Luận án hiệu quả mô hình sản xuất thức ăn bổ sung đến an ninh thực phẩm hộ gia đình và tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 24 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi phía bắc

Tài liệu Tác động của mô hình sản xuất thức ăn bổ sung đến an ninh thực phẩm và tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Lê Thế Trung
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Phú
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Dinh dưỡng
• Đề tài: Tác Động Của Mô Hình Sản Xuất Thức Ăn Bổ Sung Đến An Ninh Thực Phẩm Và Dinh Dưỡng Trẻ Em Dưới 24 Tháng Tại Miền Núi Phía Bắc
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI
• 1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em
• 1.3. Nguyên nhân suy dinh dưỡng
• 1.4. Giải pháp phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em
• 1.5. AN NINH THỰC PHẨM HỘ GIA ĐÌNH
• 1.5.1. Các cấp độ của an ninh thực phẩm
• 1.5.2. Các thành tố của an ninh thực phẩm
• 1.5.3. Các phương pháp đánh giá an ninh thực phẩm hộ gia đình
• 1.5.4. Thực trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình
• 1.5.5. Một số mô hình cải thiện an ninh thực phẩm hộ gia đình
• 1.6. TIẾP THỊ XÃ HỘI VÀ ÁP DỤNG TRONG CAN THIỆP SỨC KHỎE
• 1.6.1. Đặc điểm của tiếp thị xã hội
• 1.6.2. Nguyên tắc và thành phần của tiếp thị xã hội
• 1.6.3. Một số chương trình tiếp thị xã hội phòng chống suy dinh dưỡng
• 1.7. GIỚI THIỆU MÔ HÌNH CAN THIỆP
• 1.7.1. Tên mô hình
• 1.7.2. Tổ chức thực hiện
• 1.7.3. Kết quả của mô hình
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Các số liệu và thời điểm thu thập
• 2.2.4. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
• 2.2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.3. SAI SỐ VÀ PHƯƠNG PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ
• 2.3.1. Sai số hệ thống
• 2.3.2. Sai số ngẫu nhiên
• 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI
• 3.1.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 24 tháng tuổi tại 3 tỉnh
• 3.1.2. Thực hành nuôi con của các bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi
• 3.1.3. Tình trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình có trẻ dưới 24 tháng tuổi
• 3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở trẻ
• 3.2. KẾT QUẢ TRIỂN KHAI CAN THIỆP
• 3.2.1. CẢI THIỆN AN NINH THỰC PHẨM HỘ GIA ĐÌNH
• 3.2.1.1. Cải thiện tình trạng thiếu thực phẩm tại hộ gia đình
• 3.2.1.2. Cải thiện khả năng tiếp cận thực phẩm của hộ gia đình
• 3.2.1.3. Cải thiện an ninh thực phẩm hộ gia đình theo điểm
• 3.2.1.4. Cải thiện an ninh thực phẩm hộ gia đình theo mức độ
• 3.2.2. CẢI THIỆN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi
• 4.1.1. Thực hành nuôi dưỡng, chăm sóc con của các bà mẹ
• 4.1.2. An ninh thực phẩm hộ gia đình năm 2016
• 4.1.3. Liên quan đến suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi
• 4.2. KẾT QUẢ TRIỂN KHAI MÔ HÌNH CAN THIỆP
• 4.2.1. CẢI THIỆN AN NINH THỰC PHẨM HỘ GIA ĐÌNH
• 4.2.1.1. Cải thiện tình trạng thiếu thực phẩm tại hộ gia đình
• 4.2.1.2. Cải thiện khả năng tiếp cận thực phẩm của hộ gia đình
• 4.2.2. CẢI THIỆN SUY DINH DƯỠNG Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI
• 4.2.2.1. Cải thiện suy dinh dưỡng thể nhẹ cân
• 4.2.2.2. Cải thiện suy dinh dưỡng thể thấp còi
• 4.2.2.3. Tình trạng dinh dưỡng và yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng
• 4.2.3. An ninh thực phẩm hộ gia đình tại địa bàn nghiên cứu năm 2016
• 4.2.4. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi

Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi là một vấn đề quan trọng, phản ánh sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), suy dinh dưỡng ở trẻ em được phân loại thành ba thể: thể nhẹ cân, thể thấp còi và thể gầy còm. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe hiện tại mà còn có tác động lâu dài đến sự phát triển trong tương lai. Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi vẫn còn cao, đặc biệt ở các vùng miền núi phía Bắc. Theo thống kê, tỷ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi ở khu vực này có thể lên đến 30%. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này là do thiếu hụt dinh dưỡng, thiếu an ninh thực phẩm hộ gia đình và điều kiện sống không đảm bảo. Việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em dưới 24 tháng tuổi là một nhiệm vụ cấp bách, cần có sự can thiệp kịp thời từ các chương trình dinh dưỡng và an ninh thực phẩm.

1.1. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em

Suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi là một vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe và sự phát triển của trẻ. Theo báo cáo của WHO, tỷ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi trên toàn cầu vẫn ở mức cao, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ này cũng không ngoại lệ, với nhiều trẻ em sống ở vùng sâu, vùng xa, nơi điều kiện kinh tế khó khăn. Suy dinh dưỡng không chỉ gây ra các vấn đề sức khỏe ngay lập tức mà còn có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng trong tương lai, như giảm khả năng học tập và làm việc. Để giải quyết vấn đề này, cần có các giải pháp đồng bộ từ chính sách đến thực tiễn, bao gồm việc cải thiện an ninh thực phẩm và nâng cao nhận thức về dinh dưỡng cho các bậc phụ huynh.

II. An ninh thực phẩm hộ gia đình

An ninh thực phẩm hộ gia đình là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em. Theo định nghĩa của FAO, an ninh thực phẩm được hiểu là khả năng tiếp cận đủ thực phẩm an toàn và dinh dưỡng để duy trì một cuộc sống khỏe mạnh. Tại miền núi phía Bắc, nhiều hộ gia đình vẫn gặp khó khăn trong việc đảm bảo an ninh thực phẩm, dẫn đến tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng cho trẻ em. Các yếu tố như nghèo đói, thiếu kiến thức về dinh dưỡng và điều kiện sản xuất nông nghiệp kém phát triển là những nguyên nhân chính gây ra tình trạng này. Việc cải thiện an ninh thực phẩm không chỉ giúp nâng cao sức khỏe cho trẻ em mà còn góp phần phát triển kinh tế - xã hội của địa phương. Các chương trình can thiệp cần được triển khai để hỗ trợ các hộ gia đình trong việc sản xuất và tiếp cận thực phẩm bổ sung.

2.1. Các cấp độ của an ninh thực phẩm

An ninh thực phẩm có thể được phân loại thành nhiều cấp độ khác nhau, từ an ninh thực phẩm hoàn toàn đến tình trạng thiếu hụt nghiêm trọng. Ở cấp độ cao nhất, hộ gia đình có đủ thực phẩm an toàn và dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu hàng ngày. Tuy nhiên, ở nhiều hộ gia đình tại miền núi phía Bắc, tình trạng thiếu hụt thực phẩm vẫn diễn ra phổ biến. Theo thống kê, khoảng 30% hộ gia đình không đảm bảo an ninh thực phẩm, dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em. Việc đánh giá và cải thiện an ninh thực phẩm là cần thiết để đảm bảo sức khỏe cho trẻ em và phát triển bền vững cho cộng đồng.

III. Tác động của mô hình sản xuất thức ăn bổ sung

Mô hình sản xuất thức ăn bổ sung đã được triển khai tại một số tỉnh miền núi phía Bắc nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em dưới 24 tháng tuổi. Mô hình này không chỉ cung cấp thực phẩm bổ sung mà còn nâng cao nhận thức về dinh dưỡng cho các bậc phụ huynh. Kết quả cho thấy, sau khi áp dụng mô hình, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em đã giảm đáng kể. Cụ thể, tỷ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi giảm từ 30% xuống còn 20% trong vòng một năm. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc áp dụng các mô hình sản xuất thực phẩm bổ sung trong việc cải thiện an ninh thực phẩm và tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em. Các chương trình can thiệp cần được mở rộng và duy trì để đảm bảo hiệu quả lâu dài.

3.1. Kết quả của mô hình

Kết quả từ mô hình sản xuất thức ăn bổ sung cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng dinh dưỡng của trẻ em. Các hộ gia đình tham gia mô hình đã có khả năng tiếp cận thực phẩm bổ sung dễ dàng hơn, từ đó nâng cao chất lượng dinh dưỡng cho trẻ. Ngoài ra, mô hình cũng giúp nâng cao nhận thức của cộng đồng về tầm quan trọng của dinh dưỡng trong giai đoạn đầu đời. Việc áp dụng mô hình này không chỉ giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng mà còn góp phần nâng cao an ninh thực phẩm hộ gia đình, từ đó tạo ra một môi trường sống tốt hơn cho trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi và bất an ninh thực phẩm hộ gia đình (ANTPHGĐ) tại các địa bàn vùng cao, đồng bào dân tộc thiểu số là thách thức y tế công cộng dai dẳng. Mặc dù tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn quốc tại Việt Nam đã giảm đáng kể (thể nhẹ cân giảm từ 33,8% năm 2000 xuống 12,2% năm 2016; thể thấp còi giảm từ 36,5% xuống 19,6% năm 2019), sự chênh lệch dịch tễ học giữa các vùng sinh thái vẫn rất nghiêm trọng. Tỷ lệ thấp còi tại vùng Trung du và Miền núi phía Bắc duy trì ở mức cao 27,1%, với tỷ lệ hộ nghèo vượt trội tại Lai Châu (35,3%), Hà Giang (28,2%) và Lào Cai (25,3%). Luận án tiến sĩ chuyên ngành Dinh dưỡng (Mã số: 9.01) của nghiên cứu sinh Lê Thế Trung, thực hiện tại Viện Dinh dưỡng - Bộ Y tế dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Văn Phú và PGS. Nguyễn Đỗ Huy, mang tên: "Hiệu quả mô hình sản xuất thức ăn bổ sung đến an ninh thực phẩm hộ gia đình và tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 24 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi phía Bắc".

       KHOẢNG TRỐNG CAN THIỆP & MÔ HÌNH HỆ SINH THÁI ECOSUN

Khoảng trống nghiên cứu then chốt (Specific Research Gap) mà luận án giải quyết là sự thiếu bền vững của các can thiệp dinh dưỡng truyền thống. Các mô hình trước đây chủ yếu dựa vào cấp phát thực phẩm nhân đạo hoặc giáo dục truyền thông thuần túy, dẫn đến hiện tượng "tái suy dinh dưỡng" ngay sau khi dự án rút lui do thiếu chuỗi cung ứng thực phẩm tại chỗ và sinh kế tự lực. Luận án đặt ra 3 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. RQ1: Thực trạng dinh dưỡng, khẩu phần và ANTPHGĐ tại 3 tỉnh biên giới phía Bắc đang chịu tác động bởi những rào cản kinh tế - văn hóa cụ thể nào? (Giả thuyết $H_1$: Tình trạng thiếu an ninh thực phẩm và thiếu hụt vi chất liên quan chặt chẽ với tỷ lệ SDD thấp còi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi).
2. RQ2: Mô hình sản xuất thức ăn bổ sung (TABS) quy mô nhỏ từ nguyên liệu địa phương kết hợp Tiếp thị xã hội (TTXH) có cải thiện định lượng chỉ số ANTPHGĐ theo thang đo chuẩn hóa quốc tế không? (Giả thuyết $H_2$: Can thiệp làm giảm có ý nghĩa thống kê điểm HFIAS và tỷ lệ thiếu ANTPHGĐ mức độ nặng).
3. RQ3: Mô hình can thiệp có tạo ra sự cải thiện vượt bậc về chỉ số nhân trắc (Z-score: HAZ, WAZ, WHZ) ở trẻ dưới 24 tháng tuổi so với các can thiệp độc lập không? (Giả thuyết $H_3$: TABS tăng cường vi chất phân phối qua mạng lưới xã hội làm tăng trưởng có ý nghĩa chỉ số HAZ của trẻ trong 1000 ngày đầu đời).

Khung lý thuyết tích hợp của luận án kết hợp Khung phân tích nguyên nhân suy dinh dưỡng của UNICEF (1997), Khung phân tích an ninh thực phẩm hộ gia đình của Maxwell (1996) và Lý thuyết Tiếp thị xã hội (Andreasen 1995; Kotler & Lee 2008). Nghiên cứu được triển khai trên quy mô 9 xã thuộc 3 huyện vùng cao khó khăn: Vị Xuyên (Hà Giang), Bát Xát (Lào Cai) và Tam Đường (Lai Châu), đánh dấu bước tiến tiên phong trong việc thiết lập chuỗi giá trị nông nghiệp - dinh dưỡng khép kín tại vùng đồng bào dân tộc thiểu số Việt Nam.

---

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về dịch tễ học dinh dưỡng chỉ ra rằng giai đoạn 1000 ngày đầu đời (từ khi thụ thai đến 24 tháng tuổi) là "cửa sổ cơ hội" quyết định sự phát triển thể lực và nhận thức suốt đời (Black et al., 2013; Victora et al., 2010). Sự suy giảm Z-score chiều cao theo tuổi (HAZ) bắt đầu từ tháng thứ 5, giảm mạnh nhất từ tháng thứ 10 đến 24 tháng tuổi do thực hành ăn bổ sung không hợp lý và gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn.

                  TIẾP CẬN Y VĂN & VỊ TRÍ CỦA LUẬN ÁN

Trong y văn tồn tại hai luồng quan điểm tranh luận:

• Trường phái can thiệp lâm sàng - vi chất chuyên biệt (Specific Nutrition-Specific Interventions): Nhấn mạnh việc bổ sung trực tiếp các gói đa vi chất (MNPs), viên sắt/axit folic hoặc thực phẩm điều trị ăn liền (RUTF/LNS) sản xuất công nghiệp tập trung (Berger, 2006; M. Elizabeth, 1999 tại Nam Phi). Luồng ý kiến này cho rằng các giải pháp nông nghiệp địa phương không đạt đủ mật độ dinh dưỡng chuẩn hóa cho trẻ thấp còi nặng.
• Trường phái nhạy cảm dinh dưỡng và sinh kế nông nghiệp (Nutrition-Sensitive Agriculture): Tiêu biểu với các nghiên cứu của Bushamuka et al. (2005) tại Bangladesh, Maurice Mutisya et al. (2016) tại Kenya, và Bishnu Dulal et al. (2017) tại Nepal, lập luận rằng can thiệp vi chất nhập khẩu không mang tính bền vững kinh tế, chỉ có tăng cường sản xuất nông hộ và trao quyền cho phụ nữ nông thôn mới giải quyết tận gốc bất an ninh thực phẩm.

Positioning của luận án định vị tại điểm giao thoa đột phá: chuyển hóa mô hình can thiệp từ "hỗ trợ thụ động" sang "hệ thống thực phẩm bền vững dựa vào cộng đồng" (Community-based Sustainable Food Systems). So sánh với nghiên cứu của McDonald et al. (2015) tại Campuchia (sử dụng thang HFIAS điểm trung bình 5,3±3,9 và HDDS 4,7±1,6 để chứng minh mối liên hệ giữa sở hữu đất với đa dạng thực phẩm) và Farhadian et al. (2015) tại Sabah, Malaysia (chỉ ra 85,2% hộ gia đình nghèo mất ANTPHGĐ tương quan nghịch với trình độ học vấn của mẹ), luận án của Lê Thế Trung đã vượt lên trên việc mô tả thuần túy để thiết kế một thử nghiệm thực địa can thiệp chuỗi: sử dụng chính nông sản bản địa để chế biến TABS chuẩn hóa, phân phối qua mạng lưới Tiếp thị xã hội kết hợp hệ thống 15 phòng Tư vấn Mặt Trời Bé Thơ (MTBT).

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm 3 lý thuyết nền tảng trong bối cảnh khu vực miền núi kém phát triển:

1. Khung khái niệm về Nguyên nhân Suy dinh dưỡng của UNICEF (1997): Luận án chứng minh mối liên hệ hữu cơ giữa nguyên nhân cơ bản (đói nghèo, bất bình đẳng tiếp cận thông tin), nguyên nhân tiềm tàng (bất an ninh thực phẩm hộ gia đình, nguồn lực chăm sóc bà mẹ trẻ em hạn chế) và nguyên nhân trực tiếp (khẩu phần thiếu vi chất, vòng xoắn bệnh tật - suy dinh dưỡng). Kết quả thực nghiệm tại Lào Cai, Lai Châu, Hà Giang bổ sung bằng chứng rằng nếu chỉ tác động vào nguyên nhân trực tiếp mà bỏ qua mắt xích sinh kế và an ninh thực phẩm hộ gia đình thì tỷ lệ thấp còi sẽ nhanh chóng tái lập.
2. Khung phân tích An ninh thực phẩm hộ gia đình của Maxwell (1996): Luận án cụ thể hóa 4 thành tố cốt lõi của an ninh thực phẩm (Sẵn có - Tiếp cận - Ổn định - An toàn/Chất lượng) trong mối quan hệ tương hỗ với tài sản sinh kế hộ nông dân miền núi. Khả năng tiếp cận kinh tế và vật lý đối với TABS được chứng minh là điều kiện đủ để chuyển hóa an ninh lương thực cấp độ vĩ mô thành an ninh dinh dưỡng cấp độ cá thể.
3. Lý thuyết Tiếp thị Xã hội (Social Marketing Theory - Andreasen, 1995; Kotler & Lee, 2008): Luận án mở rộng lý thuyết tiếp thị thương mại sang y tế công cộng vùng dân tộc thiểu số thông qua việc "bán hành vi nuôi dưỡng trẻ hợp lý" gắn liền với sản phẩm dinh dưỡng được trợ giá linh hoạt.

$$\text{Mô hình tích hợp: } \Delta \text{HAZ} = f(\text{TABS}{\text{Biofortified}}, \text{HFIAS}{\text{Improvement}}, \text{IYCF}{\text{Practice}}, \text{Social Marketing}{\text{4P}})$$

                       KHUNG PHÂN TÍCH TÍCH HỢP ĐỘC ĐÁO

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp độc đáo giữa nông nghiệp, công nghệ thực phẩm và khoa học hành vi y tế công cộng. Cách tiếp cận dựa trên hệ sinh thái khép kín:

• Product (Sản phẩm): TABS sản xuất từ nguyên liệu nông sản địa phương, giàu đậm độ năng lượng và tăng cường đa vi chất thiết yếu (đặc biệt là Kẽm, Sắt và Vitamin A nhằm giải quyết gánh nặng thiếu kẽm 67,7% và thiếu máu 23,4% ở khu vực miền núi phía Bắc).
• Price (Giá cả): Định giá dựa trên khả năng chi trả của các hộ nghèo dân tộc thiểu số, giảm thiểu tối đa chi phí logistics trung gian.
• Place (Địa điểm): Tận dụng hệ thống y tế cơ sở kết hợp các điểm sinh hoạt của Hội Phụ nữ và 15 phòng Tư vấn Mặt Trời Bé Thơ tại xã.
• Promotion (Xúc tiến): Truyền thông giáo dục dinh dưỡng trực tiếp, "cầm tay chỉ việc", thực hành nấu bột dinh dưỡng và tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ (IYCF).

Boundary Conditions (Điều kiện biên): Khung phân tích vận hành tối ưu trong điều kiện cộng đồng có sự hiện diện của mạng lưới y tế thôn bản, Hội Phụ nữ cơ sở hoạt động tích cực, và nguồn nông sản địa phương không bị đứt gãy do thiên tai cực đoan.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

                    QUY TRÌNH PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng lập trường nhận thức luận Thực chứng (Positivism) kết hợp Thuyết hiện thực phản biện (Critical Realism), sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng (Community-based controlled trial) trước - sau (pre-post intervention assessment).

Địa bàn nghiên cứu bao gồm 9 xã đại diện thuộc 3 tỉnh miền núi phía Bắc:

• Tỉnh Hà Giang (Huyện Vị Xuyên): Xã Đạo Đức, Trung Thành, Việt Lâm.
• Tỉnh Lào Cai (Huyện Bát Xát): Xã Bản Vược, Quang Kim, Trịnh Tường.
• Tỉnh Lai Châu (Huyện Tam Đường): Xã Bản Hon, Bản Giang, Thèn Sin.

Tiêu chí lựa chọn mẫu: Cặp bà mẹ và trẻ từ 0-23 tháng tuổi sinh sống tại địa bàn, mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ: Trẻ mắc các dị tật bẩm sinh nặng, bệnh mạn tính ảnh hưởng đến hấp thu dinh dưỡng, hoặc gia đình có kế hoạch chuyển đi nơi khác trong thời gian can thiệp.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn quốc tế:

1. Đánh giá An ninh thực phẩm: Sử dụng Thang đánh giá thiếu an ninh thực phẩm hộ gia đình (Household Food Insecurity Access Scale - HFIAS) do Dự án Hỗ trợ Kỹ thuật Thực phẩm và Dinh dưỡng (FANTA III) phát triển, gồm 9 câu hỏi chính về mức độ lo lắng/thiếu hụt thực phẩm và 9 câu hỏi phụ về tần suất xảy ra trong 30 ngày qua (Coates et al., 2007). Kết hợp thang đo kinh nghiệm mất an ninh thực phẩm (Food Insecurity Experience Scale - FIES) do FAO khuyến nghị.
2. Đánh giá Nhân trắc học Dinh dưỡng: Trẻ được đo chiều dài nằm bằng thước gỗ chuẩn y tế (độ chính xác 0,1 cm) và cân nặng bằng cân điện tử SECA chuyên dụng (độ chính xác 0,1 kg). Dữ liệu nhân trắc được chuẩn hóa thành các chỉ số Z-score (HAZ, WAZ, WHZ) theo Quần thể tham khảo Chuẩn tăng trưởng Trẻ em của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO Child Growth Standards 2006).
3. Triangulation (Tam giác đạc): Kết hợp tam giác đạc phương pháp (phỏng vấn cấu trúc HFIAS + hồi tưởng khẩu phần 24 giờ + đánh giá nhanh nông thôn có sự tham gia PRA/RRA) và tam giác đạc số liệu (đối chiếu hồ sơ trạm y tế xã, niên giám thống kê huyện và điều tra thực địa).

Độ tin cậy của thang đo HFIAS đạt hệ số Cronbach’s alpha $\alpha > 0,82$, khẳng định tính nhất quán nội tại cao trong bối cảnh văn hóa vùng đồng bào dân tộc H'Mông, Dao, Thái, Tày, Nùng.

Data và phân tích

• Công cụ phân tích: Xử lý chỉ số Z-score bằng phần mềm WHO Anthro (phiên bản 3.2.2). Dữ liệu dịch tễ học và nhân khẩu học được nhập liệu kép bằng phần mềm EpiData và phân tích thống kê trên phần mềm SPSS.
• Mô hình thống kê nâng cao: Sử dụng mô hình Hồi quy Logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) để ước tính tỷ suất chênh điều chỉnh (Adjusted Odds Ratio - aOR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI), nhằm kiểm soát các biến gây nhiễu tiềm tàng như: học vấn của mẹ (dưới lớp 10 vs. trên lớp 10), tình trạng kinh tế hộ (nghèo vs. không nghèo theo chuẩn nghèo đa chiều), số con trong gia đình, dân tộc và tình trạng mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp/tiêu chảy cấp trong 2 tuần qua.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Dữ liệu thực chứng từ luận án mang lại 5 phát hiện mang tính bước ngoặt:

1. Mức độ bất an ninh thực phẩm và suy dinh dưỡng ban đầu cao nghiêm trọng: Tại thời điểm điều tra năm 2016, tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại 3 tỉnh dao động từ 31,0% đến 32,1% (xếp loại mức độ rất cao theo phân loại của WHO). Tỷ lệ thiếu máu và thiếu kẽm tương ứng là 23,4% và 67,7%. Đáng chú ý, tỷ lệ thấp còi ở trẻ dân tộc H'Mông lên tới 55,1% và người Dao là 46,2%, cao gấp hơn 2,3 lần so với trẻ người Kinh (23,3%).
2. Hiệu quả cải thiện An ninh thực phẩm hộ gia đình vượt trội: Sau can thiệp vận hành chuỗi chế biến TABS và Tiếp thị xã hội ECOSUN, tỷ lệ hộ gia đình thiếu ANTPHGĐ giảm mạnh có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$). Điểm trung bình HFIAS giảm rõ rệt, mức độ lo lắng thiếu ăn và tần suất phải ăn thức ăn không ưa thích hoặc giảm khẩu phần bữa ăn giảm từ trên 35% xuống dưới 18%.
3. Cải thiện nhân trắc học và phá vỡ suy giảm chỉ số HAZ: Can thiệp đã đảo ngược xu hướng sụt giảm tự nhiên của đường cong HAZ ở nhóm trẻ 6-23 tháng tuổi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi và thể nhẹ cân ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại vùng can thiệp giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng ($p < 0,05$).
4. Mối quan hệ nhân quả nghịch đảo giữa Trình độ mẹ - ANTPHGĐ - Tình trạng thấp còi: Mô hình hồi quy đa biến chứng minh các hộ gia đình mất an ninh thực phẩm mức độ nặng có nguy cơ sinh con bị thấp còi cao gấp từ 2,1 đến 3,4 lần ($p < 0,01$). Học vấn người mẹ thấp (dưới lớp 10) và tập quán cho ăn bổ sung quá sớm trước 4 tháng tuổi (chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng) là các yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu.
5. Hiệu ứng lan tỏa của mô hình tiếp thị xã hội và tư vấn Mặt Trời Bé Thơ: Thiết lập thành công 15 phòng tư vấn MTBT kết hợp mạng lưới Hội Phụ nữ đã nâng tỷ lệ thực hành nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và thực hành chế biến TABS đa dạng thực phẩm tại nhà lên gấp hơn 2 lần so với trước can thiệp.

                    SO SÁNH CÁC CHỈ SỐ THEN CHỐT

"An ninh thực phẩm là tình trạng khi tất cả mọi người lúc nào cũng tiếp cận được về mặt vật lý, xã hội và kinh tế đối với nguồn thực phẩm đầy đủ, an toàn và đảm bảo dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu bữa ăn và sở thích nhằm đảm bảo một cuộc sống năng động và khoẻ mạnh." (FAO, 2001 - trích dẫn trong Luận án, tr. 21)

"Tiếp thị xã hội là ứng dụng các kỹ thuật tiếp thị thương mại để phân tích, lập kế hoạch, điều hành và đánh giá các chương trình thiết kế để tác động tới hành vi tự nguyện của đối tượng đích nhằm cải thiện sức khỏe của cá nhân họ và của cả xã hội." (Andreasen - trích dẫn trong Luận án, tr. 33)

"Tiếp thị xã hội là nhằm thay đổi hành vi, tương tự như những nhà tiếp thị thương mại đi bán hàng và dịch vụ thì nhà tiếp thị xã hội đi bán hành vi." (Kotler và Lee - trích dẫn trong Luận án, tr. 34)

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết: Chứng minh tính ứng dụng của mô hình hệ thống thực phẩm vi mô trong việc giải quyết vấn đề "nạn đói tiềm ẩn" (Hidden Hunger) và suy dinh dưỡng thấp còi tại vùng trũng phát triển.
• Đổi mới phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình kết hợp công cụ nhân trắc lâm sàng (WHO 2006) với công cụ đo lường kinh tế - xã hội học (HFIAS/FANTA III và FIES/FAO) trong các nghiên cứu đánh giá can thiệp dinh dưỡng cộng đồng tại Việt Nam.
• Ứng dụng thực tiễn: Cung cấp công thức và quy trình vận hành 2 dây chuyền sản xuất TABS quy mô nhỏ chuẩn hóa của Viện Dinh dưỡng đặt tại địa phương, sử dụng nguồn nông sản tại chỗ (ngô, đậu đỗ, gạo nương) được làm giàu vi chất, giúp giảm chi phí sản phẩm xuống mức các bà mẹ nghèo có thể chi trả bền vững.
• Khuyến nghị chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các cơ quan hữu quan lồng ghép mô hình sản xuất TABS địa phương vào Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng giai đoạn 2021-2030 và Chương trình Mục tiêu Quốc gia Phát triển Kinh tế - Xã hội vùng Đồng bào Dân tộc Thiểu số và Miền núi.

---

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn nhìn nhận 4 hạn chế khoa học (Boundary Conditions):

1. Giới hạn không gian và địa lý: Nghiên cứu chỉ tập trung tại 3 tỉnh miền núi phía Bắc (Lào Cai, Lai Châu, Hà Giang). Đặc thù địa hình núi cao chia cắt và tập quán văn hóa của các dân tộc H'Mông, Dao, Thái có thể tạo ra những rào cản hành vi khác biệt so với vùng Tây Nguyên hoặc đồng bằng sông Cửu Long, đòi hỏi sự thận trọng khi ngoại suy tổng thể.
2. Thời gian theo dõi sau can thiệp: Do giới hạn thời gian thực hiện luận án tiến sĩ, việc đánh giá tính bền vững tài chính tự chủ hoàn toàn của xưởng chế biến sau khi rút tài trợ dự án ECOSUN/Ryerson cần thêm các nghiên cứu dọc (longitudinal studies) kéo dài 5-10 năm.
3. Đo lường các chỉ số sinh hóa chuyên sâu: Do điều kiện dã sinh vùng cao hiểm trở, việc lấy mẫu máu tĩnh mạch định kỳ để định lượng lại nồng độ Ferritin, Kẽm huyết thanh và Retinol huyết thanh sau can thiệp chỉ được thực hiện trên mẫu phụ, chưa bao phủ toàn bộ cỡ mẫu nhân trắc.
4. Biến động thời tiết và nông nghiệp: Tính mùa vụ của nguồn cung cấp nông sản địa phương (như mùa ngô, đậu) có thể gây ảnh hưởng nhẹ đến công suất sản xuất ổn định quanh năm của các cơ sở chế biến vi mô.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Mở rộng thử nghiệm mô hình chuỗi TABS - Tiếp thị xã hội tại các địa bàn có tỷ lệ thấp còi đặc biệt cao ở Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Đắk Lắk).
• Ứng dụng công nghệ sấy đùn (extrusion technology) hiện đại quy mô nhỏ nhằm kéo dài hạn bảo quản của sản phẩm TABS bản địa mà không cần chất bảo quản nhân tạo.
• Nghiên cứu phân tích chi phí - hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis - CEA) chi tiết của mô hình ECOSUN so với mô hình cấp phát LNS/RUTF nhập khẩu.

---

Tác động và ảnh hưởng

                         MA TRẬN TÁC ĐỘNG ĐA TẦNG

• Tác động học thuật (Academic Impact): Cung cấp hệ thống bằng chứng thực nghiệm đồ sộ về mối liên hệ giữa bất an ninh thực phẩm và suy dinh dưỡng thể thấp còi ở vùng dân tộc thiểu số Việt Nam. Phương pháp luận kết hợp HFIAS, FIES và WHO Anthro trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các nghiên cứu sinh chuyên ngành Dinh dưỡng, Y tế công cộng và Xã hội học y tế.
• Tác động chính sách (Policy Impact): Trực tiếp đóng góp luận cứ khoa học cho Viện Dinh dưỡng và Bộ Y tế trong việc xây dựng các chính sách an ninh dinh dưỡng hộ gia đình, thúc đẩy lồng ghép giải pháp nông nghiệp nhạy cảm dinh dưỡng vào các Chương trình Mục tiêu Quốc gia.
• Tác động kinh tế - xã hội (Societal Transformation): Mô hình ECOSUN giải quyết đồng thời hai bài toán hóc búa: cải thiện tầm vóc trẻ em (giảm thấp còi) và tạo đầu ra ổn định cho nông sản bản địa, nâng cao vị thế và thu nhập của phụ nữ nông thôn nghèo thông qua mạng lưới Hội Phụ nữ và các cơ sở sản xuất tại địa phương.

---

Đối tượng hưởng lợi

                          ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG LỢI

1. Nghiên cứu sinh và Giảng viên chuyên ngành Dinh dưỡng/Y tế công cộng: Tiếp cận một nghiên cứu mẫu mực về thiết kế can thiệp cộng đồng đa ngành, bộ công cụ HFIAS/FIES chuẩn hóa và mô hình hồi quy đa biến phức tạp.
2. Cán bộ quản lý chương trình và Hoạch định chính sách: Nắm bắt mô hình tích hợp can thiệp nhạy cảm dinh dưỡng (Nutrition-sensitive) có tính khả thi cao, thay thế cho các chương trình cứu trợ ngắn hạn kém hiệu quả.
3. Mạng lưới Y tế cơ sở và Cán bộ Hội Phụ nữ: Được nâng cao năng lực qua các quy trình tư vấn chuẩn hóa tại phòng Tư vấn Mặt Trời Bé Thơ và kỹ năng truyền thông tiếp thị xã hội thay đổi hành vi tại thôn bản.
4. Hợp tác xã nông nghiệp và Doanh nghiệp chế biến thực phẩm vi mô: Sở hữu quy trình công nghệ chế biến TABS quy mô nhỏ từ nguyên liệu địa phương có bổ sung vi chất dinh dưỡng đạt tiêu chuẩn vệ sinh an toàn thực phẩm của Viện Dinh dưỡng.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng thành công Lý thuyết Tiếp thị Xã hội (Social Marketing) kết hợp với Khung An ninh Thực phẩm Maxwell (1996) trong môi trường đồng bào dân tộc thiểu số vùng cao. Đóng góp độc đáo là luận án đã chứng minh: hành vi nuôi dưỡng trẻ (IYCF) và tình trạng dinh dưỡng của trẻ không chỉ phụ thuộc vào kiến thức thuần túy của người mẹ, mà là kết quả tương tác trực tiếp với khả năng tiếp cận kinh tế - vật lý đối với nguồn thức ăn bổ sung tăng cường vi chất được bản địa hóa.

2. Điểm mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì?

So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam (thường chỉ đo lường nhân trắc đơn thuần hoặc khảo sát an ninh lương thực dựa trên sản lượng lúa gạo), luận án đã thực hiện một bước tiến đột phá:

• Tích hợp thang đo chuẩn hóa quốc tế HFIAS (FANTA III) và FIES (FAO) để lượng hóa chi tiết trải nghiệm bất an ninh thực phẩm ở cả 2 khía cạnh: số lượng (năng lượng) và chất lượng (đa dạng thực phẩm).
• Áp dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp can thiệp hệ thống khép kín: xây dựng 02 xưởng chế biến thực tế tại Lào Cai kết hợp thiết lập 15 phòng Tư vấn Mặt Trời Bé Thơ để tạo ra vòng tròn can thiệp hoàn chỉnh từ Sản xuất -> Tiếp thị Xã hội -> Tiêu dùng -> Đánh giá Nhân trắc học.

3. Phát hiện nào trong dữ liệu thực chứng gây bất ngờ nhất?

Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa cảnh báo cao là: Tập quán cho trẻ ăn bổ sung quá sớm (ngay từ tháng đầu tiên và trước 3-4 tháng tuổi) bằng cơm nhai, bột gạo loãng diễn ra phổ biến ở các hộ nghèo dân tộc thiểu số (phù hợp với các ghi nhận dịch tễ của Phạm Hoàng Hưng, Lê Thị Hương tại vùng khó khăn). Mặc dù người mẹ có nhận thức về việc con bị đói, nhưng do thiếu an ninh thực phẩm và thiếu TABS chế biến sẵn giá rẻ, họ buộc phải cho trẻ ăn thức ăn nghèo dinh dưỡng của người lớn, kích hoạt vòng xoắn tiêu chảy - nhiễm khuẩn đường ruột - tổn thương niêm mạc và đẩy tỷ lệ thấp còi lên mức đỉnh điểm ở nhóm 12-23 tháng tuổi.

4. Luận án có cung cấp quy trình nhân bản (Replication Protocol) không?

Có. Luận án chi tiết hóa toàn bộ quy trình công nghệ chế biến TABS quy mô nhỏ của Viện Dinh dưỡng: từ lựa chọn tỷ lệ phối trộn nông sản địa phương (ngô, đậu tương, gạo nương), tỷ lệ bổ sung premix vi chất (Sắt, Kẽm, Vitamin A, Vitamin D), quy trình kiểm soát vi sinh - an toàn thực phẩm, đến cấu trúc vận hành phòng Tư vấn Mặt Trời Bé Thơ và tài liệu tập huấn "cầm tay chỉ việc" cho cán bộ Hội Phụ nữ xã.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới (10-Year Research Agenda) mở ra từ luận án là gì?

• Thiết lập hệ thống giám sát dọc số hóa (Digital Longitudinal Surveillance) theo dõi chỉ số HFIAS và nhân trắc trẻ em thời gian thực tại các xã biên giới phía Bắc.
• Nghiên cứu ứng dụng công nghệ sinh học và giống cây trồng tăng cường vi chất sinh học (Biofortification) tại địa phương để cung cấp nguyên liệu đầu vào có hàm lượng kẽm và sắt tự nhiên cao hơn cho các xưởng chế biến TABS vi mô.
• Mở rộng mô hình liên kết Doanh nghiệp xã hội - Viện nghiên cứu - Chính quyền địa phương nhằm thương mại hóa bền vững các dòng sản phẩm dinh dưỡng đặc thù cho vùng đồng bào thiểu số trên toàn quốc.

---

Kết luận

1. Minh chứng toàn diện về thực trạng dịch tễ: Luận án đã phác họa bức tranh chi tiết, chính xác và có độ tin cậy khoa học cao về gánh nặng kép: tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi ở mức rất cao (31,0% - 32,1%) song hành cùng tỷ lệ thiếu vi chất nghiêm trọng (thiếu kẽm 67,7%, thiếu máu 23,4%) và tình trạng mất an ninh thực phẩm hộ gia đình trầm trọng tại 3 tỉnh Lào Cai, Lai Châu, Hà Giang.
2. Khẳng định hiệu quả vượt bậc của Mô hình Can thiệp ECOSUN: Thử nghiệm thành công mô hình sản xuất thức ăn bổ sung quy mô nhỏ bằng nông sản địa phương tăng cường vi chất kết hợp Tiếp thị xã hội 4P đã giúp giảm có ý nghĩa thống kê điểm HFIAS, cải thiện rõ rệt an ninh thực phẩm hộ gia đình và ngăn chặn đà suy giảm chỉ số HAZ ở trẻ trong 1000 ngày đầu đời.
3. Bước tiến đột phá về công nghệ và phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình chế biến TABS vi mô đạt tiêu chuẩn chất lượng của Viện Dinh dưỡng và tích hợp thành công các bộ công cụ đánh giá quốc tế (HFIAS, FIES, WHO Anthro, PRA) vào nghiên cứu dinh dưỡng thực địa tại Việt Nam.
4. Chuyển giao và vận hành hiệu quả hạ tầng tư vấn cơ sở: Xây dựng và duy trì hoạt động của 15 phòng Tư vấn Mặt Trời Bé Thơ từ tuyến xã đến tuyến tỉnh, đào tạo mạng lưới cộng tác viên y tế và cán bộ Hội Phụ nữ trở thành lực lượng nòng cốt trong truyền thông thay đổi hành vi dinh dưỡng.
5. Định hình tư duy can thiệp dinh dưỡng bền vững: Công trình của NCS. Lê Thế Trung khẳng định giải pháp căn cơ cho vấn đề suy dinh dưỡng trẻ em vùng cao không nằm ở các chương trình cứu trợ đơn lẻ, mà phải nằm trong một hệ sinh thái khép kín kết nối giữa Nông nghiệp bản địa - Công nghệ chế biến vi mô - Tiếp thị xã hội và Hệ thống Y tế cơ sở.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TUỔI 1. Khái niệm Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm về chức phận, cấu trúc sinh hóa, phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [14]. Ở tất cả các lứa tuổi, đặc biệt là ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, tình trạng dinh dưỡng phản ánh rõ và chính xác nhất về mức độ đảm bảo đầy đủ và hợp lý về chất dinh dưỡng thông qua thức ăn của gia đình trẻ.

Ngoài ra tình trạng dinh dưỡng còn phản ánh khả năng chăm sóc sức khoẻ, y tế, trình độ dân trí, điều kiện giáo dục… và sự phát triển của kinh tế - xã hội [14],[15]. Suy dinh dưỡng (SDD) là khi trẻ có cân nặng, chiều cao thấp hơn so với cân nặng và chiều cao trung bình ở quần thể tham khảo. Ở cộng đồng SDD trẻ em được chia thành 3 thể: SDD thể nhẹ cân (đánh giá dựa vào z- score cân nặng theo tuổi WAZ); SDD thể thấp còi (thể nhẹ cân (đánh giá dựa vào z-score chiều dài nằm theo tuổi - HAZ); và SDD thể gầy còm (thể nhẹ cân (đánh giá dựa vào z-score cân nặng theo chiều dài nằm - WHZ) [14],[16]. Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của suy dinh dưỡng theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO).

Thể thấp còi dưới 2,5% rất thấp; từ 2,5-10% mức độ thấp; từ 10-20% mức độ trung bình; từ 20-30% mức độ cao; ≥ 30% mức độ rất cao. Thể gầy còm < 2,5% rất thấp; từ 2,5-5% thấp; từ 5-10% mức độ trung bình; từ 10-15% mức độ cao; ≥ 15% mức độ rất cao [17]. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em 1. Trên thế giới Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ SDD trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 24 tháng tuổi trên toàn thế giới đã giảm đáng kể, SDD thể thấp còi giảm 10,1%, từ 33,1% năm 2000 xuống còn 22,0% năm 2020 [3].

Tuy nhiên tỉ lệ SDD trẻ em vẫn ở mức cao, có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, nhất là ở các nước đang phát triển [18],[19],[20]. Tỉ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thể gầy còm trên thế giới giai đoạn 2010-2020 (nguồn: who. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)-2021 cho thấy, tỉ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thể thấp còi là 21,3% (khoảng 149,2 triệu trẻ); SDD thể gầy còm là 6,9% (khoảng 45,4 triệu trẻ). Tại châu Phi, tỉ lệ SDD thể thấp còi là 30,7% thấp hơn 10,8% so với năm 2000 là 41,5%.

Các nước Guinea, Ethiopia, Cameroon, Cộng hòa Công gô, Trung Phi là những nước có tỉ lệ SDD thể thấp còi và gầy còm cao lần lượt là 29,4% và 5,7%; 35,3% và 7,2%; 27,2% và 4,3%; 40,8% và 6,4%; 40,1% và 5,2% [18]. 7 Châu Á là khu vực có số trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD cao nhất thế giới với 42,2 triệu trẻ. Tỉ lệ SDD thể thấp còi chung cho cả khu vực là 21,8% và thể gầy còm là 8,9%. Khu vực Nam Á có tỉ lệ SDD thể thấp còi và gầy còm trẻ dưới 2 tuổi cao nhất, lần lượt là 30,7% và 14,1%; tỉ lệ này ở khu vực Đông Nam Á lần lượt là 27,4% và 8,2%.

Các quốc gia trong khu vực như Bangladesh, Ấn Độ, Myanmar, Malaysia, Indonexia, Lào, Campuchia và Việt Nam là những nước có tỉ lệ trẻ em bị SDD cao [18]. Tỉ lệ trẻ em bị SDD thể thấp còi và gầy còm tại Bangladesh (2020) là 30,2% và 9,8% (2019); tại Malaysia (2020) là 20,9% và 9,7% (2019); tại Indonexia là 31,8% và 10,2%; tại Lào là (2020) 30,2% và 9,0% (2017); và tại Camphuchia (2020) là 29,9% và 9,7% (2014) [18]. Mặc dù tỉ lệ SDD thể thấp còi có chiềuhướng giảm ở tất cả các nước trên thế giới nhưng nó vẫn chiếm tỉ lệ cao có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là ở các nước nghèo, chậm phát triển và ở những chủng tộc ít người. Ở trẻ em, SDD thể thấp còi luôn có xu hướng tăng dần theo tuổi của trẻ.

Suy dinh dưỡng bắt đầu phổ biến khi trẻ được 6 tháng tuổi, tỉ lệ SDD tăng dần theo thời gian, cao nhất ở giai đoạn trẻ từ 12-35 tháng tuổi, và tiếp tục duy trì mức độ cao ở các nhóm tuổi tiếp sau đó [21]. Diễn biến chỉ số Z-scores ở trẻ 1 đến 59 tháng tuổi trên thế giới. Chỉ số z-score chiều cao theo tuổi (HAZ) theo chuẩn WHO bắt đầu giảm từ tháng tuổi thứ 5, giảm nhanh từ tháng thứ 10 sau sinh, tăng nhẹ sau 24 tháng, duy trì mức thấp của những tháng tiếp theo [7],[20],[22]. Ở hầu hết các vùng trên thế giới, z-score trung bình chiều cao theo tuổi của trẻ 24 tháng tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với quần thể tham khảo.

Các can thiệp nhằm cải thiện cân nặng và chiều cao của trẻ đặc biệt chú trọng vào giai đoạn từ khi sinh đến 24 tháng tuổi [9],[27]. Trong cùng lứa tuổi, tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ trai thường cao hơn ở trẻ gái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [23] [24]. Tại Việt Nam Ở nước ta, trong 20 năm trở lại đây tỉ lệ SDD ở trẻ em nói chung có mức độ giảm rõ rệt.2 5 0 200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014 201520162019 Năm Nhẹ cân Thấp còi Gầy còm Hình 1. Diễn biến suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam (nguồn: Viện Dinh dưỡng) 9 SDD thể nhẹ cân giảm 21,6%, giảm từ 33,8% năm 2000 xuống còn 12,2% năm 2016, thể thấp còi giảm 19,6%, giảm từ 36,5% năm 2000 xuống còn 19,6% năm 2019.

Cho dù tỉ lệ SDD ở trẻ có giảm, tuy nhiên tỉ lệ này vẫn còn cao và có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO [25] [4]. Tỉ lệ SDD ở trẻ có sự khác biệt giữa tuổi, giới tính, dân tộc, nơi ở sinh sống và giữa các vùng sinh thái [26].8 5 0 Nhẹ cân Thấp còi Gầy còm Thể suy dinh dưỡng Trẻ trai Trẻ gái Thành thị Nông thôn Hình 1. Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi theo giới và nơi ở (Nguồn niêm giám thống kê-2019) Số liệu Niên giám thống kê năm 2019 cho thấy, tỉ lệ SDD thể thấp còi cao nhất là ở vùng Tây Nguyên với 29,8% tiếp đến là vùng Trung du và miến núi phía Bắc 27,1%; vùng Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung 24,8%; Đồng bằng song Cửu Long 21,2%. Các tỉnh có tỉ lệ trẻ thấp còi cao là Bạc Liêu 23,6%, Kon Tum 33,4%, Gia Lai 32,0%, Quảng Bình 27,9%, Sơn La 30,9%, Cao Bằng 30,4%, Hà Giang 31,7%, Lào Cai 31,0% và Lai Châu là 32,1% [26].

10 Tỉ lệ SDD thể thấp còi cũng có sự khác biệt rõ ràng ở trẻ người Kinh với trẻ người dân tộc thiểu số, cụ thể: trẻ người Kinh 23,3%, Nùng 38,5%, Dao 46,2%, Thái 46%, H’Mông 55,1% [27], Vân Kiều 67,1% [28], Pakor 66,5% trẻ dưới 5 tuổi, nhóm 12-17 tháng tuổi là 53,3% và nhóm 18-23 tháng tuổi là 64,2% [29]. Kết quả nghiên cứu của Phan Thị Bích Hồng (2019) ở trẻ dưới 5 tuổi dân tộc Mông tại Hà Giang cho thấy tỉ lệ SDD thể nhẹ cân 24,1%; thấp còi 45,1%; gầy còm 8,2%. Tỉ lệ SDD thể thấp còi mức độ vừa là 25,7%, mức độ nặng là 19,4%. Tỉ lệ trẻ bị SDD có xu hướng tăng theo tuổi ở nhóm dưới 12 tháng tuổi là 39,1%, nhóm từ 12-23 tháng là 32,0%; từ 24-35 tháng là 42,3%; 36-47 tháng là 50,3%; 48-59 tháng là 62,8%.

Các yếu tố có liên quan đến SDD thể thấp còi ở trẻ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) đó là trình độ học vấn của người mẹ (dưới lớp 10 và trên lớp 10), tình trạng kinh tế của hộ gia đình (nghèo và không nghèo), số con của mẹ trong gia đình, thời điểm cho trẻ bú sau đẻ, và tình trạng mắc bệnh của trẻ [30]. Nghiên cứu của Trần Thị Lan (2013) tại Quảng Trị, một tỉnh miền núi trung Trung bộ cho thấy tỉ lệ SDD thấp còi ở trẻ 12 - 36 tháng tuổi là 66,5% [29]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà tại Bắc Ninh thuộc vùng đồng bằng Bắc bộ năm 2007 chỉ là 34,4% cũng cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ thấp còi giữa hai vùng miền này. Điều này được lý giải bởi sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố lớn và các khu đô thị.

Tỉ lệ SDD giảm, nhưng vẫn còn cao tại các vùng núi, nông thôn trong khi tại các thành phố, khu đô thị có xu hướng tăng tỉ lệ trẻ thừa cân béo phì [29]. Theo nhóm tuổi, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ SDD nhẹ cân tăng lên lúc trẻ 12 tháng tuổi, duy trì đều ở các tháng tuổi sau đó, trong khi đó tỉ lệ 11 SDD thấp còi của trẻ tăng dần theo độ tuổi, tăng nhanh từ lúc trẻ 12 tháng tuổi và cao nhất ở trẻ từ 12-36 tháng tuổi, đặc biệt ở độ tuổi 24-36 tháng [31].7 5 0 0-5 12-Jun 13 - 17 18 - 23 24 - 29 30 - 35 36 - 41 42 - 47 48 - 53 54 - 59 Tháng tuổi Nhẹ cân Thấp còi Hình 1. Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi (Viện Dinh dưỡng-2011) Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tỉ lệ SDD thấp còi ở nhóm trẻ dưới 6 tháng là thấp nhất, sau đó tăng nhanh vào thời kỳ trẻ 6-23 tháng. Nguyên nhân giai đoạn này trẻ có nguy cơ bị SDD cao hơn vì đây là thời điểm cai sữa cho trẻ, ăn bổ sung, có nhiều ảnh hưởng đến lượng thức ăn của trẻ và đồng thời trẻ có nhu cầu dinh dưỡng rất cao.

Khả năng miễn dịch tự nhiên giảm, dễ mắc các bệnh truyền nhiễm hơn và mẹ bắt đầu đi làm cũng là những lý do dẫn đến tỉ lệ SDD tại nhóm 6-23 tháng tuổi cao. Trẻ bị SDD thấp còi ở lứa tuổi này sẽ làm giảm quá trình tăng trưởng về chiều cao ở giai đoạn tiếp theo. Vì vậy, các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng cần tập trung tác động vào giai đoạn 1000 ngày vàng đầu đời (đặc biệt trẻ từ 6-23 tháng tuổi) [32]. Thiếu vi chất dinh dưỡng (VCDD) đặc biệt là thiếu máu và thiếu kẽm có liên quan chặt chẽ với SDD thấp còi.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, chậm phát triển sau khi sinh có liên quan chủ yếu tới sự thiếu hụt dinh dưỡng, trong 12 đó quan trọng nhất là các thiếu hụt liên quan tới thiếu năng lượng, protein và các vi chất dinh dưỡng như sắt, kẽm và các vitamin D, A, C. Kẽm có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của hệ tiêu hóa và tăng cường quá trình chuyển hóa, giúp cải thiện chiều cao của trẻ thấp còi.