MỞ ĐẦU Hiện nay, tại khoa hồi sức tích cực của các bệnh viện, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) là một trong những hội chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân có chỉ định phải thở máy. Nguyên nhân mắc ARDS rất đa dạng, tỷ lệ mắc tùy vào lứa tuổi, trung bình khoảng 150 trên 100,000 ca bệnh. ARDS chiếm khoảng 10 – 15% số bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức, trên 20% số bệnh nhân phải thở máy. Nếu muốn đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS thì phải loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS, và phương pháp điều trị hiện nay là kết hợp thông khí cơ học (thở máy) với các liệu pháp điều trị khác.
Vì vậy, vai trò của máy thở trong việc thông khí cơ học cho bệnh nhân trong ICU là hết sức quan trọng. Tại các đơn vị hồi sức, cho đến hiện nay, việc điều trị ARDS vẫn được các bác sĩ tiến hành theo các phương pháp tiếp cận thủ công truyền thống và dựa vào đánh giá cảm tính của mình để đưa ra quyết định. Trong khi đó, công cụ FRC Inview trên máy thở Carescape R860 sẽ tự động đo đạc và đưa ra những kết quả thực tế trên từng bệnh nhân, từ đó, các bác sĩ có thể đưa ra phương án cài đặt máy thở để tối ưu hóa việc điều trị cho bệnh nhân của mình. Đây là một phương pháp rất mới và thời sự mà chưa có các nghiên cứu được thực hiện, đặc biệt ở Việt Nam.
Luận văn này là một sự kết hợp mang tính phức hợp cao giữa kiến thức y khoa về sinh lý thở và kiến thức kỹ thuật y sinh, chưa được nêu ra nhiều trong các tài liệu giảng dạy, huấn luyện trong y khoa và các lĩnh vực cấp cứu hồi sức. Do vậy, việc nghiên cứu về hiệu quả điều trị giữa các phương pháp truyền thống và công cụ FRC Inview trên máy thở Carescape R860 sẽ là một chỉ dẫn mang tính tham khảo rất có giá trị, giúp các bác sĩ, chuyên gia sử dụng trong các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có thể hiểu hơn về những ưu thế của phương pháp mới và mạnh dạn ứng dụng vào điều trị lâm sàng. Trên cơ sở yêu cầu và mục tiêu đã trình bày như trên, nội dung luận văn sẽ thực hiện các nhiệm vụ sau đây: 10 - Tìm hiểu về sinh lý bệnh của hội chứng Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và những khó khăn trong điều trị - Sơ lược về các phương pháp đo FRC trên bệnh nhân - Phân tích công nghệ đo FRC trên máy thở Carescape R860 - Xây dựng tài liệu hướng dẫn vận hành đo FRC trên máy thở Carescape R860 - Thu thập các kết quả điều trị ARDS trên bệnh nhân của phương pháp điều trị FRC và đánh giá đưa ra biện pháp tối ưu sử dụng công nghệ đo FRC trong thực tiễn.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA PHỔI Hệ thống hô hấp gồm 2 lá phổi, được nối với bên ngoài bằng một hệ thống ống, có chức năng chính là lấy khí oxy vào và loại khí carbonic ra khỏi cơ thể. Về mặt bệnh lý, hệ thống hô hấp được chia thành 2 thành phần: - Đường hô hấp trên: từ lỗ mũi đến thanh quản; thường có nhiều vi khuẩn thường trú như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae và một số loại vi khuẩn kỵ khí.
- Đường hô hấp dưới: từ khí quản trở xuống, bình thường không có vi trùng. Các vi trùng thường trú ở đường hô hấp trên không lọt xuống được là nhờ vào hoạt động của các cơ chế bảo vệ tự nhiên ở đường hô hấp (phản xạ đóng nắp thanh môn, phản xạ ho, hoạt động của hệ thống chất nhầy - lông chuyển và các đại thực bào. Hoạt động hô hấp bình thường đảm bảo duy trì áp lực riêng phần của oxy trong máu PaO2 là 80-100 mmHg và của khí carbonic PaCO2 là 35-45 mmHg. Khi PaO2 giảm dưới 60 mmHg hoặc PaCO2 lớn hơn 50mmHg, ta có tình trạng suy hô hấp (SHH).
SHH có thể xảy ra do nhiều loại bệnh lý khác nhau tại phổi và ngoài phổi; tùy theo sự xuất hiện và diễn tiến nhanh hoặc chậm, có thể phân biệt 2 dạng SHH: SHH cấp tính và SHH mãn tính. Các biểu hiện lâm sàng chính của SHH gồm có tình trạng khó thở, tím tái, bứt rứt, có thể dẫn đến gây trụy tim mạch, lơ mơ, hôn mê và tử vong. Trong suy hô hấp, thường có tăng áp lực động mạch phổi, dẫn đến phì đại thất phải và/hoặc suy tim phải, còn gọi là bệnh tâm phế (corpulmonale) [1].2 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS) 2.1 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN ARDS ARDS được mô tả lần đầu tiên bởi Ashbaugh và Petty năm 1967 trong chuỗi 12 ca bệnh nhân ICU – là những người đã chia sẻ những tính năng chung của thở nhanh bất thường dai dẳng và thiếu máu kèm theo ảnh X quang ngực mờ và độ giãn nở phổi kém, 12 mặc dù có nhiều các nguyên nhân cơ bản trong 20 năm qua, nhưng vẫn chưa có một định nghĩa chung cho ARDS [2].2 ĐỊNH NGHĨA BERLIN ARDS được định nghĩa lần đầu năm 1994 bởi hiệp hội nghị Đồng thuận Âu – Mỹ (AECC) năm 1994, từ đó, các vấn đề về độ tin cậy và tính hợp lệ của định nghĩa này đã xuất hiện. Sử dụng sự đồng thuận hợp nhất, một nhóm các chuyên gia được triệu tập năm 2011 bởi hội Hồi sức tích cực Châu Âu và được xác nhận bởi Hiệp hội lồng ngực và hiệp hội Hồi sức tích cực Hoa Kỳ đã phát triển định nghĩa Berlin tập trung vào tính khả thi, độ tin cậy, tính hợp lệ vè đánh giá hiệu quả khách quan của nó [3].
ARDS là một chấn thương viêm phổi, tổn thương lan tỏa, dẫn đến tăng thấm mạch máu phổ, tăng trọng lượng phổi và mất mô phổi chứa khí với thiếu oxy máu và hình X quang phổi mờ hai bên kết hợp với tăng phụ gia tĩnh mạch, tăng khoảng chết sinh lý và giảm độ dãn nở phổi.1 Ảnh X-quang của phổi bị ARDS (Nguồn: Ware L.A, The ARDS, NEJM, 348) 13 Hình 2.1 cho chúng ta thấy rằng, khi có hội chứng ARDS, sẽ xuất hiện thâm nhiễm hai bên phế trường trên ảnh X quang, đồng thời, bóng tim trên hình cũng không lớn. Đây chính là một ảnh X quang điển hình cho hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.2 Ảnh chụp X quang phổi bệnh nhân cho thấy diễn biến của ARDS (nguồn: khoa ICU, bệnh viện Nhân dân 115) Từ hình 2.2 ta có thể thấy quá trình diễn biến của hội chứng ARDS là rất nhanh, chỉ trong khoảng thời gian một buổi sáng từ 8h15 đến 12h05, ảnh chụp X quang phổi cho thấy tình trạng phổi bệnh nhân chuyển biến xấu một cách nhanh chóng, thâm nhiễm lan tỏa mạnh ở hai bên phế trường. Do đó, nếu không kịp thời áp dụng những phương pháp điều trị thích hợp cùng với những công cụ hỗ trợ hiệu quả, tình trạng bệnh nhân rất nhanh chóng sẽ chuyển biến xấu đi và dẫn đến tử vong.3 DẤU HIỆU LÂM SÀNG Các dấu hiệu ban đầu của hội chứng ARDS bao gồm: - Thiếu oxy và giảm độ dãn nở phổi 14 - Thâm nhiễm hai bên ảnh X quang ngực - Tỷ lệ PaO2/FiO2 bằng hoặc thấp hơn 200 - Không có dấu hiệu suy tim như định nghĩa ARDS cổ điển Sau đó, ARDS sẽ được chia làm hai giai đoạn. Ở giai đoạn thứ nhất, đặc trưng bởi một phản ứng viêm nghiêm trọng ở phế nang và tổn thương nội mô, tăng thấm thành mạch máu và tăng dịch phổi.
Giai đoạn này khéo dài 7 đến 10 ngày và sau đó sẽ tiến triển đến xơ hóa lan rộng, đó là giai đoạn hai. Thông thường, nguyên nhân gây ra ARDS do những tổn thương trực tiếp đến phổi như tổn thương phổi do hít phải, viêm phổi nhiễm trùng, chấn thương (dập phổi hoặc vết thương ngực), tổn thương đường hô hấp, sắp chết đuối hoặc thuyên tắc chất béo. Tổn thương ban đầu đến hệ cơ quan xa phổi bao gồm nhiễm trùng huyết, đa chấn thương, phỏng, sốc, giảm thông máu và viêm tụy cấp. Ảnh hưởng thành ngực có thể quan trọng hơn đối với ARDS ngoài phổi và khả năng huy động phế nang cũng lớn hơn đối với ARDS ngoài phổi.3 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN 2.1 ÁP LỰC DƯƠNG CUỐI KỲ THỞ RA Áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive end expiratory pressure - PEEP) là áp lực do không khí còn tồn động lại trong phổi ở cuối kỳ thở ra tạo ra.
PEEP có thể được tạo ra bởi lượng khí tự nhiên còn tồn đọng lại trong phổi (PEEP nội sinh) và PEEP được tạo ra bởi máy giúp thở (PEEP ngoại sinh hay PEEP điện tử).3 Đồ thị áp lực thở vào theo thời gian (Nguồn: tài liệu nội bộ của GE Healthcare) Trong quá trình trao đổi khí tại phổi, PEEP có nhiệm vụ giữ cho các phế nang không bị xẹp hoàn toàn trong kỳ thở ra mà sẽ luôn còn một lượng khí còn đọng lại bên trong đó, nhằm giúp các phế nang có thể dễ dàng mở ra để đón nhận không khí mới trong kỳ thở tiếp theo. Nếu không có PEEP (nội sinh hoặc ngoại sinh) thì các phế nang sẽ xẹp lại hoàn toàn ở cuối kỳ thở ra, và sẽ rất khó khăn để các phế nang này mở lại trong kỳ hít vào tiếp theo, khi đó, sẽ làm giảm khả năng trao đổi khí ở phổi. Trong các trường hợp bệnh lý hô hấp, đặc biệt là ARDS, độ giãn nở phổi (compliance) giảm nghiêm trọng, dẫn đến việc mất PEEP và phế nang không thể giữ lại lượng khí cặn bên trong, do đó, ở các kỳ hít vào, không khí hầu như không thể đi vào trong những phế nang bị xẹp hoàn toàn này, và sẽ dẫn đến việc phổi không thể thực hiện trao đổi khí. Lúc này, việc sử dụng PEEP ngoại sinh từ máy giúp thở nhằm giúp mở lại các phế nang bị xẹp là hết sức quan trọng, vì đó chính là cách để cải thiện việc trao đổi không khí ở phổi, mang tính quyết định trong việc có điều trị thành công cho bệnh nhân hay không.
Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là làm sao bác sĩ có thể chọn được một mức PEEP tối ưu mà tại đó phế nang có thể được giữ vừa đủ để không bị xẹp cũng như không bị căng quá mức do áp lực PEEP đặt vào quá cao (hình 2. 16 Đã có rất nhiều phương pháp được nghiên cứu để xác định mức PEEP tối ưu này, từ việc đánh giá dựa trên độ bão hòa oxy máu theo kiểu cổ điển đến các phương pháp hiện đại hơn như đo dung tích cặn chức năng hoặc đo áp lực xuyên phổi.
