ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới [4], [16], [56], [60], [61]. Bệnh phổi thƣờng gặp là các bệnh nhƣ viêm phổi cấp tính, lao phổi, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thƣ phổi. Một số bệnh phổi mạn tính thƣờng gặp nhƣ lao, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây tử vong ở ngƣời lớn [4], [6], [7]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong những năm qua, mặc dù đã đạt đƣợc nhiều thành tựu trong công tác phòng, chống lao, nhƣng bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu [8], [9], [13], [57], [60].
Mỗi năm có khoảng 1,3 triệu ngƣời chết do bệnh lao, trong đó có khoảng 374.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV [8], [9], [13]. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [13], [55], [57]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và là một trong 10 căn bệnh không thể chữa khỏi. Ƣớc tính có khoảng 329 triệu ngƣời mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên toàn thế giới và con số này còn tiếp tục gia tăng do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ [4], [16], [38], [65].
Số ngƣời mắc và chết do hen có xu hƣớng ngày càng gia tăng, ƣớc tính có khoảng 334 triệu ngƣời mắc bệnh hen trên toàn cầu [4], [63]. Tuy nhiên trong số đó, chỉ có khoảng 5% ngƣời bệnh hen đƣợc chẩn đoán và điều trị đúng cách [18], [29], [41], [54], [73]. Trƣớc thực trạng trên đây, từ những năm 1990, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra một Chiến lƣợc nhằm nâng cao chất lƣợng phát hiện, xử trí các bệnh hô hấp trong đó có các bệnh phổi thƣờng gặp nhƣ lao, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi cộng đồng, đó là Chiến lƣợc “Phương pháp tiếp cận thực tế đối với sức khỏe phổi” (Practical Approach to Lung Health - viết tắt là PAL). Nhiều nƣớc trên thế giới áp dụng PAL và nhận thấy tỷ lệ phát hiện bệnh lao đã tăng đáng kể [42], [56], [57].
Đồng thời, một số bệnh nhƣ luan an 2 hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng đã đƣợc phát hiện, chẩn đoán sớm và đƣợc quản lý điều trị hiệu quả [56], [57], [60], [61], [83], [85]. Từ năm 2008, Chƣơng trình chống lao Việt Nam đã có chủ trƣơng áp dụng chiến lƣợc PAL nhằm nâng cao chất lƣợng công tác phòng, chống các bệnh nhƣ lao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, viêm phổi cộng đồng [13], [42]. Giai đoạn 2008 đến 2015, PAL đƣợc thí điểm tại một số tỉnh nhằm đánh giá hiệu quả thực tiễn làm cơ sở áp dụng trong cả nƣớc [8], [9], [50]. Tại Thái Nguyên, công tác phòng, chống các bệnh phổi thƣờng gặp còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở.
Hàng năm, công tác phát hiện lao mới đạt từ 45%-50% số nguồn lây ƣớc tính có trong cộng đồng [8], [9]. Ngƣời mắc hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chƣa đƣợc chẩn đoán kịp thời và hầu hết chƣa đƣợc quản lý điều trị đúng quy định, nguyên nhân hàng đầu là do năng lực của CBYT xã còn yếu. Nghiên cứu tìm giải pháp nâng cao chất lƣợng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thƣờng gặp là việc làm cần thiết đối với ngành y tế của tỉnh. Câu hỏi đặt ra là thực trạng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thƣờng gặp của cán bộ y tế tuyến xã tỉnh Thái Nguyên hiện nay ra sao? Yếu tố nào liên quan và giải pháp nào có thể cải thiện vấn đề đó? Trả lời câu hỏi này góp phần nâng cao chất lƣợng công tác phòng, chống các bệnh phổi thƣờng gặp ở tuyến xã, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp” với những mục tiêu: 1.
Mô tả thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013. Phân tích một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp. luan an 3 Chƣơng 1.
Thực trạng phát hiện và xử trí một số bệnh phổi thƣờng gặp 1. Khái niệm về một số bệnh phổi thường gặp * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: (Chronic Obstruction Pulmonary Disease–COPD): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh thƣờng gặp, dự phòng đƣợc và điều trị đƣợc, bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thƣờng ở đƣờng thở và/ hoặc phế nang, bệnh thƣờng do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [6], [68]. * Bệnh hen phế quản: Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản, trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính gây nên sự tăng đáp ứng phế quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm; những đợt này thƣờng phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan rộng nhƣng thay đổi, sự tắc nghẽn này thƣờng có tính cách hồi phục tự nhiên hay do điều trị. Quan điểm này đã góp phần nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị HPQ [41].
* Bệnh Lao phổi: Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thƣờng gặp nhất ở phổi, nhƣng cũng có thể ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng nhƣ lao màng não; hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn nhƣ lao kê; hệ niệu dục, xƣơng và khớp [12]. Tình hình mắc một số bệnh phổi thường gặp Các bệnh phổi thƣờng gặp bao gồm viêm phế quản cấp, viêm phổi do các loại vi khuẩn, virus; HPQ, COPD, ung thƣ phổi, tràn dịch màng phổi, lao phổi. Các bệnh này chiếm tỷ lệ lớn trong số các bệnh lý hô hấp. Bên cạnh đó, còn nhiều bệnh hô hấp khác chiếm tỷ lệ ít hơn, nhƣ giãn phế quản, viêm phổi kẽ, bụi phổi,…[41], [43], [49].
luan an 4 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ƣớc tính có 65 triệu ngƣời mắc COPD từ trung bình đến nặng với 5% trong tổng số đó (3 triệu ngƣời) trên toàn cầu tử vong đƣợc quy cho COPD [6], [15], [57]. Khoảng 90% trong số này tử vong do COPD xảy ra ở ngƣời thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Dự báo trong những năm tới, tỉ lệ tử vong do một số bệnh nhƣ tim mạch, ung thƣ sẽ giảm đều đặn do khoa học y học phát triển, trong khi tỉ lệ tử vong do COPD lại tăng lên [68]. Sự gia tăng này phần lớn là do việc gia tăng hút thuốc lá trên toàn cầu và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số ở các nƣớc đang phát triển [15], [68].
Về độ lƣu hành của bệnh, trung bình từ 5 dến 15% dân số ngƣời trƣởng thành ở các nƣớc công nghiệp phát triển mắc COPD [57]. Theo Talboom-Kamp E. Theo GOLD (2017), thế giới có khoảng 384 triệu ngƣời bệnh (NB) COPD trong năm 2010, với 3 triệu ngƣời tử vong hàng năm. Tỷ lệ bệnh tăng theo tỷ lệ hút thuốc lá, tuổi cao.
Dự báo trong 30 năm tới mỗi năm thế giới sẽ có 4,5 triệu ngƣời tử vong do COPD [6], [15]. Tuy nhiên, với thực trạng bệnh nhƣ vậy nhƣng số đƣợc chẩn đoán sớm và quản lý kịp thời, đúng cách rất hạn chế [15], [57]. Đã có rất nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới tìm cách khắc phục vấn đề phát hiện và quản lý điều trị tốt COPD [69], [71], [72], [75], [76]. Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu dịch tễ COPD đƣợc tiến hành tại Hà Nội, thành phố Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh mà chƣa có một con số dịch tễ đại diện cho quốc gia [53].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Định Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung (2010) cho thấy lần đầu tiên một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn quốc đƣợc thực hiện trên 25.000 ngƣời lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4 luan an 5 và nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi ³40 là 4,2%, trong khi ở nhóm dƣới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ COPD ở nam/nữ ở lứa tuổi này (7,1% và 1,9%, p<0,001).
Ở nông thôn có tỷ lệ mắc COPD cao hơn miền núi và thành thị, song sự khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê. Trong cộng đồng dân cƣ từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỷ lệ mắc COPD là cao nhất (5,7%) so với miền Trung là 4,6% và miền nam là 1,9% (p<0,001) [53]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (Cs) năm 2015 cho thấy tỷ lệ hiện mắc COPD của những ngƣời không hút thuốc lá tại Việt Nam là 6,9% [38]. HPQ là bệnh gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe tất cả các lứa tuổi trên toàn thế giới.
Bệnh càng trở nên nguy hiểm khi tình trạng bệnh không đƣợc kiểm soát [82], [92], [95], [96], [97]. NB có thể xuất hiện cơn bùng phát nặng có thể gây tử vong ở bất cứ thời điểm nào khi tiếp xúc với dị nguyên, ngay cả khi bệnh đã hoàn toàn đƣợc kiểm soát. Thế giới hiện có khoảng 300 triệu ngƣời mắc HPQ và khoảng 250.000 trƣờng hợp tử vong vì HPQ mỗi năm. Tỷ lệ mắc HPQ ƣớc tính khoảng 6-8% ở ngƣời lớn và khoảng 10-12% ở trẻ em dƣới 15 tuổi [56], [57].
Tại Việt Nam, chƣa có những nghiên cứu tổng thể trong toàn quốc về dịch tễ học bệnh HPQ, chỉ có một số nghiên cứu diện hẹp ở từng địa phƣơng. Tuy nhiên, có một nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Vãn Ðoàn và cộng sự (2011), khi tiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý trong cả nƣớc là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, Bình Dƣơng, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lƣu hành HPQ ở Việt nam là 3,9%, trong đó: độ lƣu hành HPQ ở trẻ em là 3,2% và ở ngƣời trƣởng thành là 4,1%.