Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh lao 1. Định nghĩa Lao là một bệnh truyền nhiễm gây ra bởi vi khuẩn lao hay còn gọi Mycobacterium tuberculosis. Bệnh lao hầu như có ở tất cả các bộ phận trên cơ thể, trong đó lao phổi chiếm khoảng 80 – 85%, là nguồn lây chủ yếu cho cộng đồng và là thể lao phổ biến nhất[6].
Vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, hay còn có tên khác là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Ngày nay, căn cứ vào đặc điểm kháng acid, người ta gọi chúng là vi khuẩn kháng cồn toan, viết tắt là AFB (Acid fast Bacilli). Vi khuẩn lao có thể sống trong môi trường tự nhiên được một thời gian dài. Dưới ánh sáng mặt trời, vi trùng lao bị tiêu diệt sau 1,5 giờ.
Vi khuẩn lao chỉ sống được 2-3 phút khi chiếu tia cực tím. Vi khuẩn ngừng phát triển ở nhiệt độ 420C và ở 800C chúng bị tiêu diệt sau 10 phút. Trong phòng tối, ẩm thì vi khuẩn lao ở trong đờm của người bệnh vẫn tồn tại và giữ được độc lực trong vòng 3 tháng. Nhưng chúng sẽ bị chết khi đun sôi đờm trong 5 phút; với cồn 900C vi khuẩn bị tiêu diệt sau 3 phút, vi khuẩn chết sau 1 phút trong acid phenic 5%[5].
Vi khuẩn Lao sống lâu trong môi trường ẩm thấp, nhiệt độ thấp và thiếu ánh sáng mặt trời. Đó chính là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển, sinh sôi nảy nở và cũng là môi trường hay gặp ở những nơi có điều kiện sống khó khăn, các nước có nền kinh tế đang phát triển. Đường lây Vi khuẩn lao lây qua đường hô hấp từ người bệnh sang người lành. Các vi khuẩn lao sẽ phát tán ra môi trường bên ngoài khi bệnh nhân lao phổi ho, hắt hơi hay khạc nhổ đờm có vi khuẩn lao.
Một người chỉ cần hít phải không khí có vi khuẩn lao sẽ có nguy cơ nhiễm lao[6]. Triệu chứng Ho khạc kéo dài trên 2 tuần như ho khạc đờm, ho khan, ho ra máu là dấu hiệu nghi lao điển hình nhất. Ngoài ra có thể kèm theo mệt mỏi, sụt cân, chán ăn; đỗ mồ 5 hôi đêm; đau ngực đôi khi khó thở; Sốt nhẹ về chiều. Với bệnh nhân lao phổi, triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm trên 2 tuần, khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng ho ra máu, đau ngực thường đau khu trú ở một vị trí cố định; khi có tổn thương ở phổi sẽ có khó thở[6].
Chẩn đoán lao phổi 1. Dựa vào lâm sàng Người bệnh có biểu hiện ho, khạc đờm, đôi khi có ho ra máu, đau tức ngực, có thể khó thở; ra mồ hôi trộm vào ban đêm, sốt nhẹ về chiều, ăn kém, mệt mỏi, gầy sút cân; nghe phổi có tiếng ran ẩm, ran nổ,. Dựa vào cận lâm sàng Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Khi có biểu hiện nghi lao tất cả người bệnh cần được làm xét nghiệm đờm để phát hiện bệnh lao phổi. Mỗi bệnh nhân cần được lấy 2 mẫu đờm để làm xét nghiệm, mẫu đờm thứ nhất cách mẫu đờm thứ 2 tối thiểu phải 2 giờ.
Để đảm bảo độ chính xác thì đờm phải được lấy đúng cách theo hướng dẫn của cán bộ y tế. Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: đây là xét nghiệm có độ đặc hiệu và độ nhạy cao cho kết quả sau 2 giờ. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Kết quả dương tính sau 2 tuần nếu nuôi cấy trong môi trường lỏng. Cho kết quả dương tính sau 3 - 4 tuần nếu nuôi cấy trong môi trường đặc.
Xquang phổi thường quy: Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến giúp phát hiện các tổn thương như thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường. Tuy nhiên Xquang phim phổi thường quy có độ đặc hiệu thấp nên nó không dùng để chẩn đoán xác định lao phổi mà chỉ dùng để hỗ trợ trong chẩn đoán[6]. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định: Xác đinh được vi khuẩn lao có ở nơi tổn thương bằng các kỹ thuật xét nghiệm. Điều trị lao 1.
Nguyên tắc điều trị Phối hợp nhiều thuốc chống lao: phải dùng phối hợp nhiều thuốc điều trị lao, giai đoạn tấn công phải phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc điều trị lao và giai đoạn duy trì dùng tối thiểu 2 loại thuốc[6]. Dùng thuốc phải đúng liều: Phải tiêm hoặc uống thuốc lao theo đúng chỉ dẫn của người thầy thuốc. Nếu dùng liều cao có thể gây tai biến, nếu dùng không đủ liều lượng theo quy định sẽ không diệt được vi khuẩn lao, hiệu quả thấp và vi khuẩn lao có thể sinh ra các chủng kháng thuốc[6]. Dùng thuốc phải đều đặn: Các thuốc điều trị lao phải được uống hoặc tiêm cùng một lúc vào thời điểm nhất định trong ngày, uống vào lúc đói cách bữa ăn ít nhất 1 giờ để thuốc được hấp thu tốt nhất[6].
Phải dùng thuốc đủ thời gian, theo 2 giai đoạn: giai đoạn tấn công từ 2 – 3 tháng để tiêu diệt phần lớn vi khuẩn và tránh vi khuẩn lao kháng thuốc. Giai đoạn duy trì nhằm mục đích tiêu diệt hết vi khuẩn lao, phòng tránh tái phát với thời gian điều trị từ 4-6 tháng[6]. Phác đồ điều trị. Tùy từng loại bệnh lao mắc phải mà thầy thuốc sử dụng phác đồ điều trị lao phù hợp sau: Phác đồ 2RHZE(S)/4RHE: áp dụng điều trị cho người mắc bệnh lao ở người lớn chưa được điều trị lao lần nào hoặc đã được điều trị lao trước đó nhưng chưa quá 1 tháng[6].
Phác đồ 2RHZE/4RH: áp dụng điều trị cho người mắc bệnh lao ở trẻ em chưa được điều trị lao lần nào hoặc đã được điều trị lao trước đó nhưng chưa quá 1 tháng. Phác đồ 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3: áp dụng điều trị cho bệnh nhân lao tái phát, người bệnh điều trị lại sau bỏ trị trên 1 tháng, bệnh nhân thất bại trong điều trị[6]. Phác đồ 2RHZE/10RHE: áp dụng điều trị cho bệnh nhân lao màng não hoặc lao xương khớp ở người lớn[6]. Phác đồ 2RHZE/10RH: Áp dụng điều trị cho bệnh nhân lao màng não và 7 lao xương khớp ở trẻ em[6].
Phòng bệnh lao 1. Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao. Kiểm soát vệ sinh môi trường. Làm loãng các hạt nhiễm vi khuẩn trong không khí bằng cách mở các cửa sổ, cửa chính hàng ngày để ánh sáng và không khí được lưu thông.
Thay đổi nhận thức của bệnh nhân để làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra ngoài môi trường: Khạc nhổ đờm vào vật dụng riêng biệt, bỏ đúng nơi quy định, thường xuyên rửa tay bằng xà phòng để loại bỏ vi khuẩn lao bám vào; Mang khẩu trang hoặc dùng khăn che miệng, mũi khi nói chuyện, ngồi gần người khác, khi ho, hắt hơi; Khi ho khạc để lấy đờm làm xét nghiệm phải đến đúng vị trí quy định, thường là ngoài trời có ánh sáng mặt trời và thông thoáng nhằm hạn chế lây lan bệnh lao cho người xung quanh. Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao Tiêm vắc xin BCG (Baccille Calmette-Guuuesrin): Việc tiêm phòng vắc xin phòng lao cho trẻ em hay còn được gọi là vắc xin BCG là thực sự cần thiết. Vắc xin phòng lao để đạt được hiệu quả cao cần tiêm càng sớm càng tốt. Thời gian tiêm vắc xin phòng lao cho trẻ là từ lúc sinh ra đến dưới 1 tháng tuổi nhằm tạo miễn dịch chủ động chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao.
Điều trị lao dự phòng bằng INH cho toàn bộ người lớn nhiễm HIV đã được khám, xét nghiệm nhưng chẩn đoán không mắc lao hoặc trẻ dưới 5 tuổi và trẻ 0 – 14 tuổi nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, có nghĩa là trẻ sống cùng với ông, bà, cha, mẹ, người thân mắc bệnh lao phổi dương tính, những trẻ này được chẩn đoán không mắc bệnh lao[6]. Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình Lao trên thế giới Bệnh Lao đã và đang là một vấn đề sức khỏe được các quốc gia trên thế giới quan tâm. Theo báo cáo năm 2016 của WHO, Lao là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất trên toàn cầu.
Có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, 10,4 triệu người mắc lao mới và 1,7 triệu ca tử vong liên quan đến bệnh lao. Hơn 95% trường hợp chết do bệnh lao lao nằm ở các nước nghèo hoặc đang phát triển. 7 nước 8 gồm Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Philippines, Pakistan, Nigeria và Nam Phi chiếm 64% số trường hợp mắc bệnh lao, trong đó cao nhất là Ấn Độ và thấp nhất là Nam Phi. Năm 2016, khoảng 1 triệu trẻ em mắc lao và 250.000 trẻ em tử vong vì lao (bao gồm cả lao/HIV).
Lao là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong đối với bệnh nhân HIV dương tính, 40% số ca chết do mắc lao/HIV. Lao kháng đa thuốc (MDR- TB) vẫn là một cuộc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng và mối đe dọa về an ninh sức khoẻ.000 trường hợp lao mới có khả năng đề kháng với rifampicin, trong đó có 490.000 trường hợp bị MDR-TB. Trên toàn cầu, tỷ lệ lao đang giảm khoảng 2% mỗi năm. Cần đẩy nhanh mức giảm hàng năm 4-5% để đạt được các cột mốc vào năm 2020 của Chiến lược Phòng chống lao.
Từ năm 2000 đến năm 2016 đã cứu sống cho khoảng 53 triệu người mắc bệnh lao trên thế giới[37]. Hiện nay trên toàn cầu có khoảng 75% tương đương 2,9 triệu người được chẩn đoán mắc lao nhưng chưa được đưa vào điều trị và không được báo cáo trong các Chương trình lao quốc gia. Qua đó cho biết số người mắc bệnh lao trong cộng đồng còn chiếm một tỷ lệ khá cao nếu không được khám phát hiện và đưa vào điều trị sớm thì đó chính là nguồn lây bệnh lao cho cộng đồng. Mức độ nặng nề của bệnh lao đã tác động không nhỏ tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia trên toàn cầu.
Năm 2013, WHO cho biết, gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan đến bệnh lao ở trẻ em và phụ nữ cao hơn nam giới. Năm 2012, trên toàn cầu có 2,9 triệu đối tượng nữ mắc lao mới, có 410.000 trường hợp tử vong liên quan đến bệnh lao ở nữ, có 250.000 bệnh nhân chết do đồng nhiễm lao và HIV, có 530.000 trẻ em mắc lao mới trong năm 2012[35, 36]. Bệnh Lao kháng thuốc là một vấn đề đang được cả thế giới quan tâm vào cuộc, nhất là tình hình lao đa kháng thuốc. Năm 2012, thế giới có khoảng 450.000 bệnh nhân mắc Lao đa kháng thuốc (MDR – TB) mới được phát hiện[35].
