Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ PHÁT TRIỂN BÌNH THƯỜNG CỦA THAI NHI Sự tăng trưởng của thai nhi được chi phối ở nhiều cấp độ. Chức năng bánh nhau hoàn thiện là điều kiện cần thiết cho sự phối hợp các thành tố của mẹ, của nhau và của thai nhi để bảo đảm cho sự phát triển bình thường thai nhi. Những nhân tố quan trọng để hoàn thiện chức năng bánh nhau bao gồm sự phát triển bình thường giường mạch máu mẹ - thai, hoạt động tổng hợp của bánh nhau, các protein giúp vận chuyển chất nền qua bánh nhau hỗ trợ cho hoạt động vận chuyển chủ động, hoạt động khuếch tán giữa mẹ và thai để tạo điều kiện cho vận chuyển thụ động và gia tăng mạng lưới tưới máu mẹ - thai cũng như gia tăng diện tích bề mặt trao đổi theo tuổi thai [85].
Từ ngày thứ 12 đến ngày 20-21 sau ngày thụ tinh, tuần hoàn phôi bắt đầu hình thành và phát triển giúp cho việc cung cấp chất dinh dưỡng, oxy cho hoạt động các nguyên bào nuôi [4], [85]. Hoạt động xâm nhập các tế bào nuôi bao gồm sự thay thế và tái cấu trúc lại lớp tế bào đáy nội mạc mạch máu các động mạch xoắn. Các tế bào nuôi sẽ xâm nhập sâu hơn vào lớp cơ các động mạch xoắn tử cung, thay thế các tế bào nội mạc và lớp cơ trơn, do đó cùng với sự phát triển thai kỳ, khẩu kính các mạch máu này trở nên lớn hơn, lòng mạch rộng hơn do không còn lớp nội mạc và lớp cơ. Mất lớp cơ trơn và độ đàn hồi ở các động mạch xoắn làm thay đổi hệ thống tuần hoàn tử cung – nhau theo hướng giảm trở kháng và tăng khẩu kính lòng mạch [85].
Đồng thời, khi các hợp bào nuôi phát triển mạnh sâu vào nội mạc tử cung và phá hủy niêm mạc tạo thành các hốc chứa đầy máu mẹ sau này gọi là khoang nhung mao (hồ huyết). Sau tháng thứ 4, hệ thống tuần hoàn tử cung nhau thai hoàn chỉnh, khoang nhung mao được mở rộng, nhánh cuối của động mạch bên tử cung phát triển cung cấp nhiều máu vào khoang nhung mao. Hệ thống mao mạch từ các vi nhung mao họp lại chảy vào mạch máu của từng trục vi nhung mao, từ đây lại chảy vào và hợp dần lại đổ vào múi nhau tương ứng. Mỗi bánh nhau có từ 15 – 20 múi nhau, mỗi múi nhau có khoảng 30 nhánh mạch máu nhau.
Mỗi bánh nhau có từ 500-600 mạch máu múi 3 nhau đổ về 200 nhánh chính gần cuống nhau để rồi đổ chung vào tĩnh mạch rốn. Hệ thống này phát triển về số lượng và về chất tuyến tính (+) với tuổi thai. Song song, hệ thống động mạch rốn đào thải các chất chuyển hóa từ thai cũng hoàn thiện dần. Hệ thống động mạch rốn này cũng phát triển tuyến tính (+) theo tuổi thai bao gồm hệ thống mạch máu, mao mạch, vi mao mạch [4].
Chính đặc điểm giải phu tuần hoàn tử cung – nhau – thai nói trên bảo đảm cho sự trao đổi khí, các chất dinh dưỡng bảo đảm cho sự phát triển bình thường của thai nhi. Quá trình phát triển thai nhi chuyển từ giai đoạn phôi sang giai đoạn thai bắt đầu từ tuần tuần thứ 9 tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối, lúc này chiều dài của thai khoảng 24 mm, hầu hết các cơ quan đều bắt đầu phát triển, thai nhi bắt đầu bước vào giai đoạn tăng trưởng. Tùy vào giai đoạn, tốc độ tăng trưởng thai nhi có thể nhanh hoặc chậm, thai nhi phát triển bình thường sẽ có cân nặng tương ứng so với tuổi thai [93]. Sự phát triển của thai nhi được chia thành ba giai đoạn, giai đoạn tăng sản bắt đầu từ tuần thứ 16, đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng số lượng tế bào.
Giai đoạn thứ hai kéo dài đến tuần thứ 32 của thai kỳ, bao gồm cả tăng số lượng và kích thước tế bào. Sau tuần thứ 32, trọng lượng thai nhi tăng nhanh chủ yếu do tăng kích thước tế bào, tăng dự trữ chất béo và glycogen [93]. Cân nặng và chiều dài thai nhi theo tuần tuổi thai [93]. Sự phát triển của thai nhi được ghi nhận thành các bảng chuẩn phát triển cân nặng thai nhi theo bách phân vị so với tuổi thai, thay đổi tùy vào từng chủng tộc, quốc gia.
Thai nhi được xem phát triển bình thường khi có trọng lượng từ bách phân vị thứ 10 đến bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai. Các biểu đồ tăng trưởng thai nhi theo chủng tộc hiện không còn mới, thường bị giới hạn bởi thông tin thiếu chính xác hoặc dữ liệu không đầy đủ về ngày dự sinh [82], [127]. Hiện nay, có nhiều biểu đồ tăng trưởng được ứng dụng như Chuẩn phát triển thai nhi được xây dựng của mỗi quốc gia, biểu đồ tăng trưởng của NICHD của Mỹ, của Tổ chức y tế thế giới và của INTERGROWTH 21st [99]. Chuẩn 4 phát triển của WHO sử dụng các ngưỡng cắt bách phân vị thứ 2,5, 5 , 10, 50 và 97,5; NICHD phân chia các ngưỡng cắt bách phân vị thứ 5, 10 và 95; trong khi đó INTERGROWTH 21st chia các ngưỡng cắt bách phân vị tương ứng là 3rd, 10th và 97th; Chuẩn phát triển của NICHD và của WHO áp dụng công thức tính Hadlock 1985 để tính ước lượng trọng thai nhi, trong khi đó INTERGROWTH 21st sử dụng công thức mới [38], [88], [135].
Biểu đồ tăng trưởng của WHO, NICHD và INTERGROWTH 21st [98] 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THAI KÉM PHÁT TRIỂN 1. Định nghĩa Thai kém phát triển (TKPT) hay được gọi Thai chậm phát triển trong tử cung (TCPTTTC) được định nghĩa khi ước lượng cân nặng thai nhi (EFW) nằm dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 so với tuổi thai [25]. Định nghĩa này được các nước Anh, NewZealand, Canada, Ireland, Mỹ, Pháp cũng như các tổ chức, hiệp hội sản phụ khoa uy tín trên thế giới đồng thuận.
Ở Việt Nam, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa của Bộ y tế ban hành năm 2015, chẩn đoán TCPT trong tử cung được xác định nếu trọng lượng thai nằm dưới BPV thứ 10 [1], [25], [99], [123], [142]. So sánh chẩn đoán thai chậm phát triển hiện nay của các nước trên thế giới [99],[123],[132], [143]. Quốc gia Anh New Zealand Ireland Mỹ Pháp Các hiệp RCOG NZMFMN ACOG CNGOF hội 2012 2013, 2013, 2014, cập SMFM, Năm cập nhật 2015 cập nhật 2014 nhật 2017 2013 2014 ACOG EFW < Định 10th so EFW < 10th EFW < nghĩa EFW < 10th EFW < 10th với tuổi so với tuổi 10th so TKPT so với tuổi so với tuổi thai hoặc thai hoặc AC với tuổi trên siêu thai thai. AC < 10th < 5th thai.
Bằng chứng giảm hoặc Định ngừng tăng EFW < 3rd, Không nghĩa EFW < 3rd, trưởng kèm EFW < bất thường có tiêu TKPT bất thường với hoặc bất 3rd UA, MCA chuẩn mức độ UA, cạn ối thường UA, hoặc CPR đặc hiệu nặng hoặc bất thường MCA hoặc cạn ối. Phân loại Thai chậm phát triển được phân loại có thể theo bệnh nguyên, theo các dữ kiện sinh trắc học và hình thái học cân đối hoặc bất cân đối hoặc phân loại thời điểm khởi phát. Thai chậm phát triển phát triển khởi phát sớm: hay còn gọi TCPT cân đối, chiếm tỷ lệ 20 - 30%, biểu hiện trên siêu âm các kích thước đầu và bụng thai nhi đều nhỏ, bắt đầu xuất hiện từ quý một hoặc quý hai thai kỳ. Đây là hậu quả của hiện tượng kém nuôi dưỡng xảy ra sớm và kéo dài.
Nguyên nhân có thể do bất thường nhiễm sắc thể, cấu trúc thai, nhiễm khuẩn bào thai ở 3 tháng đầu hoặc do rối loạn chức năng bánh nhau thể rất nặng. TCPT cân đối thường có nhiều biến chứng trầm trọng ảnh hưởng phát triển thần kinh vận động. Với TCPT khởi phát sớm, Doppler động mạch rốn và Doppler động mạch tử cung thể hiện đầy đủ sự thiếu dinh dưỡng của bánh 6 nhau khởi phát sớm. Những biến đổi của Doppler động mạch rốn bao gồm tăng trở kháng, chỉ số xung (PI) trên BPV thứ 95 so với tuổi thai hoặc mất/đảo ngược sóng tâm trương là tiêu chí chẩn đoán TCPT khởi phát sớm [64], [131].
Quá trình thai suy và thay đổi các chỉ số ở thai chậm phát triển khởi phát sớm [64] Thai chậm phát triển khởi phát muộn: hay còn gọi thai chậm phát triển không cân đối, xuất hiện sau tuần lễ 32 thai kỳ, chiếm tỷ lệ 70 - 80%, biểu hiện trên siêu âm có các chỉ số kích thước đầu bình thường hoặc ít bị ảnh hưởng nhưng đường kính chu vi bụng và đường kính ngang bụng nhỏ hơn so với tuổi thai [74], [126] TCPT khởi phát muộn là hậu quả của sự suy thoái tử cung – nhau làm giảm sự cung cấp oxy và dinh dưỡng cho thai ở giai đoạn thai đang phát triển mạnh. Mức độ giảm dinh dưỡng xảy ra không trầm trọng và ở giai đoạn muộn nên thai còn khả năng bù trừ. Thai ưu tiên phát triển não hơn nên đường kính lưỡng đỉnh bình thường, chu vi vòng bụng giảm [64], [131]. Theo cơ chế bệnh sinh, bất thường Doppler động mạch rốn xuất hiện chỉ khi phần lớn gai nhau bị ảnh hưởng.
Vì vậy, với TCPT khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng tin cậy trong việc phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không dự đoán được kết cục bất lợi của thai kỳ. Nhiều nghiên cứu cho thấy với TCPT khởi phát muộn, Doppler động mạch não giữa có giá trị hơn. Nếu chỉ số PI Doppler động mạch não giữa dưới BPV thứ 5 thường liên quan đến kết cục chu sinh xấu và biến thai phát triển bình thường thần kinh về sau. Bên cạnh đó, cần lưu ý 7 đến tỷ số não – rốn (CPR) mặc dù Doppler động mạch rốn bình thường, có sự tương quan giữa kết cục bất lợi thai nhi và tỷ số CPR bất thường [64].
Quá trình thai suy và thay đổi các chỉ số ở thai kém phát triển khởi phát muộn [64] Ngoài ra, còn có phân loại thứ ba là thai kém phát triển phối hợp: thai kém phát triển phối hợp là những trường hợp thai có ít số lượng tế bào và tế bào kích thước nhỏ, có biểu hiện lâm sàng bao gồm các đặc điểm của thai chậm phát triển cân xứng và không cân xứng; bệnh nguyên của thai kém phát triển phối hợp đó là do thai kém phát triển sớm kết hợp với những tác động nặng nề do các bất thường từ nhau thai ở giai đoạn muộn thai kỳ [131].
