Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh chi ngân sách nhà nước cho y tế tại Việt Nam chiếm khoảng 1% GDP và tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân đạt trên 82%, việc đổi mới cơ chế quản trị tài chính tại các cơ sở y tế công lập trở thành nhiệm vụ cấp thiết. Bệnh viện công lập không còn đơn thuần vận hành theo kế hoạch ngân sách bao cấp mà phải chuyển đổi sang mô hình tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo tinh thần Nghị quyết số 46-NQ/TW và Nghị định 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Đối với các đơn vị y tế chuyên khoa đặc thù, công tác quản lý tài chính đối mặt với nhiều thách thức lớn khi phải vừa đảm bảo nhiệm vụ an sinh xã hội, vừa tạo lập nguồn thu để duy trì bộ máy và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn là đánh giá thực trạng quản lý các dòng tài chính tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình – một cơ sở y tế chuyên khoa tuyến tỉnh có quy mô tiếp nhận 300 bệnh nhân điều trị nội trú trên diện tích 2,2 ha. Nghiên cứu xác định các mục tiêu cụ thể gồm: hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp y tế; phân tích thực trạng lập dự toán, chấp hành và quyết toán các nguồn thu - chi giai đoạn 2015 - 2017; nhận diện các điểm nghẽn trong kiểm soát nội bộ; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả tài chính đến năm 2020.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào toàn bộ hoạt động thu - chi ngân sách nhà nước, thu sự nghiệp và dịch vụ y tế tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình trong giai đoạn 3 năm từ 2015 đến 2017 với quy mô thực hiện 280 giường bệnh. Ý nghĩa của đề tài được thể hiện rõ nét qua việc cung cấp luận cứ thực tiễn giúp bệnh viện tối ưu hóa chi phí con người vốn chiếm trên 50% tổng chi tiêu, đồng thời thúc đẩy nguồn thu dịch vụ y tế tăng trưởng hơn 4 lần nhằm đảm bảo tự chủ tài chính bền vững.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết tự chủ tài chính trong đơn vị sự nghiệp công lập theo định hướng Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Mô hình nghiên cứu vận dụng quy trình chu trình quản lý tài chính khép kín gồm 4 khâu trọng yếu: lập dự toán thu chi (kết hợp phương pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ và phương pháp dự toán cấp không), tổ chức chấp hành dự toán, kiểm soát nội bộ và quyết toán tài chính cuối kỳ.

Các khái niệm cốt lõi được làm rõ bao gồm: Đơn vị sự nghiệp y tế công lập tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên (mức độ tự bảo đảm dao động từ 10% đến dưới 100%); Hàng hóa công cộng y tế mang đặc tính không loại trừ và không cạnh tranh; Cơ chế tự chủ giá dịch vụ khám chữa bệnh gắn liền với chính sách đồng chi trả bảo hiểm y tế; Quy chế chi tiêu nội bộ và phương thức khoán chi phí theo từng bộ phận chuyên môn.

Phương pháp nghiên cứu

Hệ thống dữ liệu thứ cấp được trích xuất từ các báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán, sổ sách chi tiết thu - chi và hồ sơ nhân sự của 106 cán bộ nhân viên tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình trong chuỗi thời gian từ năm 2015 đến năm 2017.

Về dữ liệu sơ cấp, nghiên cứu tiến hành khảo sát thực địa với tổng cỡ mẫu là 60 đối tượng, bao gồm: khảo sát 30 cán bộ bệnh viện (chọn mẫu toàn bộ 100% đối với 8 cán bộ phòng Tài chính kế toán, 5 cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, cùng 10 dược sĩ khoa Dược và 7 cán bộ khoa Cận lâm sàng) và chọn mẫu ngẫu nhiên 30 bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân điều trị nội trú. Phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp điều tra toàn diện tại các phòng ban chủ chốt giúp thu thập đa chiều đánh giá về tính minh bạch của quy chế chi tiêu, quản lý viện phí và chất lượng dịch vụ y tế.

Phương pháp phân tích chủ đạo là thống kê mô tả và so sánh chuỗi số liệu theo thời gian (tuyệt đối và tương đối). Việc lựa chọn phương pháp này xuất phát từ yêu cầu cần lượng hóa chính xác tỷ lệ hoàn thành dự toán, tốc độ tăng trưởng của từng nguồn thu cũng như biến động cơ cấu chi phí thực tế qua 3 năm tài chính, tạo cơ sở đối chiếu khách quan với các định mức kinh tế kỹ thuật hiện hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, quy mô hoạt động chuyên môn và công suất sử dụng giường bệnh tăng trưởng vượt bậc. Giường bệnh thực hiện tăng từ 220 giường trong hai năm 2015-2016 lên 280 giường vào năm 2017 (tăng 27%). Lượt khám bệnh tăng thêm 10.894 lượt người sau 3 năm, số bệnh nhân điều trị nội trú tăng từ 2.115 người năm 2015 lên mức tăng trưởng bình quân 36%/năm. Đáng chú ý, công suất sử dụng giường bệnh năm 2017 đạt mức kỷ lục 209,2% so với mức 124,5% năm 2015, trong khi số ngày điều trị trung bình giảm từ 27,1 ngày xuống 26,8 ngày, phản ánh chất lượng điều trị được cải thiện rõ rệt.

Thứ hai, cơ cấu các nguồn thu có sự chuyển dịch tích cực theo hướng tự chủ. Tổng thu năm 2015 đạt 16.995 triệu đồng, năm 2016 tăng trưởng 12%. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế năm 2015 đạt 4.502 triệu đồng, tăng 163% năm 2016 và tiếp tục tăng 190% năm 2017. Nguồn thu từ hoạt động dịch vụ ghi nhận mức tăng trưởng bứt phá từ 422 triệu đồng năm 2015 lên 897 triệu đồng năm 2016 (tăng 2,13 lần) và đạt 3.304 triệu đồng năm 2017 (tăng 4,24 lần so với năm 2016). Xu hướng này bù đắp kịp thời sự sụt giảm của nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp.

Thứ ba, chi phí con người và chi chuyên môn y tế chiếm tỷ trọng áp đảo trong tổng cơ cấu chi. Chi cho con người năm 2015 là 9.998 triệu đồng, duy trì tốc độ tăng đều đặn 10% đến 11% mỗi năm khi quy mô nhân sự tăng từ 75 người lên 106 cán bộ. Chi cho nghiệp vụ chuyên môn y tế đạt 5.544 triệu đồng năm 2015, tăng 11% năm 2016 và tăng vọt 32% năm 2017 do nhu cầu sử dụng thuốc và hóa chất điều trị gia tăng.

Thứ tư, công tác đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại được chú trọng. Chi mua sắm, sửa chữa tài sản năm 2016 tăng vọt lên 1.401 triệu đồng so với mức 133 triệu đồng năm 2015 (tăng hơn 10 lần). Bệnh viện đã bổ sung nhiều trang thiết bị giá trị cao như máy điện não vi tính trị giá 497,5 triệu đồng, hệ thống máy siêu âm Doppler trị giá 496,5 triệu đồng và máy sinh hóa máu tự động 469,5 triệu đồng.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của sự chuyển dịch cơ cấu tài chính là việc triển khai lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế và chủ trương giảm dần bao cấp từ ngân sách nhà nước. Việc mở rộng quy mô điều trị toàn diện cho người bệnh tâm thần mà gia đình không thể quản lý đã tạo ra nguồn thu dịch vụ ổn định. Kết quả nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu gần đây tại các bệnh viện tuyến tỉnh, khẳng định quy luật tất yếu của quá trình tự chủ tài chính y tế.

Tuy nhiên, trong thực tế, việc tăng nguồn thu dịch vụ tự nguyện đặt ra bài toán công bằng xã hội khi có hơn 30% bệnh nhân tâm thần thuộc diện khó khăn, không đủ khả năng chi trả viện phí nếu không có bảo hiểm y tế hỗ trợ. Các dữ liệu tài chính này có thể được mô hình hóa trực quan qua bảng cơ cấu thu chi 3 năm và biểu đồ cột so sánh tỷ lệ chênh lệch giữa dự toán và số thực hiện, cho thấy công tác lập dự toán chi mua sắm tài sản còn bị động và chưa bám sát biến động phát sinh thực tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả quản trị tài chính tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp hành động cụ thể:

  1. Đa dạng hóa và khai thác nguồn thu sự nghiệp hợp pháp: Ban Giám đốc cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp chủ trì mở rộng các gói dịch vụ chăm sóc, phục hồi chức năng và điều trị nội trú theo yêu cầu; phấn đấu nâng tỷ trọng nguồn thu dịch vụ lên mức 25% - 30% trong tổng thu bệnh viện giai đoạn 2018 - 2020, đồng thời tích cực khai thác nguồn tài trợ từ các dự án y tế quốc tế và chương trình mục tiêu quốc gia.

  2. Hoàn thiện định mức chi tiêu nội bộ và tối ưu hóa chi phí vận hành: Phòng Tài chính kế toán chủ trì rà soát lại toàn bộ quy chế chi tiêu nội bộ trước quý II/2018; thực hiện cắt giảm từ 5% đến 8% các khoản chi hành chính gián tiếp không cần thiết, thiết lập định mức khoán tiêu hao thuốc, vật tư y tế theo từng ca bệnh và quản lý chặt chẽ khấu hao tài sản cố định đối với 14 danh mục máy móc chuyên sâu.

  3. Hiện đại hóa công nghệ thông tin trong quản lý thu viện phí và thanh quyết toán: Đội ngũ phụ trách công nghệ thông tin phối hợp cùng bộ phận kế toán viện phí triển khai đồng bộ 100% phần mềm kế toán viện phí liên thông trực tiếp với cổng giám định Bảo hiểm xã hội trong thời hạn 6 tháng, đảm bảo rút ngắn thời gian thanh toán và duy trì tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế dưới mức 0,5% mỗi quý.

  4. Thành lập bộ phận kiểm soát nội bộ độc lập và nâng cao năng lực nhân sự: Giám đốc bệnh viện ban hành quyết định thành lập Ban Kiểm soát nội bộ gồm 3 cán bộ chuyên trách trước quý IV/2018; định kỳ thuê đơn vị kiểm toán độc lập thẩm định báo cáo tài chính hàng năm, đồng thời tổ chức 2 khóa đào tạo nghiệp vụ quản lý tài chính y tế hiện đại mỗi năm cho toàn bộ 8 nhân sự phòng kế toán.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban Lãnh đạo các bệnh viện công lập và bệnh viện chuyên khoa: Cung cấp khung tham chiếu thực tiễn về mô hình quản lý thu - chi, phương pháp cân đối tài chính khi số lượng bệnh nhân nội trú vượt công suất 200% và kinh nghiệm tổ chức các gói dịch vụ chăm sóc người bệnh khép kín.

  2. Kế toán trưởng và cán bộ phòng Tài chính kế toán ngành y tế: Cung cấp bộ công cụ chi tiết về phương pháp lập dự toán ngân sách, kỹ năng xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản lý danh mục tài sản máy móc có nguyên giá từ 200 triệu đến 500 triệu đồng và kiểm soát quỹ lương của hơn 100 cán bộ.

  3. Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính, Bảo hiểm xã hội tỉnh): Tài liệu cung cấp căn cứ thực chứng để đánh giá mức độ tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế đặc thù, hỗ trợ quá trình hoạch định chính sách cấp phát ngân sách và giám định bảo hiểm y tế tuyến cơ sở.

  4. Học viên cao học, nghiên cứu sinh ngành Kế toán - Kiểm toán và Quản lý kinh tế: Nguồn tài liệu học thuật giá trị về phương pháp kết hợp dữ liệu thứ cấp 3 năm với khảo sát thực địa 60 mẫu, minh họa chuẩn mực cách thức phân tích tài chính công trong lĩnh vực y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Bệnh viện Tâm thần Thái Bình thuộc nhóm tự chủ tài chính nào theo quy định hiện hành?

Bệnh viện hoạt động theo cơ chế đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần chi phí thường xuyên (mức độ tự chủ từ 10% đến dưới 100%). Giai đoạn 2015-2017, nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế tăng trưởng vượt bậc với mức tăng 1,9 lần đã đóng vai trò nguồn lực tài chính chủ đạo, từng bước giảm bớt sự phụ thuộc vào ngân sách nhà nước cấp.

  1. Cơ cấu các khoản chi tại bệnh viện có điểm gì đặc thù so với các đơn vị khác?

Đặc thù lớn nhất là chi cho con người luôn chiếm tỷ trọng chi phối cao nhất, đạt 9.998 triệu đồng năm 2015 và tăng bình quân 10%/năm để đảm bảo quỹ lương cho 106 cán bộ. Ngoài ra, chi nghiệp vụ chuyên môn tăng 32% vào năm 2017 nhằm phục vụ trực tiếp cho công tác điều trị các ca bệnh tâm thần phức tạp.

  1. Nguồn thu dịch vụ của bệnh viện đã bứt phá như thế nào trong giai đoạn 2015 - 2017?

Nguồn thu từ hoạt động dịch vụ tăng trưởng ngoạn mục từ 422 triệu đồng năm 2015 lên 897 triệu đồng năm 2016 và đạt 3.304 triệu đồng vào năm 2017 (tăng hơn 4,24 lần). Kết quả này đạt được nhờ mở rộng các gói dịch vụ chăm sóc, điều trị toàn diện và đa dạng hóa các xét nghiệm cận lâm sàng hiện đại.

  1. Phương pháp chọn mẫu khảo sát trong luận văn được thực hiện như thế nào để đảm bảo tính khách quan?

Nghiên cứu khảo sát 30 cán bộ chuyên môn (bao gồm 100% cán bộ phòng kế toán gồm 8 người, 5 cán bộ kế hoạch, 10 dược sĩ, 7 cán bộ xét nghiệm) kết hợp điều tra ngẫu nhiên 30 bệnh nhân và thân nhân. Cỡ mẫu 60 đối tượng đảm bảo tính đại diện cho cả chủ thể quản lý và đối tượng thụ hưởng dịch vụ.

  1. Đâu là giải pháp cấp bách nhất để hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại bệnh viện?

Giải pháp cấp bách nhất là thành lập ban kiểm soát nội bộ chuyên trách gồm 3 thành viên và số hóa toàn diện quy trình kế toán viện phí. Việc liên thông dữ liệu với hệ thống giám định bảo hiểm y tế sẽ giúp kiểm soát chặt chẽ danh mục thiết bị y tế trên 400 triệu đồng và triệt tiêu nguy cơ xuất toán viện phí.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn quản lý tài chính trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập quy mô 280 giường bệnh.
  • Phân tích chi tiết sự chuyển dịch cơ cấu thu sang tự chủ, ghi nhận mức tăng trưởng nguồn thu dịch vụ y tế gấp 4,24 lần trong giai đoạn 2015 - 2017.
  • Chỉ rõ các điểm nghẽn trong quản lý chi phí khi quỹ lương phục vụ 106 cán bộ nhân viên chiếm tỷ trọng lớn và công tác dự toán mua sắm tài sản còn bị động.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính chiến lược và khả thi nhằm đa dạng hóa nguồn thu, siết chặt định mức chi tiêu nội bộ và nâng cao năng lực kiểm soát tài chính.
  • Tạo lập cơ sở dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác, hỗ trợ đắc lực cho ban lãnh đạo bệnh viện trong việc xây dựng phương án tự chủ tài chính toàn diện.

Về đóng góp chính, công trình nghiên cứu đã giải quyết hài hòa bài toán giữa tăng trưởng nguồn thu sự nghiệp và thực hiện chính sách an sinh y tế xã hội tại địa phương. Về kế hoạch tiếp theo, bệnh viện cần khẩn trương hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và nâng cấp hạ tầng phần mềm kế toán trong lộ trình 2018 - 2020.

Để tìm hiểu chi tiết các bảng biểu số liệu, quy trình lập dự toán và hệ thống chỉ tiêu phân tích tài chính chuyên sâu, kính mời quý độc giả, các nhà nghiên cứu và nhà quản trị y tế tham khảo toàn văn công trình nghiên cứu thạc sĩ này.