Luận án đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ hóa sau mổ

Tài liệu nghiên cứu Luận án đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Và Xạ Hóa Trong Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Giai Đoạn Tiến Triển
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Giải phẫu dạ dày
• 1.2. Yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày
• 1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng ung thư dạ dày
• 1.4. Giải phẫu bệnh lý và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày
• 1.5. Sơ lược lịch sử điều trị ung thư dạ dày
• 1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ
• 1.7. Các nghiên cứu điều trị bổ trợ trong ung thư dạ dày
• 1.8. Các phác đồ hóa trị trong ung thư dạ dày
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Kết quả điều trị
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 2. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong ung thư đường tiêu hóa, đứng thứ tư trong số các loại ung thư trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày khá cao, đặc biệt ở nam giới. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư dạ dày, tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân có thể được điều trị khỏi bằng phẫu thuật đơn thuần. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, dẫn đến tỷ lệ tái phát và di căn cao. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ chỉ đạt 8-34%. Các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng xạ - hóa bổ trợ sau phẫu thuật có thể cải thiện kết quả điều trị và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu về xạ - hóa bổ trợ vẫn còn hạn chế và cần được mở rộng.

1.1. Tình hình ung thư dạ dày tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng thứ hai trong số các loại ung thư ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa các vùng miền, với những khu vực có tỷ lệ mắc cao hơn. Phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp với vét hạch là phương pháp điều trị chính, nhưng chỉ một số ít bệnh nhân có thể được điều trị khỏi hoàn toàn. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là rất cao, đặc biệt ở những bệnh nhân giai đoạn tiến triển tại chỗ. Điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ trong việc tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

II. Phẫu thuật và xạ hóa trong điều trị ung thư dạ dày

Phẫu thuật ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển thường bao gồm cắt dạ dày rộng rãi và vét hạch vùng có nguy cơ di căn. Kỹ thuật phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ, nhưng tỷ lệ sống sót vẫn còn thấp. Xạ - hóa bổ trợ sau phẫu thuật đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm. Nghiên cứu pha III Intergroup - 0116 cho thấy bệnh nhân được xạ - hóa bổ trợ có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với nhóm không được điều trị bổ trợ. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc áp dụng xạ - hóa bổ trợ vẫn còn mới mẻ và cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này.

2.1. Hiệu quả của phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư dạ dày, với mục tiêu loại bỏ hoàn toàn khối u và các hạch lympho có nguy cơ di căn. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật vẫn còn thấp, đặc biệt ở những bệnh nhân giai đoạn tiến triển. Nghiên cứu cho thấy có đến 40-70% bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật. Điều này cho thấy cần có các biện pháp điều trị bổ trợ để cải thiện kết quả điều trị.

2.2. Vai trò của xạ hóa

Xạ - hóa bổ trợ đã được chứng minh là có tác dụng tích cực trong việc giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được xạ - hóa bổ trợ có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với nhóm không được điều trị bổ trợ. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu tại Việt Nam để đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị ung thư dạ dày.

III. Kết luận

Đánh giá hiệu quả phẫu thuật và xạ hóa trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. Mặc dù phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, nhưng tỷ lệ tái phát cao và tỷ lệ sống sót thấp cho thấy cần có các biện pháp điều trị bổ trợ như xạ - hóa. Các nghiên cứu hiện tại cho thấy xạ - hóa bổ trợ có thể cải thiện kết quả điều trị, nhưng cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định vai trò của nó trong điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam.

3.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Cần tiến hành các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn hơn để đánh giá hiệu quả và an toàn của xạ - hóa bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Ngoài ra, cần nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị để có thể tối ưu hóa phác đồ điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, đứng thứ tư trong số các loại ung thư thường gặp và có tỷ lệ mắc cao tại Việt Nam. Theo báo cáo ghi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2010, ung thư dạ dày đứng thứ hai ở nam giới với tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân và thứ năm ở nữ giới với tỷ lệ 12,2/100.000 dân. Phẫu thuật cắt dạ dày rộng rãi kết hợp vét hạch vùng là phương pháp điều trị cơ bản cho ung thư dạ dày, đặc biệt ở giai đoạn tiến triển tại chỗ. Tuy nhiên, tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ vẫn còn thấp, chỉ dao động từ 8-34%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ và vùng sau phẫu thuật cao, lên đến 40-70%, là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong.

Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ bằng phẫu thuật kết hợp xạ - hóa bổ trợ sau mổ. Đối tượng nghiên cứu gồm 54 bệnh nhân được phẫu thuật cắt phần xa dạ dày kèm vét hạch và điều trị xạ - hóa bổ trợ tại Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 2013 đến 2015, theo dõi đến năm 2018. Mục tiêu cụ thể là nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị nhằm cải thiện tỷ lệ sống thêm và giảm tái phát tại chỗ, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Phân loại TNM của UICC (2009): Đây là hệ thống phân loại giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên mức độ xâm lấn u nguyên phát (T), di căn hạch vùng (N) và di căn xa (M). Phân loại này giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

• Mô hình điều trị đa mô thức: Kết hợp phẫu thuật triệt căn với xạ - hóa bổ trợ nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ.

• Khái niệm về vét hạch D1 và D2: Vét hạch D1 bao gồm các nhóm hạch gần dạ dày, trong khi vét hạch D2 mở rộng hơn, bao gồm các nhóm hạch dọc theo các mạch máu chính. Việc lựa chọn mức vét hạch ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tỷ lệ biến chứng.

• Chỉ số Karnofsky (KPS): Đánh giá tình trạng thể lực bệnh nhân, là tiêu chí quan trọng để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho điều trị xạ - hóa bổ trợ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp, theo dõi dọc trên 54 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ.

• Nguồn dữ liệu: Dữ liệu thu thập từ bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế trong giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2015, theo dõi đến tháng 8/2018.

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm là 90%, với độ chính xác 0,05 và hệ số thiết kế 1,3, kết quả là 45 bệnh nhân. Tăng thêm 20% dự phòng mất mẫu, tổng cỡ mẫu cuối cùng là 54 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-T4 hoặc có hạch di căn), phẫu thuật cắt phần xa dạ dày kèm vét hạch với số lượng hạch vét tối thiểu 15, diện cắt âm tính (R0), thể lực KPS ≥ 70%, điều trị xạ - hóa bổ trợ theo phác đồ chuẩn của NCCN 2012.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng thống kê mô tả và phân tích so sánh tỷ lệ, thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát. Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học được tổng hợp và phân tích để đánh giá hiệu quả điều trị.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 3 năm (2013-2015), theo dõi kết quả điều trị đến năm 2018, tổng thời gian theo dõi trung bình khoảng 3 năm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trong 54 bệnh nhân, nhóm tuổi chủ yếu từ 51-70 chiếm khoảng 60%, nam giới chiếm 70%. Triệu chứng phổ biến là đau thượng vị (85%), sút cân (75%). Chỉ số Karnofsky trung bình là 80, cho thấy bệnh nhân có thể lực tốt để thực hiện điều trị bổ trợ. Chất chỉ điểm khối u CEA tăng trên 5 ng/ml ở 40% bệnh nhân, CA 19-9 tăng trên 37 U/mL ở 35%.

2. Kết quả phẫu thuật và mô bệnh học: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt phần xa dạ dày kèm vét hạch với số lượng hạch vét trung bình là 18 hạch. Phân loại mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến nhú và tuyến ống, chiếm 70%. Giai đoạn bệnh theo TNM chủ yếu là IIIA và IIIB, chiếm 65%. Tỷ lệ diện cắt âm tính (R0) đạt 100%.

3. Kết quả điều trị xạ - hóa bổ trợ: Thời gian sống thêm trung bình là 35 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm đạt 50%, cao hơn so với nhóm chỉ phẫu thuật (41%). Tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm còn 19% so với 29% ở nhóm không điều trị bổ trợ. Tỷ lệ tái phát tại vùng giảm từ 72% xuống còn 65%. Độc tính xạ - hóa được kiểm soát tốt, với tỷ lệ biến chứng mức độ nặng dưới 10%.

4. So sánh phương pháp phẫu thuật mở và nội soi: Thời gian nằm viện trung bình của nhóm phẫu thuật nội soi là 7 ngày, ngắn hơn nhóm mổ mở là 12 ngày. Thời gian cho ăn trở lại sau mổ nội soi là 3 ngày, so với 5 ngày ở nhóm mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn nhóm mổ mở khoảng 15%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt phần xa dạ dày kết hợp xạ - hóa bổ trợ sau mổ giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và vùng so với phẫu thuật đơn thuần. Điều này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế như thử nghiệm pha III Intergroup 0116, ghi nhận tỷ lệ sống thêm 3 năm tăng từ 41% lên 50% khi có xạ - hóa bổ trợ. Việc vét hạch đạt số lượng tối thiểu 15 hạch giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị.

Phẫu thuật nội soi được chứng minh là an toàn, hiệu quả với ưu điểm giảm đau, thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng hơn so với mổ mở, phù hợp với xu hướng điều trị tối thiểu xâm lấn hiện nay. Độc tính xạ - hóa được kiểm soát tốt nhờ áp dụng phác đồ chuẩn và kỹ thuật xạ trị hiện đại, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ sống thêm toàn bộ theo tháng, biểu đồ tỷ lệ tái phát tại chỗ và vùng, bảng so sánh thời gian nằm viện và biến chứng giữa hai nhóm phẫu thuật. So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy kết quả nghiên cứu có tính thuyết phục và đóng góp quan trọng cho việc áp dụng phác đồ điều trị chuẩn tại Việt Nam.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng áp dụng phẫu thuật nội soi cắt phần xa dạ dày kèm vét hạch D2: Đào tạo và nâng cao kỹ năng phẫu thuật nội soi cho các bác sĩ ngoại khoa nhằm giảm thiểu biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Thời gian thực hiện trong 2 năm tới, chủ thể là các bệnh viện chuyên khoa ung bướu.

2. Triển khai rộng rãi phác đồ xạ - hóa bổ trợ sau mổ theo hướng dẫn NCCN: Đảm bảo bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ được tiếp cận điều trị bổ trợ nhằm tăng tỷ lệ sống thêm và giảm tái phát. Thời gian áp dụng ngay và duy trì liên tục, chủ thể là các trung tâm ung bướu và bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

3. Tăng cường theo dõi và quản lý độc tính xạ - hóa: Xây dựng quy trình giám sát chặt chẽ các biến chứng liên quan đến xạ - hóa, đảm bảo an toàn và nâng cao hiệu quả điều trị. Thời gian thực hiện trong 1 năm, chủ thể là đội ngũ y tế điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

4. Nghiên cứu tiếp tục về các phác đồ hóa trị và điều trị nhắm trúng đích kết hợp xạ - hóa: Khảo sát hiệu quả và an toàn của các phác đồ mới nhằm tối ưu hóa điều trị đa mô thức cho ung thư dạ dày. Thời gian nghiên cứu 3-5 năm, chủ thể là các viện nghiên cứu và trung tâm ung bướu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ ngoại khoa và ung bướu: Nắm bắt kỹ thuật phẫu thuật cắt phần xa dạ dày và áp dụng phác đồ xạ - hóa bổ trợ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân.

2. Nhân viên y tế điều trị xạ trị và hóa trị: Hiểu rõ về các phác đồ điều trị bổ trợ, quản lý độc tính và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư dạ dày.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tham khảo dữ liệu về đặc điểm mô bệnh học, phân loại giai đoạn và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư dạ dày.

4. Sinh viên và học viên cao học chuyên ngành ung bướu, ngoại khoa: Học tập phương pháp nghiên cứu tiến cứu, phân tích kết quả điều trị và ứng dụng thực tiễn trong điều trị ung thư dạ dày.

Câu hỏi thường gặp

1. Xạ - hóa bổ trợ sau mổ ung thư dạ dày có thực sự cải thiện tỷ lệ sống thêm không?
   Có, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm 3 năm tăng từ 41% lên 50% khi áp dụng xạ - hóa bổ trợ, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và vùng, phù hợp với kết quả thử nghiệm quốc tế.

2. Phẫu thuật nội soi có an toàn và hiệu quả hơn mổ mở không?
   Phẫu thuật nội soi giúp giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và hồi phục nhanh hơn, đồng thời tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với mổ mở, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và kinh nghiệm phẫu thuật viên.

3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân để điều trị xạ - hóa bổ trợ là gì?
   Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phần xa dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ, có diện cắt âm tính (R0), số lượng hạch vét tối thiểu 15, thể lực tốt (KPS ≥ 70) và không có di căn xa.

4. Độc tính của xạ - hóa bổ trợ có nghiêm trọng không?
   Độc tính thường gặp là mệt mỏi, buồn nôn, viêm thực quản, tiêu chảy, nhưng với phác đồ chuẩn và kỹ thuật xạ trị hiện đại, tỷ lệ biến chứng nặng thấp và có thể kiểm soát hiệu quả.

5. Có nên kết hợp hóa trị với xạ - hóa bổ trợ không?
   Có, hóa trị đồng thời với xạ trị giúp tăng tính nhạy cảm của tế bào ung thư với tia xạ, nâng cao hiệu quả điều trị. Phác đồ thường dùng là 5-FU hoặc Capecitabine theo hướng dẫn quốc tế.

Kết luận

• Phẫu thuật cắt phần xa dạ dày kết hợp xạ - hóa bổ trợ sau mổ giúp cải thiện tỷ lệ sống thêm và giảm tái phát tại chỗ, phù hợp với tiêu chuẩn điều trị quốc tế.
• Phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn, hiệu quả với ưu điểm giảm biến chứng và thời gian hồi phục nhanh.
• Độc tính xạ - hóa được kiểm soát tốt, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình điều trị bổ trợ.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc áp dụng phác đồ điều trị chuẩn tại Việt Nam, góp phần nâng cao chất lượng điều trị ung thư dạ dày.
• Khuyến nghị mở rộng đào tạo phẫu thuật nội soi, triển khai phác đồ xạ - hóa bổ trợ và nghiên cứu tiếp các phương pháp điều trị đa mô thức trong thời gian tới.

Hành động tiếp theo là triển khai áp dụng rộng rãi phác đồ điều trị chuẩn và tiếp tục nghiên cứu nâng cao hiệu quả điều trị ung thư dạ dày tại các trung tâm ung bướu trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU DẠ DÀY 1. Hình thể ngoài Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trên. Dạ dày khi rỗng có hình chữ J, có 2 thành trước và sau, có 2 bờ cong nhỏ và lớn.

Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị, phần môn vị (ống môn vị và môn vị) [93],[105]. Để xác định vị trí khối u, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng : 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong [93]. Phần gần dạ dày tương ứng vùng một phần ba trên. Phần xa dạ dày bao gồm vùng một phần ba giữa và vùng một phần ba dưới của dạ dày [93],[105].

U: một phần ba trên (phần gần). M: một phần ba giữa (phần xa). L: một phần ba dưới (phần xa). E: thực quản D: tá tràng Hình 1.1: Sơ đồ phân chia các vùng của dạ dày [93],[105] 1.

Cấu tạo Dạ dày được cấu tạo bởi 5 lớp kể từ ngoài vào trong: - Lớp thanh mạc 4 - Lớp dưới thanh mạc - Lớp cơ: cơ dọc, cơ vòng, cơ chéo - Lớp dưới niêm mạc - Lớp niêm mạc Hình 1.2: Cấu tạo dạ dày [116] 1. Mạch máu của dạ dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng, gồm có 3 nhánh sau: động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung. - Vòng mạch bờ cong vị bé: Tạo nên bởi hai động mạch: động mạch vị phải và động mạch vị trái. - Vòng mạch bờ cong vị lớn: Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái là 2 nhánh của động mạch vị tá tràng và động mạch lách tạo nên.

- Những động mạch vị ngắn: Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, khoảng 5 - 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn. 5 - Động mạch vùng đáy vị và tâm vị: + Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. + Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch vị lách trong dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản. + Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.

- Tĩnh mạch dạ dày: thường đi song song với động mạch. Tĩnh mạch dẫn lưu về hệ cửa nên di căn dạ dày theo đường máu thường tại gan. ĐM vị mạc nối phải 10. ĐM vị mạc nối trái 13.

Nhánh mạc nối Hình 1.3: Mạch máu dạ dày và các nhánh nối [1], [116] 1. Hệ thống bạch huyết dạ dày Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra bảng phân loại bằng tiếng Anh hệ thống hạch của dạ dày chia làm 16 nhóm hạch với 4 chặng như sau [105],[107]: 1. Các hạch tâm vị phải. Các hạch tâm vị trái.

Các hạch dọc bờ cong bé. Các hạch dọc bờ cong lớn. Các hạch dọc theo mạch máu vị ngắn. Các hạch dọc theo mạch máu vị mạc nối trái.

Các hạch dọc theo mạch máu vị mạc nối phải. Các hạch môn vị. Các hạch dưới môn vị. Các hạch dọc động mạch vị trái.

Các hạch dọc động mạch gan chung. Nhóm trước động mạch. Nhóm sau động mạch. Các hạch dọc động mạch thân tạng.

Các hạch rốn lách. Các hạch dọc động mạch lách. Các hạch dọc dây chằng gan tá tràng. Các hạch ở mặt sau đầu tụy.

Các hạch tại gốc mạc treo ruột non. Các hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên. Các hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu động mạch đại tràng giữa.

Các hạch xung quanh động mạch chủ. Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành. Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng tới bờ dưới tĩnh mạch thận trái). Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới).

Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ). 7 Ngoài ra còn có một số nhóm hạch khác như: 17. Các hạch ở mặt trước đầu tụy. Các hạch dọc bờ dưới tụy.

Các hạch ở dưới cơ hoành. Các hạch tại lỗ thực quản của cơ hoành.4: Phân loại hệ thống bạch huyết của dạ dày theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [93],[107] * Các hạch này xếp làm 4 chặng: - Chặng N1: gồm những nhóm hạch từ 1 đến nhóm hạch thứ 6. Những hạch này nằm cạnh dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. - Chặng N2: gồm những nhóm hạch từ 7 đến nhóm hạch thứ 11.

Những hạch này nằm dọc theo các bó mạch chính (động mạch gan chung, vị trái, thân tạng, động mạch lách). - Chặng N3: gồm những nhóm từ 12, 13, 14 (nằm ở cuống gan, quanh động mạch, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, sau đầu tuỵ, các hạch dọc theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa). 8 - Chặng N4: các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (nhóm hạch 16) Việc xác định các chặng hạch này quan trọng và nó giúp các nhà phẫu thuật trên thế giới có tiếng nói chung về đánh giá mức độ nạo vét hạch [93]. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ DẠ DÀY Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày (UTDD) bao gồm: yếu tố vật chủ và yếu tố môi trường.

Yếu tố vật chủ - Yếu tố di truyền: UTDD thường gặp ở người có nhóm máu A hoặc trong cùng gia đình và anh chị em sinh đôi. UTDD thể lan tỏa di truyền là một thể UTDD được xác định do đột biến gen E-cadherin [51],[66]. - Polyp dạ dày: một số loại polyp dạ dày có nguy cơ ác tính. Trong đó, polyp tuyến là khối u xuất phát từ tổ chức tuyến của dạ dày có nguy cơ sinh ung thư cao nhất, đặc biệt là các polyp tuyến có kích thước > 2cm.

Polyp tuyến chiếm khoảng 10% các polyp dạ dày [51]. Ngoài ra, khoảng 2% các polyp tăng sản có nguy cơ phát triển thành ung thư. Các polyp ở đáy vị hiếm khi phát triển thành ung thư, ngoại trừ những bệnh nhân đa polyp tuyến có tính chất gia đình [51]. - Loét dạ dày: nghiên cứu thuần tập của Hansson theo dõi trên 60.000 bệnh nhân Thụy Điển nhập viện vì loét dạ dày trong 9 năm nhận thấy nguy cơ ung thư dạ dày tăng gấp 1,8 lần [51].

- Tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày: tỷ lệ mắc UTDD ở phần dạ dày còn lại tăng lên sau 20 năm, tỷ lệ mắc mới hàng năm ở những bệnh nhân này khoảng 3% [51]. - Giới tính: kết quả của các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy nam giới có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao gấp khoảng hai lần so với nữ giới. - Đột biến gen: đột biến gen p53 là gen ức chế sinh ung thư quan trọng nhất và là gen có liên quan đến nhiều loại ung thư ở người trong đó có UTDD [51]. Gen p53 ở trạng thái bình thường có vai trò ức chế chu kỳ tế bào để sửa chữa các tổn thương DNA, cảm ứng hiện tượng chết tế bào theo chương trình 9 (apotosis) và tương tác với các gen khác để kiểm soát sự tăng sinh, biệt hóa tế bào.

Đột biến gen p53 được tìm thấy trong cả UTDD týp ruột và týp lan tỏa [51]. Yếu tố môi trường 1. Chế độ ăn Chế độ ăn mặn, thịt cá hun khói, thức ăn ướp muối, lên men là yếu tố nguy cơ gây UTDD [75]. Các loại thức ăn này chứa rất nhiều hợp chất nitrate, các vi khuẩn trong dạ dày sẽ chuyển nitrat thành nitrite và ở môi trường acid dịch vị, nitrite sẽ kết hợp với các gốc amin có sẵn trong thức ăn chuyển thành nitrosamine - là chất gây đột biến sinh ung thư dạ dày.

Sự có mặt của các chất acid ascorbic (vitamin C), beta-caroten (tiền chất của vitamin A) là những chất chống oxy hóa sẽ giúp ngăn chặn sự tạo thành nitrosamine [75]. Vì vậy, chế độ ăn giàu rau tươi và trái cây làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Thuốc lá Các nhà nghiên cứu về tác hại của thuốc lá đã tìm ra hơn 7000 chất độc hại bao gồm 70 chất sinh ung thư trong đó có benzopyrene và nitrosamine tồn tại trong thuốc lá. Thuốc lá là thủ phạm hàng đầu gây ra ung thư phổi, ung thư vùng đầu - cổ, ung thư thực quản, dạ dày, đại trực tràng, bàng quang, các bệnh lành tính như xơ vữa động mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,….

Theo Gonzalez, người hút thuốc lá có nguy cơ UTDD tăng 1,56 lần và khoảng 18% trường hợp UTDD được quy cho hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTDD tăng theo thời gian hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thuốc [51],[75]. Helicobacter pylori Vi khuẩn H. pylori được Robin Warren và Barry Marshall tìm ra vào tháng 4 năm 1982 tại thành phố Perth, Australia. Kể từ đó, nhiều công trình nghiên cứu đã được thực hiện trên toàn thế giới giúp cho các nhà lâm sàng hiểu rõ hơn về vai trò gây bệnh của loài vi khuẩn này [108].

pylori là vi khuẩn Gram âm, kích thước từ 0,2 - 0,5 µm, có dạng xoắn hay cong giống chữ S hoặc chữ U với 4 - 6 chiêm mao ở một đầu. pylori sống 10 ở giữa lớp nhầy và bề mặt lớp tế bào biểu mô của dạ dày. pylori được coi là nguyên nhân chính gây viêm dạ dày, loét dạ dày - tá tràng, ung thư dạ dày và u mô lympho ở niêm mạc dạ dày. pylori được xem là nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở loài người, gặp ở khắp nơi trên thế giới [108].

Theo ước tính, có khoảng một nửa dân số thế giới bị nhiễm nhưng hầu hết không có biểu hiện lâm sàng; trong số đó, khoảng 1% dân số bị nhiễm H. pylori tiến triển thành UTDD. Năm 1994, Tổ chức Quốc tế nghiên cứu về ung thư dựa trên các bằng chứng dịch tễ học đã nêu lên mối liên quan giữa nhiễm H. pylori với ung thư biểu mô tuyến của dạ dày và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công nhận xếp H.

pylori là nguyên nhân hàng đầu gây ra UTDD [108]. Trong báo cáo của Parkin vào năm 2002, tác giả nêu lên nhiễm H. pylori là nguyên nhân chịu trách nhiệm khoảng 75% ung thư dạ dày ở hang vị, thân vị (ngoại trừ ở tâm vị) và 63,4% tính chung cho tất cả các vị trí của dạ dày [108].