phần Mở đầu của Luận văn. Tiêu chuẩn AASM 2007 ngày nay đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho mọi nghiên cứu về giấc ngủ. Những yếu tố thay đổi chính trong bảng hướng dẫn của tiêu chuẩn AASM 2007 bao gồm [3,4]: • Bổ sung thêm 02 đạo trình EEG, bao gồm các đạo trình ở vùng trước trán và vùng chẩm. Quy tắc R và K trước đây chỉ yêu cầu sử dụng duy nhất 01 đạo trình ngay giữa trung tâm của đầu.
• Thay đổi cách phân loại và ký hiệu các giai đoạn giấc ngủ: trạng thái thức tỉnh W, giai đoạn N1, N2, N3 của trạng thái non-REM, trạng thái R. Sự HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS. HUỲNH QUANG LINH -6- LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM khác biệt thể hiện ở chỗ quy tắc R và K gọi các trạng thái lần lượt là: trạng thái thức tỉnh WAKE, giai đoạn S1, S2, S3, S4 của trạng thái non-REM, trạng thái REM. Thay đổi chữ viết tắt là để tránh nhầm lẫn giữa 2 hệ thống phân loại này.
Giai đoạn S3 và S4 trong quy tắc R và K được gộp lại thành giai đoạn N3 trong quy tắc mới, vì không có cơ sở sinh lý hay lâm sang nào cho thấy tồn tại sự khác biệt của giai đoạn S3 và S4. Để phân loại các giai đoạn giấc ngủ đòi hỏi phải có kiến thức cơ bản về nguyên lý tạo ra các dòng điện sinh học trong cơ thể, dòng điện sinh ra ở mắt, các cơ cằm, hoặc tín hiệu được tạo ra từ não (tức vỏ não và các cấu trúc não bộ sâu hơn), các cơ mặt (ví dụ tín hiệu thu được từ điện cực đặt trên da của bệnh nhân) Sự tương tác của các tín hiệu điện sinh học ghi nhận được xảy ra qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm cả sự suy giảm sinh lý của tín điện não ở da đầu và sự dẫn truyền tín hiệu của xương. Các tín hiệu thu nhận qua đường hô hấp và tuần hoàn có mức phản hồi tín hiệu chậm hơn. Sự dịch chuyển của bệnh nhân, tín hiệu điện tim ECG, ảnh hưởng của điện trường ngoài, và tương tác của điện cực với bề mặt da cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thu được.
Phân biệt loại bỏ được từng loại nhiễu khác nhau sinh ra do các yếu tố trên là một yêu cầu bắt buộc với khâu xử lý tín hiệu của một bản ghi đa ký giấc ngủ khi đưa vào phân tích. Những đạo trình ghi đa ký giấc ngủ và yêu cầu kỹ thuật tối thiểu để phân tích các trạng thái giấc ngủ bao gồm: Tín hiệu điện não đồ (EEG) Các tín hiệu EEG là quan trọng hàng đầu trong việc phân tích một bản ghi đa ký giấc ngủ. Nó ghi lại điện thế được tạo ra bởi sự tương tác giữa vỏ não và các cấu trúc não sâu hơn, đặc biệt là đồi thị. Hai điện cực đặt ở trung tâm đỉnh đầu, 2 ở vùng chẩm, và 2 ở vùng trước trán được ghi lại.
Đo tín hiệu EEG là đo sự khác biệt điện thế HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS. HUỲNH QUANG LINH -7- LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM tương đối điện thế giữa 2 điện cực trong 1 đạo trình, 1 điện cực được xem là điện cực chuẩn để tham chiếu, điện cực còn lại thể hiện độ chênh lệch điện thế so với điện cực tham chiếu này. Các đạo trình bên trái được gán số lẻ và các đạo trình bên phải được gán số chẵn để dễ phân biệt. Yêu cầu kỹ thuật tối thiểu để đo EEG bao gồm: • Ba đạo trình EEG (trán, trung tâm, chẩm) để lấy mẫu • Điện cực gắn bên phải và bên trái của tai để tham khảo Các điện cực tham chiếu (M2, M1) dùng cho các điện cực trung tâm (C3, C4), điện cực chẩm (O1, O2), và điện cực trước trán (F3, F4).
Những điện cực này được lựa chọn để thu được sóng chậm (vùng trước trán), các thoi ngủ (vùng trung tâm), và sóng Alpha (vùng chẩm). Nguyên tắc chung là chỉ đọc tín hiệu thu được từ nửa trái của vỏ não. Tuy nhiên, khi các kênh trái không đảm bảo điều kiện ghi nhận hoặc tín hiệu không rõ ràng, cho phép ghi nhận với các kênh nửa phải của vỏ não. Tín hiệu vỏ não được định nghĩa hơi khác nhau theo các tài liệu tham khảo được sử dụng.
Quy ước sau đây được sử dụng [4]: • Delta là sóng có tần số hoạt động chậm nhất <4Hz • Theta là 4-7 Hz. • Alpha là 8-13 Hz. • Beta là > 13 Hz. HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS.
HUỲNH QUANG LINH -8- LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM Hình 1.1: Các loại sóng điện não ở người bình thường [5] Tín hiệu điện cơ mắt (EOG) Các tín hiệu EOG thu được khi có sự thay đổi điện thế của võng mạc. Trong bất kỳ chuyển động nào mắt, giác mạc (điện thế dương) di chuyển về một phía, trong khi đáy mắt (điện thế âm) di chuyển ra phía còn lại. Khi mắt không chuyển động, sự thay đổi trong vị trí tương đối là 0, và tín hiệu ghi nhận không có sự thay đổi.2: Tín hiệu EOG khi mắt chuyển động [6] HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS. HUỲNH QUANG LINH -9- LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM Tín hiệu EOG.
Trong khi mắt có dịch chuyển bất kì thì giác mạc mang điện thế dương di chuyển về phía một điện cực, trong khi đáy mắt (điện thế âm) di chuyển ra từ cùng một điện cực. Khi mắt không chuyển động, sự thay đổi trong vị trí tương đối là số không, và dẫn mắt không ghi lại một tín hiệu. Liên hợp cử động mắt do đó gây ra độ võng lệch pha. Chuyển động mắt chậm được ghi nhận là dạng sóng hài nhẹ nhàng, trong khi chuyển động nhanh được đại diện bởi sóng nhanh mạnh dạng bo tròn.
Nhấp nháy mắt là các chuyển động nhanh theo chiều dọc (Hình 1. Chuyển động của mắt trong giai đoạn buồn ngủ và giai đoạn N1 có thể gián đoạn, không thường xuyên, hoặc là những dao động nhẹ nhàng. Trong các giai đoạn của giấc ngủ sâu hơn, chuyển động mắt xét về mặt tổng thể là chấm dứt hoàn toàn. Trong giấc ngủ REM, cử động mắt một lần nữa trở thành hoạt động mạnh mẽ.
Cường độ của các hoạt động này được sử dụng để mô tả mật độ của giấc ngủ REM. Yêu cầu kỹ thuật về cách mắc điện cực để đo EOG bao gồm [4]: • Cách 1: Có 2 điện cực được đặt ở vị trí cách 1 cm bên dưới và 1 cm bên cạnh khoé mắt trái và 1cm bên trên và 1 cm bên cạnh khoé mắt phải (Hình 1.3a) • Cách 2: Có thể thay thế bằng cách mắc các điện cực theo vị trí 1 cm bên dưới và 1 cm bên cạnh khoé mắt của cả 2 mắt (Hình 1.3: Cách mắc các điện cực đo EOG HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS. HUỲNH QUANG LINH - 10 - LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM Tín hiệu điện cơ (EMG) Các tín hiệu EMG là điện thế sinh ra do cơ bắp co giãn, cung cấp thông tin để giúp xác định chính xác hơn các giai đoạn giấc ngủ. Nguyên tắc áp dụng dựa trên phát hiện rằng, trong khi ngủ, cơ bắp có sự thay đổi rõ rệt trong từng trạng thái.
Trong giấc ngủ REM, cơ bắp hoạt động ở mức thấp nhất [4]. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, đánh giá mức độ giảm tín hiệu là khó khăn. Mức độ thấp tương đối của EMG trong giấc ngủ REM có thể gíup phân biệt giấc ngủ REM với các giai đoạn giấc ngủ trước hoặc sau đó. Ảnh hưởng nghiêm trọng việc phân tích các tín hiệu EMG là sự tác động của nhiễu.
Một số ví dụ có thể nêu là ảnh hưởng của hoạt động nhai, nghiến răng, hoặc tác động áp lực gia tăng trên điện cực đặt ở cơ cằm như trong trường hợp ngáy. Ngoài ra, tín hiệu nhiễu do hoạt động cơ bắp cũng có có thể tác động lên tín hiệu EEG và ECG. Tín hiệu ECG cho thấy ảnh hưởng của nhiễu thể hiện trên tất cả các kênh và có thể được ghi nhận bởi các phức hợp QRS. Yêu cầu kỹ thuật tối thiểu để ghi EMG là phải có điện cực gắn 2 bên cằm.
Có thể bổ sung thêm 1 kênh nữa trong trường hợp cần thông tin dự phòng. Tham khảo thêm ở phần Phụ lục 1. Cấu trúc đại thể của giấc ngủ Ban đầu, các bác sĩ thường xem qua toàn toàn bộ hồ sơ dữ liệu để đánh giá chất lượng của việc ghi chép và tính hữu dụng của các kênh cụ thể. Các giai đoạn chính được xác định, và bất kỳ thay đổi nào liên quan đến bệnh nhân cần phải được lưu ý.
Trạng thái W (tương đương với trạng thái Wake theo quy tắc R và K) Các epoch đầu tiên của bản ghi thường sẽ được xác định là trạng thái W, mặc dù đôi khi bệnh nhân buồn ngủ và đã ngủ khi tiến trình ghi được bắt đầu. Trong sự tỉnh táo bình thường với đôi mắt khép kín, sự chi phối nhịp điệu được phát hiện trong đạo HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS. HUỲNH QUANG LINH - 11 - LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM trình ở vùng chẩm. Nó là một sóng hình sin với tần số 8,5-13 Hz, là một vùng quanh tần số Alpha, và do đó cũng được gọi là sóng Alpha.
Giai đoạn W được ghi khi có sóng Alpha lớn hơn 50% của toàn epoch. Sóng Alpha chiếm hơn 50% của toàn epoch. 10-20% bệnh nhân bình thường sẽ không có sóng Alpha được phát hiện trên EEG. Trong những trường hợp như vậy, Giai đoạn W vẫn có thể được ghi nếu 1 của 3 dấu hiệu sau đây của sự tỉnh táo được phát hiện [4]: • Nhấp nháy mắt với đôi mắt mở hoặc đóng lại • Mắt có cử động đọc, bao gồm một pha sóng chậm tiếp theo là một pha sóng nhanh theo hướng ngược lại • Sự hiện diện của cử động mắt bất thường kết hợp với nhịp bình thường hoặc tăng cao biên độ cơ cằm cơ cho thấy rằng đối tượng khảo sát là tỉnh táo và nhìn xung quanh HVTH: LÊ QUỐC KHẢI GVHD: TS.
HUỲNH QUANG LINH - 12 - LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐẠI HỌC BÁCH KHOA TP HCM Các đặc tính khác của trạng thái W bao gồm: • Các hoạt động EEG Beta hoạt động trong khi mắt mở và alpha hoạt động khi mắt nhắm. • EMG phản ánh các cơn co thắt cơ bắp biên độ cao và các nhiễu sinh ra do chuyển động. • EOG cho thấy chuyển động mắt nhấp nháy và nhanh chóng.
