CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm về HIV/AIDS và điều trị ARV 1. Người nhiễm HIV Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (phương cách III). Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS Theo Tổ chức Y tế Thế giới tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV/AIDS được chia làm 4 giai đoạn 1.
Khái niệm về điều trị ARV: Điều trị kháng Retrovirus (ARV) Năm 2009 Bộ Y tế đã ban hành quyết định 3003/QĐ- BYT “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân và bán công [4]. Mục đích điều trị ARV và nguyên tắc điều trị ARV * Mục đích - Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus. - Phục hồi chức năng miễn dịch. - Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV/AIDS.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống. - Làm giảm lây truyền HIV, ngăn ngừa lây HIV sau phơi nhiễm. * Nguyên tắc cơ bản của điều trị chống Retrovirus: Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV. Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus.
Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không chữa khỏi bệnh hoàn toàn nên người bệnh phải điều trị kéo 2 dài suốt đời và phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền cho người khác. Chỉ định điều trị ARV: Chỉ định dùng ARV khi ở trong giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tổng số TB lympho cụ thể như sau: * Nếu có số TCD4 Giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu. Giai đoạn III khi có số TCD4 < 350 tế bào/mm3. Giai đoạn I hoặc II khi có số TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3.
* Nếu không có số TCD4 Giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu. Giai đoạn II hoặc III khi có số lympho bào ≤ 1.200 tế bào/mm3. Tuân thủ điều trị ARV: Tuân thủ các nguyên tắc điều trị: uống đủ số lượng thuốc theo đúng thời gian chỉ định: Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật: Xây dựng chế độ theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị. Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng: Xác định người hỗ trợ và giám sát, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cho người giám sát; Tác dụng phụ của các thuốc ARV - Tác dụng phụ nhẹ của thuốc ARV: xuất hiện sớm và có thể tự khỏi: Buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, mệt mỏi, khó chịu ở bụng, nổi mẩn nhẹ, buồn ngủ, mất ngủ, ác mộng, chóng mặt.
- Thiếu máu do AZT. Phát ban do NVP. Nhiễm độc gan do NVP. Bệnh lý thần kinh ngoại biên do D4T.
Rối loạn phân bổ mỡ do D4T. Độc tính với thận, ảnh hưởng lên sự phát triển Xương do TDF : - EFV: Nhiễm độc nặng dai dẳng hệ thần kinh trung ương. Có thể gặp chứng vú to ở nam, Gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai 3 - D4T: Toan lactic: tiến triển chậm và không đặc hiệu - Xét nghiệm: tăng axit lactic, ALT, LDH, CPK và thiếu hụt anion,viêm tụy: Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt; tăng amylase máu. Tình hình dịch nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam 1.
Trên thế giới Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Mỹ từ năm 1981, cho đến nay loài người đã trải qua hơn 30 năm đối phó với một đại dịch quy mô lớn, phức tạp. Tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có thuốc điều trị và vắc xin phòng bệnh đặc hiêu, nên các biện pháp có hiệu quả nhằm hạn chế đến mức tối đa tác hại và sự lan truyền của HIV ra cộng đồng là dự phòng với 3 mục tiêu chính: hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm chậm quá trình tiến triển bệnh và giảm ảnh hưởng kinh tế, xã hội của HIV/AIDS[5], [6]. Theo UNAIDS tính đến cuối năm 2013, có 35 triệu người đang bị nhiễm HIV còn sống, 39 triệu người đã tử vong do AIDS. Riêng năm 2013 ước tính có 2,7 triệu ca nhiễm HIV mới và 1,8 triệu người tử vong do AIDS.
So sánh với năm 1999, số người nhiễm mới HIV đã giảm 22%. Hiện có 6,9 triệu người đang điều trị ARV tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Điều trị ART đã đem lại nhiều hiệu quả tích cực, góp phần cải thiện tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người nhiễm HIV[7], [8]. Năm 1987, thử nghiệm điều trị đầu tiên với thuốc AZT được thực hiện.
Năm 1989 người ta đưa các hướng dẫn điều trị AZT cho những người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS trên cơ sở số lượng tế bào CD4 của người bệnh Đến năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phối hợp ít nhất 3 loại thuốc (HAART). Điều trị kháng retro vi-rút HIV hoạt tính cao (HAART – highly active antiretroviral therapy) với sự kết hợp của 3 loại thuốc ARV có hiệu lực ức chế virus cao đã được khuyến cáo vào năm 1996. HAART không những kéo dài cuộc sống cho người nhiễm HIV mà còn giảm 4 khả năng lây truyền HIV từ người nhiễm HIV sang người khác, đặc biệt lây truyền qua quan hệ tình dục [9]. Mặt khác, tại các nước đang trong giai đoạn dịch tập trung, HIV chủ yếu làn truyền trong nhóm có nguy cơ cao tiêm chích ma túy và gái mại dâm.
Hoạt động chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV/AIDS cũng đang là 1 trọng tâm của chương trình phòng chống HIV/AIDS. Chăm sóc, hỗ trợ làm giảm đau đớn về thể chất, tinh thần. giúp kép dài cuộc sống và tăng cường chất lượng cuộc sống cho người nhiễm HIV/AIDS [10] Vào cuối năm 2012, khoảng 1,6 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình đã được tiếp cận với thuốc ARV so với cuối năm 2011 [11]. Đây là năm có số người nhiễm HIV được tiếp cận với điều trị ARV cao nhất từ trước đến nay.
Vào năm 2002, chỉ có khoảng 300.000 người ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình được tiếp cận với điều trị ARV thì đến năm 2012, đã có đến 9,7 triệu người nhiễm HIV được điều trị ARV ở các quốc gia này [11]. Châu Phi là khu vực có số người nhiễm HIV được điều trị ARV cao nhất – khoảng 7,5 triệu. Việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV khác nhau giữa các khu vực. Châu Phi vẫn là khu vực dẫn đầu trong việc tăng số người nhiễm HIV được tiếp cận với điều trị ARV.
Đây là khu vực chỉ chiếm 12% dân số toàn cầu nhưng số người nhiễm HIV lại chiếm đến 69% (65 – 73%, khoảng 23,4 triệu người, dao động từ 22 triệu đến 24,7 triệu) số người nhiễm HIV trên toàn cầu [11]. Đông và Nam Phi có số người nhiễm HIV chiếm 50% tổng số người nhiễm HIV trên toàn cầu và có 6,4 triệu người được điều trị ARV vào cuối năm 2012. Chương trình điều trị ARV tại Nam Phi là lớn nhất thế giới với khoảng 2,2 triệu người điều trị ARV vào năm 2012. Tiếp theo Nam Phi, Zimbabwe và Kenya tiếp tục là quốc gia có số người nhiễm HIV được điều trị ARV tăng nhanh trong năm 2012 với 90.000 người mới điều trị ARV ở Zimbabwe và 65.000 người ở Kenya.
Châu Á cũng là khu vực có số người nhiễm HIV được điều trị ARV tăng nhanh trong 5 những năm qua.000 người nhiễm HIV điều trị 4 ARV, tăng khoảng 100.000 người so với năm 2011. Ấn Độ và Thái Lan là hai quốc gia có đóng góp lớn đối với việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV tại khu vực này. Số người nhiễm HIV điều trị ARV tại Trung Quốc tăng từ 126.000 người năm 2011 lên 154.000 người vào năm 2012. Campuchia, quốc gia đã đạt được độ bao phủ điều trị ARV là 80% vào năm 2011 đã tăng số người nhiễm HIV được điều trị ARV lên khoảng 50.000 người vào năm 2012.
Các quốc gia khác trong khu vực, bao gồm Papua New Guinea và Việt Nam cũng đã có sự nhảy vọt trong điều trị ARV [11]. Nhờ tăng cường điều trị ARV và các phác đồ điều trị ngày càng tốt hơn, tỷ lệ sống ở người nhiễm HIV dần tăng lên.1 biểu diễn sự thay đổi tỷ lệ sống được báo cáo ở người nhiễm HIV tại Đan Mạch 1995-2005 (Lohse N -2007) [6]. Điều trị càng sớm càng có hiệu quả, mặc dù tỷ lệ sống ở người nhiễm HIV không thể tương đương ở người không nhiễm. Mặt khác, khi thời gian sống được kéo dài ở những người được điều trị ARV, tác dụng không mong muốn của các thuốc biểu hiện ngày càng nhiều hơn.
Khu vự cận Sahara châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quả nặng nề hơn của dịch AIDS toàn cầu. Gần hai phần ba (63%) tổng số người lớn và trẻ em đang sống với HIV trên toàn cầu là những người sống ở cận Sahara châu Phi. Tại khu vực này, 70% số người nhiễm HIV đang còn sống, gần 37% người có đủ tiêu chuẩn để điều trị được tiếp cận với ARV. Tỷ lệ bao phủ chung của chương trình tiếp cận điều trị thuốc ARV ngày càng được mở rộng.
Với tốc độ mở rộng hết sức nhanh chóng chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS được đánh giá là một thành tựu hết sức ấn tượng của chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Đến hết năm 2011, tại các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình trên thế giới đã có 8.000 người nhận được điều trị thuốc kháng vi rút, tăng gấp 25 lần so với số người được điều trị tại các quốc gia này năm 2002. Các nước châu Phi cận sa 6 mạc Sahara có mức tăng cao nhất với số lượng người nhận được thuốc điều trị kháng vi rút từ 3. Khoảng 54% người nhiễm đủ tiêu chuẩn đã được nhận dịch vụ điều trị [13] Một số quốc gia trong đó các quốc gia với nguồn lực hạn chế đã đạt được hoặc gần như hoàn thành “phổ cập” điều trị ARV.
Tỷ lệ nhiễm và tử vong do HIV đã giảm ở nhiều quốc gia [12]. Ở cấp độ toàn cầu, số người tử vong do AIDS đã giảm xuống còn 1,7 triệu người, so với con số 2,3 triệu người năm 2005. Trong năm 2011, có khoảng 2,2 triệu ca nhiễm mới ít hơn năm 2001 500.