CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về Bệnh thận giai đoạn cuối. Bệnh thận giai đoạn cuối (STMT) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triển nặng dần không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT). Khi MLCT giảm xuống < 60 ml/phút được chẩn đoán là có STMT.
Như vậy, STMT là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khi MLCT từ 60 - 89ml/phút, đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu cao trong giai đoạn cuối khi MLCT chỉ còn dưới 15 ml/phút, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận suy [23]; [30]. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng.
+ Phù: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà người bệnh có thể có phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn do viêm thận bể mạn thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối. Trong khi suy thận mạn do VCTM phù là triệu chứng thường gặp. Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận mạn giai đoạn cuối, phù là triệu chứng hay gặp.
+ Thiếu máu: Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, thiếu máu tỷ lệ thuận với suy thận. + Tăng huyết áp: Khoảng 80% người bệnh suy thận mạn có tăng huyết áp, cần lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh. + Suy tim: Suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và do thiếu máu. + Rối loạn tiêu hóa: Trong giai đoạn sớm thường là chán ăn, ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa.
+ Xuất huyết: Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp. Xuất huyết tiêu hóa làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh. 4 + Viêm màng ngoài tim: Là một biểu hiện trong giai đoạn cuối của suy thận mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là triệu chứng biểu hiện tình trạng nặng của bệnh. + Ngứa: Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da.
+ Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm Calci máu. + Hôn mê: Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cuối của suy thận mạn. Người bệnh có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Trên đây là các biểu hiện lâm sàng chung của suy thận mạn. Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn ở mỗi Người bệnh mà có những triệu chứng tương ứng như thận lớn trong bệnh thận đa nang, thận ứ nước,. Biểu hiện cận lâm sàng. + Tăng urê và créatinine máu, giảm hệ số thanh thải créatinine.
+ Kali máu: Kali máu có thể bình thường hoặc giảm. Khi Kali máu cao là có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu. + Calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho máu tăng. Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci máu và phospho máu đều tăng.
Phân giai đoạn bệnh thận mạn Năm 2012, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR[65]. Các giai đoạn của bệnh thận mạn Độ lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/ph/1,73m2 da) 1 Tổn thương thận với ĐLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90 2 Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ 60 – 89 3 Giảm ĐLCT trung bình 30 – 59 4 Giảm ĐLCT nặng 15 - 29 <15 hoặc phải 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo Thang Long University Library 5 Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của BTM. Việc đánh giá diễn tiến của CKD và nguy cơ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối cũng dựa vào CGA với (1) Nguyên nhân của BTM (C: Cause), (2) Phân giai đoạn của GFR (G: Glomerular Filtration Rate), (3) Phân loại của albumine niệu (A: Albumine niệu). Thuật ngữ microalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các phòng xét nghiệm, thay thế bằng albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ (ACR <30mg/g), tăng trung bình (ACR 30 - <300mg/g) và tăng nhiều (ACR ≥ 300mg/g) [65].1: Phân loại giai đoạn và tiên lượng của CKD theo GFR và albumine niệu 6 Hướng dẫn tần xuất theo dõi Mức độ albumin niệu (số lần trong năm) bởi mức lọc cầu thận Bình thường Tăng mức độ Tăng mức độ và mức độ albumin niệu tới trung bình trung bình nặng Giai đoạn theo Mức lọc cầu thân <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g (ml/ph/1,73 m2) < 3mg/mmol 3-30mg/mmol >30mg/mmol G1 Bình thường hoặc cao ≥ 90 1 nếu CKD 1 2 G2 Giảm nhẹ 60 – 89 1 nếu CKD 1 2 G3a Giảm nhẹ đến trung bình 45 – 59 1 2 3 G3b Giảm trung bình đến nặng 30 – 44 2 3 3 G4 Giảm nặng 15 – 29 3 3 4+ G5 Suy thận < 15 4+ 4+ 4+ Chú thích: Nguy cơ bệnh thận tiến triển và tần suât khám bệnh mỗi năm Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần xuất khám bệnh mỗi năm 1 Nguy cơ thấp 1 lần / năm 2 Nguy cơ trung bình 2 lần / năm 3 Nguy cơ cao 3 lần / năm 4+ Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần / năm *Nguồn: KDIGO (2012) [62] 1.
Điều trị Bệnh thận giai đoạn cuối. Điều trị bảo tồn. Mục tiêu điều trị là phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suy thận, làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định, có kế hoạch để bắt đầu điều trị thay thế thận khi suy thận tiến tới giai đoạn cuối [29]. Điều trị nội khoa gồm những điểm cơ bản sau: + Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh như tăng hay tụt huyết áp (HA), nhiễm khuẩn, rối loạn nước-điện giải, dùng các thuốc hoặc các chất gây độc cho thận, tắc nghẽn đường dẫn tiểu.
+ Chế độ ăn hạn chế protein, giàu năng lượng, đủ vitamin và các yếu tố vi lượng, đảm bảo cân bằng muối-nước, ít toan, ít kali, đủ canxi, nghèo phosphate [24];[31];[61];[93] Thang Long University Library 7 + Điều trị triệu chứng: tăng HA, thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạn nước-điện giải và thăng bằng toan kiềm. Điều trị thay thế thận 1. Ghép thận: (khoảng 15%) Là điều trị thay thế thận bằng lấy tạng của người hiến ghép cho người bị BTGĐC ghép thận được chứng minh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị khác. Khi ghép thận thành công, chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) được cải thiện rõ rệt vì thận ghép chẳng những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hòa HA, bài tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước- điện giải, phục hồi chức năng sinh dục… tuy nhiên nó chiếm một tỷ lệ không cao do chi phí phẫu thuật ghép thận và điều trị bảo tồn và do nguồn thận chủ yếu từ người thân và người hiến tạng còn rất ít.
Lọc màng bụng: (khoảng 15%) Là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và khoang phúc mạc. Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu. Thận thận nhân tạo chu kỳ: (khoảng 70%) Là phương pháp chủ yếu trong các phương pháp điều trị thay thế thận. Lọc máu chu kỳ ngoài cơ thể sử dụng quả lọc nhân tạo dựa trên nguyên tắc, siêu lọc, khuyếch tán và đối lưu, các chất độc hòa tan trong nước sẽ từ máu ra dịch lọc.
Cũng như lọc màng bụng phương pháp này chỉ có tác dụng lọc các chất độc ra khỏi cơ thể và trao đổi tạo cân bằng điện giải chứ không thay thế được chức năng nội tiết của thận [27]. Đây là phương pháp đang được thực hiện chủ yếu nhưng nó cũng có thể sảy ra nhiều biến chứng như biến chứng biến động về huyết áp, chuột rút, nôn và buồn nôn, đau đầu… đặc biệt là biến động về huyết áp nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời nó để lại hậu quả rất nặng nề như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tắc cầu nối thông động tĩnh mạch, nặng hơn nữa có thể ngừng tim. 8 Cổng máu vào Màng lọc Cổng máu ra Hình 1. Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu [12] 1.
Các biến chứng thường gặp trong TNTCK Bảng 1. Các biến chứng trong buổi lọc máu chu kỳ [1] STT Các biến chứng thường gặp Các biến chứng ít gặp hơn nhưng nặng 1 Tụt huyết áp: 15-25% Sốt, rét run, nhiễm trùng: < 1% 2 Tăng huyết áp : 5-20% Hội chứng mất cân bằng 3 Chuột rút: 5-20% Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu 4 Buồn nôn và nôn: 5-15% Loạn nhịp tim 5 Đau đầu: 5% Tràn máu màng tim 6 Đau ngực: 2-5% Chảy máu não 7 Đau lưng: 2-5% Tan máu 8 Ngứa: 5% Tắc mạch do hơi Thang Long University Library 9 1. Biến động huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ, tần suất và các triệu chứng lâm sàng 1. Tụt huyết áp Theo NFK-KDOGI (2012) Tụt HA trong buổi lọc máu chu kỳ được chẩn đoán khi HA của NB bất thường, HA tâm thu giảm ≥ 20 mmHg và hoặc HA trung bình giảm ≥ 10 mmHg[65].
Tụt huyết áp liên quan đến giảm quá mức hoặc nhanh chóng thể tích máu. Tụt huyết áp trong chạy thận nguyên nhân chủ yếu từ giảm thể tích máu do rút dịch (siêu lọc) mà đáp ứng huyết động bù trừ không đủ. Duy trì thể tích máu trong chạy thận dựa chủ yếu vào sự tái làm đầy lòng mạch từ mô kẽ, một quá trình có tốc độ thay đổi tùy bệnh nhân. Giảm thể tích máu làm giảm đổ đầy tim, gây ra giảm cung lượng tim và cuối cùng là tụt huyết áp.
Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu chu kỳ. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tần xuất của tụt HA chiếm từ 10 – 30 % các buổi lọc máu chu kỳ [32];[38];[41]. Sherman [81] thì tụt HA xảy ra ở 20 – 50% ca lọc máu chu kỳ.