Luận án tiến sĩ: Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập Bình Phước 2018-2019

Luận án tiến sĩ phân tích thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát, điều trị tại huyện Bù Gia Mập, Bình Phước giai đoạn 2018-2019.

• Tác giả: Nguyễn Văn Khởi
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Thành Đồng
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Y tế Công cộng
• Đề tài: Thực Trạng Nhiễm Ký Sinh Trùng Sốt Rét Và Hiệu Quả Giám Sát Điều Trị Tại Bù Gia Mập, Bình Phước (2018-2019)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét
• 1.1.1. Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét
• 1.1.2. Miễn dịch sốt rét
• 1.1.3. Người mang ký sinh trùng sốt rét không triệu chứng lâm sàng
• 1.2. Tình hình sốt rét
• 1.2.1. Trên thế giới
• 1.2.2. Tại Việt Nam
• 1.3. Các biện pháp phòng chống sốt rét
• 1.3.1. Biện pháp phòng chống véc tơ sốt rét
• 1.3.2. Biện pháp điều trị bệnh sốt rét
• 1.3.3. Biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe
• 1.4. Các kỹ thuật xét nghiệm phát hiện ký sinh trùng sốt rét
• 1.4.1. Kỹ thuật xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi
• 1.4.2. Kỹ thuật xét nghiệm bằng test chẩn đoán nhanh
• 1.4.3. Kỹ thuật xét nghiệm Real-Time PCR
• 1.5. Giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.5.1. Giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.5.2. Phát hiện và quản lý người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.5.3. Điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 1.5.4. Điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét có giám sát
• 1.6. Một số khái niệm và định nghĩa quy ước trong nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu, 2018
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.1.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu. Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán sốt rét
• 2.1.6. Biến số trong nghiên cứu
• 2.1.7. Tổ chức thực hiện
• 2.2. Mục tiêu 2: Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu, 2018-2019
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chí chọn mẫu
• 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu đánh giá trước và sau can thiệp
• 2.2.5. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng
• 2.2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp
• 2.2.7. Công cụ và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu. Biến số trong nghiên cứu
• 2.3. Khống chế sai số
• 2.4. Xử lý số liệu
• 2.4.1. Quản lý số liệu
• 2.4.2. Phân tích số liệu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu, 2018
• 3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Ký sinh trùng sốt rét được phát hiện tại địa điểm nghiên cứu
• 3.1.3. Tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét phân bố theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Mô tả một số yếu tố dịch tễ liên quan và tiền sử mắc sốt rét
• 3.1.5. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 3.2. Hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 3.2.1. Thông tin chung của đối tượng tại địa điểm nghiên cứu
• 3.2.2. Biện pháp can thiệp tại địa điểm nghiên cứu
• 3.2.3. Điều tra cắt ngang trước can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng
• 3.2.4. Hiệu quả các biện pháp truyền thông giáo dục sức khỏe
• 3.2.5. Hiệu quả giám sát, phát hiện ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu bằng lam máu soi kính hiển vi
• 3.2.6. Hiệu quả điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 3.3. Đánh giá tỷ lệ nhiễm và hiệu quả can thiệp làm giảm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu, 2018
• 4.1.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu
• 4.1.3. Một số yếu tố dịch tễ liên quan mắc sốt rét
• 4.1.4. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa điểm nghiên cứu
• 4.2. Hiệu quả biện pháp can thiệp
• 4.2.1. Hiệu quả giám sát, phát hiện người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 4.2.2. Hiệu quả điều trị có giám sát người nhiễm ký sinh trùng sốt rét
• 4.2.3. Hiệu quả truyền thông phòng bệnh sốt rét tại điểm nghiên cứu
• 4.3. Một số đóng góp và hạn chế của đề tài
• 4.3.1. Tính khoa học và thực tiễn
• 4.3.2. Điểm mới của đề tài
• 4.3.3. Tính khả thi và duy trì
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại Bù Gia Mập Bình Phước 2018 2019

Nghiên cứu tập trung vào thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước trong khoảng thời gian từ năm 2018 đến 2019. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại địa bàn này vẫn ở mức cao, đặc biệt ở các xã Đắk Ơ và Bù Gia Mập. Bệnh sốt rét chủ yếu do Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax gây ra, với sự lây truyền qua muỗi Anopheles. Các yếu tố như điều kiện môi trường, di biến động dân cư, và thói quen sinh hoạt của người dân đã góp phần làm gia tăng nguy cơ nhiễm bệnh.

1.1. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Real-Time PCR, test chẩn đoán nhanh, và lam máu soi kính hiển vi để xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm chung là 12,5%, trong đó Plasmodium falciparum chiếm ưu thế với 65%. Các nhóm dân tộc thiểu số và người làm nghề nông, lâm nghiệp có tỷ lệ nhiễm cao hơn so với nhóm khác. Điều này phản ánh sự ảnh hưởng của yếu tố nghề nghiệp và điều kiện sống đến nguy cơ nhiễm bệnh.

1.2. Yếu tố dịch tễ liên quan

Các yếu tố dịch tễ như tiền sử mắc bệnh sốt rét, thói quen sử dụng màn chống muỗi, và tiếp xúc với môi trường rừng núi được phân tích. Kết quả cho thấy người có tiền sử mắc bệnh có tỷ lệ tái nhiễm cao hơn. Ngoài ra, việc thiếu các biện pháp phòng chống sốt rét hiệu quả như sử dụng màn tẩm hóa chất cũng làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh.

II. Hiệu quả giám sát và điều trị sốt rét tại Bù Gia Mập

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp giám sát điều trị và phát hiện chủ động người nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Các biện pháp can thiệp bao gồm giám sát trực tiếp, điều trị có giám sát, và truyền thông giáo dục sức khỏe. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị và sạch ký sinh trùng tăng đáng kể sau khi áp dụng các biện pháp này.

2.1. Giám sát và phát hiện chủ động

Việc áp dụng kỹ thuật Real-Time PCR trong giám sát điều trị giúp phát hiện sớm các trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở mật độ thấp. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc ngăn chặn sự lây lan của bệnh trong cộng đồng. Kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện chủ động tăng 25% so với phương pháp truyền thống.

2.2. Điều trị có giám sát

Phương pháp điều trị có giám sát trực tiếp của nhân viên y tế giúp đảm bảo bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch ký sinh trùng sau điều trị đạt 95%, cao hơn nhiều so với điều trị không giám sát. Điều này khẳng định hiệu quả của việc giám sát chặt chẽ trong quá trình điều trị.

III. Đóng góp và hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu đã cung cấp những dữ liệu quan trọng về thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả của các biện pháp giám sát điều trị tại Bù Gia Mập. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế như thiếu dữ liệu dài hạn và sự tham gia của cộng đồng trong các biện pháp phòng chống.

3.1. Đóng góp của nghiên cứu

Nghiên cứu đã làm rõ tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét và các yếu tố dịch tễ liên quan tại Bù Gia Mập. Đồng thời, nghiên cứu cũng chứng minh hiệu quả của các biện pháp giám sát điều trị và phát hiện chủ động trong việc kiểm soát bệnh sốt rét.

3.2. Hạn chế của nghiên cứu

Một số hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiếu dữ liệu dài hạn về hiệu quả của các biện pháp can thiệp và sự tham gia chưa đầy đủ của cộng đồng trong các hoạt động phòng chống sốt rét. Điều này cần được cải thiện trong các nghiên cứu tiếp theo.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Y tế Công cộng (mã số: 62 72 03 01) của tác giả Nguyễn Văn Khởi, được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương năm 2022 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Thành Đồng và PGS. Lê Thị Phương Mai, mang tiêu đề: "Thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hiệu quả giám sát, phát hiện, điều trị tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019".

Về tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu, bệnh sốt rét do ký sinh trùng Plasmodium truyền qua muỗi Anopheles là vấn đề y tế công cộng quan trọng. Tại Việt Nam, sau giai đoạn chuyển hướng từ tiêu diệt sang phòng chống sốt rét từ năm 1991, số ca mắc và tử vong đã giảm mạnh. Tuy nhiên, phạm vi lưu hành bệnh thu hẹp và tập trung chủ yếu tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên và Đông Nam Bộ. Bình Phước là tỉnh có sốt rét lưu hành nặng ở miền Đông Nam Bộ, đồng thời là nơi đầu tiên phát hiện ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc artemisinin tại Việt Nam. Huyện Bù Gia Mập là điểm nóng với số ca mắc năm 2017 chiếm 49,82% toàn tỉnh và chiếm 38,34% khu vực Nam Bộ - Lâm Đồng (tập trung chủ yếu tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập). Địa bàn này có hơn 60 km đường biên giới giáp Campuchia, Vườn Quốc gia diện tích khoảng 26.000 ha, dân số 75.208 người với nhiều đồng bào dân tộc thiểu số (S'tiêng, Khmer, Nùng, Tày, Kinh, Hoa...) cùng lượng lớn dân di biến động làm nghề lâm nghiệp, trồng cây công nghiệp và đi rừng ngủ rẫy.

Ở các vùng sốt rét lưu hành nặng, tỷ lệ người dân có kháng thể chống sốt rét dao động từ 65,0% đến 90,7%, dẫn đến tình trạng nhiều người mang ký sinh trùng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Những người này mang ký sinh trùng ở mật độ thấp dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi hoặc test nhanh, không đến cơ sở y tế khám nên bị bỏ sót trong hệ thống giám sát thụ động (PCD) thường quy, trở thành nguồn lây tiềm ẩn trong cộng đồng. Mặt khác, việc điều trị thường quy chủ yếu là cấp thuốc cho người bệnh tự uống tại nhà mà không có sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế, dẫn đến nguy cơ không tuân thủ đủ liệu trình và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Luận án được tiến hành nhằm giải quyết khoảng trống về việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong giám sát thực địa và đánh giá hiệu quả của mô hình giám sát chủ động kết hợp điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại cộng đồng.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể gồm:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở cộng đồng bằng kỹ thuật Real-Time PCR, test nhanh và lam máu soi kính hiển vi ở một số xã sốt rét lưu hành nặng tại huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018.
2. Đánh giá hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị có giám sát trực tiếp người nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở một số xã sốt rét lưu hành nặng huyện Bù Gia Mập tỉnh Bình Phước, 2018-2019.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Người dân sinh sống, làm việc tại địa bàn nghiên cứu tham gia điều tra cắt ngang; các trường hợp nhiễm ký sinh trùng sốt rét được phát hiện thụ động tại trạm y tế và phát hiện chủ động tại cộng đồng; cán bộ y tế tham gia can thiệp.
• Phạm vi không gian: Xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập thuộc huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn 2018 - 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống y văn quốc tế và trong nước về dịch tễ học, miễn dịch học, kỹ thuật chẩn đoán và các chiến lược can thiệp bệnh sốt rét:

• Tình hình sốt rét toàn cầu và khu vực: Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2018), toàn cầu ghi nhận khoảng 228 triệu ca mắc và 405.000 ca tử vong, trong đó khu vực châu Phi chiếm 93% ca mắc và 94% ca tử vong, trẻ em dưới 5 tuổi chiếm 67% tổng số tử vong.
• Vấn đề kháng thuốc: Tình trạng ký sinh trùng kháng thuốc artemisinin và các dẫn xuất xuất hiện tại Campuchia từ năm 2006 (với tỷ lệ mang đột biến gen K13 C580Y lên tới 95%), tại miền Nam Lào (2013 với các đột biến C580Y, R539T), Thái Lan (Kanchanaburi, Ranong, Tak, Ubonratchathani). Tại Việt Nam, hiện tượng giảm độ nhạy của P. falciparum với dihydroartemisinin-piperaquine được ghi nhận lần đầu năm 2009 tại huyện Bù Đăng (Bình Phước), sau đó xuất hiện tại Gia Lai, Đắk Nông, Quảng Nam, Khánh Hòa, Ninh Thuận theo các nghiên cứu của Bùi Quang Phúc, Tạ Thị Tĩnh, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Mạnh Hùng (2013, 2015), Quách Ái Đức, Bùi Quang Phúc, Trần Thanh Dương (2013), Nguyễn Chính Phong (2019).
• Miễn dịch học và người mang ký sinh trùng không triệu chứng: Nghiên cứu của Lê Thành Đồng, Nguyễn Văn Nam, Tạ Thị Tĩnh, Đoàn Hạnh Nhân (1997) tại Vân Canh cho thấy tỷ lệ nhiễm qua kính hiển vi chỉ 0,93% nhưng tỷ lệ kháng thể IFA(+) đạt 65%. Đoàn Hạnh Nhân (1997) tại Phú Quốc ghi nhận 28,8% có đáp ứng kháng thể, và tại vùng lưu hành nặng tỷ lệ này từ 80-90%. Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải, Phạm Nguyễn Thúy Vy (2012) tại Đắk Ơ và Bù Gia Mập ghi nhận tỷ lệ đáp ứng miễn dịch IFA(+) với P. falciparum lần lượt là 35% và 27%, tập trung chủ yếu ở nhóm 15-45 tuổi (90,7% và 88,7%).
• Yếu tố dịch tễ học dân di biến động: Nghiên cứu của Lê Khánh Thuận, Nguyễn Tân, Lê Thành Đồng (2005) tại Bình Thuận và Quảng Bình; Nguyễn Võ Hinh (2007) tại A Lưới (Thừa Thiên Huế); Chế Ngọc Thạch, Nguyễn Văn Bình, Phan Trọng Lân (2010) chỉ ra nhóm người đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới có nguy cơ mắc sốt rét cao gấp 5,03 lần so với người không đi rừng rẫy (OR = 5,03; KTC 95%: 3,7-6,9).
• Kỹ thuật chẩn đoán: Nghiên cứu của Đạo Văn Huề và cộng sự (2004) đánh giá test nhanh Paracheck tại Ninh Thuận; Mangold KA, Manson RU, Koay ES (2005); Bùi Quang Phúc, Lê Đức Đào, Nguyễn Văn Tuấn (2006) tại Hướng Hóa (Quảng Trị) so sánh tỷ lệ phát hiện giữa kính hiển vi và PCR, cho thấy PCR phát hiện thêm nhiều trường hợp nhiễm thể ẩn và nhiễm phối hợp mà kính hiển vi bỏ sót.
• Giám sát và điều trị có giám sát: Các nghiên cứu quốc tế của Lwidiko E. Mhamilawa và cộng sự (2020) tại Bagamoyo (Tanzania), Wichai Satimai và cộng sự (2012) tại biên giới Thái Lan - Campuchia, Inge Sutanto và cộng sự tại Indonesia đã chứng minh vai trò của giám sát điều trị và theo dõi sạch ký sinh trùng vào các ngày D3, D7, D14, D28.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá sự khác biệt giữa ba kỹ thuật chẩn đoán (kính hiển vi, test nhanh RDT và Real-Time PCR) trong điều kiện thực địa tại vùng lưu hành nặng dai dẳng của tỉnh Bình Phước; đồng thời xây dựng, thực hiện và đánh giá hiệu quả của mô hình can thiệp tổng hợp bao gồm: phát hiện ca bệnh chủ động (ACD), tái phát hiện ca bệnh chủ động quanh ca chỉ điểm (RACD), điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) tại hộ gia đình kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết dịch tễ học bệnh truyền nhiễm, lý thuyết miễn dịch học sốt rét và các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Khung phân tích tập trung vào chu trình lây truyền sốt rét giữa ký sinh trùng (Plasmodium), véc tơ truyền bệnh (muỗi Anopheles dirus, Anopheles minimus, Anopheles epiroticus) và vật chủ người (đặc biệt là nhóm người mang ký sinh trùng lạnh/thể ẩn và nhóm có hành vi nguy cơ như đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới). Các phương thức giám sát gồm phát hiện ca bệnh thụ động (PCD), phát hiện ca bệnh chủ động (ACD), tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) trong bán kính quanh ca bệnh chỉ điểm; và phương thức điều trị quan sát trực tiếp (Directly Observed Treatment - DOT).

Về phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp hai thiết kế nghiên cứu:
  1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện năm 2018 nhằm xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét bằng 3 kỹ thuật xét nghiệm (Mục tiêu 1).
  2. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm chứng, so sánh trước và sau can thiệp giai đoạn 2018 - 2019 nhằm đánh giá hiệu quả giám sát, phát hiện và điều trị (Mục tiêu 2).
• Địa bàn và mẫu nghiên cứu:
  • Cỡ mẫu điều tra cắt ngang: n = 750 người tại xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập, huyện Bù Gia Mập.
  • Can thiệp cộng đồng: Phân chia nhóm can thiệp và nhóm chứng để đánh giá các chỉ số trước và sau can thiệp.
• Công cụ và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa soi kính hiển vi: Xác định thể vô tính, giao bào, mật độ và phân loại loài ký sinh trùng (chuẩn vàng tại cơ sở y tế, ngưỡng phát hiện 50-100 KST/µl máu).
  • Test chẩn đoán nhanh (RDT): Sử dụng bộ sinh phẩm SD Bioline Malaria Ag P.f/P.v phát hiện kháng nguyên HRP-II (P. falciparum) và pLDH (P. vivax), sử dụng 5 µl máu đầu ngón tay/tĩnh mạch, đọc kết quả sau 15 phút.
  • Kỹ thuật Real-Time PCR: Chiết tách DNA, thực hiện phản ứng khuếch đại gen nhân bản DNA đích với đoạn mồi và mẫu dò đặc hiệu cho 4 loài ký sinh trùng sốt rét ở người, hiển thị tín hiệu huỳnh quang qua từng chu kỳ nhiệt, ngưỡng phát hiện xấp xỉ 1 KST/µl máu.
• Phác đồ điều trị áp dụng: Theo Quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 08/9/2016 của Bộ Y tế:
  • Nhiễm P. falciparum đơn thuần: Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày kết hợp Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất.
  • Nhiễm phối hợp có P. falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày kết hợp Primaquin 0,25 mg bazơ/kg x 14 ngày.
  • Nhiễm P. vivax hoặc P. ovale: Chloroquin uống 3 ngày kết hợp Primaquin 0,25 mg bazơ/kg x 14 ngày.
• Quy trình giám sát điều trị: Nhân viên y tế trực tiếp giám sát người bệnh uống thuốc các ngày D0, D1, D2, D3; lấy mẫu máu xét nghiệm kiểm tra ký sinh trùng vào các ngày D3, D7, D14, D28.

Nội dung quy trình	Điều trị thường quy tại cơ sở y tế	Điều trị có giám sát trực tiếp tại cộng đồng (DOT)
Thăm khám lâm sàng	Người bệnh tự đến cơ sở y tế khám	Khám, phát hiện chủ động tại nhà/nơi làm việc
Xét nghiệm KSTSR	Xét nghiệm lam máu hoặc test nhanh tại trạm	Xét nghiệm lam máu, test nhanh và Real-Time PCR
Quản lý uống thuốc	Cấp thuốc cho người bệnh tự uống tại nhà	Nhân viên y tế giám sát uống thuốc trực tiếp hàng ngày
Theo dõi sau điều trị	Không theo dõi ngoại trú, chỉ theo dõi nội trú	Theo dõi hàng ngày tại nhà/nơi làm việc
Xét nghiệm kiểm tra	Không bắt buộc với điều trị ngoại trú	Lấy máu kiểm tra định kỳ các ngày D3, D7, D14, D28
Giám sát kháng thuốc	Hạn chế, chỉ theo dõi khi bệnh nhân không hết sốt	Giám sát sạch ký sinh trùng ngày D3 bằng kính hiển vi và PCR

• Xử lý, phân tích số liệu và đạo đức: Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y học; tính toán các tỷ lệ %, tỷ số Odds Ratio (OR), khoảng tin cậy 95% (KTC 95%), so sánh khác biệt bằng kiểm định thống kê với mức ý nghĩa p < 0,05; đánh giá chỉ số hiệu quả (CSHQ) và hiệu quả can thiệp (HQCT). Đề tài tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học, được hội đồng đạo đức thông qua và đối tượng tham gia đồng thuận tự nguyện.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện bối cảnh lý thuyết và thực tiễn liên quan đến đề tài. Tác giả phân tích đặc điểm sinh học của 5 loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét ở người (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi) cùng chu kỳ phát triển vô tính trong cơ thể người và hữu tính trong cơ thể muỗi. Véc tơ truyền bệnh chính tại Việt Nam được xác định gồm Anopheles dirus (hoạt động trong rừng, truyền bệnh suốt mùa mưa), Anopheles minimus (ven suối cạn, truyền bệnh mạnh vào đầu và cuối mùa mưa) và Anopheles epiroticus (vùng ven biển nước lợ).

Về miễn dịch sốt rét, chương tổng quan khẳng định đây là loại miễn dịch thu được không bền vững, đặc hiệu theo loài và theo giai đoạn phát triển, không ngăn ngừa được tái nhiễm nhưng giúp duy trì mật độ ký sinh trùng ở mức thấp không có triệu chứng lâm sàng. Người mang ký sinh trùng lạnh sinh sống lâu năm tại vùng lưu hành nặng tạo ra các ổ bệnh tiềm ẩn dai dẳng.

Tình hình dịch tễ sốt rét giai đoạn 2000-2018 trên thế giới ghi nhận sự giảm dần về số mắc và tử vong, tuy nhiên gánh nặng vẫn tập trung tại châu Phi (93% ca mắc năm 2018). Tại Việt Nam, tử vong giảm từ 4.646 ca (1991) xuống còn 01 ca (2018), không còn dịch quy mô lớn, nhưng thách thức tập trung ở vùng lưu hành nặng miền Trung - Tây Nguyên và Đông Nam Bộ với hiện tượng ký sinh trùng kháng thuốc artemisinin. Tác giả tổng hợp các biện pháp phòng chống véc tơ (phun tồn lưu Fendona 10 SC, tẩm màn hóa chất Pyrethroid, kem xua muỗi), các kỹ thuật chẩn đoán (kính hiển vi, RDT SD Bioline, Real-Time PCR) và các hình thức giám sát (ACD, PCD, RACD, DOT), làm rõ ưu điểm và hạn chế của từng phương pháp.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu dịch tễ học cho 2 mục tiêu cụ thể tại huyện Bù Gia Mập (2 xã Đắk Ơ và Bù Gia Mập):

• Phương pháp cho Mục tiêu 1 (Thực trạng nhiễm năm 2018): Thiết kế điều tra mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu n = 750 người. Đối tượng được lấy mẫu máu đồng thời để làm lam giọt dày/giọt mỏng nhuộm Giemsa soi kính hiển vi, test nhanh kháng nguyên SD Bioline Malaria Ag P.f/P.v và lấy máu thấm giấy/ống chống đông EDTA phục vụ xét nghiệm Real-Time PCR. Các biến số nghiên cứu gồm nhân khẩu học (tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp), tiền sử mắc sốt rét và các yếu tố dịch tễ (đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới, thói quen ngủ màn).
• Phương pháp cho Mục tiêu 2 (Hiệu quả can thiệp 2018-2019): Thiết kế can thiệp cộng đồng có đối chứng trước - sau. Nhóm can thiệp được triển khai các gói giải pháp đồng bộ:
  1. Phát hiện ca bệnh chủ động (ACD) định kỳ và tái phát hiện ca bệnh chủ động (RACD) tại các hộ gia đình trong bán kính xác định quanh ca bệnh chỉ điểm được phát hiện từ trạm y tế.
  2. Điều trị có giám sát trực tiếp (DOT): Cán bộ y tế trực tiếp cho người bệnh uống thuốc đủ liều, đúng lịch theo phác đồ Quyết định 4845/QĐ-BYT, theo dõi lâm sàng và lấy lam máu/mẫu PCR kiểm tra vào các ngày D3, D7, D14, D28.
  3. Truyền thông giáo dục sức khỏe (GDSK) trực tiếp và gián tiếp nhằm nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) phòng chống sốt rét. Nhóm chứng duy trì các hoạt động phòng chống và điều trị thường quy theo chương trình y tế hiện hành.

Chương này cũng quy định rõ quy trình kiểm soát sai số, tiêu chuẩn chẩn đoán, công thức tính chỉ số hiệu quả can thiệp (HQCT) và các nguyên tắc bảo đảm đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng được thu thập từ thực địa qua hệ thống bảng biểu và phân tích thống kê:

• Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét năm 2018 (n = 750): Kỹ thuật Real-Time PCR phát hiện tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao hơn rõ rệt so với kỹ thuật soi kính hiển vi và test nhanh RDT. Real-Time PCR có khả năng phát hiện các trường hợp nhiễm mật độ thấp dưới ngưỡng kính hiển vi và xác định chính xác các trường hợp nhiễm phối hợp chủng loài (P. falciparum và P. vivax).
• Phân bố dịch tễ học: Tỷ lệ nhiễm phân bố không đồng đều theo các đặc tính nhân khẩu và hành vi:
  • Giới tính: Nam giới có tỷ lệ nhiễm cao hơn nữ giới.
  • Nhóm tuổi: Tập trung cao nhất ở nhóm tuổi lao động (15-49 tuổi).
  • Dân tộc: Tỷ lệ nhiễm ở đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ (S'tiêng, Khmer...) cao hơn người Kinh.
  • Nghề nghiệp và yếu tố nguy cơ: Người làm nghề đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu qua lại biên giới có tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có yếu tố phơi nhiễm này.
• Hiệu quả can thiệp truyền thông GDSK: Điểm kiến thức đúng về nguyên nhân truyền bệnh, triệu chứng sốt rét, thái độ chủ động đi khám xét nghiệm khi bị sốt và thực hành ngủ màn, mang màn khi đi rừng rẫy ở nhóm can thiệp tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp và cao hơn nhóm chứng (p < 0,05).
• Hiệu quả giám sát phát hiện và điều trị (DOT):
  • Phát hiện chủ động (ACD/RACD) giúp phát hiện sớm nhiều ca bệnh không triệu chứng tại hộ gia đình và khu vực lân cận ca chỉ điểm.
  • Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở nhóm có giám sát trực tiếp (DOT) đạt tuyệt đối, không có trường hợp bỏ dở liệu trình.
  • Đánh giá sạch ký sinh trùng: Tỷ lệ sạch ký sinh trùng được theo dõi chặt chẽ tại các mốc D3, D7, D14, D28. Tỷ lệ ký sinh trùng còn tồn tại vào ngày D3 được xác định bằng cả kính hiển vi và Real-Time PCR, phản ánh chính xác đáp ứng điều trị của phác đồ Dihydroartemisinin-Piperaquin phosphat.
  • Tỷ lệ nhiễm chung trong cộng đồng qua điều tra cắt ngang sau can thiệp ở nhóm can thiệp giảm rõ rệt so với trước can thiệp và giảm sâu hơn so với nhóm chứng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình dịch tễ học trong và ngoài nước:

• Phân tích thực trạng dịch tễ: Luận án luận giải nguyên nhân tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại xã Đắk Ơ và Bù Gia Mập còn ở mức cao do sự kết hợp của địa hình rừng núi, khí hậu thuận lợi cho muỗi Anopheles dirus phát triển, cùng tập quán canh tác đi rừng ngủ rẫy và giao lưu biên giới Việt Nam - Campuchia phức tạp. Sự tồn tại của kháng thể miễn dịch ở người trưởng thành giải thích cho tỷ lệ người mang ký sinh trùng lạnh không triệu chứng được phát hiện qua Real-Time PCR.
• So sánh giá trị của các kỹ thuật xét nghiệm: Kính hiển vi vẫn giữ vai trò tiêu chuẩn vàng tại thực địa nhờ tính sẵn có và chi phí thấp, nhưng độ nhạy bị giới hạn ở mật độ ký sinh trùng thấp. Test nhanh RDT tiện lợi nhưng dễ xảy ra âm tính giả ở mật độ thấp hoặc dương tính giả do tồn lưu kháng nguyên HRP-II sau điều trị. Real-Time PCR chứng minh ưu thế vượt trội trong phát hiện ca nhiễm ẩn, định danh chính xác loài và giám sát hiệu quả sạch ký sinh trùng sau điều trị, đặc biệt có ý nghĩa then chốt trong giai đoạn tiến tới loại trừ sốt rét.
• Phân tích hiệu quả mô hình can thiệp: Việc kết hợp RACD từ ca bệnh chỉ điểm giúp khoanh vùng và dập tắt ổ bệnh sớm. Mô hình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) khắc phục hoàn toàn nhược điểm của phương thức cấp thuốc tự uống truyền thống, kiểm soát chặt chẽ việc uống thuốc đủ 3 ngày Dihydroartemisinin-Piperaquin phosphat và 14 ngày Primaquin, từ đó nâng cao tỷ lệ khỏi bệnh, hạn chế nguy cơ phát sinh chủng ký sinh trùng kháng thuốc.
• Tính khả thi và khả năng duy trì: Đánh giá mô hình can thiệp có tính khoa học vững chắc, phù hợp với năng lực của trạm y tế xã và mạng lưới y tế thôn bản nếu được cung cấp đủ nguồn lực và tập huấn thường xuyên.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp mới về mặt lý luận khoa học và thực tiễn phòng chống dịch bệnh:

• Về mặt lý luận và khoa học:

  1. Luận án cung cấp hệ thống số liệu dịch tễ học chính xác về thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại điểm nóng Bù Gia Mập (Bình Phước) năm 2018 thông qua việc đối chiếu đồng thời ba kỹ thuật: Lam máu soi kính hiển vi, test nhanh RDT và Real-Time PCR.
  2. Khẳng định trên thực địa vai trò của kỹ thuật Real-Time PCR trong việc phát hiện tỷ lệ người mang ký sinh trùng sốt rét thể ẩn, mật độ thấp không triệu chứng lâm sàng — một mắt xích dịch tễ học quan trọng duy trì sự lây truyền dai dẳng ở vùng lưu hành nặng.
  3. Bổ sung bằng chứng khoa học về mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố nhân khẩu, nghề nghiệp (đi rừng, ngủ rẫy, qua lại biên giới) với tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại khu vực Đông Nam Bộ.

• Về mặt thực tiễn và ứng dụng:

  1. Xây dựng và chứng minh tính hiệu quả của mô hình can thiệp tích hợp: Giám sát phát hiện chủ động (ACD/RACD) + Điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) + Truyền thông giáo dục sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở.
  2. Chứng minh phương thức điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) giúp bảo đảm 100% bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ, theo dõi chính xác tỷ lệ sạch ký sinh trùng các ngày D3, D7, D14, D28, hỗ trợ phát hiện sớm nguy cơ thất bại điều trị hoặc nghi ngờ kháng thuốc.
  3. Đề xuất quy trình phối hợp giữa trạm y tế xã, nhân viên y tế thôn bản và chính quyền địa phương trong việc quản lý, điều trị người nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại hộ gia đình và nơi làm việc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Kỹ thuật Real-Time PCR đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, phòng xét nghiệm đạt chuẩn và kỹ thuật viên chuyên sâu nên chưa thể áp dụng thường quy tại trạm y tế xã, chỉ thực hiện tại các viện chuyên ngành.
  • Nghiên cứu chỉ tiến hành tại 2 xã của một huyện thuộc tỉnh Bình Phước trong giai đoạn 2018-2019, chưa bao phủ toàn bộ các điểm sốt rét lưu hành nặng khác tại khu vực miền Đông Nam Bộ.
  • Nhóm dân di biến động đi rừng, ngủ rẫy sâu trong Vườn Quốc gia hoặc di chuyển qua biên giới gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận để giám sát uống thuốc liên tục hàng ngày.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử đơn giản hóa (như LAMP - Loop-mediated Isothermal Amplification) có thể triển khai tại tuyến huyện/xã để phát hiện nhanh ký sinh trùng thể ẩn.
  • Tiếp tục nghiên cứu theo dõi định kỳ các chỉ dấu phân tử kháng thuốc (đột biến gen kelch13) của Plasmodium falciparum và tính nhạy cảm của Plasmodium vivax với Chloroquin tại địa bàn.
  • Mở rộng đánh giá mô hình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) trên diện rộng tại các vùng sốt rét giáp biên giới khác.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên chuyên ngành Y tế Công cộng, Dịch tễ học, Ký sinh trùng học: Tham khảo thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, phương pháp thu thập và xử lý số liệu dịch tễ học thực địa, quy trình so sánh đối chiếu đa kỹ thuật xét nghiệm.
• Cán bộ y tế dự phòng, Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) các tỉnh, thành phố và Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng: Ứng dụng quy trình điều tra ổ bệnh theo phương thức RACD và quy trình quản lý điều trị trực tiếp (DOT) trong xây dựng kế hoạch phòng chống và loại trừ sốt rét tại địa phương.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở thực chứng để cập nhật các hướng dẫn chuyên môn về giám sát, điều trị và phân bổ nguồn lực kỹ thuật cho chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét giai đoạn tiếp theo.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu đã sử dụng những kỹ thuật xét nghiệm nào để phát hiện ký sinh trùng sốt rét và ưu thế của từng phương pháp là gì?
Luận án sử dụng đồng thời 3 kỹ thuật: Xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa soi kính hiển vi (chuẩn vàng tại cơ sở y tế, cho phép định danh loài và đếm mật độ KST), Test chẩn đoán nhanh SD Bioline Malaria Ag P.f/P.v (cho kết quả nhanh sau 15 phút, không cần kính hiển vi, phù hợp sàng lọc tại chỗ), và kỹ thuật Real-Time PCR (độ nhạy cao gấp 1.000 lần kính hiển vi, phát hiện KST ở mật độ xấp xỉ 1 KST/µl máu, phân loại chính xác 4 loài và phát hiện ca nhiễm thể ẩn hoặc nhiễm phối hợp).

2. Mô hình điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) trong luận án khác gì so với điều trị thường quy?
Trong điều trị thường quy, bệnh nhân sau khi khám được cấp thuốc về nhà tự uống theo hướng dẫn, không có sự kiểm tra tuân thủ và ít khi được xét nghiệm theo dõi định kỳ sau điều trị ngoại trú. Trong mô hình DOT, nhân viên y tế trực tiếp đến tận nhà hoặc nơi làm việc để giám sát người bệnh uống thuốc từng ngày theo đúng phác đồ (D0, D1, D2, D3), đồng thời lấy mẫu máu kiểm tra ký sinh trùng vào các mốc D3, D7, D14, D28 để khẳng định sạch ký sinh trùng và giám sát nguy cơ kháng thuốc.

3. Tại sao người mang ký sinh trùng không triệu chứng lại là trở ngại lớn trong công tác loại trừ sốt rét tại Bù Gia Mập?
Do sống lâu trong vùng lưu hành nặng, người dân có miễn dịch thu được giúp kìm hãm mật độ ký sinh trùng ở mức thấp, không biểu hiện triệu chứng sốt điển hình. Những người này không đi khám bệnh, kính hiển vi và test nhanh dễ bỏ sót, họ vẫn sinh hoạt và đi rừng rẫy bình thường, tạo thành nguồn trữ mầm bệnh cho muỗi Anopheles truyền sang người khác trong cộng đồng.

4. Những nhóm đối tượng nào tại địa bàn nghiên cứu có nguy cơ nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao nhất?
Số liệu nghiên cứu chỉ ra nguy cơ nhiễm tập trung cao nhất ở nam giới trong độ tuổi lao động (15-49 tuổi), đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ (S'tiêng, Khmer...) và đặc biệt là những người thường xuyên đi rừng, ngủ rẫy, khai thác lâm sản hoặc qua lại khu vực biên giới giáp Campuchia.

5. Kết quả theo dõi sạch ký sinh trùng vào ngày D3 sau điều trị có ý nghĩa chuyên môn như thế nào?
Theo quy định của WHO và Bộ Y tế, việc xét nghiệm ký sinh trùng vào ngày D3 sau điều trị bằng thuốc phối hợp có dẫn xuất artemisinin (ACT) là chỉ số then chốt để theo dõi đáp ứng điều trị. Nếu ký sinh trùng vẫn còn dương tính vào ngày D3, đó là dấu hiệu cảnh báo nghi ngờ ký sinh trùng giảm nhạy cảm hoặc kháng thuốc artemisinin, cần được giám sát chuyên sâu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Văn Khởi đã phản ánh bức tranh dịch tễ học thực địa về tình hình nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước giai đoạn 2018-2019 thông qua việc ứng dụng đối chiếu kỹ thuật Real-Time PCR với kính hiển vi và test nhanh RDT. Công trình đã chứng minh mô hình can thiệp kết hợp giữa giám sát chủ động (ACD/RACD), điều trị có giám sát trực tiếp (DOT) và truyền thông giáo dục sức khỏe mang lại hiệu quả trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, kiểm soát sạch ký sinh trùng và giảm tỷ lệ mắc sốt rét trong cộng đồng vùng lưu hành nặng. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho việc hoạch định chiến lược phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giới thiệu chung về bệnh sốt rét 1. Tác nhân gây bệnh và véc tơ truyền bệnh sốt rét Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium (P. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles (An.) truyền, bệnh có biểu hiện lâm sàng điển hình: rét run, sốt, vã mồ hôi.

Có 5 loài ký sinh trùng (KSTSR) gây bệnh cho người, đó là P. Trong 5 loài KSTSR gây bệnh ở người, có 4 loài phổ biến là P. ovale, loài thứ 5 là P. knowlesi KSTSR ở khỉ lây truyền sang người.

Chu kỳ phát triển của KSTSR gồm hai giai đoạn: Giai đoạn sinh sản vô tính ở cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi. Muỗi truyền bệnh sốt rét chính ở Việt Nam bao gồm An. dirus và An. minimus phát triển mạnh vào đầu và cuối mùa mưa, do vậy vùng có muỗi An.

minimus truyền thì bệnh sốt rét có hai đỉnh vào đầu và cuối mùa mưa. Vùng có muỗi An. dirus thì bệnh sốt rét lan truyền trong suốt mùa mưa, vùng có muỗi An. epiroticus truyền bệnh sốt rét quanh năm.

Tuy nhiên, hiện nay mùa truyền bệnh có thể thay đổi do ảnh hưởng hoạt động theo thời vụ của con người làm tăng sự tiếp xúc với muỗi truyền bệnh. Trường hợp bệnh sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, đối với P. falciparum là 7 - 10 ngày, đối với P. ovale từ 02 - 03 ngày đây là giai đoạn trong máu có giao bào.

Nếu không được điều trị triệt để KSTSR có thể phát triển và lan truyền khi có véc tơ truyền bệnh chính. Véc tơ truyền bệnh nhiễm KSTSR sau khi hút máu người có giao bào khoảng 10 ngày có thể truyền bệnh cho người lành và truyền bệnh suốt đời [22]. Miễn dịch sốt rét Mọi người đều có thể mắc bệnh sốt rét, đồng thời có thể nhiễm một hoặc vài loài KSTSR và miễn dịch đối với sốt rét là miễn dịch không bền vững đối với loài 5 KSTSR mắc phải, không có miễn dịch chéo. Ở người có miễn dịch tự nhiên với các loài Plasmodium của chim, bò sát và gậm nhấm.

Các yếu tố cản trở sự xâm nhập vào hồng cầu và cản trở sự phát triển của KSTSR trong hồng cầu. Hồng cầu không có kháng nguyên bề mặt Duffy (-) thì KSTSR do P. vivax không thể xâm nhập được. Do đó, người châu Phi và người Mỹ có Duffy (-) rất ít nhiễm KSTSR do P.

Hồng cầu biến dạng kiểu hình bầu dục làm tính chất màng thay đổi, ngăn cản P. falciparum xâm nhập. Những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên thực địa cho thấy hemoglobin S có vai trò làm giảm sự thâm nhập và phát triển của P. Miễn dịch sốt rét có tính đặc hiệu cao đối với các loài Plasmodium khác nhau và đặc hiệu với chu kỳ phát triển, vì vậy có miễn dịch giai đoạn trong hồng cầu không có tác dụng với thoa trùng trong cơ thể muỗi.

Cơ thể chống lại KSTSR nhờ hệ thống miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Miễn dịch dịch thể có vai trò quan trọng trong việc chống đỡ KSTSR, ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi thường không bị mắc sốt rét nhờ có kháng thể của mẹ. Điều trị bệnh nhân sốt rét bằng huyết thanh lấy từ người bị mắc sốt rét cho thấy tính đặc hiệu theo loài không tuyệt đối và kháng thể chủ yếu là IgG. Kháng thể dịch thể có hai loại cho biết có sự hiện diện của KSTSR trong cơ thể và loại kháng thể có tính bảo vệ.

Cả hai loại kháng thể này đều được sản xuất dưới sự kích thích của một kháng nguyên từ KSTSR. Loại kháng thể cho biết người bệnh đã có nhiễm KSTSR xuất hiện từ 8-10 ngày sau lần sơ nhiễm. Đại thực bào, lympho T có vai trò trong miễn dịch tế bào của bệnh sốt rét, đại thực bào được kích thích để thực bào các hồng cầu bị nhiễm KSTSR. Trong hiện tượng thực bào có vai trò của kháng nguyên bề mặt của KSTSR còn lưu trên màng hồng cầu sau khi KSTSR xâm nhập vào trong hồng cầu.

Lympho T được kích hoạt trong nhiễm KSTSR ở người cũng như trên thực nghiệm và tương ứng với mức độ miễn dịch bảo vệ ghi nhận được. Lympho T là trụ cột trong đáp ứng miễn dịch sốt rét trên người, ở những người cắt lách thường dễ bị mắc sốt rét nặng, kể cả những loài Plasmodium vốn thường chỉ gây sốt rét ở mức độ nhẹ [22]. Miễn dịch sốt rét không có khả năng tiêu diệt tác nhân gây bệnh, ngăn ngừa tái nhiễm KSTSR mà chỉ là một 6 loại miễn dịch có thể giúp cho bệnh nhân cân bằng với KSTSR ở mật độ thấp không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ mắc bệnh nhẹ đối với những người sống ổn định trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Đây là một trạng thái miễn dịch thu được không toàn diện và không ổn định, khi KSTSR biến mất khỏi cơ thể thì miễn dịch cũng mất theo.

Ở Việt Nam, trong thời gian qua Chương trình quốc gia Phòng, chống sốt rét (PCSR) thực hiện hiệu quả các biện pháp phòng, chống bệnh sốt rét giảm thấp, nhiều địa phương hiện nay không còn KSTSR nội địa. KSTSR giảm dần qua các năm là một dấu hiệu đáng mừng nhưng cũng đáng lo ngại vì tính miễn dịch của người dân đối với bệnh sốt rét trong cộng đồng giảm dần hoặc hết miễn dịch sẽ tạo điều kiện cho sốt rét quay trở lại khi có mầm bệnh xâm nhập từ các vùng SRLH trong hoặc ngoài nước cùng với sự phục hồi của véc tơ truyền bệnh sốt rét do giảm dần hoặc ngừng triển khai các biện pháp can thiệp trong cộng đồng. Hiện nay, đối tượng dân di biến động đi vào các vùng SRLH dẫn đến nguy cơ gia tăng sốt rét rất đáng lo ngại [14]. Qua kết quả nghiên cứu tính sinh miễn dịch sốt rét tại vùng SRLH của một số tác giả Lê Thành Đồng, Nguyễn Văn Nam, Tạ Thị Tĩnh, Đoàn Hạnh Nhân (1997) về Áp dụng kỹ thuật kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA test) đánh giá dịch tễ sốt rét huyện Vân Canh, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR tại điểm điều tra rất thấp chỉ 0,93% nhưng tỉ lệ người dân có kháng thể chống sốt rét được phát hiện theo phương pháp kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) tương đối cao chiếm 65%.

Tỷ lệ KSTSR được phát hiện tại các vùng SRLH thấp không phản ánh đúng mức độ lưu hành sốt rét trong cộng đồng các vùng đang lưu hành sốt rét. Do vậy, qua kết quả đánh giá kháng thể bằng kỹ thuật IFA cho phép nhận định mức độ lưu hành bệnh sốt rét tại Vân Canh trước đây khá cao. Nhóm tuổi và số lần mắc sốt rét ở người dân có liên quan thuận với tỷ lệ người có IFA dương tính [6]. Theo nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (1997) tỷ lệ người nhiễm ký sinh trùng và có đáp ứng miễn dịch sốt rét được thực hiện tại huyện đảo Phú Quốc cho thấy tỷ lệ người nhiễm KSTSR chiếm 2,9% trong tổng số mẫu được điều tra, trong đó nhiễm KSTSR do P.

falciparum chiếm 54,4% và P. vivax chiếm 45,5% và tỷ lệ đối tượng 7 có đáp ứng kháng thể kháng KSTSR chiếm 28,8%. Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch và nhiễm KSTSR ghi nhận được tại các điểm tra ở đối tượng <4 tuổi cho thấy có sự lan truyền của ký sinh trùng sốt rét tại chỗ. Kết quả điều tra đáp ứng miễn dịch và hiệu quả điều trị người nhiễm KSTSR ở tuyến cơ sở thuộc vùng SRLH nặng cho thấy, tỷ lệ đối tượng nhiễm KSTSR được phát hiện bằng kỹ thuật xét nghiệm lam máu soi kính hiển vi chiếm từ 25-38% và tỷ lệ đối tượng có đáp ứng miễn dịch sốt rét trong cộng đồng tại địa điểm nghiên cứu chiếm 80-90% và những đối tượng nhóm tuổi >40 tuổi có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với sốt rét cao nhất chiếm 100%.

Đặc biệt tỷ lệ nhiễm KSTSR ở nhóm <4 tuổi cao hơn các nhóm tuổi khác từ 30-40%, tỷ lệ mang giao bào ở nhóm tuổi này chiếm 18,7% cao hơn nhóm >44 tuổi là 5,8% [23], [24]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai Anh, Trịnh Ngọc Hải, Phạm Nguyễn Thúy Vy (2012) đánh giá đáp ứng miễn dịch của người dân đối với người nhiễm KSTSR do P. falciparum ở hai xã Đắk Ơ và xã Bù Gia Mập thuộc vùng SRLH nặng của tỉnh Bình Phước, cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR P. falciparum đáp ứng với miễn dịch IFA (+) chiếm 35% và 27%.

Trong đó, tại Đắk Ơ nhóm tuổi từ 15-45 tuổi có đáp ứng miễn dịch với KSTSR do P. falciparum chiếm 90,7% và xã Bù Gia Mập chiếm 88,7%, ở nhóm tuổi từ 0-5 tuổi chưa phát hiện có miễn dịch với bệnh và nhóm 6-14 tuổi có miễn dịch với bệnh chiếm 1,4%. Riêng ở nhóm tuổi >45 tuổi tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với loài KSTSR này chiếm 9,3% tại Đắk Ơ và 9,9% tại xã Bù Gia Mập. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với bệnh sốt rét ở người dân sinh sống trong vùng SRLH nặng không có sự khác biệt về nhóm tuổi, có sự tương quan thuận giữa nhóm tuổi với mức độ đáp ứng miễn dịch, nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ đối tượng có miễn dịch với bệnh càng cao.

Miễn dịch sốt rét có liên quan đến triệu chứng lâm sàng của bệnh và việc phát hiện sớm đối tượng nhiễm KSTSR ở những người trưởng thành sinh sống trong vùng SRLH có thể bị nhiễm KSTSR nhiều lần hoặc người mang KSTSR mật độ thấp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhưng không rõ và khả năng chống lại nhiễm KSTSR ở trẻ em thấp. Trong điều trị người nhiễm KSTSR, đối với những người có miễn dịch sốt rét hiệu quả điều trị cao hơn người chưa có miễn dịch với bệnh. Ở những quần thể dân 8 cư có miễn dịch thấp bệnh sốt rét có nguy cơ quay trở lại gây thành dịch khi có mầm bệnh và yếu tố truyền bệnh, do đó ở các vùng không còn SRLH cần duy trì biện pháp phòng chống tích cực, đặc biệt giám sát, quản lý các đối tượng dân di biến động trở về từ các vùng SRLH [1]. Qua kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, người dân sinh sống lâu trong vùng SRLH hành, dân di biến động vào vùng SRLH và người đã từng mắc sốt rét thường có miễn dịch cao với bệnh, đôi khi bị nhiễm KSTSR nhưng không biết vì không có biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Do đó, có thể từ những đối tượng này là nguồn lây cho người dân trong cộng đồng khi có sự hiện diện của véc tơ truyền bệnh sốt rét.