MỞ ĐẦU Hàng năm, khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng I nhận trung bình khoảng 500 trẻ sinh non, chiếm 43% tổng số trẻ nhập khoa. Với sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm và những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh, ngày càng nhiều trẻ có cân nặng (CN) càng thấp đƣợc cứu sống. Điều đó đồng nghĩa chúng ta phải đƣơng đầu với nhiều biến chứng của trẻ sinh non. Trong đó chậm tăng trƣởng là một trong những biến chứng thƣờng gặp ở trẻ có cân nặng lúc sinh (CNLS) dƣới 1250 gram, nhất là trong giai đoạn điều trị ở khoa hồi sức sơ sinh (NICU).
Trẻ có CNLS càng thấp thì càng chậm tăng trƣởng. Theo báo cáo của mạng lƣới nghiên cứu sơ sinh Viện quốc gia sức khỏe trẻ em và phát triển con ngƣời (NICHD) của Hoa kì, 99% trẻ cực nhẹ cân (ELBW) và 97% trẻ rất nhẹ cân (VLBW) có CN dƣới bách phân vị thứ 10 (10th) lúc 36 tuần tuổi sau kinh chót [39]. Tỉ lệ này vẫn còn cao lúc xuất khoa: 89% ở trẻ ELBW [58]; 55,8% ở trẻ VLBW [2]. Chậm tăng trƣởng trong giai đoạn ở NICU của trẻ sinh non có ảnh hƣởng rất lớn đến tăng trƣởng và tiên lƣợng thần kinh về sau.
Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa tốc độ tăng cân, tăng vòng đầu ở NICU của trẻ ELBW với bại não, chỉ số phát triển tâm thần và tâm vận động < 70 (Bayley II), suy giảm phát triển thần kinh vào thời điểm 18 - 22 tháng tuổi hiệu chỉnh. Chậm tăng trƣởng trong bệnh viện cũng kết hợp với các chỉ số nhân trắc học dƣới bách phân vị thứ 10 vào lúc 18 tháng tuổi hiệu chỉnh [17]. Chậm tăng trƣởng sau sinh non, đặc biệt là vòng đầu, cho đến lúc 40 tuần tuổi hiệu chỉnh cũng đƣa đến tiên lƣợng xấu về thần kinh lúc trƣởng thành [53]. Những trẻ cực non nhu cầu năng lƣợng cao, lại bệnh nặng tiêu hao nhiều năng lƣợng trong khi đó cung cấp dinh dƣỡng không đủ đƣa đến chậm tăng.
Những bệnh lý nặng (thở máy > 7 ngày sau sinh, viêm ruột hoại tử (VRHT), nhiễm trùng huyết (NTH), còn ống động mạch (PDA), bệnh phổi mạn (BPD) có liên quan đến tăng trƣởng trong một số nghiên cứu [16], [18], [38] nhƣng lại bác bỏ trong các nghiên cứu khác [1], [12]. Tầm quan trọng của dinh dƣỡng trên phát triển và kết quả bệnh lý trẻ sinh non đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Dinh dƣỡng tích cực sớm qua đƣờng tĩnh mạch và tiêu hóa cải thiện tăng trƣởng và phát triển thần kinh. Ảnh hƣởng của bệnh nặng lên nguy cơ các tiên lƣợng bất lợi là do tổng năng lƣợng nhập vào hàng ngày trong suốt tuần lễ đầu tiên [16].
Dinh dƣỡng tối ƣu cho trẻ sinh non có thể làm giảm nhẹ các hậu quả có hại của bệnh nặng lên não bộ [54]. Các yếu tố dinh dƣỡng có liên quan đến chậm tăng trƣởng sau sinh là ngày bắt đầu cho ăn, thời gian đạt dinh dƣỡng tiêu hóa hoàn toàn, lƣợng dinh dƣỡng nhập vào hàng ngày (năng lƣợng, đạm) [70], [14]. Khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 là tuyến cuối tiếp nhận các trẻ sơ sinh bệnh nặng của các tỉnh thành phía Nam. Trên thực tế, khoa chỉ mới bắt đầu tập trung điều trị trẻ ELBW từ năm 2016 và tỉ lệ tử vong còn cao (71,4% năm 2016) [3].
Tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ có CNLS < 1250 gram là 49% (theo báo cáo thống kê của khoa năm 2017 - 2019). Việc chăm sóc những trẻ có CNLS dƣới 1250 gram gặp nhiều khó khăn vì chúng ta chƣa có nhiều kinh nghiệm và thiếu tài nguyên chuyên biệt. Một trong những vấn đề quan trọng là cải thiện tăng trƣởng. Hiện tại, khoa chƣa có nghiên cứu nào về tăng trƣởng và dinh dƣỡng ở nhóm trẻ này.
Vì vậy, khảo sát đặc điểm tăng trƣởng và dinh dƣỡng của trẻ có CNLS dƣới 1250 gram giúp chúng ta hiểu rõ thực trạng ở khoa NICU nhằm có cơ sở đề xuất các biện pháp cải thiện nuôi dƣỡng và tăng trƣởng trẻ sinh non, giúp cải thiện tiên lƣợng và đảm bảo chất lƣợng cuộc sống sau này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở dân số trẻ có CNLS dƣới 1250 gram điều trị tại NICU bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2019 đến 30/04/2020 nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định thời gian trung bình đạt CNLS và các yếu tố liên quan. Xác định đặc điểm tăng trƣởng: Tốc độ tăng cân sau khi đạt CNLS hoặc sau 14 ngày tuổi tại các thời điểm: 28 ngày sau sinh; xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót Tỉ lệ CN, chiều dài (CD), vòng đầu (VĐ) < 10th tại các thời điểm trên So sánh z score lúc xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót với z score CNLS.
Xác định đặc điểm dinh dƣỡng: tổng năng lƣợng, lƣợng đạm, lipid cung cấp, dinh dƣỡng qua tiêu hóa sớm, ăn sữa mẹ, thời gian đạt dinh dƣỡng tiêu hóa hoàn toàn. Xác định mối liên quan giữa dinh dƣỡng và bệnh lý (thở máy > 7 ngày đầu sau sinh, thời gian thở máy, tăng đƣờng huyết, NTH, VRHT, PDA, BPD) với chậm tăng cân. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan chung về trẻ sinh non: 1.
Dịch tễ học: 1. Tần suất: Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở Việt Nam, 47% tử vong trẻ em dƣới 5 tuổi là sơ sinh. Trong đó, sinh non là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở trẻ sơ sinh (41%) bên cạnh bất thƣờng bẩm sinh, sinh ngạt, nhiễm trùng [68]. Năm 2014, tỉ lệ trẻ sinh non toàn cầu là 10,6%, cao nhất ở vùng Bắc Châu Phi (13,4%) và tỉ lệ trẻ sinh non < 28 tuần 4,1% (3,5–4,7) [11], riêng ở Việt nam tỉ lệ sinh non là 12%.
Tỉ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong của trẻ sinh non từ 26 - 28 tuần tại khoa sơ sinh và NICU bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2015 là 48,3% [4]. Tỉ lệ tử vong ở trẻ có CNLS ≤1000 gram tại NICU bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2016 là 71,4% [3]. Tỉ lệ này giảm còn 67% năm 2017 – 2019 và tử vong ở trẻ < 1250 gram là 49% (theo báo cáo thống kê của khoa). Một nghiên cứu đa trung tâm ở Trung Quốc năm 2011 cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ ELBW lúc xuất viện là 50% [40].
Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong ở những trẻ từ 22 đến 28 tuần 6 ngày tại NICHD Hoa Kì đƣợc điều trị corticoid trƣớc sinh cải thiện hơn nhiều so với những trẻ không đƣợc nhận điều trị này (22,7% so với 41,5%) [60]. Phân loại trẻ sinh non: [26] 1. Theo tuổi thai: - Trẻ sinh cực non (extremely preterm): tuổi thai < 28 tuần. - Trẻ sinh rất non (very or early preterm): tuổi thai từ 28 đến < 32 tuần.
- Trẻ sinh non vừa (moderately preterm): tuổi thai từ 32 đến < 34 tuần. - Trẻ hơi non (late preterm): tuổi thai từ 34 đến < 37 tuần. Theo CNLS: - Trẻ cực nhẹ cân (ELBW): CNLS < 1000 gram. - Trẻ rất nhẹ cân (VLBW): CNLS từ 1000 gram đến < 1500 gram.
- Trẻ nhẹ cân (LBW): CNLS từ 1500 gram đến < 2500 gram. Theo tuổi thai và CNLS: Dựa vào biểu đồ Fenton 2013 điều chỉnh dành cho nam và nữ: - Nhỏ so với tuổi thai (SGA): CNLS theo tuổi thai < 10th - Phù hợp so với tuổi thai (AGA): CNLS theo tuổi thai từ 10th đến 90th. - Lớn so với tuổi thai (LGA): CNLS theo tuổi thai > 90th. Bệnh lý và biến chứng: Trẻ sinh non thƣờng có các vấn đề lớn nhƣ sau: Bảng 1.1: Các vấn đề lớn ở trẻ ELBW “Nguồn: Eichenwald, 2018” [19] Hệ cơ quan Ngắn hạn Dài hạn Hô hấp Bệnh màng trong (RDS) Bệnh phổi mạn BPD Bệnh lý phản ứng đƣờng Tràn khí màng phổi thở (reactive airway Cơn ngƣng thở disease) Tiêu hóa/Dinh VRHT Chậm lớn dƣỡng Chậm tăng trƣởng Thoát vị bẹn Miễn dịch/nhiễm Suy giảm miễn dịch Nhiễm virus hợp bào hô trùng Nhiễm trùng chu sinh hấp NTH bệnh viện Thần kinh trung Xuất huyết não Bại não ƣơng Bệnh lý chất trắng quanh Chậm phát triển thần kinh não thất Điếc Mắt Bệnh lý võng mạc trẻ sinh Mù, bong võng mạc.
non (ROP) Cận thị, tật lác mắt Tim mạch Tụt huyết áp Tăng huyết áp PDA Tăng áp phổi Thận Rối loạn nƣớc điện giải, kiềm toan Huyết học Thiếu máu Nội tiết Giảm thyroxin thoáng qua Mất điều hòa glucose. Thiếu Cortisol Tăng đề kháng Insulin Chuyển hóa Tăng đƣờng huyết Glucose Hạ đƣờng huyết Bảng 1.2: Tỉ lệ một số biến chứng thƣờng gặp [4], [40] Biến chứng Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%) (Việt Nam: (Trung quốc: 26 – 28 tuần) 28,1 ±2,2 tuần) RDS 100 91,7 BPD 34,5 48,1 Xuất huyết trong não thất 10,3 33,7 Nhuyễn hóa chất trắng quanh 6,7 não thất ROP 41,4 ROP phải điều trị 3,5 PDA ảnh hƣởng huyết động 34,5 26,2 Hạ đƣờng huyết 17,2 NTH muộn 93,1 Viêm phổi bệnh viện 79,3 VRHT 24,1. Đặc điểm tăng trƣởng trẻ sinh non: Tăng trƣởng sau sinh khác với trong tử cung bắt đầu với giai đoạn sụt cân sinh lý do mất dịch ngoại bào và dị hóa đạm ở mô. Trong lịch sử, sự sụt cân này có thể tới 15% CNLS, nặng nhất vào khoảng ngày 4-6 sau sinh và lấy lại CNLS vào ngày 14-21.
Tuy nhiên sự sụt cân này có thể nhẹ đi ở hầu hết trẻ sinh non nếu dinh dƣỡng sớm và tối ƣu. Quan điểm hiện nay là giới hạn mức độ và sự kéo dài của giai đoạn này ở trẻ sinh non và tạo thuận lợi cho trẻ lấy lại CNLS sau 7-10 ngày sau sinh. Sau khi lấy lại CNLS, sự tăng trƣởng và tốc độ gia tăng dinh dƣỡng trong tử cung đƣợc sử dụng nhƣ là tiêu chuẩn để đánh giá tăng trƣởng và nhu cầu dinh dƣỡng cho trẻ sinh non: tăng cân 15- 20g/kg/ngày ở trẻ < 2kg, tăng CD và VĐ 1cm/tuần cho trẻ sinh non 24 – 32 tuần (theo khuyến cáo của viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) [6]. Nguy cơ chậm tăng trƣởng càng tăng khi tuổi thai càng giảm và nặng nhất ở trẻ ELBW.
Theo dõi tăng trƣởng: - CN: cân trẻ ngay sau sinh, ngày 2 lần trong 3 ngày đầu để cân bằng lƣợng dịch xuất nhập, cân mỗi ngày đến khi đạt CNLS, sau đó mỗi tuần. - CD, VĐ: ngay sau sinh, sau đó đo hàng tuần. Phƣơng pháp cân đo chuẩn: - Phƣơng pháp cân: sử dụng cân điện tử đặt trên mặt phẳng cứng vững chắc, hoặc cân tích hợp sẵn trên lồng ấp hoặc warmer. Nếu sử dụng cân rời, trƣớc khi cân trẻ nên cởi tã ra, tạm thời ngắt khỏi máy thở hoặc NCPAP 5 - 10 giây khi trẻ ổn định, có thể mặc áo mỏng để tránh lạnh.