Phân tích thực trạng sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện k

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K.

• Tác giả: Nguyễn Thị Minh Chi
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Sau Phẫu Thuật Trên Bệnh Nhân Ung Thư Đại Trực Tràng Tại Bệnh Viện K
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
• 1.1.1. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.1.2. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư
• 1.1.3. Vai trò của phẫu thuật trong điều trị ung thư đại trực tràng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng
• 1.1.4. Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư
• 1.1.5. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chung
• 1.1.6. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư
• 1.1.7. Tổng quan về tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 1.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 1.2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.2.4.2. Phương pháp lấy mẫu
• 1.2.4.3. Quy trình thu thập và xử lí số liệu
• 1.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 1.2.5.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 1.2.5.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 1.2.6. Các tiêu chuẩn và quy ước áp dụng trong nghiên cứu
• 1.2.7. Phương pháp xử lí số liệu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đặc điểm bệnh nhân, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật tại bệnh viện K
• 1.3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 1.3.1.2. Đặc điểm về nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
• 1.3.1.3. Đặc điểm dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K
• 1.3.1.4. Đặc điểm các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật
• 1.3.1.5. Đặc điểm các biện pháp dự phòng bằng thuốc
• 1.3.1.6. Đặc điểm xuất hiện biến cố VTE và biến cố chảy máu sau phẫu thuật
• 1.3.2. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
• 1.3.2.1. Bàn luận về thiết kế nghiên cứu, thu thập dữ liệu
• 1.3.2.2. Bàn luận về địa điểm, tiêu chuẩn chọn mẫu và phương pháp lấy mẫu
• 1.3.2.3. Bàn luận về kết quả nghiên cứu
• 1.3.2.4. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân, nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 1.3.2.5. Bàn luận về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
• Phụ lục 2. Chống chỉ định của một số thuốc chống đông
• Phụ lục 3. Liều dùng dự phòng sau phẫu thuật của các thuốc chống đông
• Phụ lục 4. Tên các phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu (N=166)
• Phụ lục 5. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng quan về thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một vấn đề nghiêm trọng trong y học, đặc biệt là ở bệnh nhân phẫu thuật. VTE bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, có thể dẫn đến tử vong. Việc sử dụng thuốc chống đông là một phần quan trọng trong việc dự phòng VTE. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao hơn về VTE, do đó, việc áp dụng các biện pháp dự phòng là cần thiết.

1.1. Định nghĩa và phân loại thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được chia thành hai loại chính: huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE). DVT thường xảy ra ở chân, trong khi PE có thể gây tử vong đột ngột. Các yếu tố nguy cơ bao gồm phẫu thuật, ung thư, và tình trạng bất động.

1.2. Tầm quan trọng của dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Dự phòng VTE là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ tử vong và biến chứng cho bệnh nhân phẫu thuật. Việc sử dụng thuốc chống đông có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh nhân ung thư.

II. Vấn đề và thách thức trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Mặc dù có nhiều phương pháp dự phòng, nhưng việc áp dụng chúng trong thực tế vẫn gặp nhiều thách thức. Một trong những vấn đề chính là sự thiếu đồng bộ trong việc sử dụng thuốc chống đông giữa các cơ sở y tế. Nhiều bệnh nhân không được kê đơn thuốc dự phòng mặc dù có nguy cơ cao.

2.1. Nguy cơ chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc dự phòng VTE là nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân ung thư thường có nguy cơ cao hơn về chảy máu khi sử dụng thuốc chống đông, do đó cần phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.

2.2. Thiếu kiến thức và nhận thức về dự phòng VTE

Nhiều bác sĩ và nhân viên y tế vẫn chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của việc dự phòng VTE. Điều này dẫn đến việc không kê đơn thuốc chống đông cho bệnh nhân có nguy cơ cao, làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong do VTE.

III. Phương pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hiệu quả

Có nhiều phương pháp dự phòng VTE, bao gồm sử dụng thuốc chống đông, bơm hơi áp lực ngắt quãng, và các biện pháp không dùng thuốc. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ VTE.

3.1. Sử dụng thuốc chống đông trong dự phòng VTE

Các loại thuốc chống đông như heparin phân tử thấp (LMWH) và warfarin thường được sử dụng để dự phòng VTE. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng LMWH có hiệu quả cao trong việc giảm nguy cơ VTE ở bệnh nhân phẫu thuật.

3.2. Biện pháp không dùng thuốc trong dự phòng VTE

Ngoài việc sử dụng thuốc chống đông, các biện pháp không dùng thuốc như bơm hơi áp lực ngắt quãng cũng rất hiệu quả. Biện pháp này giúp cải thiện lưu thông máu và giảm nguy cơ hình thành cục máu đông.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về dự phòng VTE

Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng các biện pháp dự phòng VTE có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định hiệu quả của các phương pháp khác nhau trong thực tế.

4.1. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện K

Nghiên cứu tại Bệnh viện K cho thấy chỉ có 22,8% bệnh nhân được dự phòng VTE đầy đủ. Điều này cho thấy cần cải thiện quy trình và nhận thức về dự phòng VTE trong bệnh viện.

4.2. So sánh hiệu quả giữa các phương pháp dự phòng

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa thuốc chống đông và các biện pháp không dùng thuốc cho thấy rằng việc kết hợp cả hai phương pháp có thể mang lại hiệu quả tốt nhất trong việc dự phòng VTE.

V. Kết luận và tương lai của dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là bệnh nhân ung thư. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ và nhân viên y tế để đảm bảo rằng tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao đều được dự phòng đầy đủ.

5.1. Tương lai của nghiên cứu về VTE

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp dự phòng mới và cải thiện quy trình hiện tại để giảm thiểu nguy cơ VTE cho bệnh nhân phẫu thuật.

5.2. Tăng cường giáo dục và đào tạo về dự phòng VTE

Cần tăng cường giáo dục và đào tạo cho bác sĩ và nhân viên y tế về tầm quan trọng của dự phòng VTE, nhằm nâng cao nhận thức và cải thiện thực hành lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), là nguyên nhân gây tử vong do bệnh lý tim mạch đứng hàng thứ ba trên toàn cầu, chỉ xếp sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Các thống kê dịch tễ học quốc tế chỉ ra khoảng 10% đến 30% bệnh nhân VTE tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau biến cố. Đáng chú ý, bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính có nguy cơ tiến triển VTE cao gấp 4 đến 7 lần so với người không mắc ung thư, và tỷ lệ xuất hiện biến cố huyết khối tĩnh mạch sau các phẫu thuật vùng ổ bụng hoặc vùng chậu có thể lên tới 40% nếu không được can thiệp dự phòng đầy đủ.

Tại Việt Nam, các bằng chứng lâm sàng về thực trạng dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ngoại khoa ung bướu còn rất hạn chế. Nghiên cứu công bố năm 2014 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy chỉ có 22,8% bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao được can thiệp dự phòng và vỏn vẹn 1,4% được dự phòng theo đúng hướng dẫn quốc tế. Nhằm cung cấp dữ liệu thực chứng chuyên sâu, đề tài luận văn thạc sĩ dược học chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng đã tiến hành phân tích trên 149 bệnh nhân ung thư đại trực tràng với 166 lượt phẫu thuật tại Bệnh viện K trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 06/2021.

Mục tiêu chính của đề tài là mô tả đặc điểm phân tầng nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu, đồng thời đánh giá toàn diện tính phù hợp trong việc chỉ định thuốc chống đông dự phòng theo các hướng dẫn điều trị chuẩn mực. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc hỗ trợ các bác sĩ ngoại khoa và dược sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ dự phòng, góp phần nâng cao tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị và đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở bệnh sinh của hình thành huyết khối tĩnh mạch dựa trên tam chứng Virchow kinh điển, bao gồm ba yếu tố cốt lõi: sự ứ trệ dòng máu tĩnh mạch, tổn thương lớp nội mô thành mạch và tình trạng tăng đông máu toàn thân. Đối với bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng, tế bào khối u giải phóng các vi hạt mang hoạt tính tiền đông mô, kết hợp với tổn thương mạch máu trong quá trình đại phẫu mở rộng và thời gian nằm bất động kéo dài sau mổ, tạo nên sự cộng hưởng nguy cơ VTE rất cao.

Luận văn vận dụng thang điểm Caprini làm công cụ lượng giá nguy cơ VTE chuẩn hóa cho bệnh nhân ngoại khoa không chỉnh hình. Thang điểm đánh giá đa biến tổng hợp các tiêu chí như độ tuổi, loại phẫu thuật, tiền sử bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI) và tình trạng bệnh lý ác tính để phân loại bệnh nhân thành 4 mức độ: rất thấp (0 điểm), thấp (1-2 điểm), trung bình (3-4 điểm) và cao (từ 5 điểm trở lên). Đồng thời, đề tài đối chiếu thực hành kê đơn với hệ thống khuyến cáo chuyên môn uy tín gồm Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP 2012), Hội đồng Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO 2019), Sáng kiến Quốc tế về Huyết khối và Ung thư (ITAC 2019) và Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (VNHA 2016). Các hướng dẫn này đều thống nhất chỉ định sử dụng heparin phân tử lượng thấp (LMWH như Enoxaparin 40 mg/ngày) hoặc heparin không phân đoạn (UFH) kéo dài liên tục 28 ngày cho các phẫu thuật ung thư lớn vùng ổ bụng và tiểu khung.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu thông qua trích xuất hồ sơ bệnh án bệnh nhân nội trú. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 149 bệnh nhân (tương ứng 166 lượt phẫu thuật) từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng hoặc trực tràng, trải qua phẫu thuật tại các khoa Ngoại Bụng 1, Ngoại Bụng 2, Ngoại Quán Sứ và lưu trữ hồ sơ tại Khoa Nội 4 Bệnh viện K từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/06/2021. Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ áp dụng cho những bệnh nhân đã sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật với mục đích điều trị bệnh lý khác.

Phương pháp lấy mẫu toàn bộ được lựa chọn nhằm hạn chế sai số chọn mẫu và phản ánh chân thực bức tranh thực hành điều trị thực tế tại bệnh viện tuyến cuối. Dữ liệu sau khi thu thập vào phiếu điều tra chuẩn hóa được làm sạch trên Microsoft Excel 2016 và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 26.0. Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), biến định lượng mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị. Mô hình hồi quy logistic đa biến theo phương pháp Backward được ứng dụng để phân tích các yếu tố liên quan độc lập đến quyết định kê đơn dự phòng VTE (thể hiện qua tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy 95% CI), giúp kiểm soát tốt các biến số gây nhiễu trong môi trường lâm sàng phức tạp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 149 bệnh nhân (59,7% nam giới; độ tuổi trung vị là 61 tuổi, dao động từ 28 đến 81 tuổi) ghi nhận 92,8% các ca mổ là phẫu thuật lớn kéo dài trên 45 phút và 79,5% là mổ mở. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm Caprini cho thấy 100% lượt phẫu thuật đều có nguy cơ VTE từ mức trung bình trở lên, trong đó nhóm nguy cơ cao (từ 5 đến 8 điểm) chiếm tỷ lệ áp đảo 91,0% (151/166 lượt) và nhóm nguy cơ trung bình chiếm 9,0% (15/166 lượt). Về nguy cơ chảy máu, 89,8% lượt mổ có yếu tố nguy cơ liên quan đến kỹ thuật giảm đau qua gây tê ngoài màng cứng, nhưng không ghi nhận trường hợp nào có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông, và 93,1% bệnh nhân có mức lọc cầu thận bảo tồn từ 60 ml/phút/1,73m2 trở lên.

Về thực trạng can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc chống đông dự phòng đơn độc đạt 83,7% (139/166 lượt phẫu thuật), 16,3% còn lại (27 lượt) hoàn toàn không được sử dụng bất kỳ biện pháp dự phòng nào (xếp vào nhóm dự phòng thiếu). Hoàn toàn không có trường hợp nào (0%) được trang bị biện pháp cơ học như bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC) hay tất áp lực y khoa. Tỷ lệ chỉ định thuốc dự phòng có sự phân hóa rõ rệt theo đặc điểm lâm sàng: nhóm nguy cơ VTE cao đạt tỷ lệ can thiệp 86,8% so với 53,3% ở nhóm nguy cơ trung bình; nhóm phẫu thuật cắt đại trực tràng đạt 93,9% so với 45,7% ở các phẫu thuật phụ trợ khác.

Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định 3 yếu tố độc lập thúc đẩy quyết định kê đơn dự phòng của phẫu thuật viên gồm: phẫu thuật cắt đại trực tràng (OR = 10,48; 95% CI: 3,37 – 32,60; p < 0,001), phẫu thuật lớn (OR = 6,27; 95% CI: 1,06 – 36,97; p = 0,043) và mức độ nguy cơ VTE cao theo Caprini (OR = 4,62; 95% CI: 1,03 – 20,67; p = 0,045).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông dự phòng 83,7% tại Bệnh viện K phản ánh bước tiến bộ vượt bậc về nhận thức lâm sàng khi so sánh với con số 22,8% của các nghiên cứu ngoại khoa trong nước giai đoạn trước. Kết quả này tiệm cận với nghiên cứu dịch tễ ENDORSE quốc tế (64% bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ được dự phòng) và các khảo sát tại Hoa Kỳ của Amin cùng cộng sự (58,3% đến 66,3%). Phân tích đa biến chứng minh phẫu thuật viên đã đặc biệt chú trọng đến tính chất phức tạp của can thiệp phẫu thuật (OR = 10,48 đối với cắt đoạn đại trực tràng), bởi đây là nhóm đối tượng có thời gian bất động sau mổ kéo dài (trung vị thời gian bắt đầu vận động là 5 ngày).

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng bộc lộ hai khoảng trống lớn trong thực hành điều trị. Thứ nhất, tỷ lệ áp dụng biện pháp cơ học bằng 0% cho thấy sự thiếu hụt trang thiết bị hỗ trợ chuyên dụng tại các khoa hậu phẫu, dù hướng dẫn của ACCP và VNHA đều khuyến cáo phối hợp IPC cùng thuốc chống đông cho nhóm nguy cơ rất cao. Thứ hai, việc duy trì dự phòng bằng thuốc chỉ giới hạn trong thời gian nằm viện mà chưa được kê đơn kéo dài đủ 28 ngày sau khi xuất viện, tương tự thực trạng tại bang Michigan (Mỹ) khi chỉ có 13% bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị kéo dài ngoại trú. Về mặt trực quan hóa dữ liệu, các tỷ lệ này có thể được biểu diễn rõ nét thông qua biểu đồ cột chồng (stacked bar chart) so sánh mức độ tuân thủ theo từng khoa phẫu thuật và biểu đồ tròn phân bố mức độ phù hợp chỉ định lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả phòng ngừa huyết khối và chuẩn hóa quy trình chăm sóc ngoại khoa ung bướu, đề tài đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Chuẩn hóa công cụ đánh giá nguy cơ tự động trên hệ thống bệnh án điện tử: Ban Giám đốc và Khoa Công nghệ thông tin cần tích hợp bảng kiểm thang điểm Caprini cùng bộ tiêu chí sàng lọc nguy cơ chảy máu trực tiếp vào phần mềm quản lý bệnh viện trước quý III/2023, đặt mục tiêu 100% bệnh nhân phẫu thuật ung thư tiêu hóa được phân tầng nguy cơ tự động ngay khi hội chẩn tiền phẫu.
2. Xây dựng và ban hành phác đồ dự phòng kéo dài 28 ngày ngoại trú: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Ngoại Bụng xây dựng hướng dẫn thống nhất về kê đơn ngoại trú Enoxaparin 40 mg/ngày tiêm dưới da đủ 4 tuần cho bệnh nhân sau mổ đại trực tràng có nguy cơ cao, phấn đấu đạt tỷ lệ trên 70% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được tiếp cận phác đồ kéo dài vào cuối năm 2023.
3. Đầu tư trang thiết bị dự phòng cơ học đồng bộ: Phòng Vật tư y tế và Ban Quản lý dự án cần lập kế hoạch mua sắm hệ thống máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC) và tất áp lực y khoa chuyên dụng cho các khoa phòng hậu phẫu trong giai đoạn 2023-2024, hướng tới chỉ tiêu 60% bệnh nhân đại phẫu có nguy cơ cao được phối hợp song song biện pháp cơ học và dược lý.
4. Mở rộng vai trò giám sát của dược sĩ lâm sàng tại khoa ngoại: Thiết lập quy trình dược sĩ lâm sàng tham gia duyệt y lệnh chống đông hàng ngày, theo dõi sát mức lọc cầu thận định kỳ, kiểm soát chặt chẽ khoảng cách an toàn giữa thời điểm tiêm LMWH và thời điểm rút catheter ngoài màng cứng (tối thiểu cách 4 đến 12 giờ) nhằm triệt tiêu nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực hành thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa và Phẫu thuật Ung bướu: Cung cấp bức tranh dịch tễ học thực chứng về mức độ phân tầng nguy cơ VTE trên bệnh nhân Việt Nam, giúp lượng hóa tác động của các yếu tố phẫu thuật (cắt đoạn ruột, mổ mở) để đưa ra chỉ định dùng thuốc chống đông chuẩn xác.
• Dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa: Nắm vững phương pháp đánh giá tính phù hợp của y lệnh thuốc chống đông, cách thức hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và phác đồ phối hợp thuốc an toàn trong giai đoạn chu phẫu.
• Nhà quản lý y tế và Hội đồng Thuốc và Điều trị: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu làm căn cứ khoa học để hoàn thiện hướng dẫn điều trị nội bộ, đồng thời đề xuất cơ chế chi trả bảo hiểm y tế cho thuốc chống đông dự phòng kéo dài sau xuất viện.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh y dược học: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu hồi cứu khoa học, biểu mẫu thu thập số liệu chuẩn mực và kỹ thuật phân tích mô hình hồi quy đa biến trong các đề tài nghiên cứu sử dụng thuốc (DUR).

Câu hỏi thường gặp

Tại sao bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng cần dự phòng VTE kéo dài đến 28 ngày?

Các thử nghiệm lâm sàng như ENOXACAN II đã chứng minh nguy cơ huyết khối vẫn duy trì ở mức cao trong vòng 30 ngày sau mổ. Việc kéo dài điều trị dự phòng bằng LMWH trong 28 ngày giúp giảm tỷ lệ xuất hiện VTE từ 12,0% xuống còn 4,8% mà không làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng so với phác đồ ngắn ngày (6-10 ngày).

Thang điểm Caprini được tính toán và phân loại nguy cơ như thế nào?

Thang điểm Caprini chấm điểm từ 1 đến 5 cho các yếu tố gồm độ tuổi, thời gian phẫu thuật, bất động và bệnh ác tính. Bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật lớn mặc định nhận ít nhất 4 đến 5 điểm, xếp vào nhóm nguy cơ cao (từ 5 điểm trở lên), chiếm 91,0% số ca trong nghiên cứu tại Bệnh viện K.

Yếu tố gây tê ngoài màng cứng ảnh hưởng thế nào đến việc dùng thuốc chống đông?

Gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ tụ máu nội tủy nếu dùng thuốc chống đông sai thời điểm. Hướng dẫn an toàn đòi hỏi phải trì hoãn tiêm thuốc chống đông ít nhất 4 đến 12 giờ sau khi rút catheter và chỉ khởi đầu thuốc khi vết mổ đã cầm máu ổn định.

Vì sao tỷ lệ sử dụng biện pháp cơ học (IPC) trong nghiên cứu lại đạt 0%?

Tỷ lệ 0% xuất phát từ tình trạng thiếu hụt máy bơm hơi áp lực ngắt quãng và tất áp lực y khoa chuyên dụng tại các khoa ngoại thời điểm nghiên cứu, cùng với thói quen lâm sàng chủ yếu tập trung vào các can thiệp dược lý của phẫu thuật viên.

Thuốc chống đông nào được khuyến cáo ưu tiên hàng đầu trong dự phòng sau phẫu thuật ung thư?

Heparin phân tử lượng thấp (LMWH, ví dụ Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày) là lựa chọn ưu tiên hàng đầu nhờ sinh khả dụng cao, thời gian bán thải ổn định, không đòi hỏi theo dõi xét nghiệm đông máu thường quy và nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) thấp hơn nhiều so với UFH.

Kết luận

• 100% bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện K mang nguy cơ VTE từ mức trung bình trở lên, trong đó nhóm nguy cơ cao theo thang điểm Caprini chiếm áp đảo 91,0%.
• Tỷ lệ chỉ định thuốc chống đông dự phòng sau phẫu thuật đạt 83,7%, phản ánh bước chuyển biến tích cực trong nhận thức thực hành của các phẫu thuật viên ngoại khoa.
• Mô hình phân tích đa biến đã lượng hóa 3 yếu tố then chốt quyết định chỉ định dự phòng gồm: phẫu thuật cắt đại trực tràng (OR = 10,48), phẫu thuật lớn (OR = 6,27) và nguy cơ VTE cao (OR = 4,62).
• Tồn tại khoảng trống lâm sàng rõ rệt khi biện pháp cơ học chưa được ứng dụng (0%) và thời gian dùng thuốc dự phòng chưa được duy trì đủ 28 ngày ngoại trú sau khi xuất viện.
• Đề tài là công trình nghiên cứu tiên phong tại Việt Nam cung cấp bằng chứng thực tế toàn diện về dự phòng VTE sau phẫu thuật ung thư tiêu hóa, tạo nền tảng vững chắc để các bệnh viện hoàn thiện quy trình chuẩn hóa chu phẫu.

Các cơ sở y tế và bác sĩ ngoại khoa cần khẩn trương áp dụng thang điểm Caprini thường quy và mở rộng chỉ định dự phòng kéo dài 4 tuần nhằm bảo vệ an toàn tối đa cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch (sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim) [27]. Các nghiên cứu ước tính có 10% - 30% bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tử vong trong vòng 30 ngày, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11]. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên, quyết định này cần cân nhắc dựa trên cả nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng các thuốc chống đông [1], [17] Ung thư là yếu tố nguy cơ quan trọng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [3]. Bệnh nhân ung thư có nguy cơ phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp 4 – 7 lần so với bệnh nhân không ung thư; nguy cơ này khác nhau giữa các bệnh nhân do khác biệt về đặc điểm bệnh lí ung thư, đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điều trị, trong đó nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân phẫu thuật [24], [40].

Không chỉ tăng nguy cơ huyết khối, bệnh nhân ung thư còn tăng nguy cơ tử vong sau khi bị huyết khối, nhưng đồng thời cũng tăng nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông [24]. Vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư khó khăn, phức tạp hơn, đòi hỏi sự cân nhắc kĩ lợi ích – nguy cơ. Hiện nay, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để chứng minh tính hiệu quả và an toàn của việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư, đặc biệt là bệnh nhân phẫu thuật ung thư. Một số thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành riêng trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng.

Dựa trên bằng chứng đầy đủ từ các thử nghiệm đó, các hướng dẫn điều trị hiện nay đều thống nhất khuyến cáo việc kéo dài thời gian sử dụng thuốc chống đông lên đến 4 tuần cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng và vùng chậu, bao gồm ung thư đại trực tràng [15], [24], [25], [28], [33], [43]. Tuy nhiên, trên thực tế, một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chỉ có 13% bệnh nhân ung thư đại trực tràng được kê đơn thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật; mặc dù có xu hướng tăng dần theo thời gian, nhưng đây vẫn là một tỷ lệ nhỏ và có sự khác biệt lớn giữa các cơ sở điều trị [31]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư 1 được tiến hành. Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên 342 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ trung bình và cao (trong đó bao gồm cả bệnh nhân phẫu thuật ung thư) cho thấy chỉ có 22,8% bệnh nhân được dự phòng sau mổ và chỉ có 1,4% bệnh nhân được dự phòng VTE theo đúng các hướng dẫn điều trị [2].

Những kết quả trên cho thấy việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đầy đủ, phù hợp để đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân đang là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng và cần có những đánh giá cụ thể hơn trên đối tượng bệnh nhân ung thư tại Việt Nam. Bệnh viện K là bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa ung bướu, nơi thường xuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân ung thư từ nhiều địa phương khác nhau. Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay trong nhiều loại ung thư, trong đó bao gồm cả ung thư đại – trực tràng. Vì vậy, việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hợp lí sau phẫu thuật là điều quan trọng, giúp đảm bảo tính an toàn và chất lượng cuộc sống của người bệnh sau mỗi ca phẫu thuật.

Nhằm bước đầu mô tả, đánh giá về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật và kết quả sau dự phòng, từ đó làm căn cứ cho các can thiệp trong tương lại, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống đông trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên nhóm bệnh nhân trên. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư 1.

Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Huyết khối là sự hình thành cục máu đông (tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn) trong mạch máu, bất kể là động mạch hay tĩnh mạch, làm hạn chế dòng chảy tự nhiên của máu và dẫn đến di chứng lâm sàng [49]. Huyết khối động mạch có thể biểu hiện lâm sàng như một cơn đột quỵ cấp, nhồi máu cơ tim cấp hoăc mạn trên nền bệnh động mạch ngoại vi mạn tính và việc quản lí huyết khối động mạch tập trung vào giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, cholesterol cao, tiểu đường, huyết áp, ngừng hút thuốc [49]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (pulmonary embolism - PE), là một bệnh lí tim mạch phổ biến liên quan đến các triệu chứng từ sưng phù chân, đau ngực, khó thở và có thể dẫn đến tử vong [10]. DVT thường xảy ra ở các tĩnh mạch lớn của chân và PE xảy ra nếu một phần cục máu đông vỡ ra, di chuyển đến phổi, đọng lại ở động mạch phổi và làm gián đoạn dòng máu [11], [19], [21], [27].1 mô tả sự xuất hiện của DVT và PE [21].

PE là một bệnh lí nặng, có thể dẫn đến tử vong đột ngột [53]. Khoảng 80% trường hợp DVT không có triệu chứng cho đến khi xảy ra PE; nếu không xảy ra PE, khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi [53]. Hiện tại, chưa có dữ liệu chính xác về VTE, nhưng theo ước tính, tại Mỹ, tỷ lệ mắc VTE hàng năm là 1-2/1000 dân, tương đương 300.000 ca và tỷ lệ này khác nhau theo độ tuổi, chủng tộc, giới tính; chi phí điều trị cho mỗi ca bệnh khoảng từ 15.000 đô la và đa số cần phải nhập viện [11], [48]. VTE là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch, sau đột quỵ và nhồi máu 3 cơ tim [27].

Các nghiên cứu ước tính có 10% -30% bệnh nhân VTE tử vong trong vòng 30 ngày, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có DVT không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [4], [53]. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi [21] Ba yếu tố phổ biến dẫn đến hình thành huyết khối theo “Bộ ba của Virchow” bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch, tình trạng tăng đông và tổn thương lớp nội mô thành mạch. Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối.

Các vi huyết khối lớn dần và gây tắc tĩnh mạch. Tình trạng tăng đông có thể do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và 4 giảm antithrombin, chất tiêu sợi huyết. Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương bên ngoài [23], [49], [53]. Các yếu tố nguy cơ (YTNC) chính của VTE được trình bày trong Bảng 1.

Các yếu tố nguy cơ chính của VTE Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ di truyền - Phẫu thuật gần đây, đặc biệt là phẫu - Thiếu hụt protein C thuật chỉnh hình - Thiếu hụt protein S - Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi - Thiếu hụt antithrombin III dưới - Đột biến yếu tố V Leyden - Bất động - Đột biến gen Prothrombin - Ung thư G2010A. - Có thai - Điều trị hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai có chứa estrogen - Hội chứng thận hư - Hội chứng kháng phospholipid - Bệnh lí viêm ruột - Tiền sử VTE. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư Bệnh nhân bị ung thư có nguy cơ gặp các biến chứng huyết khối do tình trạng tăng đông máu. Các ước tính nhất quán hiện nay cho thấy có khoảng 20% - 30% các biến cố huyết khối tĩnh mạch lần đầu là có liên quan đến ung thư [40].

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ VTE trên bệnh nhân ung thư: - Các yếu tố đặc hiệu khối u: Các tế bào khối u có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để tạo ra thrombin. Các mô không phải ung thư cũng có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để đáp ứng với khối u. Các yếu tố mô tạo máu ở dạng vi hạt cũng có thể đóng vai trò trong cơ chế đông máu ở bệnh ung thư. 5 - Yếu tố giải phẫu: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn trực tiếp vào các mạch máu lớn gây tăng nguy cơ VTE.

- Yếu tố người bệnh: Nguy cơ VTE tăng lên ở những bệnh nhân đã có tiền sử VTE, tuổi cao, béo phì, bệnh huyết khối di truyền. - Yếu tố liên quan đến điều trị: một số hóa chất và phẫu thuật làm tăng nguy cơ VTE. So với bệnh nhân ngoại trú, nguy cơ VTE trên bệnh nhân nội trú cao hơn [24]. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, VTE cũng thường xuất hiện hơn ở những bệnh nhân bị ung thư so với quần thể chung, với tỷ lệ xuất hiện ước tính khoảng 40% trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng chụp tĩnh mạch [24].