Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về ung thư cổ tử cung - Khái niệm ung thư. Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (TCYTTG): “ung thư là sự tăng trưởng không được kiểm soát và sự xâm lấn lan rộng của tế bào. Ung thư là một bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân gây ung thư thì tế bào tăng sinh một cách vô hạn, không tuân theo một cơ chế kiểm soát về mặt phát triển của cơ thể”[4].
Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung là do nhiễm virus Human Papilloma ở người (HPV), với DNA được xác định trong khoảng 95% là ác tính gây tổn thương cổ tử cung. Một số trường hợp nhiễm HPV có thể tự khỏi [47]. Tuy nhiên, nếu không được điều trị kịp thời thì tế bào ung thư phát triển thầm lặng (được gọi là tiền ung thư cổ tử cung) có thể tiến triển thành ung thư sau từ 10 đến 20 năm [43]; [4]. - Khái niệm tiền ung thư cổ tử cung Tiền ung thư cổ tử cung là một sự thay đổi rõ rệt trong các tế bào biểu mô của sự biến đổi vùng cổ tử cung; các tế bào bắt đầu phát triển một cách bất thường khi bị nhiễm virus HPV dai dẳng hoặc lâu dài [43].
- Khái niệm ung thư cổ tử cung. Ung thư cổ tử cung là u ác tính nguyên phát ở cổ tử cung, có thể xuất phát từ các tế bào biểu mô vảy, biểu mô tuyến hoặc các tế bào của mô đệm. Tuy nhiên, hầu hết các ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô vảy [3]. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung 1.
Nguyên nhân Nguyên nhân chính của ung thư cổ tử cung là triệu chứng của nhiễm trùng tự do, dai dẳng hoặc mạn tính với một hoặc nhiều yếu tố có nguy cơ gây ung thư cổ tử cung cao. Trong đó, nhiễm Human Papiloma Virus (HPV) được xác định khoảng 95% là ác tính gây tổn thương cổ tử cung. HPV là bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất [30], [43]. 5 Mặc dù virus HPV được xác định là yếu tố nguy cơ cao gây UTCTC nhưng không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều bị UTCTC.
Trong số hơn 100 loại HPV chỉ có hai loại HPV gây ra ung tử cổ tử cung cao là 16 và 18, có 4 loại có nguy cơ cao là 31, 33, 45 và 48 nhưng ít được tìm thấy có liên quan đến ung thư cổ tử cung. Hai loại HPV là 6 và 11 không gây ung thư cổ tử cung nhưng là nguyên nhân của hầu hết các mụn cóc sinh dục hoặc condylomas, bựa sinh dục trong vỏ bao quy đầu, chlamydia và lậu [43], [51]. Một số yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung[7] (1) Những người có quan hệ tình dục sớm; (2) Quan hệ tình dục với nhiều người (kể cả vợ hoặc chồng); (3) Sinh nhiều con; (4) Vệ sinh sinh dục không đúng cách; (5) Viêm cổ tử cung mạn tính; viêm nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục; (6) Nhiễm các bệnh gây u nhú ở người (HPV), nhiễm Herpes; (7) Điều kiện dinh dưỡng, kinh tế xã hội thấp; (8) Thường xuyên hút thuốc lá; (9) Sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài trên 5 năm; (10) Người mắc bệnh suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV). Chẩn đoán và điều trịung thư cổ tử cung 1.
Chẩn đoán ung thư cổ tử cung [3] 1. Dấu hiệu cơ năng (1) Chảy máu khi quan hệ: chảy máu khi quan hệ là triệu chứng nổi bật nhất của bệnh ung thư cổ tử cung. Các biểu hiện thường thấy như sau khi quan hệ xong hoặc kiểm tra phụ khoa, dịch âm đạo có lẫn máu; (2) Xuất huyết âm đạo bất thường: đối với phụ nữ mãn kinh nhiều năm, bỗng nhiên ra máu không lí do. Lượng máu không nhiều, hơn nữa không kèm theo các triệu chứng đau bụng, đau lưng, thì không được bỏ qua dễ dàng những triệu chứng này.
Hiện tượng chảy máu bất thường này là triệu chứng của ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, có rất nhiều chị em phụ nữ lớn tuổi khi thấy hiện tượng này đã đến để kiểm tra, phát hiện sớm bệnh ung thư cổ tử cung và được điều trị kịp thời; (3) Đau: thường xuất hiện triệu chứng đau bụng dưới hoặc đau thắt lưng, đôi lúc còn đau ở bụng trên, đùi và các khớp, mỗi khi đến kì kinh, đại tiện hoặc quan hệ sẽ đau trầm trọng hơn; (4) Tiết dịch âm đạo nhiều: biểu hiện bất thường của tiết dịch âm đạo này thường là dịch âm đạo 6 màu trắng nhiều có thể kèm theo viêm nhiễm, đó là hiện tượng của ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu. Cận lâm sàng Soi cổ tử cung - Các hình ảnh bất thường: (1) Vết trắng ẩn; (2) Vết trắng; (3) Chấm đáy; (4) Lát đá; (5) Vùng biểu mô không bắt màu Lugol; (6) Mạch máu không điển hình. - Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi cổ tử cung: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi. Các tổn thương nghi ngờ khi soi CTC cần được bấm sinh thiết làm mô bệnh học.
Chẩn đoán tế bào học phụ khoa Có các loại kỹ thuật: Papanicolaou (Pap) thông thường, kỹ thuật Thin Prep và phương pháp tế bào học chất lỏng thế hệ 2 (LiquiPrep). Các kỹ thuật Thin Prep và Liqui - Prep có ưu điểm là hình ảnh mô học đẹp hơn, dễ đọc hơn qua đó làm tăng độ nhậy, độ đặc hiệu của việc phát hiện các tế bào biểu mô bất thường và vẫn có giá trị dự báo dương tính, trong đó, kỹ thuật LiquiPrep có nhiều ưu điểm hơn so với ThinPrep. Chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda cải tiến 2001 như sau: Bảng 1. Phân loại tế bào học Tế bào vảy Tế bào biểu mô tuyến - Tế bào vảy không điển hình - Không điển hình + Ý nghĩa chưa xác định (ASCUS) + Tế bào tuyến cổ tử cung liên quan tân + Không thể loại trừ tổn thương nội biểu sản ác tính mô vảy độ cao (ASCUS-H) + Tế bào tuyến liên quan tân sản ác tính - Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy độ - Ung thư tế bào biểu mô tuyến cổ tử thấp (LSIL), bao gồm: HPV, loạn sản cung tại chỗ.
- Ung thư tế bào biểu mô tuyến - Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy độ + Biểu mô tuyến cổ tử cung cao HSIL, bao gồm: loạn sản trung bình, + Biểu mô tuyến nội mạc tử cung loạn sản nặng, CIN II/ CIN III + Biểu mô tuyến ngoài tử cung - Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm lấn. + Biểu mô tuyến không định loại ( NOS) - Ung thư tế bào biểu mô vảy. 7 Sinh thiết cổ tử cung: Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thương nghi ngờ hoặc có kết quả tế bào không bình thường. Sinh thiết hai mảnh: một mảnh ở ranh giới lát - trụ, một mảnh ở chính giữa tổn thương.
Nếu nghi ngờ tổn thương trong ống cổ tử cung thì dùng thìa nạo sinh thiết. Chẩn đoán hình ảnh: Để đánh giá đầy đủ và chính xác mức độ lan tràn của ung thư cổ tử cung có thể chỉ định một số xét nghiệm sau: chụp MRI, PET CT 1. Chẩn đoán xác định: Ung thư tại chỗ và vi xâm lấn: Dựa vào phiến đồ âm đạo kết hợp soi và sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo ống cổ tử cung, LEEP hoặc khoét chóp cổ tử cung. Giai đoạn muộn: dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả sinh thiết.
Chẩn đoán phân biệt: Trên lâm sàng, các ung thư cổ tử cung cần phân biệt với các tổn thương sau ở cổ tử cung: (1) Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung; (2) Polip cổ tử cung; (3) Lạc nội mạc cổ tử cung; (4) Giang mai cổ tử cung; (5) Lao cổ tử cung 1. Chẩn đoán giai đoạn - Giai đoạn tại chỗ, vi xâm nhập: ở giai đoạn này triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Khi khám cổ tử cung có thể thấy hình thái bình thường hoặc có vết loét trợt hoặc vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu. - Giai đoạn ung thư xâm nhập: (1) Ra máu âm đạo bất thường hay ra ra máu sau giao hợp; (2) Khám bằng mỏ vịt thường thấy khối sùi, dễ chảy máu khi chạm vào; (3) Giai đoạn muộn có thể thấy cổ tử cung biến dạng, có loét sâu hoặc cổ tử cung mất hẳn hình dạng; (4) Suy giảm sức khoẻ toàn thân, đái máu, đại tiện ra máu, đau hông lưng.
Phân loại giai đoạn bệnh Giai đoạn Mô tả tổn thương 0 Ung thư tại chỗ ( CIS), ung thư nội biểu mô I Ung thư chỉ giới hạn tại cổ tử cung IA Ung thư tiền lâm sàng, chỉ chuẩn đoán được bởi vi thể Xâm nhập rõ tối thiểu chất đệm. Tổn thương sâu ≤ 3mm từ màng IA1 đáy, rộng ≤ 7 mm từ bề mặt hay tuyến mà nó phát sinh. IA2 Tổn thương sâu ≤ 5mm, rộng ≤ 7 mm, nếu rộng hơn thì ở nhóm IB. Tổn thương có kích thước lớn hơn ở giai đoạn IA dù có thấy được trên lâm sàng hay không tổn thương vùng không gian có trước không IB làm thay đổi việc định giai đoạn mà càn ghi lại đặc biệt để dùng cho quyết định điều trị tương lai.
IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương là ≤ 4 mm. IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương là ≥ 4 mm. Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa đến thành xương chậu II hay chưa đến 1/3 dưới âm đạo. IIA Chưa xâm lấn dây chằng rộng IIB Xâm lấn dây chằng rộng Ung thư lan đến thành xương chậu và/hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc III đến niệu quản.
IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, nhưng chưa đến thành xương chậu. Ung thư lan đến thành xương chậu chèn ép niệu quản, làm thận ứ IIIB nước hoăc mất chức năng. Ung thư lan đến ngoài khung chậu hay là xâm lấn niêm mạc bàng lV quang và trực tràng. IVA Xâm lấn các cơ quan lân cận.
IVB Di căn xa 9 1. Điều trị ung thư cổ tử cung [3] - Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1 và IA2: Khoét chóp cổ tử cung và theo dõi hoặc cắt tử cung hoàn toàn tùy nhu cầu sinh con tiếp theo. - Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA + Đối với giai đoạn IB1: phẫu thuật Wertheim (cắt tử cung mở rộng , một phần âm đạo và lấy hạch chậu 2 bên Tia xạ sau phẫu thuật). + Đối với giai đoạn IB2 – IIA: xạ trị kết hợp với phẫu thuật.
- Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB – III: + Phương pháp xạ trị triệt căn.