Tổng quan luận án

Tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi và thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi là vấn đề sức khỏe cộng đồng có ý nghĩa quan trọng tại các quốc gia đang phát triển. Số liệu toàn cầu ghi nhận khoảng 165 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi và 52 triệu trẻ bị suy dinh dưỡng thể gầy còm; trong đó, thiếu vi chất dinh dưỡng là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến hơn 50% tổng số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Bốn vi chất dinh dưỡng thiếu hụt phổ biến nhất gồm sắt, kẽm, vitamin A và iốt. Tình trạng thiếu sắt và thiếu kẽm thường xảy ra đồng thời do khẩu phần ăn thiếu hụt thực phẩm nguồn gốc động vật, giá trị sinh học của thực phẩm thấp và sự hiện diện của các chất ức chế hấp thu trong chế độ ăn hàng ngày.

Tại Việt Nam, kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng giai đoạn 2019 – 2020 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi là 19,6%, trong đó khu vực Trung du và miền núi phía Bắc vẫn ở mức cao (37,4%). Đồng thời, tỷ lệ thiếu sắt ở trẻ 6 – 59 tháng tuổi trên toàn quốc là 53,2% và tỷ lệ thiếu kẽm chiếm 58,0%. Trẻ em từ 1 đến 3 tuổi là nhóm đối tượng có tốc độ tăng trưởng nhanh nhưng dễ bị tổn thương nhất trước nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng và vi chất. Về mặt sinh học, sắt và kẽm có các đặc tính hóa học tương tự nhau và có thể cạnh tranh vị trí hấp thu tại ruột non khi được đưa vào cơ thể đồng thời. Các nghiên cứu quốc tế về hiệu quả can thiệp bổ sung phối hợp sắt và kẽm so với bổ sung riêng rẽ ở trẻ em dưới 5 tuổi ghi nhận nhiều kết quả chưa thống nhất. Do đó, việc thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp bổ sung kẽm riêng rẽ hoặc sắt – kẽm phối hợp trên nhóm trẻ suy dinh dưỡng thấp còi là cần thiết nhằm cung cấp căn cứ khoa học cho các can thiệp dinh dưỡng cộng đồng.

Mục tiêu nghiên cứu:

  1. Mô tả tỷ lệ nhẹ cân, gầy còm, thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm trên trẻ 1 – 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi ở một số xã của tỉnh Hà Nam, Vĩnh Phúc, Phú Thọ năm 2017.
  2. Đánh giá kết quả giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm trên trẻ 1 – 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi ở nhóm bổ sung vi chất kẽm hoặc nhóm phối hợp vi chất sắt và kẽm sau 6 tháng can thiệp.

Giả thuyết nghiên cứu:

  1. Bổ sung kẽm hoặc phối hợp sắt, kẽm có hiệu quả đến chỉ số thấp còi, nhẹ cân, gầy còm, thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm hơn so với nhóm trẻ suy dinh dưỡng thấp còi không được bổ sung trên trẻ 1 – 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi.
  2. Bổ sung phối hợp sắt, kẽm có hiệu quả hơn bổ sung kẽm đến chỉ số thấp còi, nhẹ cân, gầy còm, thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm trên trẻ 1 – 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi ở nhóm được bổ sung kẽm.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Trẻ em từ 1 đến 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi và bà mẹ (hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ).
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại 12 xã thuộc 3 huyện của 3 tỉnh phía Bắc:
    • Tỉnh Phú Thọ: Huyện Tam Nông (gồm các xã Hương Nha, Thanh Uyên, Hiền Quan, Xuân Quang).
    • Tỉnh Vĩnh Phúc: Huyện Lập Thạch (gồm các xã Bắc Bình, Đồng Ích, Liễn Sơn, Triệu Đề).
    • Tỉnh Hà Nam: Huyện Bình Lục (gồm các xã An Lão, An Ninh, Bình Nghĩa, Đồng Du).
  • Phạm vi thời gian: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước can thiệp tiến hành vào tháng 6/2017; triển khai can thiệp 6 tháng từ tháng 7/2017 đến tháng 1/2018; đánh giá kết thúc can thiệp trong tháng 1/2018; xử lý, phân tích số liệu và viết báo cáo từ tháng 2/2018 đến tháng 12/2020; hoàn thành luận án từ tháng 1/2021 đến tháng 11/2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi, thực trạng thiếu vi chất sắt, kẽm và các thử nghiệm can thiệp bổ sung vi chất:

1. Nghiên cứu về dịch tễ suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng:

  • Số liệu toàn cầu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF, 2013) ghi nhận khu vực cận Sahara châu Phi (40%) và Nam Á (39%) chiếm tới ba phần tư tổng số trẻ em thấp còi toàn cầu.
  • Các nghiên cứu tại Việt Nam về thực trạng thiếu kẽm và thiếu máu ở trẻ em:
    • Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường và cộng sự tại 2 xã miền núi huyện Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ ghi nhận tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ 3 – 5 tuổi lên tới 75% [102].
    • Nghiên cứu của Lê Thị Hợp và cộng sự (2011) trên trẻ 36 – 72 tháng tuổi tại xã Đồng Kỳ, huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang ghi nhận tỷ lệ thiếu máu là 19,4%, thiếu vitamin A là 11,1% và thiếu kẽm là 30,6% [82].
    • Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự trên trẻ 6 – 35 tháng tuổi tại huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh ghi nhận tỷ lệ thiếu kẽm là 42,0% [105].
    • Nghiên cứu tại vùng ven biển Thái Bình trên trẻ 11 – 13 tuổi ghi nhận tỷ lệ thiếu kẽm là 62,9% và thiếu máu là 67,6% [36].
    • Nghiên cứu tại một số tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh trung bình ở trẻ dưới 5 tuổi là 514,3 µg/L và tỷ lệ thiếu kẽm là 86,9% [100].

2. Nghiên cứu về hiệu quả can thiệp bổ sung kẽm:

  • Thử nghiệm của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự [107] trên 146 trẻ suy dinh dưỡng từ 4 đến 36 tháng tuổi tại Việt Nam cho thấy bổ sung kẽm làm tăng cân nặng, chiều dài, nồng độ hormon IGF-I trong máu và giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy so với nhóm chứng.
  • Phân tích tổng hợp của Mayo-Wilson và cộng sự [85] từ 40 thử nghiệm can thiệp cho thấy bổ sung kẽm sau sinh làm tăng chiều cao trung bình có ý nghĩa thống kê (WMD = 0,23 cm; 95% CI: 0,09 – 0,38) và tăng cân nặng trên 39 thử nghiệm (WMD = 0,14 kg; 95% CI: 0,07 – 0,21), cải thiện WAZ (WMD = 0,04; 95% CI: 0,001 – 0,087). Tuy nhiên, kẽm không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với WHZ (WMD = 0,02; 95% CI: -0,03 – 0,06) và không làm giảm trực tiếp nguy cơ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (RR = 1,03) hay gầy còm (RR = 0,88).
  • Các nghiên cứu can thiệp tăng cường kẽm vào thực phẩm (ngũ cốc, bột dinh dưỡng, sữa) của Zlotkin và cộng sự [167] tại Ghana, Giovannini và cộng sự [58] tại Campuchia, Smuts và cộng sự [134] tại Nam Phi, Walravens và cộng sự [158], Hambidge và cộng sự [61] tại Mỹ, Friel và cộng sự [52] tại Canada, Diaz-Gomez và cộng sự [43], Schlesinger và cộng sự [128], Brown và cộng sự [20], López de Romaña và cộng sự [87] tại Peru cho thấy kết quả tăng trưởng và nồng độ kẽm huyết thanh có sự dao động tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu, liều lượng và dạng thực phẩm mang vi chất.

3. Nghiên cứu về tương tác sinh học giữa sắt và kẽm:

  • Giả thuyết về sự cạnh tranh hấp thu vi chất tại ruột non được Kordas và Stoltzfus [77] đề xuất. Các thử nghiệm của Sandström và cộng sự [125], [136] chỉ ra rằng khi tỷ lệ sắt : kẽm trong dung dịch nước là 1:1 thì sự ức chế hấp thu kẽm không đáng kể, nhưng khi tỷ lệ tăng lên 2:1, 3:1 hoặc 25:1 thì sự ức chế hấp thu kẽm tăng rõ rệt; tuy nhiên hiện tượng này không quan sát thấy khi đưa vi chất vào bữa ăn hoàn chỉnh hoặc sữa công thức [38], [63].
  • Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Việt Nam trên trẻ 4 – 6 tháng tuổi bổ sung 10 mg sắt và 10 mg kẽm hàng ngày trong 6 tháng cho thấy hiệu quả phòng chống thiếu máu và thiếu sắt của nhóm phối hợp sắt – kẽm tương đương nhóm bổ sung sắt riêng rẽ [162], tương đồng với các phát hiện tại Mexico của Rosado và cộng sự [99], [120].
  • Ngược lại, các nghiên cứu tại Indonesia của Dijkhuizen và cộng sự [44], Lind và cộng sự [84], Schultink và cộng sự [129] ghi nhận nhóm bổ sung sắt riêng rẽ đạt nồng độ Hb và Ferritin huyết thanh cao hơn nhóm bổ sung sắt – kẽm phối hợp (Hb: 119,4 g/L so với 115,3 g/L; Ferritin: 46,5 µg/L so với 32,3 µg/L). Tổng quan của Fischer Walker và cộng sự [51] kết luận rằng bổ sung kẽm riêng rẽ không gây ảnh hưởng tiêu cực lên tình trạng sắt, và sự kết hợp sắt – kẽm vẫn mang lại hiệu quả cải thiện sức khỏe tổng thể dù mức độ tăng sinh hóa có thể thấp hơn dùng sắt đơn độc.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Luận án tập trung giải quyết khoảng trống thực nghiệm về hiệu quả và mức độ tương tác sinh học khi bổ sung kẽm đơn độc (15 mg kẽm/ngày) so với bổ sung phối hợp sắt và kẽm (15 mg sắt + 15 mg kẽm/ngày) trong thời gian 6 tháng trên quần thể trẻ em 1 – 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi tại vùng nông thôn và bán sơn địa miền Bắc Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn đánh giá

Luận án dựa trên lý thuyết về dịch tễ học dinh dưỡng cộng đồng, sinh lý học hấp thu vi chất khoáng và các tiêu chuẩn đánh giá nhân trắc, sinh hóa quốc tế:

  • Tiêu chuẩn nhân trắc học theo Quần thể phát triển chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006):
    • Suy dinh dưỡng thể thấp còi (Stunting): Chỉ số chiều cao theo tuổi (HAZ) < -2 SD.
    • Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (Underweight): Chỉ số cân nặng theo tuổi (WAZ) < -2 SD.
    • Suy dinh dưỡng thể gầy còm (Wasting): Chỉ số cân nặng theo chiều cao (WHZ) < -2 SD.
  • Nhu cầu khuyến nghị vi chất dinh dưỡng: Dựa trên bảng nhu cầu khuyến nghị kẽm của FAO/WHO/IZiNCG theo lứa tuổi và mức độ hấp thu sinh học của khẩu phần ăn:
Nhóm tuổi Nhu cầu kẽm ở nam (mg/ngày) - Hấp thu kém Nhu cầu kẽm ở nam (mg/ngày) - Hấp thu vừa Nhu cầu kẽm ở nam (mg/ngày) - Hấp thu tốt Nhu cầu kẽm ở nữ (mg/ngày) - Hấp thu kém Nhu cầu kẽm ở nữ (mg/ngày) - Hấp thu vừa Nhu cầu kẽm ở nữ (mg/ngày) - Hấp thu tốt
0 – 5 tháng 6,6 2,8 1,1 6,6 2,8 1,1
6 – 8 tháng 8,3 4,1 0,8 – 2,5 8,3 4,1 0,8 – 2,5
9 – 11 tháng 8,3 4,1 0,8 – 2,5 8,3 4,1 0,8 – 2,5
1 – 2 tuổi 8,2 5,6 3,3 8,2 5,6 3,3
8 – 9 tuổi 12,0 6,0 3,3 11,2 5,6 3,3
  • Tiêu chuẩn sinh hóa:
    • Nồng độ Hemoglobin (Hb) đánh giá tình trạng thiếu máu.
    • Nồng độ Ferritin huyết thanh đánh giá tình trạng dự trữ sắt cơ thể.
    • Nồng độ Kẽm huyết thanh xác định bằng phương pháp phổ hấp thụ nguyên tử (Atomic Absorption Spectrophotometry - AAS).

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng (thử nghiệm can thiệp so sánh 3 nhóm, đánh giá trước và sau can thiệp).
  • Phương pháp chọn mẫu và phân nhóm:
    • Chọn mẫu có chủ đích 3 tỉnh đại diện vùng sinh thái: Phú Thọ (bán sơn địa), Vĩnh Phúc và Hà Nam (đồng bằng sông Hồng). Tại mỗi tỉnh chọn 1 huyện có tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi cao; mỗi huyện chọn 4 xã (tổng cộng 12 xã).
    • Tại mỗi xã, danh sách trẻ 1 – 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi (HAZ < -2 SD) được sắp xếp theo lứa tuổi từ thấp đến cao, sau đó phân bổ ngẫu nhiên hệ thống vào 3 nhóm can thiệp:
      • Nhóm 1: Bổ sung chế phẩm chứa 15 mg kẽm/ngày.
      • Nhóm 2: Bổ sung chế phẩm chứa 15 mg sắt + 15 mg kẽm/ngày.
      • Nhóm 3 (Nhóm chứng): Sử dụng chế phẩm thông thường không chứa sắt và kẽm hàng ngày.
  • Công thức tính cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu xác định sự khác biệt giá trị trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu sau can thiệp: $$n = \frac{(u + v)^2 (\sigma_1^2 + \sigma_2^2)}{(\mu_1 - \mu_2)^2}$$ Trong đó:
    • $u = 1,64$ tương ứng với lực mẫu 95% (sai lầm loại II $\beta = 0,05$).
    • $v = 1,96$ tương ứng với độ tin cậy 95% (sai lầm loại I $\alpha = 0,05$).
    • $\sigma_1, \sigma_2$ là độ lệch chuẩn của hai nhóm so sánh; $\mu_1, \mu_2$ là giá trị trung bình kỳ vọng của hai nhóm sau can thiệp.
    • Cỡ mẫu tối thiểu tính toán cho từng chỉ số sinh hóa và nhân trắc:
      • Khác biệt Hemoglobin ($\Delta = 5$ g/L, $\sigma = 6,75$ g/L): $n = 94$ trẻ/nhóm.
      • Khác biệt Kẽm huyết thanh ($\Delta = 4$ µg/dL, $\sigma = 4,12$ µmol/L): $n = 55$ trẻ/nhóm.
      • Khác biệt Ferritin huyết thanh ($\Delta = 13$ µg/L, $\sigma = 17,6$ µg/L): $n = 95$ trẻ/nhóm.
      • Khác biệt Cân nặng ($\Delta = 1,1$ kg, $\sigma = 1,32$ kg): $n = 74$ trẻ/nhóm.
      • Khác biệt Chiều cao ($\Delta = 1,2$ cm, $\sigma = 1,5$ cm): $n = 81$ trẻ/nhóm.
    • Cỡ mẫu tối đa là 95 trẻ/nhóm. Dự phòng tỷ lệ bỏ cuộc 20%, cỡ mẫu quy định là 114 trẻ/nhóm. Tổng cỡ mẫu cho 3 nhóm là $114 \times 3 = 342$ trẻ (mỗi tỉnh chọn 114 trẻ).
  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:
    • Tiêu chuẩn chọn: Trẻ từ 1 – 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi; cha mẹ đồng ý tham gia và ký cam kết.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ sốt $> 39^\circ\text{C}$, mắc bệnh cấp tính, dị tật bẩm sinh (sứt môi, hở hàm ếch), bệnh mạn tính nặng (tim, gan, thận), hoặc đang sử dụng các sản phẩm giàu sắt/kẽm khác.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
    • Khám lâm sàng, phỏng vấn tiền sử nuôi dưỡng, thứ tự sinh, trình độ học vấn của mẹ.
    • Cân đo nhân trắc theo kỹ thuật chuẩn của Viện Dinh dưỡng.
    • Lấy mẫu máu tĩnh mạch xét nghiệm định lượng Hb, Ferritin huyết thanh và đo nồng độ Kẽm huyết thanh bằng phương pháp AAS.
    • Tiêu chuẩn đưa vào phân tích cuối cùng: Trẻ tham gia uống chế phẩm đạt $> 80%$ tổng thời gian can thiệp và sử dụng $> 95%$ tổng số sản phẩm được cấp.
  • Kỹ thuật phân tích dữ liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y sinh học để tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm, chỉ số giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR - Absolute Risk Reduction), số bệnh nhân cần điều trị để giảm một ca bệnh (NNT - Number Needed to Treat) và chỉ số hiệu quả can thiệp.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 tổng thuật các kiến thức cơ bản và dịch tễ học chuyên sâu về suy dinh dưỡng thấp còi và vi chất dinh dưỡng sắt, kẽm:

  1. Suy dinh dưỡng thấp còi: Trình bày định nghĩa theo chuẩn WHO 2006 (HAZ < -2 SD), phân tích cơ chế chậm tăng trưởng xương, suy giảm tăng trưởng tuyến tính và ảnh hưởng bất lợi của suy dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu đời đến phát triển thần kinh, khả năng lao động và nguy cơ mắc bệnh chuyển hóa không lây khi trưởng thành.
  2. Dịch tễ học thấp còi: Tổng hợp số liệu toàn cầu và phân tích diễn biến suy dinh dưỡng thấp còi tại 6 vùng sinh thái của Việt Nam từ năm 2015 đến 2020:
TT Vùng sinh thái Năm 2015 (%) Năm 2020 (%)
1 Đồng bằng sông Hồng 21,8 11,2
2 Trung du và miền núi phía Bắc 30,3 37,4
3 Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung 27,1 17,4
4 Tây Nguyên 34,2 28,8
5 Đông Nam Bộ 19,3 9,7
6 Đồng bằng sông Cửu Long 23,5 12,4
  1. Chuyển hóa và vai trò sinh học của sắt: Phân bố 3 – 5 g sắt trong cơ thể (70% ở hemoglobin, 20% ở ferritin/haemosiderin, 5% ở myoglobin, 5% trong các enzym chuỗi hô hấp tế bào và 0,1% gắn transferrin). Phân tích khả năng hấp thu của sắt HEM (20 – 30%) và sắt không HEM (1 – 10%), vai trò các chất tăng cường hấp thu (vitamin C, acid citric) và chất ức chế (phytate, polyphenol, tanin).
  2. Chuyển hóa và vai trò sinh học của kẽm: Phân bố 2 – 3 g kẽm (60% ở cơ vân, 30% ở xương, 0,1% ở huyết tương). Vai trò của kẽm trong hoạt hóa hơn 300 enzym, cấu trúc da niêm mạc, chức năng tế bào miễn dịch (lympho T, lympho B, đại thực bào), enzym chống oxy hóa superoxide dismutase, tổng hợp hormone tuyến giáp (TRH, T3, T4), hormone calcitonin, collagen và duy trì tế bào thụ cảm vị giác. Hậu quả thiếu kẽm làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy 1,28 lần, viêm phổi 1,52 lần và sốt rét 1,56 lần ở trẻ dưới 5 tuổi.
  3. Tương tác sắt – kẽm và các can thiệp thực nghiệm: Tổng quan các cơ chế tương tác cạnh tranh qua kênh vận chuyển kim loại tại ruột, phân tích các thử nghiệm bổ sung đơn lẻ và phối hợp sắt – kẽm trên thế giới và tại Việt Nam.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết toàn bộ quy trình thiết kế, tổ chức thực địa và chuẩn hóa kỹ thuật của đề tài:

  1. Địa bàn và đối tượng: Mô tả đặc điểm kinh tế - xã hội, địa lý của 12 xã thuộc 3 huyện: Tam Nông (Phú Thọ), Lập Thạch (Vĩnh Phúc) và Bình Lục (Hà Nam). Tiêu chuẩn chọn trẻ 1 – 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi (HAZ < -2 SD).
  2. Thiết kế thử nghiệm cộng đồng: Phân bổ ngẫu nhiên hệ thống 342 trẻ vào 3 nhánh nghiên cứu:
    • Nhánh 1: Bổ sung 15 mg kẽm/ngày.
    • Nhánh 2: Bổ sung 15 mg sắt + 15 mg kẽm/ngày.
    • Nhánh 3: Nhóm chứng không bổ sung sắt, kẽm.
  3. Quy trình sản xuất và giám sát sản phẩm: Sản xuất chế phẩm can thiệp theo quy chuẩn an toàn, tổ chức mạng lưới cộng tác viên y tế thôn bản giám sát việc uống sản phẩm hàng ngày của trẻ, thu thập vỏ bao bì và ghi chép nhật ký theo dõi.
  4. Quy trình thu thập số liệu nhân trắc và sinh hóa: Cân đo chiều cao nằm/đứng, cân nặng theo kỹ thuật của Viện Dinh dưỡng; quy trình lấy 3 ml máu tĩnh mạch, bảo quản lạnh, ly tâm tách huyết thanh và vận chuyển về phòng xét nghiệm Viện Dinh dưỡng để đo Hb, Ferritin và định lượng Kẽm bằng máy AAS.
  5. Kiểm soát sai số và đạo đức nghiên cứu: Chuẩn hóa dụng cụ đo lường (thước đo gỗ, cân điện tử SECA), tập huấn điều tra viên, kiểm chuẩn chéo xét nghiệm phòng lab; đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập được qua 2 giai đoạn nghiên cứu:

  1. Đặc điểm dịch tễ và tình trạng dinh dưỡng trước can thiệp:
    • Phân bố theo giới tính, nhóm tuổi, thứ tự sinh, tỷ lệ cân nặng sơ sinh $< 2500$ g và trình độ học vấn của người mẹ.
    • Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (WAZ < -2 SD) và thể gầy còm (WHZ < -2 SD) ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi tại thời điểm ban đầu.
    • Tỷ lệ thiếu máu (Hb thấp), thiếu sắt (Ferritin huyết thanh giảm) và thiếu kẽm (Kẽm huyết thanh giảm) trước can thiệp phân bố theo địa bàn tỉnh, giới tính và nhóm tuổi.
  2. Hiệu quả can thiệp sau 6 tháng:
    • Tăng trưởng nhân trắc: Sự thay đổi chỉ số Z-score chiều cao theo tuổi (HAZ), Z-score cân nặng theo tuổi (WAZ) và Z-score cân nặng theo chiều cao (WHZ) sau 6 tháng can thiệp; so sánh mức độ giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi, nhẹ cân và gầy còm giữa nhóm bổ sung kẽm, nhóm bổ sung sắt – kẽm và nhóm chứng; xác định các chỉ số hiệu quả can thiệp (ARR, NNT).
    • Cải thiện chỉ số sinh hóa: Mức tăng nồng độ Hemoglobin máu và tỷ lệ giảm thiếu máu; mức thay đổi nồng độ Ferritin huyết thanh và tỷ lệ giảm thiếu sắt; mức tăng nồng độ Kẽm huyết thanh và tỷ lệ giảm thiếu kẽm ở 3 nhóm nghiên cứu; so sánh hiệu quả giữa nhóm dùng kẽm đơn thuần và nhóm dùng sắt – kẽm phối hợp.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả đạt được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  1. Bàn luận về thực trạng suy dinh dưỡng và thiếu vi chất ban đầu: Phân tích nguyên nhân tỷ lệ thiếu kẽm và thiếu sắt cao ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi tại vùng nông thôn, liên hệ với chế độ ăn bổ sung nhiều tinh bột, ít thịt động vật và sự tồn tại của phytate làm giảm khả năng hấp thu vi chất.
  2. Bàn luận về tác động của bổ sung kẽm và sắt – kẽm lên tăng trưởng nhân trắc: Phân tích cơ chế kẽm kích thích phân chia tế bào, tăng sinh collagen, tăng nồng độ hormon IGF-I giúp cải thiện tốc độ tăng trưởng chiều cao (HAZ) và cân nặng (WAZ); so sánh với các phân tích gộp quốc tế.
  3. Bàn luận về tương tác sinh học giữa sắt và kẽm trong can thiệp phối hợp: Phân tích mức độ cải thiện Ferritin, Hb và Kẽm huyết thanh ở nhóm bổ sung phối hợp so với nhóm bổ sung kẽm riêng rẽ; khẳng định liều bổ sung 15 mg kẽm kết hợp 15 mg sắt không gây ức chế hấp thu kẽm trên lâm sàng cộng đồng và giải quyết đồng thời tình trạng thiếu máu thiếu sắt và thiếu kẽm ở trẻ.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

  1. Đóng góp về mặt khoa học và lý luận:
    • Cung cấp bức tranh dịch tễ học cập nhật về tình trạng đa thiếu hụt (suy dinh dưỡng thể thấp còi kết hợp thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm) ở trẻ em 1 – 3 tuổi tại một số tỉnh nông thôn và bán sơn địa miền Bắc Việt Nam giai đoạn 2017 – 2020.
    • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng cộng đồng có đối chứng về tác động tương tác giữa sắt và kẽm ở liều bổ sung sinh lý/điều trị (tỷ lệ sắt : kẽm là 1:1, liều 15 mg/ngày) trong thời gian 6 tháng; chứng minh việc bổ sung sắt đồng thời không làm giảm hiệu quả cải thiện nồng độ kẽm huyết thanh và tăng trưởng chiều cao so với bổ sung kẽm đơn độc.
  2. Đóng góp về mặt thực tiễn:
    • Khẳng định tính khả thi và hiệu quả can thiệp của việc sử dụng chế phẩm bổ sung vi chất dạng gói/viên trong việc cải thiện các chỉ số nhân trắc (HAZ, WAZ) và phục hồi tình trạng vi chất (Hb, Ferritin, Kẽm huyết thanh) cho trẻ suy dinh dưỡng thấp còi tại cộng đồng.
    • Cung cấp cơ sở thực chứng giúp các nhà quản lý y tế và dinh dưỡng xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng cho trẻ nhỏ tại tuyến y tế cơ sở.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  1. Triển khai mở rộng các chương trình sàng lọc và phát hiện sớm tình trạng thiếu sắt, thiếu kẽm trên đối tượng trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi tại cộng đồng, đặc biệt ở các vùng nông thôn, miền núi khó khăn.
  2. Áp dụng giải pháp bổ sung phối hợp sắt và kẽm với tỷ lệ thích hợp (1:1) trong các can thiệp dinh dưỡng định kỳ cho trẻ suy dinh dưỡng thấp còi nhằm đồng thời cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt và hỗ trợ tăng trưởng tầm vóc.
  3. Tăng cường truyền thông giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ và người nuôi dưỡng trẻ về cải thiện chất lượng bữa ăn bổ sung, tăng cường thực phẩm giàu vi chất sẵn có tại địa phương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Phạm vi nghiên cứu thực địa được tiến hành có chủ đích tại 12 xã thuộc 3 tỉnh phía Bắc (Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hà Nam), do đó tính đại diện cho toàn bộ các vùng sinh thái trên phạm vi cả nước còn ở mức độ nhất định.
    • Thời gian can thiệp bổ sung trực tiếp là 6 tháng; chưa có giai đoạn theo dõi dọc dài hạn sau khi ngừng bổ sung để đánh giá sự duy trì bền vững của nồng độ vi chất và tốc độ tăng trưởng nhân trắc theo thời gian.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Tiến hành các thử nghiệm can thiệp bổ sung vi chất phối hợp trên quy mô mẫu lớn hơn ở các vùng sinh thái khác nhau (miền núi cao, Tây Nguyên, Đồng bằng sông Cửu Long).
    • Nghiên cứu theo dõi dài hạn sau can thiệp (12 – 24 tháng) để đánh giá tính bền vững của can thiệp và đánh giá thêm các chỉ số phát triển tâm thần – vận động của trẻ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo thực tế cho các nhóm đối tượng:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành: Chuyên ngành Dinh dưỡng, Dinh dưỡng cộng đồng, Y tế công cộng, Y học dự phòng và Nhi khoa có thể tham khảo phương pháp thiết kế thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng, công thức tính cỡ mẫu theo độ lệch chuẩn can thiệp, và kỹ thuật xét nghiệm vi chất AAS.
  • Giảng viên và cán bộ nghiên cứu: Sử dụng các dữ liệu tổng quan tài liệu về chuyển hóa vi chất sắt, kẽm và cơ chế tương tác vi chất làm tài liệu giảng dạy, nghiên cứu chuyên sâu.
  • Cán bộ quản lý chương trình y tế và chính sách dinh dưỡng: Tham khảo các bằng chứng khoa học và chỉ số hiệu quả can thiệp (ARR, NNT, Z-score) để xây dựng phác đồ can thiệp vi chất và các chính sách cải thiện tầm vóc trẻ em tại tuyến y tế cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu chính của luận án là gì?
Đối tượng nghiên cứu là trẻ em từ 1 đến 3 tuổi bị suy dinh dưỡng thể thấp còi (chỉ số chiều cao theo tuổi HAZ < -2 SD theo chuẩn WHO 2006) và bà mẹ (hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ) sinh sống tại 12 xã thuộc 3 tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hà Nam, cam kết tuân thủ quy trình can thiệp.

2. Thiết kế can thiệp và liều lượng bổ sung vi chất giữa các nhóm được quy định như thế nào?
Nghiên cứu áp dụng thiết kế thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng trong thời gian 6 tháng, phân chia 342 trẻ vào 3 nhóm:

  • Nhóm 1: Uống chế phẩm chứa 15 mg kẽm/ngày.
  • Nhóm 2: Uống chế phẩm chứa 15 mg sắt + 15 mg kẽm/ngày.
  • Nhóm 3 (nhóm chứng): Uống chế phẩm thông thường hàng ngày không chứa sắt và kẽm.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên những căn cứ khoa học nào?
Cỡ mẫu được tính theo công thức xác định khác biệt giá trị trung bình giữa hai nhóm sau can thiệp với lực mẫu 95% ($u = 1,64$) và độ tin cậy 95% ($v = 1,96$). Dựa trên các biến số đích (Hb, Ferritin, Kẽm huyết thanh, Cân nặng, Chiều cao), cỡ mẫu tối đa tính toán là 95 trẻ/nhóm. Cộng thêm 20% dự phòng bỏ cuộc, cỡ mẫu quy định là 114 trẻ/nhóm, tổng cộng 342 trẻ cho 3 nhóm tại 3 tỉnh.

4. Kỹ thuật sinh hóa nào được sử dụng để định lượng nồng độ kẽm huyết thanh?
Nồng độ kẽm huyết thanh của trẻ được xác định bằng phương pháp phổ hấp thụ nguyên tử (Atomic Absorption Spectrophotometry - AAS) tại phòng xét nghiệm chuyên sâu của Viện Dinh dưỡng Quốc gia.

5. Luận án ghi nhận tỷ lệ thiếu kẽm và suy dinh dưỡng thấp còi tại Việt Nam theo số liệu Tổng điều tra 2019 – 2020 như thế nào?
Theo Tổng điều tra dinh dưỡng giai đoạn 2019 – 2020 của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn quốc là 19,6% (cao nhất ở vùng Trung du và miền núi phía Bắc với 37,4%); tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ 6 – 59 tháng tuổi toàn quốc là 58,0% (vùng Trung du và miền núi phía Bắc là 67,7%, Tây Nguyên là 66,6%).

Kết luận

Luận án tiến sĩ dinh dưỡng của tác giả Phan Tiến Hoàng đã hoàn thành việc mô tả thực trạng suy dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm ở trẻ em 1 – 3 tuổi suy dinh dưỡng thấp còi tại 3 tỉnh phía Bắc năm 2017. Thông qua thiết kế thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng trong 6 tháng với cỡ mẫu 342 trẻ, luận án đã cung cấp dữ liệu định lượng về hiệu quả cải thiện các chỉ số nhân trắc (HAZ, WAZ) và phục hồi các chỉ số sinh hóa (Hb, Ferritin, Kẽm huyết thanh) của phương thức bổ sung kẽm đơn thuần và phối hợp sắt – kẽm. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi của việc phối hợp sắt và kẽm ở liều 15 mg/ngày trong can thiệp dinh dưỡng cộng đồng, góp phần làm sáng tỏ cơ chế tương tác vi chất và cung cấp cơ sở khoa học cho công tác phòng chống suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em Việt Nam.