MỞ ĐẦU Trong hệ thống thông tin y tế, đặc biệt là hệ thống thông tin bệnh viện, việc lưu trữ những thông tin về bệnh nhân từ khi nhập viện đến khi xuất viện, hay là nhập viện lại nhiều lần, những thông tin quản lý hoạt động trong bệnh viện thường xuyên xảy ra với dung lượng lưu trữ lớn. Việc lưu trữ bằng sổ sách đã xuất hiện những bất cập như lượng thông tin lưu trữ quá lớn, việc tìm kiếm khó khăn, đặc biệt là việc chia sẻ thông tin giữa các khoa trong bệnh viện hoặc giữa các bệnh viện với nhau là hầu như chưa thực hiện được. Chính vì vậy, các bệnh viện đã chuyển dần sang việc thu thập và lưu trữ thông tin bằng máy tính. Ở Việt Nam, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện đang từng bước phát triển, điều này giúp truy cập thông tin nhanh, hỗ trợ công tác chẩn đoán, thống kê và nghiên cứu khoa học của các chuyên khoa, giảm thiểu tài liệu lưu trữ hàng năm cho hệ thống bệnh viện, giúp ích cho bệnh nhân cũng như bác sỹ nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cá nhân.
Tuy nhiên các hệ thống thông tin ở các bệnh viện và trung tâm y tế vẫn chưa tuân theo một chuẩn chung nào. Vì vậy việc nghiên cứu và áp dụng chuẩn bệnh án điện tử quốc tế để chuẩn hóa bệnh án điện tử ở Việt Nam là một vấn đề cấp thiết và có ý nghĩa lớn trong việc nâng cao khả năng chăm sóc sức khỏe cho người dân và nâng cao khả năng tương tác, trao đổi thông tin, hòa nhập giữa các hệ thống thông tin của các bệnh viện trong nước và quốc tế. Vì vậy tôi nghiên cứu đề tài: “BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ VÀ ỨNG DỤNG TRONG Y TẾ” với hai mục tiêu sau: 1. Tổng quan về bệnh án điện tử, và các chuẩn dữ liệu sử dụng trong y tế.
Đề xuất giải pháp chuẩn hóa bệnh án điện tử bằng chuẩn HL7 thông qua việc chuyển đổi một thành phần từ hệ thống bệnh án điện tử đang ứng dụng tại một bênh viện sang lưu trữ dạng chuẩn HL7. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 11 CHƢƠNG I - TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ Sự phát triển như vũ bão của công nghệ thông tin trong những năm gần đây cũng đã lan rộng qua lĩnh vực y tế, đặc biệt là ở lĩnh vực hồ sơ y lý. Cho đến nay có nhiều cơ sở y tế trên toàn quốc bước đầu đã sử dụng bệnh án điện tử, tạo ra những thuận lợi trong việc ghi chép hồ sơ của nhân viên y tế, minh bạch đối với người bệnh và tạo nhiều thuận lợi cho công việc kê đơn, cấp phát thuốc, công tác thống kê, sao lục bệnh án, thanh quyết toán viện phí… Tất nhiên, đó mới chỉ là những hình thái ban đầu của bệnh án điện tử và chỉ có giá trị ở từng khu vực ( ví dụ ở phòng khám, quầy thuốc. Rất ít cơ sở y tế dùng bệnh án điện tử trong quy mô của một mạng quản lý tổng thể một bệnh viện hoặc liên viện (systemic).
Mặc dù đã có một số kết quả bước đầu, nhất là đứng về phía quyền lợi người bệnh, bệnh án điện tử vẫn chưa phát triển rộng rãi và phục vụ cho lợi ích cộng đồng. Trong bối cảnh đó, cùng với mơ ước một ngày nào đó các bệnh viện ở nước ta sẽ sử dụng 100% bệnh án điện tử đạt chuẩn quốc tế để thuận lợi cho người bệnh để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cũng như lợi ích mà nó mang lại trên toàn thế giới. Vậy, bệnh án điện tử là gì? Lịch sử và lợi ích của nó mang lại cho cộng đồng ra sao? 1.1 Khái niệm Có nhiều ý nghĩa khác nhau liên quan với từ ngữ này. Nhiều lợi ích ban đầu của bệnh án điện tử đã được ghi nhận trong việc chuyển tải các dấu hiệu sinh tồn vào các website lưu trữ thông tin sức khỏe, ví dụ như Google Health và Microsoft Health Vault.
Ngay bản thân từ bệnh án điện tử cũng gây nhiều tranh cãi. Các chuyên gia trong lĩnh vực này đã dùng những tên khác để mô tả hệ thống bệnh án điện tử bao gồm : Diễn đàn sức khỏe cá nhân, Trình ứng dụng sức khỏe cá nhân, Hệ thống hồ sơ sức khỏe có sự kiểm soát cá nhân. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 12 Về mục đích, bệnh án điện tử là một diễn đàn kết nối các dữ liệu của người bệnh từ nhiều nguồn và đưa ra những trình ứng dụng, dùng các dữ liệu đó để giúp người bệnh hiểu rõ và cải thiện sức khỏe của mình, cũng như giúp bác sỹ tiếp cận, theo dõi thông tin bệnh nhân một cách nhanh nhất, và có thể tham khảo lịch sử chẩn đoán, điều trị của các bác sỹ khác để có những quyết định chính xác nhất. Ngoài gia nó còn giúp truy cứu trách nhiệm khi phát sinh vấn đề từ việc điều trị nào đó.
[5] Tóm lại, bệnh án điện tử là nơi lưu trữ, quản lý toàn bộ thông tin khám chữa của bệnh nhân từ khi sinh ra đến khi mất đi. Nó giúp bác sỹ cũng như bệnh nhân chủ động hơn trong việc bảo vệ sức khỏe và chuẩn đoán điều trị tại bất kỳ đâu.2 Lịch sử phát triển và lợi ích Xuất phát từ nhu cầu có một diễn đàn kết nối các dữ liệu của người bệnh từ nhiều nguồn và đưa ra những trình ứng dụng, dùng các dữ liệu đó để giúp người bệnh hiểu rõ và cải thiện sức khỏe của mình.Đây là một ý niệm phức tạp mà các trang web đang cố gắng tìm kiếm để mở rộng và phát triển. Trong khi chưa có định nghĩa rõ ràng cho cho bệnh án điện tử thì đã xuất hiện nhiều tính chất và chức năng của bệnh án điện tử làm nó trở thành công cụ duy nhất giúp người bệnh tham gia và quyết định những việc liên quan đến sức khỏe của họ. Bệnh án hay hồ sơ y khoa cũng lâu đời như bản thân việc chữa bệnh hay thực hành y khoa.
Về mặt lịch sử, bệnh án là những tệp bằng giấy được các bác sỹ thiết lập, sở hữu và duy trì. Như vậy nó được thiết kế để thỏa mãn nhu cầu của nhà cung cấp dịch vụ y tế và đặt cơ sở trên những thông tin mà người thầy thuốc (chứ không phải bệnh nhân) cho rằng có liên quan đến qui trình lâm sàng như là lịch sử bệnh, các tình trạng bệnh lý và sự dùng thuốc. Khi khoa học máy tính trở nên phổ biến hơn trong thực hành y khoa vào cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000, một số nhà cung cấp dịch vụ y tế đã chuyển đổi các bệnh án bằng giấy sang hồ sơ y khoa điện tử (EMRs: Electronic Medical Records). Hồ sơ y khoa điện tử chủ yếu là phiên bản số hóa của bệnh án bằng giấy được LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 13 tạo nên bởi các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên bệnh viện.
Tuy nhiên quan trọng hơn là hồ sơ y khoa điện tử đã giúp cho người bệnh dễ dàng truy cập vào hồ sơ y khoa của họ, thường là qua các cổng trang website trực tuyến. Các cổng website của hồ sơ y khoa điện tử là các cửa sổ đi vào hồ sơ y khoa của cơ quan chủ quản, thường là một bệnh viện hay một hệ thống y tế. Những cổng này cũng có những giới hạn của nó nhưng đã khởi đầu một sự thay đổi quan trọng trong việc truy cập và tham gia của người bệnh vào trang thông tin sức khỏe của cá nhân mình. Thông qua các cổng website này, người bệnh bắt đầu thấy được lợi ích khi hiểu biết những điều ghi trong bệnh án của họ và khi được truy cập vào các dữ liệu, họ đã góp phần vào các quyết định của thầy thuốc trong việc chăm sóc sức khỏe cho chính bản thân.
Sự chuyển đổi từ bệnh án bằng giấy sang bệnh án điện tử không phải động lực duy nhất tạo ra sự tiến triển của bệnh án điện tử. Một lực đẩy tuy nhỏ nhưng mạnh mẽ, xuất phát từ người bệnh khi họ đang yêu cầu được truy cập và kiểm tra thông tin sức khỏe của mình cùng một lúc và theo một cách đơn giản, dễ làm. Ở bất cứ nơi nào mà hệ thống cung cấp dịch vụ y tế vận hành chậm chạp thì ở đó các thiết bị hoạt động độc lập (mà lúc đầu được gọi là bệnh án điện tử) sẽ bắt đầu khởi động để phục vụ cho nhóm “bệnh nhân khách hàng” mới này. Những “bệnh nhân-khách hàng” này muốn thấy các thông tin sức khỏe của họ bên cạnh những thông tin mà họ cho là có liên quan với họ như các số liệu sức khỏe cá nhân, từ mức đường trong máu, khẩu phần, đến các thói quen tập luyện.
Thế hệ bệnh án điện tử đầu tiên chưa có sự hấp dẫn trên diện rộng, một phần vì sự tương tác giới hạn giữa bệnh án điện tử với các hệ thống cung cấp dịch vụ y tế. Hơn nữa, thị trường của những khách hàng tham gia sức khỏe vào lúc đó cũng còn nhỏ nhoi và không tập trung. Nhưng ước muốn có được những thiết bị và những ứng dụng để làm cho các thông tin sức khỏe trở nên thân thiết hơn với người bệnh đã đóng vai trò quyết định trong sự tiến triển của bệnh án điện tử. Những tiến bộ kỹ thuật diễn ra trong các hệ thống cung ứng dịch vụ sức khỏe, cùng với yêu cầu ngày một tăng của người bệnh muốn được nắm giữ hồ sơ sức khỏe cá nhân của mình đã dẫn đến “sự đồng tiến” của bệnh án điện tử của LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 14 cơ sở y tế và bệnh án điện tử hoạt động độc lập.
Kết quả của sự đồng tiến này là một số chủ đề chung đã xuất hiện bao gồm một sự thỏa thuận sơ bộ về những tính chất căn bản, những chức năng và các giới hạn của bệnh án điện tử. Một trong những tính chất đã được xác định của bệnh án điện tử là vị trí trung tâm của người. Trong lịch sử thì những người cung cấp dịch vụ y tế có nhiều kiến thức, quyền lực và thông tin hơn người bệnh. Bệnh án làm thay đổi cách vận hành của mối liên hệ này bằng cách cho phép người bệnh truy cập vào thông tin của họ.
Thầy thuốc vẫn là những chuyên gia, vẫn là người duy nhất viết một toa thuốc hay cho chỉ định một xét nghiệm nhưng bệnh án điện tử làm nhiều việc để giảm bớt sự mất cân đối thông tin.