MỞ ĐẦU Gãy lồi cầu xương hàm dưới là một loại chấn thương thường g p trong gãy xương hàm dưới, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 25-35% 1,2,3 và các dạng trong thể gãy này cũng rất đa dạng 4. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu 15 , trong đó gãy đầu lồi cầu chiếm một tỉ lệ cao khoảng 41% 34. Lồi cầu xương hàm dưới nói riêng và phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nói chung là một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm m t. Cấu tạo đ c biệt giúp lồi cầu có khả năng chịu lực cao phù hợp với chức năng của hệ thống nhai.
Ngoài ra, lồi cầu c n đóng vai tr quan trọng trong quá trình tăng trưởng của xương hàm dưới đ c biệt ở bệnh nhân trẻ. Do đó, bất kỳ chấn thương nào liên quan tới lồi cầu có thể làm gián đoạn sự phát triển và có những tác động xấu lâu dài đối với lồi cầu. Vì vậy, gãy lồi cầu s ảnh hưởng đến sự toàn v n của khớp thái dương hàm gây nên các vấn đề về chức năng, thẩm mỹ cũng như chất lượng sống của bệnh nhân như: rối loạn khớp thái dương hàm, dính khớp, rối loạn tăng trưởng của hàm dưới, sai khớp cắn 4. Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm 2 phương pháp chính là điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn, nhưng hiện tại không có tiêu chí rõ ràng để xác định chúng.
Nhiều nghiên cứu cho rằng phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu như một lựa chọn điều trị cho gãy xương đầu lồi cầu 7,8. Bên cạnh đó, kết hợp xương đầu lồi cầu làm giảm thể tích lồi cầu từ 8-42% nên phẫu thuật lấy n p vít sớm sau kết hợp xương lồi cầu là việc cần thiết dù việc này gây nhiều biến chứng 41. Điều trị bảo tồn thường được chỉ định vì những ưu điểm vượt trội so với điều trị phẫu thuật như ngăn ngừa sự tổn thương thần kinh, d nước bọt không xuất hiện s o sau phẫu thuật, và trong những trường hợp mảnh gãy nhỏ không thể nắn chỉnh. Điều trị bảo tồn là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu bằng cách cố định hai hàm tạo sự lành thương bằng cách hạn chế vận động của hàm dưới.
Tuy nhiên nếu hàm dưới bất động trong khi lồi cầu di lệch thì khớp thái dương hàm s có hình dạng khác sau khi lành thương. Sự thay đổi của hình thái xương s gây ra các biến. 2 chứng như khít hàm, rối loạn vận động hàm, sai khớp cắn và có thể gây ra rối loạn thái dương hàm hay khớp giả về lâu dài 5,6. Một kết quả lâm sàng tốt trong thời gian ngắn không đủ để đánh giá hiệu quả điều trị vì lồi cầu có thể thay đổi hình thái sau điều trị bảo tồn và phẫu thuật.
Hơn nữa, một nghiên cứu gần đây kết luận rằng kết quả chụp X quang sau khi điều trị bảo tồn không đạt yêu cầu m c dù kết quả lâm sàng tốt. Sự bất đối xứng trên khuôn m t do lồi cầu bên gãy giảm chiều cao thường được báo cáo 9,10. Những nghiên cứu này đã phân tích hình thái lồi cầu sau điều trị thông qua phim toàn cảnh, việc đánh giá trên phim hai chiều có một số nhược điểm như độ phóng đại không phù hợp, biến dạng hình ảnh và các phép đo chiều dọc không chính xác có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế đầu của bệnh nhân 11. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận các dạng hình thái lồi cầu và sự thay đổi của xương hàm dưới sau khi điều trị bảo tồn trên hình ảnh cắt lớp điện toán với mục đích là mô tả kết quả điều trị sau khi lành thương dựa trên cơ sở vị trí và hình thái gãy xương.
Với mong muốn trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: Đánh giá hình thái lồi cầu sau điều trị bảo tồn gãy đầu lồi cầu một bên qua hình ảnh cắt lớp điện toán ba chiều với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hình thái lồi cầu và sự thay đổi của xương hàm dưới sau điều trị bảo tồn gãy đầu lồi cầu một bên qua hình ảnh cắt lớp điện toán ba chiều. Mục tiêu cụ thể 1. Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng gãy đầu lồi cầu sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng. Khảo sát mối liên quan giữa loại gãy xương đầu lồi cầu và hình thái lành thương sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng 3.
Đánh giá và so sánh hình ảnh 3D xương thái dương, xương hàm dưới giữa bên gãy và bên lành sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cơ chế sinh học gãy lồi cầu xƣơng hàm dƣới 1. Giải phẫu học Xương hàm dưới là một trong những xương phức tạp trong cơ thể về khả năng di chuyển, tăng trưởng và chức năng của nó.
Xương hàm dưới có mười ba cơ bám dính xung quanh. Trong số này là các nhóm của cơ đóng hàm (cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong), cơ nâng hàm (cơ nhị thân, cơ chân bướm ngoài) và các cơ gần thanh quản như (cơ cằm lưỡi, cơ cằm móng). Các cơ c n lại như cơ mút, cơ bám da cổ, cơ cằm, cơ hàm móng, cơ nâng môi trên cánh mũi, cơ nâng môi trên có thể ảnh hưởng đến quá trình tái tạo và di chuyển xương ở bệnh nhân gãy xương. Khớp thái dương hàm (TMJ), khớp chính của xương hàm dưới với nền sọ, là một hệ thống chuyên biệt cho phép hai loại chuyển động, bao gồm chuyển động trượt dọc theo lồi khớp xương thái dương và chuyển động xoay trong ổ khớp.
Bao khớp, đĩa khớp và dây chằng khớp hỗ trợ hầu hết các chuyển động của khớp thái dương hàm. Sự di lệch hàm dưới trong vận động mở miệng ho c sưng vùng trước tai có thể chỉ ra chấn thương khớp thái dương hàm hay chấn thương lồi cầu. Nguồn cung cấp máu chính cho xương hàm dưới phát triển là động mạch xương ổ răng dưới nhưng s chuyển sang màng xương và cơ bám nuôi dưỡng khi cơ thể già đi 12. Trong trường hợp gãy xương hàm dưới do teo xương hàm dưới, việc xem xét cẩn thận vị trí phần cứng nên nhắm vào các khu vực có nguồn cung cấp mạch máu cao của xương hàm dưới (cành đứng và vùng cằm) và tránh các vị trí có nguồn cung cấp máu kém (thân xương xương hàm dưới).
Dây thần kinh xương ổ răng dưới bên trong xương hàm dưới chi phối các răng hàm dưới và thoát ra ở lỗ cằm để chi phối cảm giác cho vùng cằm và. Trong hầu hết các trường hợp, dây thần kinh lưỡi chỉ chạy dưới xương ổ răng và trên màng xương ở vùng răng cối thứ ba. Ngay cả khi gãy xương di lệch, dây thần kinh này cũng hiếm khi bị thương. Cơ chế lực tác động trong gãy xương hàm dưới Trong gãy lồi cầu xương hàm dưới chủ yếu do lực nén, truyền dọc theo thân xương hàm dưới gây ra 13.
Để kháng lại với ngoại lực tác động, xương hàm dưới tương tự như một cái cung vì nó phân phối lực tác động suốt chiều dài của xương. Tuy nhiên, khác với cái cung, xương hàm dưới không phải là một cung cong liên tục mà nó có những chỗ không liên tục như lỗ cằm, những gờ, những chỗ cong nhiều và những vùng giảm thiết diện như vùng dưới lồi cầu. Do đó, khi có lực tác động vào thì cái cung có thể thể uốn cong lại được c n xương hàm dưới thì không thể uốn cong và gãy xương xảy ra ở một số vị trí. Khi có lực tác động lên xương hàm dưới thì lực nén tác động dọc theo m t ngoài c n lực căng thì phát triển ở m t trong của xương, khi đó dẫn đến một đường gãy bắt đầu ở m t trong của xương và s lan ra m t ngoài.
Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnh thì có thể gãy lồi cầu bên đối diện. Điều này xảy ra do sự di chuyển của lồi cầu ở bên đối diện với lực tác động bị giới hạn bởi hõm khớp và mô mềm xung quanh nên lực căng phát sinh dọc theo m t bên của lồi cầu bên đối diện và xảy ra đường gãy tại lồi cầu bên đó. Khi có một lực tác động đủ mạnh vào vùng thân xương đến lồi cầu thì lực căng không chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gãy mà nó tiếp tục làm biến dạng đoạn xương hàm dưới cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọc theo m t bên và gãy xương ở cùng bên xảy ra sau khi gãy lồi cầu. Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp thái dương hàm theo m t phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động đƣợc truyền dọc theo thân xương hàm dưới lên lồi cầu xương hàm dưới ở hai bên.
Do lồi cầu. 5 di chuyển tự do trong hõm khớp với một biên độ nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo m t ngoài và lực nén ở m t trong của lồi cầu và thân xương hàm dưới, đưa đến gãy cằm và gãy lồi cầu ở hai bên. Các h nh thái gãy lồi cầu 14 Các răng ở phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu. Khi có lực tác động vào phía sau ho c phía trước của xương hàm dưới thì các răng ở phía sau s chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào lồi cầu s giảm bớt.
Trên lâm sàng các răng ở phía sau thường bị tổn thương ở cùng bên với lồi cầu bị gãy. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã không ủng hộ cho quan điểm này và đưa ra những kiểu gãy bất kể có khớp cắn hay không và không có sự tương quan nào giữa mức độ di lệch. Mức độ mở của hàm dưới khi bị chấn thương cũng đóng vai tr quan trọng trong các loại gãy xương hàm dưới. Tỉ lệ gãy xương thường cao hơn khi bệnh nhân há miệng.
Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu ho c gãy lồi cầu cao c n khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu. Sự di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới 1. Sự co kéo các cơ Trong gãy xương hàm dưới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng thì các đầu xương gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng co kéo các cơ mà đầu xương gãy s di lệch theo hướng khác nhau.