch kéo dài 3 giờ nâng cao đáng kể xác suất đạt đích PK/PD (%fT>MIC) đối với các chủng vi khuẩn có MIC cao.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn đánh giá cho hai mục tiêu:

• Quy chuẩn công thức tính liều xác định trong ngày trên 100 ngày nằm viện: $$\text{DDD/100 ngày nằm viện} = \frac{\text{Tổng số gram sử dụng} \times 100}{\text{DDD} \times \text{Khoảng thời gian (ngày)} \times \text{Công suất giường (%)} \times \text{Số giường bệnh}}$$
• Thiết lập phiếu thu thập thông tin bệnh án gồm các trường dữ liệu: thông tin nhân khẩu học (tuổi, giới tính, cân nặng), thời gian nằm viện, các can thiệp thủ thuật, tiền sử và số lượng bệnh mắc kèm, tình trạng ra viện, diễn biến chức năng thận (nồng độ creatinin và giá trị Clcr theo Cockcroft - Gault).
• Xác định tiêu chí đánh giá vi sinh: loại bệnh phẩm, kết quả phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ, phân loại mức độ đa kháng (MDR, XDR, PDR).
• Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá tính phù hợp trong chỉ định imipenem: phân định nhóm có làm kháng sinh đồ (KSĐ) và nhóm không làm KSĐ. Đối với nhóm có KSĐ, chỉ định được coi là phù hợp khi vi khuẩn phân lập còn nhạy cảm với imipenem và đã đề kháng với các kháng sinh phổ hẹp hơn; chỉ định không phù hợp khi tiếp tục dùng khi vi khuẩn đã kháng thuốc. Đánh giá tính phù hợp về liều dùng, đường dùng, tốc độ truyền và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu được từ hệ thống dữ liệu Khoa Dược giai đoạn 2016 - 2019 và 160 bệnh án nội trú tại Khoa HSTC năm 2019:

• Mức tiêu thụ carbapenem toàn viện có xu hướng tăng từ năm 2016 đến 2018 (lần lượt là 7,50; 9,33; 11,35 DDD/100 ngày nằm viện) và giảm nhẹ trong năm 2019 (10,95 DDD/100 ngày nằm viện). Tiêu thụ imipenem/cilastatin tăng liên tục qua 4 năm. Năm 2019, Khoa HSTC có mức tiêu thụ carbapenem cao nhất toàn viện (11,44 DDD/100 ngày nằm viện), cao gấp 2,7 lần mức tiêu thụ trung bình toàn viện; trong đó imipenem/cilastatin chiếm tỷ trọng lớn nhất.
• Đặc điểm mẫu nghiên cứu 160 bệnh nhân: tuổi trung vị là 76; 68,13% là nam giới; 81,25% can thiệp thở máy/mở khí quản/đặt nội khí quản; 23,75% đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; 48,76% mắc từ 3 bệnh kèm trở lên. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận khi nhập viện chiếm 66,36% (độ I và II chiếm 50,90%).
• Dữ liệu vi sinh: 127 bệnh nhân (79,37%) được chỉ định nuôi cấy vi khuẩn từ 393 mẫu bệnh phẩm (đờm chiếm 64,38%), phân lập được 123 chủng vi khuẩn. Vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế tuyệt đối (93,50%). Tỷ lệ kháng imipenem chung là 71,28% (67/94 chủng làm KSĐ). Ba loài vi khuẩn gặp nhiều nhất là Acinetobacter baumannii (43,92%), Pseudomonas aeruginosa (14,63%) và Klebsiella pneumoniae (14,63%). Tỷ lệ kháng imipenem của A. baumannii lên tới 97,44%, trong đó chủng đa kháng mở rộng (XDR) chiếm 71,80%.
• Thực hành sử dụng thuốc: 98,75% chỉ định có chẩn đoán nhiễm khuẩn; viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy là chỉ định hàng đầu (58,57%). Imipenem chủ yếu được dùng trong phác đồ thay thế (63,75%) và phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (76,88%), chủ yếu phối hợp với nhóm quinolon (levofloxacin, ciprofloxacin) hoặc aminoglycosid (amikacin). Chế độ liều phổ biến nhất là 0,5g mỗi 6 giờ (77,77%); 100% dùng đường truyền tĩnh mạch; 94,3% áp dụng truyền kéo dài từ 120 đến 200 phút. Tuy nhiên, chỉ có 10,625% bệnh nhân được chỉ định liều nạp ban đầu.
• Đánh giá tính phù hợp theo kết quả KSĐ: Trong 41 bệnh nhân dùng imipenem trước khi có kết quả KSĐ, có 29 bệnh nhân tiếp tục duy trì thuốc sau khi có kết quả vi sinh, nhưng trong số này có tới 23 bệnh nhân (79,32%) tiếp tục dùng dù kết quả vi khuẩn đã đề kháng với imipenem.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích các phát hiện trong mối tương quan với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Luận giải nguyên nhân mức tiêu thụ imipenem cao vượt trội tại Khoa HSTC xuất phát từ đặc thù bệnh nhân cao tuổi nặng, thở máy kéo dài và tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy cao.
• Phân tích tình trạng đề kháng carbapenem nghiêm trọng của các chủng vi khuẩn Gram âm bệnh viện. Tỷ lệ A. baumannii kháng imipenem 97,44% tại đơn vị phản ánh mức độ đề kháng báo động, tương đồng với các cảnh báo dịch tễ học của Đoàn Mai Phương và các nghiên cứu tại các khoa hồi sức tuyến trung ương.
• Đánh giá kỹ thuật truyền tĩnh mạch kéo dài (120 - 200 phút đạt 94,3%): Bàn luận khẳng định đây là điểm tích cực nổi bật trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện, phù hợp với các khuyến cáo tối ưu hóa PK/PD (%fT>MIC) của các hiệp hội hồi sức và truyền nhiễm (IDSA/ATS, SFPT).
• Chỉ rõ những hạn chế lâm sàng: Tỷ lệ sử dụng liều nạp còn rất thấp (10,625%), làm chậm thời gian đạt nồng độ điều trị trong huyết tương ở bệnh nhân nặng có thể tích phân bố (Vd) tăng. Phân tích nguyên nhân và nguy cơ của việc chậm trễ đổi phác đồ khi 79,32% bệnh nhân tiếp tục dùng imipenem dù vi sinh đã báo kháng thuốc.
• Đề xuất sự cần thiết của việc triển khai kỹ thuật Giám sát nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) để cá thể hóa liều dùng trên bệnh nhân cao tuổi có chức năng thận biến động phức tạp.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã tổng hợp các dữ liệu thực nghiệm cụ thể về tình hình tiêu thụ thuốc và thực hành lâm sàng tại đơn vị nghiên cứu:

Bảng 1: Phân bố vi khuẩn phân lập và mức độ kháng imipenem tại Khoa HSTC

Chủng vi khuẩn phân lập	Số lượng chủng (n)	Tỷ lệ phân lập (%)	Số chủng làm KSĐ	Tỷ lệ kháng imipenem (%)
Acinetobacter baumannii	54	43,92%	39	97,44% (38/39)
Pseudomonas aeruginosa	18	14,63%	14	64,29% (9/14)
Klebsiella pneumoniae	18	14,63%	16	62,50% (10/16)
Escherichia coli	5	4,06%	-	-
Enterobacter aerogenes	5	4,06%	-	-
Staphylococcus aureus	5	4,06%	-	-
Vi khuẩn khác	19	15,44%	-	-
Tổng số / Chung	123	100%	94	71,28% (67/94)

Bảng 2: Tỷ lệ phân loại đa kháng của 3 loài vi khuẩn phân lập nhiều nhất

Loài vi khuẩn	Số chủng làm KSĐ	Đa kháng (MDR) n (%)	Kháng mở rộng (XDR) n (%)	Toàn kháng (PDR) n (%)
Acinetobacter baumannii	39	8 (20,51%)	30 (71,80%)	1 (2,56%)
Klebsiella pneumoniae	16	8 (50,00%)	8 (50,00%)	0 (0,00%)
Pseudomonas aeruginosa	14	3 (21,42%)	6 (42,85%)	3 (21,42%)

Bảng 3: Đặc điểm phác đồ, liều dùng và thời gian truyền imipenem (N = 160)

Thông số khảo sát	Phân loại chi tiết	Số lượng (n)	Tỷ lệ (%)
Vị trí phác đồ	Phác đồ ban đầu	58	36,25%
	Phác đồ thay thế	102	63,75%
Hình thức phác đồ	Đơn độc	21	13,12%
	Phối hợp 2 kháng sinh	123	76,88%
	Phối hợp 3 kháng sinh	16	10,00%
Liều dùng trong ngày	0,5g mỗi 6 giờ (2,0 g/ngày)	126	77,77%
	0,5g mỗi 12 giờ (1,0 g/ngày)	13	8,02%
	0,5g mỗi 8 giờ (1,5 g/ngày)	12	7,41%
	Khác (0,5g/ngày; 0,25g q6h; 4g/ngày)	11	6,80%
Áp dụng liều nạp	Có dùng liều nạp (1g truyền 30 - 60 phút)	17	10,63%
	Không dùng liều nạp	143	89,37%
Thời gian truyền	Truyền kéo dài (120 - 200 phút)	149	94,30%
	Truyền ngắn tiêu chuẩn (60 phút)	3	1,95%
	Khác / Không rõ	8	3,75%

Bảng 4: Đánh giá tính phù hợp trong chỉ định theo kết quả kháng sinh đồ (KSĐ)

Nhóm bệnh nhân	Diễn biến chỉ định	Phù hợp n (%)	Không phù hợp n (%)	Không rõ n (%)
Chỉ định trước khi có KSĐ (n = 41)	Dừng thuốc sau khi có KSĐ (n = 12)	11 (91,67%)	0 (0,00%)	1 (8,33%)
	Tiếp tục dùng sau khi có KSĐ (n = 29)	6 (20,68%)	23 (79,32%)	0 (0,00%)
Chỉ định sau khi có KSĐ (n = 16)	Chỉ định dựa trên bằng chứng vi sinh	13 (81,25%)	3 (18,75%)	0 (0,00%)

Giải pháp và kiến nghị của tác giả:

• Thiết lập quy trình giám sát chặt chẽ của Dược lâm sàng đối với các kháng sinh cần ưu tiên quản lý theo Quyết định 722/QĐ-BYT; bắt buộc hội chẩn và đánh giá lại chỉ định imipenem sau 48 - 72 giờ dựa trên kết quả kháng sinh đồ nhằm xuống thang hoặc thay đổi kháng sinh kịp thời, kiên quyết ngừng thuốc đối với các trường hợp vi khuẩn đã kháng.
• Chuẩn hóa hướng dẫn thực hành sử dụng kháng sinh tại Khoa HSTC: khuyến cáo đưa liều nạp (1g truyền trong 30 - 60 phút) vào quy trình thường quy cho bệnh nhân nặng trước khi chuyển sang chế độ truyền kéo dài 120 - 200 phút.
• Tăng cường theo dõi chức năng thận định kỳ hàng ngày thông qua tính toán Clcr để hiệu chỉnh liều lượng và khoảng cách đưa liều phù hợp cho từng cá thể người bệnh cao tuổi.
• Xây dựng lộ trình trang bị kỹ thuật và triển khai giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM) cho kháng sinh carbapenem trên đối tượng bệnh nhân hồi sức tích cực.

Đóng góp của khóa luận:

• Cung cấp bộ dữ liệu thực chứng đầu tiên về mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem qua chỉ số chuẩn hóa DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2016 - 2019 tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.
• Phác họa bức tranh dịch tễ học vi sinh và thực trạng đề kháng kháng sinh đặc thù tại Khoa HSTC trên quần thể người cao tuổi, nhấn mạnh tỷ lệ kháng rất cao của A. baumannii (97,44%).
• Đánh giá có hệ thống thực hành tối ưu hóa liều theo PK/PD tại bệnh viện, xác nhận tỷ lệ áp dụng truyền kéo dài đạt mức cao (94,3%), đồng thời phát hiện hai khoảng trống lớn trong thực hành lâm sàng: tỷ lệ sử dụng liều nạp thấp (10,63%) và tỷ lệ tiếp tục duy trì kháng sinh khi vi khuẩn đã đề kháng trên KSĐ còn cao (79,32%).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án giấy lưu trữ dẫn đến việc phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ đầy đủ của thông tin ghi chép; một số bệnh án bị thiếu dữ liệu cận lâm sàng (trong 160 bệnh án chỉ có 110 bệnh nhân có đủ đồng thời cân nặng và chỉ số creatinin ngày đầu nhập viện để tính Clcr; chỉ có 57 bệnh nhân có kết quả KSĐ hoàn chỉnh).
• Phạm vi khảo sát chi tiết (Mục tiêu 2) chỉ thực hiện tại một khoa phòng đơn lẻ (Khoa HSTC) trong khung thời gian 1 năm (2019), chưa bao quát toàn bộ các khoa phòng có sử dụng carbapenem trong bệnh viện.
• Khóa luận chưa đi sâu khảo sát và phân tích toàn diện các biến cố bất lợi của thuốc (ADR) cũng như tương tác thuốc - thuốc cụ thể trên từng hồ sơ bệnh án.
• Nghiên cứu mới dừng lại ở Giai đoạn 1 (điều tra, đánh giá thực trạng) của chu trình DUE, chưa triển khai được Giai đoạn 2 (thực hiện các can thiệp dược lâm sàng và tái đánh giá hiệu quả sau can thiệp).

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai các nghiên cứu can thiệp tiến cứu có sự tham gia trực tiếp của dược sĩ lâm sàng tại buồng bệnh, hoàn thiện chu trình DUE đầy đủ nhằm đánh giá sự thay đổi trong thực hành kê đơn sau can thiệp.
• Mở rộng quy mô nghiên cứu sang các khoa lâm sàng khác có mức tiêu thụ carbapenem cao (như Khoa Cấp cứu và đột quỵ).
• Thực hiện các đề tài nghiên cứu chuyên sâu về dược động học lâm sàng, ứng dụng TDM và mô hình hóa PK/PD cá thể hóa trên bệnh nhân lão khoa nặng điều trị tại HSTC.

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng:
  • Sinh viên, học viên sau đại học ngành Dược học (chuyên ngành Dược lâm sàng, Dịch tễ dược học) và bác sĩ chuyên ngành Lão khoa, Hồi sức cấp cứu, Truyền nhiễm.
  • Ban quản lý sử dụng kháng sinh (AMS), Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa.
• Nội dung có giá trị tham khảo chuyên môn:
  • Quy trình và phương pháp luận tính toán số liều DDD/100 ngày nằm viện chuẩn hóa theo hướng dẫn của WHOCC.
  • Phương pháp xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc (DUE) cho nhóm kháng sinh carbapenem dựa trên hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và quốc tế.
  • Dữ liệu dịch tễ học vi sinh và mô hình nhạy cảm/kháng thuốc thực tế của vi khuẩn Gram âm đa kháng (A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae) trên bệnh nhân cao tuổi thở máy.
  • Thực tiễn áp dụng chế độ truyền kéo dài (120 - 200 phút) nhằm tối ưu hóa PK/PD trong điều kiện thực hành lâm sàng tại bệnh viện Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Mức tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại Khoa HSTC năm 2019 là bao nhiêu và chênh lệch như thế nào so với mức tiêu thụ chung toàn viện? Năm 2019, Khoa HSTC có mức tiêu thụ carbapenem là 11,44 DDD/100 ngày nằm viện, cao nhất trong tất cả các khoa lâm sàng và cao gấp khoảng 2,7 lần so với số liều DDD/100 ngày nằm viện của toàn bệnh viện. Trong đó, imipenem/cilastatin là kháng sinh có lượng tiêu thụ lớn nhất tại khoa này.

2. Ba chủng vi khuẩn nào được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu và mức độ kháng imipenem của chúng ra sao? Ba loài vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là:

• Acinetobacter baumannii (chiếm 43,92% tổng số chủng phân lập), tỷ lệ kháng imipenem là 97,44% (38/39 chủng làm KSĐ), trong đó chủng đa kháng mở rộng (XDR) chiếm 71,80%.
• Pseudomonas aeruginosa (chiếm 14,63%), tỷ lệ kháng imipenem là 64,29% (9/14 chủng làm KSĐ), chủng XDR chiếm 42,85% và toàn kháng (PDR) chiếm 21,42%.
• Klebsiella pneumoniae (chiếm 14,63%), tỷ lệ kháng imipenem là 62,50% (10/16 chủng làm KSĐ), tỷ lệ chủng đa kháng (MDR) và XDR đều chiếm 50,00%.

3. Khóa luận ghi nhận chế độ liều và thời gian truyền imipenem/cilastatin thực tế như thế nào? Chế độ liều dùng phổ biến nhất là 0,5g mỗi 6 giờ (tương đương 2g/ngày), chiếm 77,77% số bệnh nhân. Về thời gian truyền, có 94,3% bệnh nhân được áp dụng phương pháp truyền tĩnh mạch kéo dài từ 120 đến 200 phút (trong đó thời gian truyền 200 phút chiếm ưu thế với 71,25%), chỉ có 1,95% bệnh nhân truyền theo thời gian ngắn thông thường (60 phút).

4. Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng liều nạp ban đầu là bao nhiêu và được thực hiện theo chế độ nào? Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng liều nạp ban đầu rất thấp, chỉ đạt 10,625% (17/160 bệnh nhân). Trong đó, có 8 bệnh nhân (5,00%) được truyền tĩnh mạch liều nạp 1g trong 30 phút và 9 bệnh nhân (5,625%) được truyền tĩnh mạch liều nạp 1g trong 60 phút. Còn lại 89,375% bệnh nhân không được dùng liều nạp.

5. Nghiên cứu đánh giá như thế nào về tính phù hợp trong việc tiếp tục dùng imipenem sau khi có kết quả kháng sinh đồ ở nhóm dùng thuốc trước đó? Trong số 41 bệnh nhân được chỉ định dùng imipenem trước khi có kết quả KSĐ, có 29 bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc sau khi nhận kết quả. Đánh giá tính phù hợp cho thấy chỉ có 6 bệnh nhân (20,68%) là phù hợp do vi khuẩn còn nhạy cảm với imipenem, trong khi có tới 23 bệnh nhân (79,32%) tiếp tục được chỉ định dùng imipenem dù kết quả KSĐ trả về xác nhận vi khuẩn đã đề kháng với kháng sinh này.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Hà Mỹ Hằng đã phản ánh bức tranh toàn diện về thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương giai đoạn 2016 - 2019, ghi nhận sự gia tăng liên tục của imipenem/cilastatin và xác định Khoa Hồi sức tích cực là đơn vị tiêu thụ cao nhất toàn viện (11,44 DDD/100 ngày nằm viện năm 2019). Khảo sát 160 bệnh án tại Khoa HSTC cho thấy bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi nặng, thở máy (81,25%), nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm chiếm 93,50% với mức độ đề kháng carbapenem rất cao (tỷ lệ kháng chung 71,28%, riêng A. baumannii kháng 97,44%). Mặc dù thực hành lâm sàng đã áp dụng thành công kỹ thuật truyền tĩnh mạch kéo dài (94,3%) nhằm tối ưu hóa PK/PD, nghiên cứu chỉ ra các điểm chưa hợp lý cần can thiệp như tỷ lệ dùng liều nạp còn rất thấp (10,63%) và tình trạng chậm trễ điều chỉnh phác đồ khi vi sinh báo kháng (79,32%). Các kết quả này cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn có giá trị phục vụ chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và nâng cao vai trò giám sát của dược lâm sàng tại các cơ sở điều trị bệnh nhân cao tuổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC: 1. Định nghĩa và vai trò của đánh giá sử dụng thuốc: Định nghĩa : Đánh giá sử dụng thuốc (Drug usage evaluation - DUE) là hoạt động đánh giá sử dụng thuốc thường xuyên, liên tục, có hệ thống, dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp (ở mức từng cá thể bệnh nhân). DUE được coi là đồng nghĩa với thuật ngữ xem xét sử dụng thuốc (drug use review – DUR) [15], [30].

Một DUE có thể áp dụng cho một thuốc, một nhóm điều trị, một bệnh cụ thể, hay một quy trình sử dụng thuốc, và được xây dựng để đánh giá quá trình thực tế trong kê đơn, cấp phát hoặc dùng thuốc (chỉ định, liều dùng, tương tác thuốc,…) trên từng bệnh nhân cụ thể. Nếu việc điều trị cho thấy không thích hợp, cần có những can thiệp để điều trị thuốc được tối ưu, đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. DUE có thể áp dụng cho các hệ thống thực hành khác nhau: bao gồm bệnh viện, tổ chức y tế, hay trong cộng đồng [15]. DUE là một thành phần thiết yếu của các đơn vị thực hành dược lâm sàng, đảm bảo chất lượng và các chương trình quản lí.

Mục đích của DUE là đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện chất lượng và chi phí – hiệu quả sử dụng thuốc, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh [30]. Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc: Mục tiêu chung của DUE là nâng cao chất lượng, chi phí-hiệu quả dùng thuốc, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị, chăm sóc bệnh nhân [30]. Các mục tiêu cụ thể gồm: - Xây dựng hướng dẫn, bộ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý - Đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc - Nâng cao tính trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc - Kiểm soát chi phí thuốc 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] - Ngăn chặn các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, ví dụ phản ứng có hại của thuốc, thất bại điều trị, quá liều, không đủ liều, sai cách dùng,… - Phát hiện ra những vấn đề, tăng cường giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân, nhân viên y tế,… 1. Quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Đánh giá sử dụng thuốc là một vòng tuần hoàn lặp lại, gồm hai giai đoạn [30]: Giai đoạn 1: là giai đoạn điều tra, nghiên cứu: tính toán và xác định lượng thuốc dùng, xác định vấn đề dùng thuốc, những sai sót trong sử dụng thuốc và tính toán các ảnh hưởng của việc can thiệp.

Giai đoạn 2: là giai đoạn can thiệp: giải quyết các vấn đề của việc sử dụng thuốc, xây dựng các phương án, kế hoạch giải quyết và triển khai các hoạt động cụ thể nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc. Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Giai đoạn điều tra, nghiên cứu: Bước 1: Xác định mục tiêu nghiên cứu: thuốc nào, hoặc tình trạng bệnh lý nào nằm trong quy trình DUE. Đối tượng của đánh giá sử dụng thuốc có thể là một thuốc cụ thể nào đó, cũng có thể là một nhóm thuốc điều trị, hoặc một thành phần trong quy trình lâm sàng. Bước 2: Xây dựng đội ngũ những người cùng tham gia vào quá trình đánh giá sử dụng thuốc Đội ngũ tham gia quá trình đánh giá sử dụng thuốc cần nhiều thành phần: điều phối viên thử nghiệm lâm sàng, trưởng khoa dược; dược sĩ lâm sàng; điều dưỡng,… Bước 3: Thiết kế nghiên cứu Đối tượng, mục tiêu, phương pháp của nghiên cứu phụ thuộc vào bản chất của từng dự án.

Đánh giá có thể là định lượng hoặc định tính, hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Đánh giá có thể được tiến hành hồi cứu hoặc tiến cứu, cắt ngang. Bước 4: Thông qua, chấp thuận nghiên cứu Bước 5: Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và các phương pháp tính toán, phân tích. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Bộ tiêu chí sử dụng nên dựa trên phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện (giả định các phác đồ này được xây dựng đúng).

Nếu không có phác đồ điều trị chuẩn, các tiêu chí có thể dựa trên các hướng dẫn ở cấp quốc gia, các sách y văn, hoặc các chuyên gia. Đáng tin cậy nhất là các thông tin y học dựa trên bằng chứng đã được công bố từ các nguồn tham khảo tin cậy [15]. Bộ tiêu chí gồm các thành phần: - Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định - Lựa chọn: thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý - Liều: liều dùng cụ thể, khoảng cách giữa các liều, thời gian dùng thuốc, điều chỉnh liều hợp lý. - Cách dùng thuốc - Không có tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, không có tương kỵ - Theo dõi/ghi nhận tác dụng không mong muốn.

- Đánh giá hiệu quả điều trị. - Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc. - Theo dõi nồng độ thuốc (nếu cần) - Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh về thuốc và bệnh Bước 6: Thu thập dữ liệu Bước 7: Đánh giá và phân tích kết quả Bước 8: Báo cáo và phản hồi Giai đoạn can thiệp: Bước 9: Thiết kế và triển khai các chiến lược can thiệp Các can thiệp đa yếu tố nên được sử dụng vì quyết định kê đơn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, các can thiệp phải đơn giản nhất, hướng vào vấn đề cụ thể khi kê đơn. Phương pháp can thiệp có thể là: thay đổi quy trình dùng thuốc, ban hành các hướng dẫn điều trị và triển khai các hoạt động đào tạo, giáo dục.

Đào tạo, hướng dẫn: Hướng dẫn lại, ban hành các hướng dẫn, cung cấp thêm các bản tin, kiến thức, giám sát kê đơn. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Thay đổi quy trình kê đơn, … Các chiến lược kết hợp Bước 10: Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại. DDD trong đánh giá sử dụng thuốc: Đơn vị quốc tế trong nghiên cứu sử dụng thuốc là liều xác định trong ngày (defined daily dose – DDD) [30]. Theo trung tâm hợp tác WHO về thống kê thuốc (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), DDD được định nghĩa là: “liều trung bình duy trì hàng ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn”.

DDD giúp chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về khối lượng thuốc được dùng trong điều trị ví dụ liều dùng hàng ngày [15], [30], [67]. DDD là đơn vị đo lường mang tính ước lượng, dựa trên những thông tin có sẵn về liều dùng khuyến cáo của nhà sản xuất, của các chuyên gia và các thử nghiệm lâm sàng đã công bố cũng như thực tế sử dụng thuốc tại một số quốc gia có chọn lọc. DDD là đơn vị đo lường độc lập với giá thành và dạng trình bày thuốc, vì vậy có thể dùng để định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe [67] Để nghiên cứu sử dụng thuốc của một vùng hay một khu dân cư, thường dùng DDD/1000 dân cư mỗi ngày. DDD/1000 dân cư mỗi ngày có thể cung cấp một cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số nghiên cứu được điều trị mỗi ngày với một thuốc hoặc một nhóm thuốc.

DDD/100 ngày nằm viện dùng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân nội trú [30]. Một ngày trên một giường được hiểu là người đó bị giới hạn hoạt động tại giường và trải qua đêm tại bệnh viện. Những trường hợp bệnh nhân làm thủ tục và phẫu thuật buổi sáng, sau đó cho xuất viện buổi chiều đôi khi được đưa vào một ngày hoặc loại trừ. DDD/100 ngày nằm viện cho phép so sánh sử dụng thuốc, từ đó có các điều chỉnh phù hợp, giữa các cơ sở, dịch vụ y tế.

Là một chỉ số hữu ích để giám sát sử dụng thuốc, là một phần của chương trình DUE [30] 1. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc: Dược sĩ lâm sàng với chuyên môn và sứ mệnh của mình, đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc [15], [30], [61]. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] - Đưa ra mục tiêu đánh giá sử dụng thuốc, lập kế hoạch thực hiện để đạt được những mục tiêu đó. - Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện.

- Tổ chức các buổi tập huấn, giới thiệu chương trình đánh giá sử dụng thuốc cả mặt lý thuyết và thực hành cho nhân viên trong bệnh viện. - Tham gia vào việc xây dựng và kiểm định các tiêu chuẩn đánh giá, hướng dẫn sử dụng, thiết kế nghiên cứu và các tài liệu đào tạo khác trong bệnh viện. - Tham gia vào việc phát triển các công cụ thu thập, phân tích, dữ liệu. - Ghi chép các kết quả đầu ra của chương trình đánh giá: hiệu quả đạt được, chi phí tiết kiệm được,… - Tham gia như là một thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị: đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc trên toàn viện nói chung và trên đối tượng trong chương trình đánh giá sử dụng thuốc.

- Trình bày các kết quả của chương trình đánh giá sử dụng thuốc tại các hội nghị, hội thảo,… Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá định tính hoặc định lượng việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. ĐẠI CƯƠNG VỀ IMIPENEM : 1. Lịch sử ra đời và phát triển: Năm 1976, kháng sinh đầu tiên của nhóm kháng sinh carbapenem được các nhà khoa học phát hiện và phân lập từ xạ khuẩn Streptomyces cattleya và đặt tên là thienamycin.

Tuy nhiên, thienamycin có đặc tính không bền về mặt hóa học cũng như chuyển hóa, dễ bị thủy phân do xảy ra phản ứng amin phân nên không được sử dụng trong lâm sàng [53]. Sau đó nhiều kháng sinh nhóm carbapenem được nghiên cứu và phát triển như: imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem, doripenem, biapenem, panipenem/betamipron[33] Imipenem là carbapenem thế hệ 1 được cấp phép lưu hành vào năm 1985 bởi cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) [55]. 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc, mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng hóa học: Carbapenem là kháng sinh nhóm beta-lactam bán tổng hợp.

So với các kháng sinh nhóm penicillin, cấu trúc phân tử của carbapenem có sự thay thế nguyên tử lưu huỳnh thành nguyên tử Carbon ở vị trí số 1 và nối đôi giữa C2-C3 tại cấu trúc vòng 5 cạnh.