CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về khái niệm kháng sinh 1. Định nghĩa về kháng sinh Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn 5. Năm 1928, bác sĩ, nhà khoa học Alexander Fleming đã vô tình phát hiện ra Penicilin, mở ra một kỷ nguyên mới cho y học lúc bây giờ.
Sự phát hiện ra kháng sinh đã cứu sống vô số sinh mạng, đóng góp vai trò quan trọng trong tiến bộ y học và phẫu thuật 6. Phân loại kháng sinh Sự có mặt của kháng sinh là điều không thể thiếu trong bất kỳ bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở bán lẻ thuốc nào. Kháng sinh đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát và quản lý bệnh truyền nhiễm của ngành y tế nói riêng và cả xã hội nói chung. Dưới đây là một số cách phân loại kháng sinh phổ biến.
Phân loại kháng sinh dựa vào cấu trúc hóa học 7 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học rất phổ biến nhất vì cấu trúc hóa học là đặc tính duy nhất giúp phân biệt được loại kháng sinh này với kháng sinh khác. Cấu trúc hóa học giúp quyết định đặc tính vật lý, hóa học, vi sinh, dược lý và lâm sàng của nó 8. • Nhóm Beta - lactam: Các phân nhóm Penicilin, Cephalosporin, các Beta - lactam khác: Cacbapenem, Monobactam, Các chất ức chế Beta – lactamase. • Nhóm Tetracylin: Thế hệ 1, thế hệ 2.
• Nhóm Peptid: Phân nhóm Glycopeptid, Polypeptid. • Nhóm Quinolon: Phân nhóm thế hệ 1, các Fluoroquinolon (Thế hệ 2,3,4). • Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, Oxazolidinon, 5 – Nitroimidazol. 4 Phân loại kháng sinh dựa vào cơ chế tác dụng 9 Dựa vào cơ chế tác dụng có thể chia kháng sinh ra làm các nhóm: • Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
• Thuốc ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. • Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân. • Thuốc ức chế chuyển hóa. • Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào.
Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 9 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh có thể chia kháng sinh ra làm hai nhóm: • Kháng sinh diệt khuẩn: Khi tỷlệ MBC/MIC = 1, kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn. • Kháng sinh kìm khuẩn: Khi tỷlệ MBC/MIC > 4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn. Từ năm 2000 đến năm 2015, tiêu thụ kháng sinh đã tăng 65% (21,1 - 34,8 tỷ DDD) và tỷ lệ tiêu thụ kháng sinh cũng tăng 39% (11,3 - 15,7 DDD/1.000 dân mỗi ngày). Ngoài ra, sự tiêu thụ kháng sinh trung bình cũng tăng 25% (15,5 - 19,5 DDD/1.000 dân mỗi ngày).
Sự gia tăng này chủ yếu đến từ các nước có thu nhập thấp, trung bình và vẫn đang có xu hướng tiếp tục tăng cao 10. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của dự án Vinares, lượng kháng sinh tiêu thụ trung bình ở 16 bệnh viện tại Việt Nam là 918 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở mỗi bệnh viện 11. Khái niệm về đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh là tình trạng vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng không còn đáp ứng với thuốc kháng sinh và làm cho bệnh nhiễm trùng khó điều trị hơn, nặng hơn, lây lan nhanh hơn, đang là một vấn đề về sức nghiêm trọng của toàn thế giới và chưa có dấu hiệu thuyên giảm. Kể từ khi Penicilin ra được tìm thấy, cuộc đua tìm kiếm kháng sinh mới được đẩy mạnh.
Theo đó, lần lượt các nhóm kháng sinh khác nhau ra đời một cách nhanh chóng và thuận lợi hơn vì đã có nền tảng nghiên cứu. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi, không kiểm soát đã làm xuất. 5 hiện tình trạng kháng kháng sinh và sự khan hiếm kháng sinh trong chữa trị. Ngày càng có nhiều vi khuẩn đề kháng với kháng sinh nhưng lại có rất ít kháng sinh mới được tìm thấy.
Nguyên nhân giải thích cho vấn đề này là các nguồn để tìm ra kháng sinh mới rất ít, xu hướng bệnh đã chuyển từ các bệnh truyền nhiễm, cấp tính sang các bệnh mãn tính. Bên cạnh đó, các công ty dược đã rời khỏi lĩnh vực nghiên cứu và phát triển kháng sinh vì đây là nguồn vốn đầu tư khổng lồ nhưng khó có thể thu hồi vì thời gian tồn tại của kháng sinh ở hiện tại và tương lai phụ thuộc nhiều vào tốc độ kháng thuốc 12. Do đó, đây được xem là một thử thách to lớn cho ngành công nghiệp dược nói riêng và ngành y học nói chung. Dưới đây là hình ảnh biểu diễn thời gian khám phá ra kháng sinh và thời gian đề kháng kháng sinh, có thể cho chúng ta có cái nhìn hình dung ra được khoảng thời gian tìm ra kháng sinh và khoảng thời gian vi khuẩn đề kháng với kháng sinh.
Hình biểu diễn thời gian khám phá ra kháng sinh và thời gian kháng sinh bị đề kháng (Nguồn: Zaman-2017) 13. 6 Nhìn hình trên có thể thấy, khoảng thời gian tìm ra một loại kháng sinh là rất dài nhưng thời gian vi khuẩn đề kháng kháng sinh là rất ngắn. Và đến nay, hầu như vi khuẩn đã đề kháng với hầu hết kháng sinh. Việc kiểm soát tình trạng đề kháng kháng sinh đang là thách thức chung của toàn thế giới.
Từ năm 2000 đến năm 2010, lượng tiêu thụ của hai loại kháng sinh cuối cùng là Carbapenems tăng 45% và Polymixin tăng 13% 10. Nếu cứ để tình trạng này cứ tiếp tục xảy ra, thì đến một ngày nào đó, chúng ta sẽ không còn kháng sinh để điều trị bệnh. Hậu quả của đề kháng kháng sinh gây ra là tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn, tăng tỷ lệ tử vong và làm tăng chi phí chữa bệnh. Theo các nhà phân tích của Research and Development Corporation ước tính, đề kháng kháng sinh gây ra gánh nặng kinh tế toàn cầu vào khoảng 120.
Ước tính đến năm 2050, sẽ có 444 triệu người không chống chọi được với bệnh nhiễm trùng 14. Những con số này có thể sẽ còn tăng cao hơn mức dự đoán gấp nhiều lần nếu như chúng ta không có những hành động thiết thực, phù hợp để kiểm soát tình trạng này. Kết quả của nghiên cứu đa trung tâm ở Việt Nam vào năm 2010 - 2011 cũng cho thấy, những vi khuẩn thường gặp như S.influenzae đã có tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao.pneumonia có tỷ lệ đề kháng với kháng sinh nhóm macrolid hơn 95%, cotrimoxazol là 91%, tetracyclin là 78,6%, cloramphenicol là 67,9%, cefuroxim là 71,4% và cefaclor là 87,6%. Trong khi đó, vi khuẩn H.
influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol lên tới 82,5%, tetracyclin 92,5% và cloramphenicol là 78% 15. Như đã thấy, những kháng sinh thông thường đã bị đề kháng kháng sinh với tỷ lệ rất cao, dù đây kết quả này là 10 năm trước về trước. Điều này làm tăng mối lo ngại về bối cảnh kháng sinh thì ngày càng khan hiếm mà tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao, khiến cho chúng ta gặp rất nhiều khó khăn trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh tăng cao Như chúng ta đã thấy, tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng cao đang là vấn đề được quan tâm nhất hiện nay.
Trong cộng đồng. 7 Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong cộng đồng. Có thể kể đến như: Sử dụng kháng sinh không đầy đủ và thiếu chính xác, thiếu nhận thức về việc sử dụng kháng sinh, sự sẵn có, dễ dàng tiếp cận với kháng sinh trên thị trường 14. Người dân hiện nay rất dễ dàng tiếp cận được với kháng sinh bằng cách mua kháng sinh mà không cần đơn thuốc.
Mặc dù hầu như các nước đều quy định bán kháng sinh phải có đơn thuốc nhưng đa số người dân đều tự dùng thuốc và có thể mua được từ các cơ sở bán lẻ thuốc. Tự dùng thuốc sẽ có những rủi ro như chẩn đoán sai, sử dụng thuốc quá liều, kéo dài thời gian sử dụng, tương tác thuốc 16, đặc biệt là đối với kháng sinh. Theo thống kê cho thấy, tỷ lệ gộp chung của việc cung cấp kháng sinh không đơn theo yêu cầu của người bệnh là 78% và dựa vào khuyến nghị của nhân viên nhà thuốc cộng đồng là 58% 17. Trong bệnh viện Trong bệnh viện, các nguyên nhân gây nên đề kháng kháng sinh có thể kể đến là: Do số lượng người bệnh quá đông, vi khuẩn từ cộng đồng tăng đề kháng, kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện chưa hiệu quả, hành vi kê đơn kháng sinh chưa hợp lý 7.
Bệnh viện là một xã hội thu nhỏ với nhiều nhóm người bệnh, nhiều bệnh lý, nhiều nguồn bệnh truyền nhiễm khác nhau, đặc biệt là nhiều vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Hiện nay, đa số các bệnh viện lớn đã quá tải, sự cách ly tế, kiểm soát nhiễm khuẩn cũng không thể thực hiện một cách tốt nhất. Người bệnh bị nhiễm trùng, mang nguồn vi khuẩn đề kháng kháng sinh sẽ có thể nhiễm chéo qua người bệnh khác thông qua tiếp xúc cũng như vô tình sử dụng những thiết bị y tế có xâm lấn. Ngoài ra, một trong những nguyên nhân chính làm tình trạng đề kháng kháng sinh tăng cao là hành vi kê đơn không phù hợp.
Những hành vi có thể kể đến như: Kê đơn kháng sinh khi không cần thiết hoặc không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh không phù hợp với tác nhân gây bệnh, liều lượng, thời gian, không theo phác đồ điều trị. Các quy định về quản lý sử dụng kháng sinh tại Việt Nam Việt Nam đã và đang xây dựng các chính sách, quy định trong việc quản lý. 8 kháng sinh trong cơ sở khám chữa bệnh và trong cộng đồng để quản lý việc sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả (Hình 1.2) • Luật Dược số 105/2015/QH13 Luật • Nghị Định 54/2017/NĐ-CP Nghị • Nghị Định 117/2020/NĐ-CP Định • Thông tư 02/2018/TT-BYT • Thông tư 05/2016/TT-BYT Thông • Thông tư 06/2016/TT-BYT Tư • Thông tư 20/2017/TT-BYT • Quyết định 5631/QĐ-BYT • Quyết định 127/QĐ-BYT Quyết • Quyết định 3609/QĐ-BNN-TY Định • Quyết định 4041/QĐ-BYT Hình 1. Sơ đồ tóm tắt các văn bản quy phạm pháp luật tại Việt Nam liên quan đến quản lý kháng sinh 1.
Luật Theo khoản c, d điều 26 của Luật Dược số 105/2015/QH13 ngày 06 tháng 04 năm 2015, quy định thuốc độc, nguyên liệu làm thuốc độc thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Y Tế ban hành và thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực cụ thể theo quy định của Chính phủ nằm trong danh mục thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt 18.