ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch (sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim) [27]. Các nghiên cứu ước tính có 10% - 30% bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tử vong trong vòng 30 ngày, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11]. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên, quyết định này cần cân nhắc dựa trên cả nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng các thuốc chống đông [1], [17] Ung thư là yếu tố nguy cơ quan trọng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [3]. Bệnh nhân ung thư có nguy cơ phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp 4 – 7 lần so với bệnh nhân không ung thư; nguy cơ này khác nhau giữa các bệnh nhân do khác biệt về đặc điểm bệnh lí ung thư, đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điều trị, trong đó nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân phẫu thuật [24], [40].
Không chỉ tăng nguy cơ huyết khối, bệnh nhân ung thư còn tăng nguy cơ tử vong sau khi bị huyết khối, nhưng đồng thời cũng tăng nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông [24]. Vì vậy, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư khó khăn, phức tạp hơn, đòi hỏi sự cân nhắc kĩ lợi ích – nguy cơ. Hiện nay, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để chứng minh tính hiệu quả và an toàn của việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư, đặc biệt là bệnh nhân phẫu thuật ung thư. Một số thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành riêng trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng.
Dựa trên bằng chứng đầy đủ từ các thử nghiệm đó, các hướng dẫn điều trị hiện nay đều thống nhất khuyến cáo việc kéo dài thời gian sử dụng thuốc chống đông lên đến 4 tuần cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng và vùng chậu, bao gồm ung thư đại trực tràng [15], [24], [25], [28], [33], [43]. Tuy nhiên, trên thực tế, một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chỉ có 13% bệnh nhân ung thư đại trực tràng được kê đơn thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật; mặc dù có xu hướng tăng dần theo thời gian, nhưng đây vẫn là một tỷ lệ nhỏ và có sự khác biệt lớn giữa các cơ sở điều trị [31]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư 1 được tiến hành. Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên 342 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ trung bình và cao (trong đó bao gồm cả bệnh nhân phẫu thuật ung thư) cho thấy chỉ có 22,8% bệnh nhân được dự phòng sau mổ và chỉ có 1,4% bệnh nhân được dự phòng VTE theo đúng các hướng dẫn điều trị [2].
Những kết quả trên cho thấy việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đầy đủ, phù hợp để đảm bảo tính an toàn cho bệnh nhân đang là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng và cần có những đánh giá cụ thể hơn trên đối tượng bệnh nhân ung thư tại Việt Nam. Bệnh viện K là bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa ung bướu, nơi thường xuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân ung thư từ nhiều địa phương khác nhau. Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay trong nhiều loại ung thư, trong đó bao gồm cả ung thư đại – trực tràng. Vì vậy, việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hợp lí sau phẫu thuật là điều quan trọng, giúp đảm bảo tính an toàn và chất lượng cuộc sống của người bệnh sau mỗi ca phẫu thuật.
Nhằm bước đầu mô tả, đánh giá về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật và kết quả sau dự phòng, từ đó làm căn cứ cho các can thiệp trong tương lại, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống đông trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên nhóm bệnh nhân trên. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư 1.
Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Huyết khối là sự hình thành cục máu đông (tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn) trong mạch máu, bất kể là động mạch hay tĩnh mạch, làm hạn chế dòng chảy tự nhiên của máu và dẫn đến di chứng lâm sàng [49]. Huyết khối động mạch có thể biểu hiện lâm sàng như một cơn đột quỵ cấp, nhồi máu cơ tim cấp hoăc mạn trên nền bệnh động mạch ngoại vi mạn tính và việc quản lí huyết khối động mạch tập trung vào giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, cholesterol cao, tiểu đường, huyết áp, ngừng hút thuốc [49]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (pulmonary embolism - PE), là một bệnh lí tim mạch phổ biến liên quan đến các triệu chứng từ sưng phù chân, đau ngực, khó thở và có thể dẫn đến tử vong [10]. DVT thường xảy ra ở các tĩnh mạch lớn của chân và PE xảy ra nếu một phần cục máu đông vỡ ra, di chuyển đến phổi, đọng lại ở động mạch phổi và làm gián đoạn dòng máu [11], [19], [21], [27].1 mô tả sự xuất hiện của DVT và PE [21].
PE là một bệnh lí nặng, có thể dẫn đến tử vong đột ngột [53]. Khoảng 80% trường hợp DVT không có triệu chứng cho đến khi xảy ra PE; nếu không xảy ra PE, khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi [53]. Hiện tại, chưa có dữ liệu chính xác về VTE, nhưng theo ước tính, tại Mỹ, tỷ lệ mắc VTE hàng năm là 1-2/1000 dân, tương đương 300.000 ca và tỷ lệ này khác nhau theo độ tuổi, chủng tộc, giới tính; chi phí điều trị cho mỗi ca bệnh khoảng từ 15.000 đô la và đa số cần phải nhập viện [11], [48]. VTE là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch, sau đột quỵ và nhồi máu 3 cơ tim [27].
Các nghiên cứu ước tính có 10% -30% bệnh nhân VTE tử vong trong vòng 30 ngày, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có DVT không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [4], [53]. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi [21] Ba yếu tố phổ biến dẫn đến hình thành huyết khối theo “Bộ ba của Virchow” bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch, tình trạng tăng đông và tổn thương lớp nội mô thành mạch. Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối.
Các vi huyết khối lớn dần và gây tắc tĩnh mạch. Tình trạng tăng đông có thể do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và 4 giảm antithrombin, chất tiêu sợi huyết. Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn thương bên ngoài [23], [49], [53]. Các yếu tố nguy cơ (YTNC) chính của VTE được trình bày trong Bảng 1.
Các yếu tố nguy cơ chính của VTE Yếu tố nguy cơ mắc phải Yếu tố nguy cơ di truyền - Phẫu thuật gần đây, đặc biệt là phẫu - Thiếu hụt protein C thuật chỉnh hình - Thiếu hụt protein S - Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi - Thiếu hụt antithrombin III dưới - Đột biến yếu tố V Leyden - Bất động - Đột biến gen Prothrombin - Ung thư G2010A. - Có thai - Điều trị hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai có chứa estrogen - Hội chứng thận hư - Hội chứng kháng phospholipid - Bệnh lí viêm ruột - Tiền sử VTE. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư Bệnh nhân bị ung thư có nguy cơ gặp các biến chứng huyết khối do tình trạng tăng đông máu. Các ước tính nhất quán hiện nay cho thấy có khoảng 20% - 30% các biến cố huyết khối tĩnh mạch lần đầu là có liên quan đến ung thư [40].
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ VTE trên bệnh nhân ung thư: - Các yếu tố đặc hiệu khối u: Các tế bào khối u có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để tạo ra thrombin. Các mô không phải ung thư cũng có thể biểu hiện hoạt tính tiền đông máu để đáp ứng với khối u. Các yếu tố mô tạo máu ở dạng vi hạt cũng có thể đóng vai trò trong cơ chế đông máu ở bệnh ung thư. 5 - Yếu tố giải phẫu: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn trực tiếp vào các mạch máu lớn gây tăng nguy cơ VTE.
- Yếu tố người bệnh: Nguy cơ VTE tăng lên ở những bệnh nhân đã có tiền sử VTE, tuổi cao, béo phì, bệnh huyết khối di truyền. - Yếu tố liên quan đến điều trị: một số hóa chất và phẫu thuật làm tăng nguy cơ VTE. So với bệnh nhân ngoại trú, nguy cơ VTE trên bệnh nhân nội trú cao hơn [24]. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, VTE cũng thường xuất hiện hơn ở những bệnh nhân bị ung thư so với quần thể chung, với tỷ lệ xuất hiện ước tính khoảng 40% trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng chụp tĩnh mạch [24].