ĐẶT VẤN ĐỀ Lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm HIV ở trẻ dưới 15 tuổi, đối tượng dễ bị tổn thương nhất bởi đại dịch HIV/AIDS. Các can thiệp dự phòng LTMC được tập trung thực hiện và đạt kết quả tích cực [21]. Trên quy mô toàn cầu, theo UNAIDS, kể từ năm 2010 đến năm 2018, số trẻ nhiễm mới đã giảm 41% từ 280 000 ca nhiễm [190 000–430 000] năm 2010 còn 160 000 ca nhiễm [110 000–260 000] năm 2018 [61]. Tại Việt Nam, chương trình dự phòng LTMC đặc biệt được quan tâm thực hiện.
Năm 2005, Bộ Y tế phê duyệt “Chương trình hành động Quốc gia về Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con giai đoạn 2006-2010”, tổ chức thực hiện các giải pháp kỹ thuật, cập nhật các hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới về điều trị dự phòng LTMC hướng đến mục tiêu Khống chế tỷ lệ trẻ em bị nhiễm HIV do mẹ truyền sang xuống dưới 10% vào năm 2010 [9]. Trong giai đoạn tiếp theo, dự phòng LTMC là một trong những hợp phần quan trọng của “Chiến lược quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 được Chính phủ ban hành năm 2012” với mục tiêu Giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con xuống dưới 5% vào năm 2015 và dưới 2% vào năm 2020 [14]. Để đạt được các mục tiêu trên, nhiều sáng kiến, hướng dẫn kỹ thuật đã được triển khai nhằm mở rộng độ bao phủ, tính dễ tiếp cận của chương trình dự phòng LTMC. Năm 2018, Bộ Y tế phê duyệt “Kế hoạch hành động quốc gia tiến tới loại trừ HIV, viêm gan B và giang mai lây truyền từ mẹ sang con giai đoạn 2018-2020” cập nhật hướng dẫn, cụ thể hóa hoạt động và bố trí nguồn lực nhằm loại trừ LTMC [12].
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thực hiện chương trình dự phòng LTMC cũng gặp không ít thách thức. Cho đến năm 2015, theo đánh giá của của Cục Phòng chống HIV/AIDS, tại một số tỉnh vẫn có tỷ lệ LTMC lên đến 10%. Các yếu tố ảnh hưởng được xác định là xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV hạn chế. Phụ nữ khó tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV nếu không có dịch vụ khám thai và chăm sóc sinh đẻ.
Mặc dù mạng lưới trạm y tế trong toàn quốc rất thuận lợi cho bà mẹ mang thai đến khám thai và phát hiện HIV sớm nhất khi 2 thai được 3 tháng tuổi. Tuy nhiên, việc chẩn đoán, phát hiện và chỉ định phác đồ thuốc hiệu quả trong phòng chống lây truyền từ mẹ sang con mới chỉ được thực hiện ở một số cơ sở sản khoa, bệnh viện tuyến tỉnh và các vùng có dự án tài trợ [21]. Tại Quảng Ninh, Chương trình dự phòng LTMC được triển khai tại các cơ sở sản khoa trên toàn bộ14/14 huyện trong đó có 09 đơn vị cung cấp dịch vụ điều trị dự phòng LTMC [45], [46]. Triển khai từ năm 2005, chương trình thực hiện điều trị dự phòng LTMC theo hướng dẫn của Bộ Y tế căn cứ trên các điều kiện tuần thai, giai đoạn lâm sàng và CD4 của mẹ [6].
Trong giai đoạn 2011-2018, chương trình điều trị dự phòng LTMC bắt đầu thực hiện theo hướng dẫn mới của WHO về mở rộng điều trị, năm 2015, điều trị ARV cho phụ nữ mang thai không phụ thuộc vào tuổi thai, giai đoạn lâm sàng và CD4 theo quyết định 3047/QĐ-BYT [11]. Đến tháng 12/2017, tiếp tục cập nhật các phác đồ điều trị căn cứ trên tải lượng virus cho phụ nữ mang thai và điều trị trẻ em dưới 18 tháng để nâng cao hiệu quả điều trị dự phòng LTMC theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định 5418/QĐ-BYT [7]. Tuy đã mở rộng các tiêu chuẩn điều trị và cập nhật các hướng dẫn mới nhất nhưng vẫn còn tỷ lệ nhất định trẻ lây nhiễm HIV từ mẹ. Vậy yếu tố nào liên quan đến thực trạng này? Có thể triển khai những can thiệp gì để tiếp tục khống chế và tiến tới loại trừ LTMC? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng lây truyền HIV từ mẹ sang con và một số yếu tố liên quan tại 9 cơ sở điều trị dự phòng tại Quảng Ninh giai đoạn 2011-2018” nhằm xác định thực trạng và các yếu tố liên quan của chương trình dự phòng LTMC, cung cấp bằng chứng cho việc lập kế hoạch can thiệp cho giai đoạn tiếp theo.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Mô tả thực trạng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại 9 cơ sở điều trị dự phòng tại Quảng Ninh giai đoạn 2011-2018. 2- Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại 9 cơ sở điều trị dự phòng tại Quảng Ninh giai đoạn 2011-2018. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HIV/AIDS và Lây truyền HIV từ mẹ sang con 1.
Khái niệm HIV/AIDS – diễn tiến lâm sàng HIV/AIDS HIV viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Human Immunodeficiency Virus) là virus gây ra suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. HIV được phát hiện đầu tiên do một nhóm nhà khoa học Pháp (L.Barré- Sinoussi) ở Viện Pasteur Paris phân lập từ máu của một bệnh nhân vào năm 1983.Gallo và các nhà khoa học Mỹ cũng đã phân lập được virus HIV [37],[53]. Năm 1986, Hội nghị Quốc tế về vi rút đã thống nhất tên gọi là HIV (Human Immunodeficiency Virus) Týp 1 hay HIV-1. Cũng năm 1986, các nhà khoa học Pháp phân lập một loại virus khác ở Tây Phi cũng gây suy giảm miễn dịch ở người có cấu trúc kháng nguyên khác với HIV-1 gọi là HIV- 2.
AIDS viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Acquired Immunodeficiency Syndrome) có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch nhiễm phải, giai đoạn cuối của nhiễm HIV [27],[53]. Hiện nay, người nhiễm HIV được chia làm 4 thời kỳ: - Thời kỳ cửa sổ (phơi nhiễm): Thời kỳ này rất dễ lây lan cho người khác vì số lượng virus trong máu rất cao, nhưng chưa có kháng thể. Ở giai đoạn này khi có nguy cơ nhiễm HIV, để khẳng định thì người bệnh phải được làm xét nghiệm máu bằng kỹ thuật PCR tìm ARN của HIV. Kháng thể kháng HIV xuất hiện trong máu muộn hơn, sau 6 tuần (thông thường là 3 tháng) mới xét nghiệm tìm kháng thể [24].
- Thời kỳ nhiễm không triệu chứng: Số lượng tế bào T4 giảm, nhưng lượng T4 không giống nhau ở mỗi người và sự giảm lượng T4 cũng không tỉ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh. Lượng kháng nguyên tăng lên phản ánh sự nhân lên của virus mà hệ thống miễn dịch của cơ thể không khống chế được [24]. 5 - Thời kỳ nhiễm có triệu chứng, giai đoạn sớm: Việc chuyển giai đoạn thể hiện qua các triệu chứng: sốt, vã mồ hôi về đêm, tiêu chảy mãn (do HIV xâm nhập tế bào ở niêm mạc ruột), nổi hạch và đau đầu. Có thể có sarcome Kaposi xuất hiện sớm.
Bắt đầu nhiễm các bệnh nhiễm trùng cơ hội như nhiễm nấm Candida albicans ở niêm mạc miệng, nhiễm khuẩn hô hấp, viêm nha chu [24]. - Thời kỳ nhiễm có triệu chứng, giai đoạn muộn: Số lượng tế bào T4 ngày càng giảm thì khả năng nhiễm bệnh cơ hội ngày càng tăng. Khi T4 còn 200 tế bào/µL máu thì dễ bị viêm phổi và viêm màng não do Toxoplasma gondii. Hoặc sẽ diễn biến rất nhanh thành AIDS trong vòng vài năm nếu tiếp tục có các hành vi nguy cơ (như dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích, tiếp tục quan hệ tình dục không dùng biện pháp bảo vệ với nhiều người.) điều đó một mặt sẽ làm lây truyền HIV cho người khác, mặt khác họ sẽ bị nhiễm thêm HIV từ người khác hoặc bị các nhiễm trùng bội nhiễm kích hoạt cho HIV sản sinh nhanh trong cơ thể làm tiêu huỷ nhanh hệ thống miễn dịch và người đó tự rút ngắn cuộc đời lại [24].2 Lây truyền HIV từ mẹ sang con Lây truyền HIV từ mẹ sang con là một trong ba đường lây nhiễm HIV bên cạnh đường máu và đường tình dục.
LTMC là sự truyền HIV từ người mẹ bị nhiễm sang trẻ sơ sinh trong các giai đoạn: mang thai, quá trình chuyển dạ đẻ, và thời kỳ cho con bú [22]. Lây truyền HIV từ mẹ sang con qua các giai đoạn: Theo nghiên cứu thuần tập của WHO, cứ 100 trẻ sinh ra từ 100 bà mẹ nhiễm HIV, nếu không có can thiệp dự phòng trước, trong và sau sinh và trẻ được bú mẹ trong thời gian dài (trên 18 tháng), sẽ có khoảng 36 trẻ bị lây nhiễm từ mẹ (dao động ước tính từ 25 - 40 trẻ). Như vậy nếu không có can thiệp PLTMC thì sẽ có khoảng từ một phần ba số trẻ sinh ra sẽ bị lây nhiễm từ bà mẹ nhiễm HIV. Theo nghiên cứu của Dương Lan Dung, Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai: Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con sẽ tăng dần theo trong quá trình mang thai, cao nhất vào giai đoạn chuyển dạ, sau đó là vào thời kỳ cho con bú: tỷ lệ tương ứng là 1:2:1 (9 trẻ ở giai đoạn mang thai, 17 trẻ bị lây nhiễm ở giai đoạn 6 chuyển dạ đẻ và 10 trẻ bị lây qua đường sữa mẹ trong tổng số chung 36 trẻ bị lây nhiễm).
Như vậy tỷ lệ lây truyền trong giai đoạn mang thai sẽ chiếm khoảng 25%, lây truyền qua giai đoạn chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao nhất 50% và lây qua đường sữa mẹ cũng chiếm khoảng 25% [25]. Trong thời kỳ mang thai, người mẹ nhiễm HIV sẽ truyền HIV cho con theo hình thức “lây truyền dọc”, trong đó bánh rau có vai trò quan trọng trong việc lây truyền. Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn, có chức năng như các ”rào cản” bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi các chất dinh dưỡng, vitamine, khoáng chất, kháng thể của người mẹ đi qua để nuôi dưỡng bào thai. Ở người mẹ bị nhiễm HIV, bánh rau cũng là hàng rào ngăn chặn vi rút HIV xâm nhập vào thai nhi.
Do đó chỉ có khoảng một phần ba số trẻ bị lây nhiễm nếu không có can thiệp dự phòng khi mang thai. Tuy nhiên cấu trúc và đặc điểm chức năng của bánh rau thay đổi theo tiến triển của thai nghén. Ở những giai đoạn sau của thai kỳ, bánh rau lớn lên cùng với việc các mạch máu và màng rau giãn rộng tạo điều kiện cho virút xâm nhập từ máu mẹ vào thai nhi [25]. Trường hợp người mẹ bị nhiễm HIV (giai đoạn nhiễm cấp) có nồng độ HIV trong máu rất cao thì nguy cơ lây truyền HIV sang con qua bánh rau cũng tăng cao.
