Tổng quan nghiên cứu

Cải cách tài chính công là một trong những trụ cột trọng yếu trong tiến trình hiện đại hóa nền hành chính quốc gia theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ IX và Chương trình tổng thể cải cách hành chính nhà nước. Tính đến năm 2018, cả nước đã có 100% bệnh viện và trung tâm y tế tuyến huyện được giao quyền tự chủ, trong đó 215 bệnh viện đã tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên và hơn 50.000 đơn vị sự nghiệp công lập trên toàn quốc bước đầu áp dụng cơ chế tự chủ tài chính. Việc thực hiện Nghị định 16/2015/NĐ-CP đã tạo bước chuyển biến căn bản, giúp giảm chi ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho các bệnh viện khoảng 9% trong giai đoạn 2015-2018.

Tuy nhiên, tại nhiều địa phương, quá trình chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính vẫn gặp không ít rào cản về tính đồng bộ của thể chế, định mức phân bổ ngân sách và năng lực quản trị đơn vị. Ngành y tế tỉnh Khánh Hòa có 24 đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc, trong đó việc thực hiện tự chủ tài chính tập trung chủ yếu ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh và 3 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã. Nhiều đơn vị y tế tại địa phương vẫn gặp khó khăn trong việc cân đối thu chi, phân bổ nguồn lực và phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao khi giao quyền tự chủ nhưng chưa đồng bộ về cơ chế tự chủ nhân sự và định giá dịch vụ.

Luận văn thạc sĩ "Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa" của tác giả Bùi Thị Khánh Vân tập trung giải quyết mục tiêu đánh giá toàn diện thực trạng tài chính, xác định những điểm nghẽn pháp lý và quản trị trong giai đoạn 2017-2019, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm nâng cao năng lực tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế công lập Khánh Hòa với định hướng chiến lược đến năm 2025.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản lý công mới và lý thuyết kinh tế học y tế để làm sáng tỏ bản chất của đơn vị sự nghiệp có thu và cơ chế tự chủ tài chính trong khu vực công. Khái niệm đơn vị sự nghiệp có thu được chuẩn hóa từ Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, xác định đây là các tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản riêng và cung cấp dịch vụ công ích.

Mức độ tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế được lượng hóa qua công thức xác định tỷ lệ tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên: tỷ số phần trăm giữa tổng số nguồn thu sự nghiệp và tổng số chi hoạt động thường xuyên trong năm đầu của thời kỳ ổn định 3 năm. Dựa trên chỉ tiêu này, các đơn vị được phân thành 3 nhóm cơ bản: đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên (tỷ lệ từ 100% trở lên), đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên (tỷ lệ từ trên 10% đến dưới 100%) và đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên (tỷ lệ dưới 10%).

Khung nghiên cứu cũng tích hợp các quy định pháp luật cốt lõi như Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015, Luật Viên chức năm 2010, Luật Giá năm 2012 cùng quy chế trích lập 4 quỹ tài chính đặc thù: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (tối thiểu 15% đến 25%), Quỹ bổ sung thu nhập (tối đa 2 đến 3 lần quỹ lương ngạch bậc), Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng nhằm bảo đảm tính khách quan và khoa học. Cỡ mẫu sơ cấp gồm 80 chuyên gia, nhà quản lý Sở Y tế, lãnh đạo bệnh viện và cán bộ kế toán - tài chính trực tiếp tham gia khảo sát ý kiến chuyên sâu qua phiếu hỏi bán cấu trúc với 7 nhóm nội dung trọng tâm. Phương pháp chọn mẫu là mẫu phi xác suất có phân tầng và chọn lọc, bảo đảm tính đại diện cho toàn bộ 24 đơn vị sự nghiệp y tế tỉnh Khánh Hòa.

Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán và sổ sách kế toán giai đoạn 2017-2019 của Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa, Cục Thống kê và dữ liệu chuyên sâu từ 3 đơn vị điển hình gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh và trung tâm chuyên khoa. Phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh chuỗi thời gian (số tuyệt đối, số tương đối) và phương pháp đồ thị trực quan được ứng dụng trên nền tảng Microsoft Excel để làm rõ biến động cơ cấu thu chi, kiểm soát ngân quỹ và dự báo năng lực tài chính của hệ thống y tế công lập đến năm 2025.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu tài chính giai đoạn 2017-2019 tại các đơn vị y tế công lập tỉnh Khánh Hòa cho thấy cơ cấu nguồn thu và năng lực tự chủ đã có những bước tiến rõ rệt nhưng tồn tại sự mất cân đối sâu sắc giữa các tuyến:

Thứ nhất, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp từ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế chiếm vị trí áp đảo trong tổng nguồn tài chính, đạt mức bình quân trên 70% tổng thu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, trong khi ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm dần tương ứng qua các năm. Điều này phù hợp với xu hướng chung của cả nước khi các đơn vị thuộc Trung ương đạt tỷ lệ thu sự nghiệp bảo đảm 68,84% và cấp địa phương đạt 43,44% chi thường xuyên vào năm 2020.

Thứ hai, cơ cấu chi thường xuyên tại các bệnh viện nghiên cứu tập trung chủ yếu vào chi lương, phụ cấp theo lương và chi chuyên môn kỹ thuật, chiếm từ 65% đến 78% tổng chi ngân sách đơn vị. Các khoản chi được kiểm soát thông qua 4 nhóm chi phí thường xuyên, giúp các đơn vị trích lập Quỹ bổ sung thu nhập, nâng mức chi trả tăng thêm cho người lao động bình quân từ 0,5 đến 1,8 lần lương ngạch bậc.

Thứ ba, kết quả khảo sát 80 chuyên gia cho thấy hơn 60% ý kiến đánh giá các văn bản hướng dẫn thi hành Nghị định 16/2015/NĐ-CP còn thiếu đồng bộ, đặc biệt là sự chênh lệch giá dịch vụ khám chữa bệnh giữa đối tượng có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế, gây ảnh hưởng tiêu cực đến nguồn thu thực tế của các bệnh viện tuyến cuối.

Thứ tư, công tác kế toán - tài chính tại các đơn vị tuyến huyện còn mỏng về nhân lực chuyên trách; hơn 45% cán bộ tài chính kế toán tại các trung tâm y tế chưa được đào tạo chuyên sâu về quản trị tài chính bệnh viện hiện đại.

                    CƠ CẤU NGUỒN TÀI CHÍNH Y TẾ KHÁNH HÒA (2017-2019)

Thảo luận kết quả

Thực tiễn từ Bệnh viện Bạch Mai cho thấy sau 15 năm thực hiện tự chủ, đơn vị đã bù đắp khoản thiếu hụt 15 tỷ đồng từ năm 2005 để trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt hơn 49 tỷ đồng vào năm 2019. Tương tự, Bệnh viện K ghi nhận số lượt khám tăng 50% đạt trên 400.000 lượt mỗi năm và điều trị nội trú hơn 45.000 bệnh nhân nhờ đẩy mạnh xã hội hóa trang thiết bị kỹ thuật cao như hệ thống PET/CT và xạ trị gia tốc.

Khi so sánh với các mô hình tuyến trung ương, các đơn vị y tế tại Khánh Hòa chưa thể phát huy tối đa quyền tự chủ do vướng mắc về cơ chế tổ chức bộ máy và nhân sự. Mặc dù số lượng giường bệnh thực kê tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh luôn vượt mức kế hoạch từ 110% đến 130%, định biên nhân sự vẫn bị giới hạn theo chỉ tiêu hành chính cũ. Việc chưa tính đủ các yếu tố cấu thành giá dịch vụ khám chữa bệnh khiến các bệnh viện công lập cấp huyện gặp khó khăn trong việc tái đầu tư cơ sở hạ tầng, bảo trì máy móc và thu hút bác sĩ chuyên khoa giỏi.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng và mục tiêu phát triển hệ thống y tế tỉnh Khánh Hòa đến năm 2025, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược:

Thứ nhất, hoàn thiện phân cấp quản lý tài chính và trao quyền tự chủ nhân sự toàn diện. Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa và Sở Y tế cần giao quyền quyết định số lượng người làm việc, tuyển dụng hợp đồng và thuê chuyên gia chất lượng cao cho các bệnh viện tự bảo đảm chi thường xuyên; phấn đấu đưa 100% bệnh viện tuyến tỉnh và 50% bệnh viện đa khoa tuyến huyện đạt mức tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên vào năm 2025.

Thứ tư, tái cơ cấu phương thức phân bổ ngân sách nhà nước và hoàn thiện cơ chế giá dịch vụ y tế. Cơ quan quản lý nhà nước cần chuyển đổi phương thức cấp kinh phí theo số giường bệnh sang đặt hàng dịch vụ công theo đơn giá tính đúng, tính đủ chi phí; đồng thời thống nhất áp dụng biểu giá bình đẳng giữa khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và dịch vụ theo yêu cầu.

Thứ ba, nâng cao năng lực quản trị bộ máy tài chính kế toán và ứng dụng công nghệ thông tin. Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa cần tổ chức đào tạo chuẩn hóa cho 100% cán bộ làm công tác kế toán y tế; triển khai đồng bộ hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện tích hợp bệnh án điện tử, thanh toán không dùng tiền mặt và kiểm soát chi phí tự động qua Kho bạc Nhà nước trước quý IV năm 2024.

Thứ tư, tối ưu hóa quy chế chi tiêu nội bộ và phát triển nguồn thu xã hội hóa. Thủ trưởng các đơn vị y tế cần công khai minh bạch các định mức khoán chi phí hành chính, tiết kiệm 10% chi phí thường xuyên để phân bổ vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và Quỹ bổ sung thu nhập, duy trì hệ số tăng thu nhập cho nhân viên y tế từ 1,5 đến 2,5 lần so với mức lương cơ sở.

                          LỘ TRÌNH THỰC HIỆN ĐỀ XUẤT ĐẾN NĂM 2025
  2022 - 2023: Chuẩn hóa quy chế chi tiêu nội bộ & Đào tạo 100% cán bộ tài chính kế toán
  2023 - 2024: Số hóa quản lý viện phí & Tích hợp liên thông phần mềm quản lý bệnh viện
  2024 - 2025: Hoàn tất phân cấp tự chủ nhân sự & Đưa 100% BV tuyến tỉnh tự chủ nhóm 2

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

Cơ quan quản lý nhà nước ngành y tế và tài chính: Lãnh đạo Sở Y tế, Sở Tài chính và Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa có thể sử dụng dữ liệu đánh giá thực trạng của 24 đơn vị để hoạch định chính sách giao dự toán ngân sách, xây dựng kế hoạch phân bổ nguồn lực công giai đoạn trung hạn 2021-2025.

Ban Giám đốc và Kế toán trưởng các bệnh viện công lập: Cung cấp khung hướng dẫn chi tiết về xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị rủi ro dòng tiền viện phí, phương pháp trích lập các quỹ theo đúng Nghị định 16/2015/NĐ-CP và bài học kinh nghiệm từ các mô hình bệnh viện lớn.

Nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Quản lý kinh tế và Tài chính công: Tài liệu tham khảo học thuật giá trị về phương pháp khảo sát chuyên gia trong lĩnh vực y tế, mô hình phân tích chi tiêu công và phương pháp đánh giá hiệu quả tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp có thu.

Giảng viên và các cơ sở đào tạo y - dược, kinh tế: Làm học liệu giảng dạy cho các học phần Quản trị bệnh viện, Kinh tế y tế, Kế toán hành chính sự nghiệp và Tài chính công tại các trường đại học và viện nghiên cứu trên toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP phân loại đơn vị sự nghiệp y tế như thế nào? Cơ chế tự chủ phân chia đơn vị sự nghiệp thành 3 nhóm căn cứ vào mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên: tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên (tỷ lệ từ 100% trở lên), tự bảo đảm một phần chi thường xuyên (từ 10% đến dưới 100%) và đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên (dưới 10%).

Thời kỳ ổn định giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp y tế kéo dài bao lâu? Theo quy định hiện hành, phương án phân loại tự chủ tài chính và định mức kinh phí hoạt động thường xuyên do ngân sách nhà nước cấp được áp dụng ổn định trong thời hạn 3 năm. Sau chu kỳ này, các đơn vị sẽ xây dựng lại đề án để cơ quan có thẩm quyền thẩm định và phân loại lại.

Bệnh viện công lập tự chủ chi thường xuyên được phép trích lập Quỹ bổ sung thu nhập tối đa bao nhiêu? Đối với đơn vị tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên, phần chênh lệch thu lớn hơn chi sau khi trích tối thiểu 25% vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp được sử dụng để trích lập Quỹ bổ sung thu nhập với mức tối đa không quá 3 lần quỹ tiền lương ngạch bậc, chức vụ của đơn vị trong năm.

Những bài học kinh nghiệm lớn nhất từ mô hình tự chủ của Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện K là gì? Hai bệnh viện đã chứng minh hiệu quả của việc xóa bỏ thất thoát dược phẩm, vật tư y tế (trước đây chiếm khoảng 2% chi phí) và chủ động huy động nguồn vốn xã hội hóa để trang bị máy móc chuyên sâu. Nhờ đó, Bệnh viện K đã tăng 50% lượt khám bệnh và Bệnh viện Bạch Mai trích lập quỹ phát triển sự nghiệp hơn 49 tỷ đồng.

Luận văn đã sử dụng cỡ mẫu và phương pháp khảo sát nào để đánh giá thực trạng y tế Khánh Hòa? Tác giả đã thu thập ý kiến chuyên sâu từ 80 chuyên gia và cán bộ quản lý tài chính thuộc toàn bộ 24 đơn vị sự nghiệp y tế tỉnh Khánh Hòa, sử dụng phương pháp chọn mẫu phi xác suất có phân tầng kết hợp bảng hỏi bán cấu trúc 7 nhóm tiêu chí chuyên biệt.

Kết luận

Luận văn đã tổng kết và giải quyết trọn vẹn mục tiêu nghiên cứu với 5 điểm nhấn trọng tâm:

  • Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận, hành lang pháp lý và các tiêu chí đánh giá năng lực tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành.
  • Phân tích thực trạng tài chính giai đoạn 2017-2019 của 24 đơn vị y tế tại tỉnh Khánh Hòa, làm rõ sự chuyển dịch tích cực trong cơ cấu thu sự nghiệp và những điểm nghẽn về tự chủ tổ chức nhân sự.
  • Đúc kết bài học thực tiễn từ các đơn vị tiên phong như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K và Bệnh viện Đa khoa Hà Đông để ứng dụng vào bối cảnh y tế địa phương.
  • Xây dựng hệ thống 4 nhóm giải pháp đột phá gắn liền với phân cấp quản lý, đổi mới cơ chế định giá dịch vụ, số hóa quản trị tài chính kế toán và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ.
  • Xác định rõ lộ trình thực thi đến năm 2025 nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo an sinh xã hội và đời sống cho đội ngũ y bác sĩ toàn tỉnh.

Các cơ quan quản lý y tế địa phương và ban lãnh đạo các bệnh viện công lập cần nhanh chóng tham khảo, triển khai đồng bộ các giải pháp trong luận văn nhằm hiện thực hóa mục tiêu tự chủ tài chính bền vững và hiện đại hóa hệ thống y tế tỉnh Khánh Hòa.