Luận văn: Phát hiện đột biến gen EGFR trong ung thư phổi bằng HMMD

Phát hiện đột biến EGFR trong ung thư phổi giúp cá nhân hóa điều trị, tăng hiệu quả. Tìm hiểu về ý nghĩa và phương pháp xét nghiệm EGFR.

• Tác giả: Ninh Văn Quyết
• Người hướng dẫn: TS. Trần Đăng Khoa
• Trường học: Trường Đại học Công nghệ - ĐHQGHN
• Chuyên ngành: Công nghệ Nano Sinh học
• Đề tài: Phát hiện gián tiếp đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mô tuyến của phổi bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lƣợc về dịch tễ học ung thƣ phổi và các yếu tố nguy cơ
• 1.1.1. Dịch tễ học
• 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
• 1.2. Một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của ung thƣ phổi và ung thƣ biểu mô tuyến của phổi
• 1.2.1. Một số đặc điểm cận lâm sàng khác
• 1.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thƣ biểu mô tuyến của phổi
• 1.3.1. Ung thƣ biểu mô tuyến xâm nhập thông thƣờng
• 1.3.2. Các biến thể đặc biệt của ung thƣ biểu mô tuyến xâm nhập
• 1.3.3. Ung thƣ biểu mô tuyến tại chỗ
• 1.3.4. Ung thƣ biểu mô tuyến xâm nhập tối thiểu
• 1.4. Đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến của phổi
• 1.4.1. Đặc điểm phân tử EGFR
• 1.4.2. Đột biến gen EGFR trong ung thƣ biểu mô tuyến của phổi
• 1.5. Hóa mô miễn dịch
• 1.5.1. Kỹ thuật hóa mô miễn dịch
• 1.5.2. Các nguyên lý của phƣơng pháp hóa mô miễn dịch
• 1.5.3. Yêu cầu kỹ thuật
• 1.5.4. Phƣơng pháp
• 1.6. Một số phƣơng pháp khác phát hiện đột biến gen EGFR
• 2. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.3.3. Biến số nghiên cứu
• 2.3.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
• 2.3.5. Xử lí số liệu
• 2.3.6. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu
• 3. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới
• 3.2. Chất lƣợng tiêu bản đƣợc phủ chất hiện màu ở thời gian 1 phút và 3 phút
• 3.3. Hóa mô miễn dịch đột biến gen EGFR
• 3.4. Bộc lộ dấu ấn EGFR
• 3.5. Bộc lộ dấu ấn EGFR đánh giá theo mức độ biểu hiện trên HMMD
• 3.6. Một số mối liên quan
• 3.6.1. Bộc lộ dấu ấn EGFR theo tuổi
• 3.6.2. Bộc lộ dấu ấn EGFR theo giới
• 3.7. Đối chiếu kết quả giữa hóa mô miễn dịch và phƣơng pháp PCR phát hiện đột biến gen EGFR trong UTBMT phổi
• 4. Chƣơng 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm về giới và tuổi
• 4.2. Thời gian phủ chất hiện màu ảnh hƣởng đến chất lƣợng tiêu bản
• 4.3. Bộc lộ EGFR
• 4.4. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với các yếu tố
• 4.4.1. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với tuổi
• 4.4.2. Liên quan giữa bộc lộ EGFR với giới
• 4.5. Đối chiếu kết quả giữa hóa mô miễn dịch và phƣơng pháp PCR phát hiện đột biến gen EGFR trong UTBMT phổi
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đột Biến EGFR Trong Ung Thư Phổi NSCLC

Ung thư phổi đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Trong số đó, ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến của phổi, chiếm tỷ lệ cao và ngày càng gia tăng. Việc phát hiện và nghiên cứu về đột biến EGFR (thụ thể yếu tố phát triển biểu bì) đóng vai trò then chốt trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng việc xác định các đột biến gen EGFR có thể giúp các bác sĩ lựa chọn các phương pháp điều trị đích phù hợp, mang lại hiệu quả cao hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống như hóa trị. Thật vậy, sự ra đời của các loại thuốc ức chế EGFR (EGFR-TKI) đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị NSCLC, đặc biệt là ở những bệnh nhân có mang các đột biến hoạt hóa EGFR. Tuy nhiên, sự phức tạp của các đột biến EGFR và sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc EGFR đặt ra những thách thức lớn trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về cơ chế gây đột biến, các phương pháp phát hiện đột biến chính xác và hiệu quả, cũng như các chiến lược đối phó với tình trạng kháng thuốc là vô cùng cần thiết. Nghiên cứu của Đại học Quốc gia Hà Nội năm 2017 đã có những đóng góp quan trọng trong việc phát hiện đột biến EGFR gián tiếp bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD), mở ra một hướng đi mới trong việc chẩn đoán ung thư phổi. Theo thống kê của Bộ Y tế, ung thư phổi đứng hàng thứ hai về tỷ lệ tử vong của các loại ung thư hằng năm ở cả hai giới nam và nữ. Mỗi năm cả nước có hơn 20000 bệnh nhân ung thư phổi mới được phát hiện và có tới 17000 trường hợp tử vong. Riêng tại Bệnh viện Phổi Trung Ương, theo Lê Trung Thọ, tính đến năm 2012, số người mắc bệnh này đến khám và điều trị đã lên tới 16677 người[4][6][34].

1.1. Dịch tễ học Ung Thư Phổi và Đột Biến EGFR Toàn Cầu

Ung thư phổi, đặc biệt là NSCLC, là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư phổi cao nhất trên thế giới, và sự phân bố của các loại đột biến EGFR có sự khác biệt giữa các khu vực địa lý và chủng tộc khác nhau. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng các đột biến EGFR phổ biến hơn ở người châu Á, người không hút thuốc và phụ nữ. "Kể từ năm 1985, UTP đã đứng đầu trong các bệnh lý ung thư cả về tỉ lệ mắc và tử vong trên toàn cầu"[14][103]. Tính tại thời điểm năm 2012, cả thế giới có khoảng 1,8 triệu ca UTP mới mắc (chiếm 12,9% tổng số ca ung thư mới mắc), 1,59 triệu ca tử vong (chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thư) [3][78][102]. Dịch tễ học của ung thư phổi có thể thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và khu vực khác nhau. Do đó, việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và đặc điểm dịch tễ học của ung thư phổi là rất quan trọng để phát triển các chiến lược phòng ngừa và sàng lọc hiệu quả.

1.2. Vai Trò Của EGFR Trong Sự Phát Triển Ung Thư Phổi

EGFR là một protein receptor tyrosine kinase (RTK) nằm trên bề mặt tế bào, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự tăng trưởng, phát triển và phân chia tế bào. Khi EGFR được kích hoạt bởi các yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), nó sẽ kích hoạt một loạt các con đường tín hiệu nội bào, dẫn đến sự tăng sinh và sống sót của tế bào. Trong ung thư phổi, các đột biến EGFR có thể dẫn đến sự kích hoạt liên tục của các con đường tín hiệu này, ngay cả khi không có sự hiện diện của các yếu tố tăng trưởng biểu bì. "Khi vùng ngoại bào của EGFR gắn với ligand đặc hiệu nhƣ EGF, TGFα…, phân tử EGFR sẽ có thể thực hiên phản ứng nhị hợp với một EGFR khác lân cận hoặc một thành viên khác thuộc gia đình ERBB" [27],[33],[33]. Điều này dẫn đến sự tăng sinh tế bào không kiểm soát và hình thành khối u. Các đột biến EGFR thường gặp trong ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm các đột biến xóa đoạn ở exon 19 (Exon 19 deletion) và đột biến điểm L858R ở exon 21.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán và Điều Trị Đột Biến EGFR

Mặc dù việc phát hiện đột biến EGFR đã mang lại những tiến bộ đáng kể trong điều trị NSCLC, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Một trong những thách thức lớn nhất là sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc EGFR. Bệnh nhân ban đầu đáp ứng tốt với thuốc ức chế EGFR, nhưng sau một thời gian, khối u có thể phát triển khả năng kháng thuốc, dẫn đến sự tái phát của bệnh. Nghiên cứu của Đại học Quốc Gia Hà Nội năm 2017 cũng nêu bật được tầm quan trọng của xét nghiệm EGFR trước khi điều trị. Một số cơ chế kháng thuốc đã được xác định, bao gồm sự xuất hiện của đột biến T790M ở exon 20 của gen EGFR. "Việc phân tích tình trạng các gen đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phát sinh khối u giúp các bác sĩ lựa chọn pháp đồ điều trị phù hợp nhất để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho ngƣời bệnh"[9][28]. Ngoài ra, việc phát hiện đột biến EGFR bằng các phương pháp truyền thống như sinh thiết mô có thể gặp khó khăn do tính không đồng nhất của khối u và sự xâm lấn của các tế bào ung thư. Do đó, các phương pháp sinh thiết lỏng như phân tích ADN tự do (cfDNA) trong máu đang được phát triển để giải quyết những hạn chế này.

2.1. Kháng Thuốc EGFR Cơ Chế và Giải Pháp Tiềm Năng

Sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc EGFR là một thách thức lớn trong điều trị NSCLC. Nhiều cơ chế kháng thuốc đã được xác định, bao gồm đột biến T790M, sự khuếch đại gen MET, sự chuyển đổi biểu mô trung mô (EMT) và sự kích hoạt các con đường tín hiệu thay thế. Các nghiên cứu đang được tiến hành để phát triển các loại thuốc mới có thể vượt qua tình trạng kháng thuốc, chẳng hạn như các thuốc ức chế EGFR thế hệ thứ ba có thể nhắm mục tiêu đột biến T790M. "Thế hệ thuốc tác dụng đích ức chế hoat tính tyrosine kinase (Tyrosine kinase inhibitor – TKI) đầu tiên là Gefitinib và Erlotinib"[7], [22]. Bên cạnh đó, các chiến lược điều trị kết hợp, chẳng hạn như kết hợp thuốc ức chế EGFR với hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch, cũng đang được nghiên cứu để cải thiện kết quả điều trị.

2.2. Sinh Thiết Lỏng Phương Pháp Mới Phát Hiện Đột Biến EGFR

Sinh thiết lỏng là một phương pháp không xâm lấn để phát hiện và theo dõi các đột biến EGFR trong máu. Phương pháp này dựa trên việc phân tích ADN tự do (cfDNA) được giải phóng từ các tế bào ung thư vào máu. Sinh thiết lỏng có nhiều ưu điểm so với sinh thiết mô truyền thống, bao gồm tính không xâm lấn, khả năng lặp lại và khả năng phát hiện các đột biến không đồng nhất trong khối u. Phương pháp này có tiềm năng trở thành một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị NSCLC. "Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với thuốc điều trị đích ở mỗi bệnh nhân phụ thuộc phần lớn vào tình trạng một số gen, mà quan trọng nhất là gen EGFR. Việc xác định đột biến gen hay sự tƣơng tác protein bị đột biến có ý nghĩa rất lớn giúp bác sĩ lựa chọn đƣợc phác đồ điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho bệnh nhân"[9][28].

III. Phương Pháp Xét Nghiệm EGFR Từ PCR đến NGS và IHC

Việc lựa chọn phương pháp xét nghiệm EGFR phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị NSCLC. Các phương pháp xét nghiệm EGFR phổ biến bao gồm PCR, NGS và IHC. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, chi phí và thời gian thực hiện. "Việc xác định đột biến gen hay sự tƣơng tác protein bị đột biến có ý nghĩa rất lớn giúp bác sĩ lựa chọn đƣợc phác đồ điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho bệnh nhân."

3.1. PCR Phương Pháp Nhanh Chóng và Chi Phí Thấp cho EGFR

PCR là một phương pháp xét nghiệm EGFR nhanh chóng và chi phí thấp, thường được sử dụng để phát hiện các đột biến EGFR phổ biến như đột biến xóa đoạn ở exon 19 và đột biến điểm L858R ở exon 21. PCR có độ nhạy cao và có thể phát hiện các đột biến EGFR ngay cả khi chỉ có một lượng nhỏ ADN ung thư trong mẫu bệnh phẩm. Tuy nhiên, PCR chỉ có thể phát hiện các đột biến đã biết và không thể phát hiện các đột biến mới hoặc hiếm gặp. "Sau mỗi chu kỳ của PCR, từ một đoạn gen cần phân tích sẽ được tái bản theo nguyên tắc bổ sung thành 2 đoạn gen có trình tự nucleotid giống hệt như đoạn gen gốc."

3.2. NGS Giải Mã Toàn Diện Đột Biến EGFR

NGS là một phương pháp xét nghiệm EGFR tiên tiến, cho phép giải mã toàn bộ trình tự gen EGFR, bao gồm cả các exon mã hóa và các vùng không mã hóa. NGS có thể phát hiện tất cả các loại đột biến EGFR, bao gồm cả các đột biến đã biết và các đột biến mới hoặc hiếm gặp. NGS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng chi phí cao hơn so với PCR và thời gian thực hiện lâu hơn. "Máy giải trình tự tự động sử dụng chất đánh dấu huỳnh quang và các nguyên lý quang học để phát hiện và mã hóa các vạch điện di dƣới dạng trình tự các nucleotid."

3.3. IHC Phát Hiện Gián Tiếp Đột Biến EGFR bằng Kháng Thể

IHC là một phương pháp xét nghiệm EGFR dựa trên việc sử dụng kháng thể để phát hiện protein EGFR đột biến trong mẫu mô. IHC có thể được sử dụng để phát hiện các đột biến EGFR phổ biến như đột biến xóa đoạn ở exon 19 và đột biến điểm L858R ở exon 21. IHC có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện và chi phí thấp. Tuy nhiên, IHC có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với PCR và NGS, và kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. "Hóa mô miễn dịch (HMMD) là sự kết hợp giữa mô học và miễn dịch học nhằm xác định sự biểu hiện của một kháng nguyên riêng biệt của một mô và tình trạng kháng nguyên khác nhau của các tế bào trong cùng một mô, dựa vào tính chất đặc hiệu cao của các kháng thể để xác định các kháng nguyên riêng biệt."

IV. Hóa Mô Miễn Dịch HMMD Tiềm Năng Trong Phát Hiện EGFR

Nghiên cứu của Đại học Quốc gia Hà Nội năm 2017 đã khám phá tiềm năng của kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) trong việc phát hiện gián tiếp đột biến gen EGFR. HMMD là một kỹ thuật sử dụng kháng thể để xác định sự hiện diện của một protein cụ thể trong mô. Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu đã sử dụng HMMD để phát hiện protein EGFR đột biến trong mẫu mô ung thư phổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy HMMD có thể là một phương pháp hiệu quả để sàng lọc các bệnh nhân có khả năng mang đột biến EGFR, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế. "Trong lĩnh vực giải phẫu bệnh ngoại khoa, HMMD góp phần quan trọng nâng cao chất lƣợng chẩn đoán. Kỹ thuật HMMD có thể áp dụng trên các tiêu bản cắt từ bệnh phẩm đúc paraffin các bệnh phẩm mô và dịch cơ thể"

4.1. Nguyên Lý và Quy Trình Hóa Mô Miễn Dịch HMMD

HMMD dựa trên nguyên tắc rằng kháng thể có thể liên kết đặc hiệu với một protein cụ thể. Trong quy trình HMMD, mẫu mô được xử lý để làm nổi bật protein mục tiêu. Sau đó, kháng thể được thêm vào và liên kết với protein mục tiêu. Một chất màu sau đó được thêm vào để làm cho kháng thể có thể nhìn thấy được dưới kính hiển vi. Điều này cho phép các nhà nghiên cứu xác định sự hiện diện và phân bố của protein mục tiêu trong mô. "Kháng thể: là các protein nhận biết và kết nối với KN đặc hiệu, mỗi KT có ít nhất hai vị trí kết nối KN. KT chủ yếu là IgG, tiếp đến là IgM."

4.2. Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu của HMMD Trong Phát Hiện EGFR

Độ nhạy và độ đặc hiệu của HMMD trong phát hiện EGFR có thể khác nhau tùy thuộc vào loại kháng thể được sử dụng và quy trình HMMD được thực hiện. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng HMMD có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt là khi được sử dụng để phát hiện các đột biến EGFR phổ biến như đột biến xóa đoạn ở exon 19 và đột biến điểm L858R ở exon 21. "Trong quy trình nhuộm HMMD, cần bộc lộ epitop trước khi cho tiếp xúc với KT."

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Ảnh Hưởng Của EGFR Đến Tiên Lượng

Việc xác định đột biến EGFR có ý nghĩa quan trọng trong việc dự đoán tiên lượng của bệnh nhân NSCLC. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân mang đột biến EGFR có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân không mang đột biến EGFR, đặc biệt là khi được điều trị bằng thuốc ức chế EGFR. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc xét nghiệm EGFR trong việc đưa ra quyết định điều trị và dự đoán tiên lượng bệnh. "Việc phân tích tình trạng các gen đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phát sinh khối u giúp các bác sĩ lựa chọn pháp đồ điều trị phù hợp nhất để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho ngƣời bệnh."

5.1. EGFR và Đáp Ứng với Điều Trị Đích trong Ung Thư Phổi

Đáp ứng với điều trị đích trong ung thư phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại đột biến EGFR, loại thuốc ức chế EGFR được sử dụng và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân mang đột biến EGFR thường đáp ứng tốt hơn với điều trị đích so với bệnh nhân không mang đột biến EGFR. "Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với thuốc điều trị đích ở mỗi bệnh nhân phụ thuộc phần lớn vào tình trạng một số gen, mà quan trọng nhất là gen EGFR. Việc xác định đột biến gen hay sự tƣơng tác protein bị đột biến có ý nghĩa rất lớn giúp bác sĩ lựa chọn đƣợc phác đồ điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho bệnh nhân."

5.2. Ảnh Hưởng của Đột Biến EGFR Đến Thời Gian Sống Còn của Bệnh Nhân

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân mang đột biến EGFR có thời gian sống còn dài hơn so với bệnh nhân không mang đột biến EGFR, đặc biệt là khi được điều trị bằng thuốc ức chế EGFR. Tuy nhiên, thời gian sống còn có thể khác nhau tùy thuộc vào loại đột biến EGFR, loại thuốc ức chế EGFR được sử dụng và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. "Ưu điểm của phƣơng pháp này là liều điều trịthấp, đặc hiệu, ít độc hại và đặc biệt là hiệu quả đƣợc nâng cao một cách rõ rệt, thể trạng ngƣời bệnh đƣợc tăng cƣờng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân[9][28]."

VI. Tương Lai Của Nghiên Cứu EGFR Trong Điều Trị Ung Thư Phổi

Nghiên cứu về EGFR trong điều trị ung thư phổi vẫn tiếp tục phát triển với nhiều hướng đi đầy hứa hẹn. Các nhà nghiên cứu đang nỗ lực phát triển các loại thuốc ức chế EGFR thế hệ mới có thể vượt qua tình trạng kháng thuốc và nhắm mục tiêu các đột biến EGFR mới hoặc hiếm gặp. Ngoài ra, các chiến lược điều trị kết hợp, chẳng hạn như kết hợp thuốc ức chế EGFR với liệu pháp miễn dịch hoặc hóa trị, cũng đang được nghiên cứu để cải thiện kết quả điều trị.

6.1. Phát Triển Các Thuốc Ức Chế EGFR Thế Hệ Mới

Phát triển các thuốc ức chế EGFR thế hệ mới là một ưu tiên hàng đầu trong nghiên cứu về EGFR. Các thuốc này được thiết kế để vượt qua tình trạng kháng thuốc và nhắm mục tiêu các đột biến EGFR mới hoặc hiếm gặp. Một số thuốc ức chế EGFR thế hệ mới đã cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng. "Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng, sau khi dùng TKI, hầu hết các bệnh nhân UTBMT đều xuất hiện các đột biến kháng thuốc mắc phải/thứ phát với thời gian thay đổi tùy theo các nghiên cứu, có thể từ 6 tháng đến hơn 1 năm[7][109],[68],[69]."

6.2. Liệu Pháp Kết Hợp Tăng Cường Hiệu Quả Điều Trị EGFR

Liệu pháp kết hợp, chẳng hạn như kết hợp thuốc ức chế EGFR với liệu pháp miễn dịch hoặc hóa trị, cũng đang được nghiên cứu để cải thiện kết quả điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp có thể có hiệu quả hơn so với điều trị đơn lẻ trong một số trường hợp. Phương pháp này có tiềm năng cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho bệnh nhân NSCLC. "Đây là cơ sở khoa học để các nhà khoa học nghiên cứu và ứng dụng các loại thuốc mới tác động trực tiếp lên các thụ thể tế bào nhằm ức chế sự phát triển của tế bào ung thƣ gọi là liệu pháp điều trị ung thƣ trúng đích (targeted cancer therapy)."

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, bệnh ung thƣ đã vƣợt qua bệnh tim mạch để trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm[6][9] [70]. Với tốc độ phát triển dân số và sự gia tăng tuổi thọ nhƣ hiện nay thì ƣớc tính đến năm 2050, thế giới sẽ có thêm khoảng 27 triệu trƣờng hợp ung thƣ mới mắc và khoảng 17,5 triệu bệnh nhân tử vong mỗi năm[6] [70]; trong đó phải kể đến ung thƣ phổi (UTP), căn nguyên gây tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu với thể ung thƣ biểu mô tuyến của phổichiếmđến40%cáctrƣờnghợp [12][13]. Những nghiên cứu thực hiện ở các nƣớc có nền y học tiên tiến cho thấy việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán và điều trị đã mang lại những lợi ích nổi bật cho bệnh nhân ung thƣ. Các nhà khoa học có thể đánh giá một cách tổng quát sự tƣơng tác gen, các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu nội bào và ảnh hƣởng của các dòng thác tín hiệu trong tế bào đến quá trình tái bản, sao chép và phiên mã, từ đó tác động lên quá trình sinh trƣởng, biệt hóa, di chuyển và chết theo chƣơng trình của tế bào.

Nhƣ vậy, với mỗi một biến đổi gen xảy ra đều có thể làm thay đổi sự cân bằng các hoạt động sống tế bào, biến một tế bào lành trở thành tế bào ác tính hoặc gây chết tế bào. Mặt khác, có những biến đổi gen lại khiến các tế bào trở nên nhạy cảm hoặc đề kháng hơn với những tác nhân ngoại bào nhƣ tác nhân lý, hóa. Trong đó, sự thay đổi tính đáp ứng của tế bào với các các thuốc điều trị ung thƣ là một ví dụ điển hình. Đây là cơ sở khoa học để các nhà khoa học nghiên cứu và ứng dụng các loại thuốc mới tác động trực tiếp lên các thụ thể tế bào nhằm ức chế sự phát triển của tế bào ung thƣ gọi là liệu pháp điều trị ung thƣ trúng đích (targeted cancer therapy).

Ƣu điểm của phƣơng pháp này là liều điều trịthấp, đặc hiệu, ít độc hại và đặc biệt là hiệu quả đƣợc nâng cao một cách rõ rệt, thể trạng ngƣời bệnh đƣợc tăng cƣờng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân[9][28]. TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 2 Việc phân tích tình trạng các gen đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phát sinh khối u giúp các bác sĩ lựa chọn pháp đồ điều trị phù hợp nhất để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho ngƣời bệnh. Qua nhiều công trình nghiên cứu cũng nhƣ sự kiểm duyệt khắt khe của các Tổ chức quản lý y dƣợc uy tín trên thế giới (FDA-Hoa Kì, EMEA-Liên Minh Châu Âu), liệu pháp điều trị trúng đích (LPĐTTĐ) đã chứng tỏ hiệu quả rất tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến của phổi giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện, … Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với thuốc điều trị đích ở mỗi bệnh nhân phụ thuộc phần lớn vào tình trạng một số gen, mà quan trọng nhất là gen EGFR. Việc xác định đột biến gen hay sự tƣơng tác protein bị đột biến có ý nghĩa rất lớn giúp bác sĩ lựa chọn đƣợc phác đồ điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho bệnh nhân.

Tháng 6/2009, Cục Quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức đƣa ra khuyến cáo: bệnh nhân trƣớc khi đƣợc chỉ định dùng thuốc ức chế EGFR cần phải đƣợc làm xét nghiệm tình trạng gen[17][78]. Tại Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân bệnh ung thƣ ngày càng nhiều, nhu cầu sử dụng LPĐTTĐ ngày càng tăng, trên thị trƣờng đã có một số dƣợc phẩmđiềutrịđíchđangđƣợclƣuhành;tuynhiênbệnh nhân muốn sử dụng LPĐTTĐ cần phải đƣợc làm xét nghiệm đột biến gen. Xuất phát từ thực tiễn đó, đề tàinghiêncứu“Phát hiện gián tiếp đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mô tuyến của phổi bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch”đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát kỹ thuật hóa mô miễn dịch xác định đột biến gen EGFR.

Xác định tỷ lệ đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mô tuyến của phổi. TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc về dịch tễ học ung thƣ phổi và các yếu tố nguy cơ 1. Dịch tễ học  Thế giới Kể từ năm 1985, UTP đã đứng đầu trong các bệnh lý ung thƣ cả về tỉ lệ mắc và tử vong trên toàn cầu[14][103].

Tính tại thời điểm năm 2012, cả thế giới có khoảng 1,8 triệu ca UTP mới mắc (chiếm 12,9% tổng số ca ung thƣ mới mắc), 1,59 triệu ca tử vong (chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thƣ) [3][78][102]. Tại Hoa Kỳ, theo số liệu năm 2016 của American Cancer Society, số ca mắc mới UTP là 224390 ca (chiếm khoảng 13% tổng số ca ung thƣ mới mắc), số ca tử vong do UTP là 158080 ca. Cũng theo đó, tổng số ca tử vong do ung thƣ đại tràng (49190 ca), vú (40890 ca), tiền liệt tuyến (26120 ca) chỉ chiếm xấp xỉ gần 3/4 tổng số ca tử vong của UTP[19][70]. Về mặt phân bố theo giới, trên toàn cầu năm 2012, UTP là bệnh lý ung thƣ hay gặp nhất ở nam, xếp sau đó là ung thƣ tiền liệt tuyến và ung thƣ đại trực tràng, chiếm tỉ lệ xấp xỉ 17% tổng số ca ung thƣ mới mắc ở nam; ở nữ, UTP chỉ đứng hàng thứ ba sau ung thƣ vú và ung thƣ đại trực tràng, chiếm gần 9% tổng số ca ung thƣ mới mắc của giới này[19][21][102].

Trƣớc đây, nhìn chung UTP hay gặp và gây tử vong cho nam giới nhiều hơn hẳn nữ giới trên nhiều quốc gia. Tuy nhiên, hiện nay khoảng cách đó đã dần bị xóa bỏ, bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong gần nhƣ tƣơng đƣơng nhau ở cả 2 giới. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc và tử vong của nam/nữ đã thay đổi rõ rệt: năm 2004 tƣơng ứng là 1,15/1 và 1,34/1 đến năm 2016 ƣớc tính các tỉ lệ này tƣơng ứng chỉ còn 1,11/1 và 1,19/1[3][19][77]. TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 4 UTBMT cùng với UTBM vảy, UTBM tế bào nhỏ và UTBM tế bào lớn là các týp MBH hay gặp nhất của UTP.

UTBMT đến giai đoạn 2006 – 2010 đã chiếm tới hơn 40% các ca UTP, trở thành týp MBH hay gặp nhất của UTP nói chung[13][14][79]. Đến nay, UTBMT đã thay thế UTBM vảy để trở thành týp MBH hay gặp nhất ở nam giới, đồng thời vẫn luôn là týp MBH phổ biến nhất ở nữ giới trong thời gian dài[13][14].  Việt Nam Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, UTP đứng hàng thứ hai về tỉ lệ tử vong của các loại ung thƣ hằng năm ở cả hai giới nam và nữ. Mỗi năm cả nƣớc có hơn 20000 bệnh nhân UTP mới đƣợc phát hiện và có tới 17000 trƣờng hợp tử vong.

Riêng tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng, theo Lê Trung Thọ, tính đến năm 2012, số ngƣời mắc bệnh này đến khám và điều trị đã lên tới 16677 ngƣời[4][6][34]. Theo số liệu ghi nhân ung thƣ tại Hà Nội giai đoạn 2001 – 2004, ƣớc tính hằng năm có 17073 trƣờng hợp mắc mới UTP, trong đó có 12958 nam và 4115 nữ và là ung thƣ đứng đầu ở nam giới[4][47]. Theo Phạm Duy Hiển và cộng sự, nghiên cứu trên 1151 trƣờng hợp UTP tại thành phố Hồ Chí Minh, UTBMT chiếm tỉ lệ rất cao, lên tới 48,54% [8]. Theo Phạm Nguyên Cƣờng (2015), trong tổng số 258 trƣờng hợp UTP có 67,1% là týp UTBMT, týp UTBM vảy chỉ chiếm 11,4%, các týp chiếm tỉ lệ rất nhỏ [5].

Các yếu tố nguy cơ  Thuốc lá Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu làm gia tăng UTP, dịch tễ học UTP thay đổi gần nhƣ song song với sự phổ biến của thuốc lá. Không chỉ những ngƣời hút, mà cả những ngƣời hít phải khói thuốc (hút thuốc lá bị động) cũng có nguy cơ cao mắc UTP, đặc biệt là týp UTBMT tại chỗ [13][20]. Thuốc lá chứa hơn 4000 hợp chất hóa học [5], trong đó có nhiều TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 5 chất đã đƣợc chứng minh có khả năng gây ra UTP nhƣ carbon oxit và nitrosamine. Tại Hoa Kỳ, khoảng 80% - 90% các ca UTP có liên quan đến hút thuốc lá [26][33].

Nguy cơ mắc UTP tăng lên theo thời gian hút và số lƣợng thuốc lá hút mỗi ngày, gấp 9 đến 10 lần với nam giới hút thuốc mức độ trung bình và ít nhất 20 lần với ngƣời nghiện hút thuốc lá [103]. Bằng chứng về xu hƣớng thay đổi trong các týp MBH UTP đƣợc xem xét một cách toàn diện tại báo cáo của Hội ngoại khoa Hoa Kỳ năm 2014. Báo cáo đã đƣa ra 4 kết luận quan trọng liên quan đến sự thay đổi trong mô hình UTP liên quan đến thuốc lá: - Có đủ bằng chứng để kết luận rằng nguy cơ làm phát triển UTBMT của phổi do hút thuốc lá tăng lên từ những năm 1960. - Có đủ bằng chứng để kết luận rằng sự tăng nguy cơ bị UTBMT của phổi ở những ngƣời hút thuốc lá là hậu quả từ sự thay đổi trong cấu trúc và thành phần của thuốc lá từ những năm 1950.

- Chƣa có đầy đủ bằng chứng để kết luận sự thay đổi nào trong cấu trúc của thuốc lá gây tăng nguy cơ bị UTBMT của phổi, nhƣng có một chứng cứ gợi ý đƣợc đƣa ra là các đầu lọc và sự tăng hàm lƣợng nitrosamine trong thuốc lá đóng vai trò gây hậu quả này. - Bằng chứng chỉ ra rằng sự giảm tỉ lệ mắc UTBM vảy theo sau sự giảm tỉ lệ hút thuốc lá.  Yếu tố nghề nghiệp Radon là một loại khí gas có sẵn trong tự nhiên, hình thành do sự phân rã của các nguyên tố uranium, thorium và radium trong đất đá. Nồng độ của khí này thay đổi tùy vị trí địa lý, và thƣờng có mức độ tập trung rất cao ở các khu vực hầm mỏ.

Radon không màu, không mùi, không vị, có khả năng phát TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 6 tia phóng xa và tùy vào mức độ và thời gian tiếp xúc có thể trở thành tác nhân gây UTP. Tại Mỹ, nói chung Radon là nguyên nhân gây UTP đứng thứ hai sau thuốc lá và là nguyên nhân hàng đầu trong nhóm không hút thuốc lá, với khoảng 15000 đến 22000 ca tử vong có liên quan đến Radon[16][81]. Radon có thể hiệp đồng với thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc UTP lên gấp nhiều lần. Amiante là nguyên nhân gây UTP liên quan đến nghề nghiệp đƣợc biết đến rõ nhất và hay găp nhất.

Amiante gồm 2 nhóm chính là Amphibole và Serpentine hay còn gọi là Amiante trắng.