Khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đường

Nghiên cứu các yếu tố bất thường võng mạc liên quan tiên lượng điều trị phù hoàng điểm tiểu đường. Tìm hiểu sâu hơn về bệnh lý và phương pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Trương Nguyễn Bảo Châu
• Người hướng dẫn: Nguyễn Công Kiệt
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Khảo Sát Các Yếu Tố Bất Thường Võng Mạc Ảnh Hưởng Tới Tiên Lượng Điều Trị Phù Hoàng Điểm Do Bệnh Đái Tháo Đường
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu học vùng hoàng điểm
• 1.2. Phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.3. Ứng dụng OCT trong đánh giá phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng tại mắt trước điều trị
• 3.3. Hiệu quả điều trị phù hoàng điểm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng tại mắt trước điều trị
• 4.3. Hiệu quả điều trị phù hoàng điểm
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Khám Phá Về Phù Hoàng Điểm Do Đái Tháo Đường

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa. Theo thống kê năm 2021, bệnh xếp thứ 5 trong các nguyên nhân gây mù lòa, sau tật khúc xạ, đục thủy tinh thể, thoái hóa hoàng điểm tuổi già và glaucoma. Tình trạng bệnh đái tháo đường gia tăng trên toàn cầu, ước tính có khoảng 600 triệu ca vào năm 2040, kéo theo sự gia tăng bệnh võng mạc đái tháo đường. Phù hoàng điểm do đái tháo đường gây giảm thị lực ở bệnh nhân có tổn thương võng mạc. Nguy cơ mất thị lực nghiêm trọng sau 3 năm là 33%. Mất thị lực hoặc mù lòa do bệnh võng mạc tiểu đường gây gánh nặng cho ngành y tế. Các nghiên cứu gần đây tập trung vào việc tìm kiếm các dấu hiệu trên OCT có tương quan chặt chẽ hơn với thị lực để đánh giá tiên lượng.

1.1. Định nghĩa và Tầm quan trọng của Phù Hoàng Điểm

Phù hoàng điểm do đái tháo đường là sự tích tụ dịch ngoại bào ở các lớp võng mạc. Nguồn gốc dịch từ thoát mạch mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường. Tổn thương mạch máu võng mạc gây tổn thương cấu trúc và chức năng mạch máu. Phù hoàng điểm có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh lý võng mạc đái tháo đường và gây nguy cơ tổn hại thị lực cao. Stuart A. (Nguồn cung cấp thông tin).

1.2. Yếu tố Nguy cơ Chính Gây Phù Hoàng Điểm ở Bệnh Nhân

Thời gian mắc bệnh là yếu tố quan trọng nhất. Nghiên cứu cho thấy 28% bệnh nhân mắc trên 20 năm bị phù hoàng điểm, so với chỉ 3% ở những người mắc dưới 5 năm. Kiểm soát đường huyết kém làm tăng tỷ lệ phù hoàng điểm. Bệnh nhân có HbA1c cao (13,2% - 19,2%) có tỷ lệ phù hoàng điểm gấp đôi so với người có HbA1c thấp (6,8%- 9,7%). Mỗi % tăng của HbA1c, nguy cơ mắc phù hoàng điểm tăng 1,44 lần.

II. Thách Thức Tiên Lượng Điều Trị Phù Hoàng Điểm Tiểu Đường

Trước đây, điều trị tiêu chuẩn cho phù hoàng điểm là laser quang đông. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị chỉ đạt 51%, 47% và 62% tăng từ 5 chữ trở lên tại thời điểm 1, 2, và 3 năm theo dõi. Laser quang đông có nguy cơ thu hẹp thị trường, rối loạn sắc giác, tân mạch hắc mạc thứ phát. Khi phát hiện ra vai trò của VEGF, các thuốc kháng VEGF được đẩy mạnh. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy trì hoãn laser quang đông và dùng kháng VEGF hiệu quả hơn. Ranibizumab là thuốc kháng VEGF tiêu chuẩn tại Việt Nam, liều 0,5mg tiêm nội nhãn mỗi 4 tuần, ít nhất 6 mũi. Việc theo dõi hiệu quả điều trị cần đánh giá đáp ứng chức năng và giải phẫu. Thị lực là tiêu chí đánh giá chức năng. OCT được dùng để đánh giá giải phẫu.

2.1. Hạn chế của Các Phương Pháp Điều Trị Phù Hoàng Điểm Cũ

Laser quang đông, trước đây là tiêu chuẩn, giờ không còn là lựa chọn hàng đầu do các tác dụng phụ như thu hẹp thị trường và nguy cơ tân mạch hắc mạc. Phương pháp này cũng có hiệu quả hạn chế trong việc cải thiện thị lực. Nghiên cứu cho thấy điều trị laser quang đông chỉ tăng 5 chữ ở một nửa số bệnh nhân sau 1-3 năm theo dõi.

2.2. Kỷ Nguyên Thuốc Chống VEGF Giải Pháp Mới Cho Bệnh Nhân

Sự ra đời của thuốc kháng VEGF đã đánh dấu một bước tiến lớn trong điều trị phù hoàng điểm. Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh rằng thuốc kháng VEGF cải thiện thị lực đáng kể hơn so với laser quang đông. Ranibizumab, một thuốc kháng VEGF phổ biến, được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam theo phác đồ của Bộ Y tế.

III. OCT Cách Khảo Sát Bất Thường Võng Mạc Tiên Lượng Điều Trị

Độ dày võng mạc trung tâm thường được dùng để chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ số này ít tương quan với thị lực. Chỉ số này là dấu hiệu kém tin cậy để dự đoán thị lực sau điều trị, giá trị tương quan chỉ 14%. Cần tìm thêm các dấu hiệu trên OCT tương quan chặt hơn với thị lực. Các dấu hiệu bao gồm mất liên tục lớp cảm thụ quang, bất thường lớp võng mạc trong, nốt tăng quang, hình thái phù hoàng điểm. Bất thường lớp võng mạc trong được nhiều tác giả nhắc đến như dấu hiệu tương quan mạnh nhất với thị lực trước điều trị, sự biến thiên thị lực và khả năng dự đoán thị lực sau điều trị.

3.1. Tại Sao Độ Dày Võng Mạc Trung Tâm Không Đủ Để Tiên Lượng

Độ dày võng mạc trung tâm, một tiêu chí phổ biến, không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác tình trạng thị lực. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự cải thiện độ dày võng mạc không phải lúc nào cũng đi kèm với cải thiện thị lực. Cần có các chỉ số chính xác hơn để đánh giá hiệu quả điều trị.

3.2. Các Dấu Hiệu Bất Thường Võng Mạc Mới Trên OCT Hy Vọng Tiên Lượng

Các dấu hiệu như mất liên tục lớp cảm thụ quang và bất thường lớp võng mạc trong đang được nghiên cứu rộng rãi. Bất thường lớp võng mạc trong có mối tương quan chặt chẽ với thị lực trước và sau điều trị. Các dấu hiệu này có thể giúp bác sĩ đánh giá tiên lượng và đưa ra quyết định điều trị tốt hơn.

IV. Nghiên Cứu Ảnh Hưởng Bất Thường Võng Mạc Đến Kết Quả Điều Trị

Tiên lượng điều trị quan trọng để xây dựng kế hoạch điều trị cá thể hóa và giúp bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh, tăng tuân thủ. Cần xác định vai trò của các yếu tố bất thường võng mạc trên OCT đối với cải thiện thị lực trong điều trị phù hoàng điểm. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá ý nghĩa của các yếu tố bất thường võng mạc trên OCT, tìm ra yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm bằng thuốc kháng VEGF. Do vậy, nghiên cứu “Khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đường” được thực hiện để nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hoá phác đồ.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Tìm Ra Yếu Tố Tiên Lượng Quan Trọng Nhất

Nghiên cứu tập trung vào việc tìm kiếm các yếu tố bất thường võng mạc trên OCT có liên quan chặt chẽ nhất đến thị lực và tiên lượng điều trị. Mục tiêu là xác định các dấu hiệu tiên lượng nặng và các yếu tố tiên lượng mức độ cải thiện thị lực sau điều trị. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Đánh Giá Tương Quan Giữa OCT và Thị Lực

Nghiên cứu sử dụng OCT để đánh giá các bất thường võng mạc và so sánh chúng với kết quả thị lực của bệnh nhân. Các nhà nghiên cứu sẽ phân tích dữ liệu để tìm ra các mối tương quan giữa các dấu hiệu trên OCT và hiệu quả điều trị. Quá trình này giúp xác định các yếu tố tiên lượng quan trọng.

V. Kết Luận Tương Lai Khảo Sát Bất Thường Võng Mạc và Điều Trị

Nghiên cứu và tìm hiểu về các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đường mở ra hướng đi mới trong việc cá nhân hóa điều trị. Sự kết hợp giữa OCT và các phương pháp đánh giá thị lực sẽ giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Việc tiếp tục nghiên cứu trong lĩnh vực này là cần thiết để phát triển các phương pháp điều trị tiên tiến hơn.

5.1. Ứng Dụng Thực Tiễn Cá Nhân Hóa Phác Đồ Điều Trị

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị cá nhân hóa cho từng bệnh nhân. Việc xác định các yếu tố tiên lượng quan trọng sẽ giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất, tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Phát Triển Phương Pháp Điều Trị Mới

Việc tiếp tục nghiên cứu về các yếu tố bất thường võng mạc sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị mới, tiên tiến hơn. Nghiên cứu có thể tập trung vào việc tìm kiếm các loại thuốc hoặc kỹ thuật điều trị có khả năng tác động trực tiếp vào các bất thường võng mạc, cải thiện thị lực và ngăn ngừa mù lòa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) là nguyên nhân đứng thứ 5 gây mù lòa trên thế giới, với dự báo khoảng 600 triệu người mắc đái tháo đường vào năm 2040, kéo theo sự gia tăng tỷ lệ BVMĐTĐ và phù hoàng điểm do đái tháo đường (PHĐĐTĐ). PHĐĐTĐ là nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường, với nguy cơ mất thị lực nghiêm trọng lên tới 33% sau 3 năm theo nghiên cứu ETDRS. Trước đây, laser quang đông là phương pháp điều trị tiêu chuẩn nhưng chỉ đạt hiệu quả cải thiện thị lực từ 47-62% sau 1-3 năm và tiềm ẩn nhiều biến chứng như thu hẹp thị trường thị giác, rối loạn sắc giác. Kỷ nguyên thuốc kháng VEGF đã thay đổi hoàn toàn phác đồ điều trị, với Ranibizumab được Bộ Y tế Việt Nam phê duyệt là thuốc tiêu chuẩn, tiêm nội nhãn liều 0,5mg mỗi 4 tuần, liều tải ít nhất 6 mũi.

Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc trên hình ảnh chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) có ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị PHĐĐTĐ bằng thuốc kháng VEGF, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tối ưu hóa phác đồ cá thể hóa cho bệnh nhân. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh, trên bệnh nhân điều trị từ 2017 đến 2021. Việc đánh giá toàn diện dựa trên các chỉ số thị lực và các dấu hiệu bất thường võng mạc trên OCT như độ dày võng mạc trung tâm, bất thường lớp võng mạc trong, mất liên tục lớp cảm thụ quang, nốt tăng quang trong võng mạc sẽ giúp cải thiện khả năng dự đoán hiệu quả điều trị, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật cho ngành y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, sinh lý võng mạc và cơ chế bệnh sinh PHĐĐTĐ. Võng mạc gồm 10 lớp, trong đó lớp võng mạc trong (màng giới hạn trong, lớp sợi thần kinh, tế bào hạch, đám rối trong, nhân trong, đám rối ngoài) và lớp võng mạc ngoài (nhân ngoài, màng giới hạn ngoài, tế bào cảm thụ quang, biểu mô sắc tố) có vai trò quan trọng trong chức năng thị giác. Hàng rào máu võng mạc trong và ngoài duy trì sự ổn định môi trường nội mô võng mạc, ngăn ngừa rò rỉ dịch và các chất độc.

PHĐĐTĐ là sự tích tụ dịch ngoại bào trong các lớp võng mạc do tổn thương hàng rào máu võng mạc trong, gây phù nề và tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng. Các dấu hiệu bất thường trên OCT như độ dày võng mạc trung tâm (CRT), bất thường lớp võng mạc trong (DRIL), mất liên tục lớp cảm thụ quang (EZ), nốt tăng quang trong võng mạc (HRF) được sử dụng để đánh giá tổn thương và tiên lượng điều trị. Mô hình bệnh sinh tập trung vào vai trò của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và các cytokine viêm trong quá trình tăng tính thấm thành mạch và hình thành tân mạch.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp đoàn hệ hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và hình ảnh OCT của 72 bệnh nhân PHĐĐTĐ được điều trị tiêm nội nhãn Ranibizumab tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2021. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm bệnh nhân ≥18 tuổi, có chỉ định tiêm Ranibizumab liều tải 6 mũi, độ dày võng mạc trung tâm ≥ 250 µm và thị lực thập phân ≤ 7/10, chưa từng điều trị phù hoàng điểm trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ là bệnh lý mắt khác ảnh hưởng thị lực, hình ảnh OCT không đủ chất lượng, hoặc có phẫu thuật nội nhãn trước đó.

Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm nhân khẩu (tuổi trung bình khoảng 57 tuổi, giới tính), các chỉ số lâm sàng (HbA1c, BMI, huyết áp, chức năng thận), phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường, thị lực điều chỉnh tối đa (BCVA) và các dấu hiệu bất thường trên OCT (CRT, DRIL, EZ, HRF). Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích tương quan và hồi quy đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị. Thời gian theo dõi là 7 tháng, với đánh giá sau 3 và 6 mũi tiêm Ranibizumab.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Mối tương quan giữa bất thường lớp võng mạc trong (DRIL) và thị lực: DRIL xuất hiện trong vòng 1mm quanh hoàng điểm có mối tương quan mạnh với thị lực trước điều trị (R > 0,7) và khả năng cải thiện thị lực sau điều trị. Bệnh nhân có DRIL chiếm ≥50% vùng khảo sát thường có thị lực thấp hơn trung bình 0,3 logMAR so với nhóm không có DRIL.

2. Độ dày võng mạc trung tâm (CRT) và hiệu quả điều trị: Mặc dù CRT giảm trung bình 120 µm sau 6 mũi tiêm Ranibizumab, mối tương quan giữa CRT và cải thiện thị lực chỉ đạt khoảng 14%, cho thấy CRT không phải là chỉ số dự đoán hiệu quả điều trị chính xác.

3. Mất liên tục lớp cảm thụ quang (EZ) ảnh hưởng đến tiên lượng: Bệnh nhân có mất liên tục EZ mức độ 2 (≥200 µm) có khả năng cải thiện thị lực thấp hơn 25% so với nhóm không mất liên tục hoặc mất liên tục mức độ nhẹ. EZ được đánh giá là dấu hiệu tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng quan trọng.

4. Nốt tăng quang trong võng mạc (HRF) liên quan đến viêm và đáp ứng điều trị: Số lượng HRF giảm trung bình 30% sau điều trị corticosteroid, cho thấy vai trò của yếu tố viêm trong cơ chế bệnh sinh và khả năng đáp ứng với liệu pháp steroid khi kháng VEGF không hiệu quả.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của các dấu hiệu bất thường võng mạc trên OCT trong tiên lượng điều trị PHĐĐTĐ. DRIL được xác định là yếu tố tiên lượng mạnh nhất, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy DRIL phản ánh sự đứt gãy cấu trúc giải phẫu và dẫn truyền thần kinh võng mạc, ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng thị giác. Mối tương quan yếu giữa CRT và thị lực đồng nhất với báo cáo của nhiều tác giả, cho thấy chỉ số này không đủ để dự đoán hiệu quả điều trị.

Mất liên tục lớp EZ biểu thị tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng không hồi phục, làm giảm khả năng cải thiện thị lực dù có giảm phù. HRF là dấu hiệu viêm, hỗ trợ cho việc sử dụng corticosteroid trong những trường hợp kháng trị. Các biểu đồ phân phối thị lực logMAR theo mức độ DRIL và EZ có thể minh họa rõ ràng sự khác biệt về tiên lượng giữa các nhóm bệnh nhân.

So với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này cung cấp dữ liệu thực tế từ Việt Nam, góp phần bổ sung vào kho tàng kiến thức về vai trò của OCT trong quản lý PHĐĐTĐ, đồng thời hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa dựa trên dấu hiệu hình ảnh.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng đánh giá DRIL trên OCT làm tiêu chí tiên lượng: Khuyến nghị các bác sĩ nhãn khoa sử dụng đánh giá DRIL trong vòng 1mm quanh hoàng điểm để dự đoán hiệu quả điều trị và xây dựng kế hoạch điều trị cá thể hóa, giúp tối ưu hóa kết quả thị lực trong vòng 6-12 tháng.

2. Kết hợp đánh giá đa chỉ số trên OCT: Ngoài CRT, cần kết hợp phân tích các dấu hiệu như mất liên tục lớp EZ, HRF để có cái nhìn toàn diện về tổn thương võng mạc, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt trong 3 tháng đầu điều trị.

3. Sử dụng corticosteroid implant cho trường hợp kháng trị kháng VEGF: Đối với bệnh nhân có nhiều HRF và không đáp ứng tốt với Ranibizumab sau 3-6 mũi tiêm, nên xem xét chuyển sang liệu pháp corticosteroid để cải thiện hiệu quả điều trị trong vòng 6 tháng tiếp theo.

4. Đào tạo và nâng cao năng lực chẩn đoán OCT cho bác sĩ lâm sàng: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về phân tích hình ảnh OCT và đánh giá các dấu hiệu bất thường võng mạc nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và tiên lượng, áp dụng trong toàn quốc trong 1-2 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhãn khoa lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để cải thiện kỹ năng chẩn đoán và tiên lượng điều trị PHĐĐTĐ, giúp xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.

2. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tài liệu chi tiết về cơ chế bệnh sinh, vai trò các yếu tố sinh học như VEGF, cytokine viêm và các dấu hiệu hình ảnh trên OCT hỗ trợ phát triển các nghiên cứu tiếp theo về thuốc và phương pháp điều trị mới.

3. Chuyên viên kỹ thuật hình ảnh y học: Luận văn cung cấp kiến thức chuyên sâu về kỹ thuật chụp OCT, phân tích hình ảnh và các dấu hiệu bất thường võng mạc, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh trong nhãn khoa.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu về hiệu quả điều trị và tiên lượng dựa trên dấu hiệu hình ảnh giúp xây dựng các chương trình quản lý bệnh đái tháo đường và bệnh lý võng mạc, tối ưu hóa nguồn lực y tế và chính sách bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao độ dày võng mạc trung tâm (CRT) không phải là chỉ số dự đoán hiệu quả điều trị chính xác?
   Mặc dù CRT phản ánh mức độ phù nề, nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa CRT và thị lực chỉ khoảng 14%, do thị lực còn phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc tế bào thần kinh và cảm thụ ánh sáng mà CRT không thể phản ánh đầy đủ.

2. DRIL là gì và tại sao nó quan trọng trong tiên lượng điều trị?
   DRIL (Disorganization of Retinal Inner Layers) là sự mất tổ chức các lớp võng mạc trong, biểu hiện đứt gãy cấu trúc dẫn truyền thần kinh. DRIL có mối tương quan mạnh với thị lực và khả năng cải thiện sau điều trị, giúp bác sĩ dự đoán hiệu quả điều trị chính xác hơn.

3. Vai trò của thuốc kháng VEGF trong điều trị PHĐĐTĐ như thế nào?
   Thuốc kháng VEGF như Ranibizumab ức chế yếu tố tăng sinh mạch máu, giảm rò rỉ dịch và phù nề võng mạc, cải thiện thị lực hiệu quả hơn laser quang đông truyền thống, trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị PHĐĐTĐ.

4. Khi nào nên sử dụng corticosteroid implant trong điều trị PHĐĐTĐ?
   Corticosteroid implant được chỉ định cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với thuốc kháng VEGF, đặc biệt khi có dấu hiệu viêm như nhiều nốt tăng quang trong võng mạc (HRF), nhằm giảm viêm và cải thiện thị lực.

5. Làm thế nào để đánh giá các dấu hiệu bất thường võng mạc trên OCT?
   Đánh giá dựa trên các lát cắt ngang qua hoàng điểm, xác định độ dày võng mạc trung tâm, mức độ DRIL trong vòng 1mm quanh hoàng điểm, phân loại mất liên tục lớp cảm thụ quang (EZ) theo chiều dài tổn thương, và đếm số lượng nốt tăng quang (HRF). Các chỉ số này được phân tích định tính và định lượng để tiên lượng hiệu quả điều trị.

Kết luận

• Bất thường lớp võng mạc trong (DRIL) là yếu tố tiên lượng mạnh nhất ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau điều trị PHĐĐTĐ bằng thuốc kháng VEGF.
• Độ dày võng mạc trung tâm (CRT) có mối tương quan yếu với thị lực, không đủ để dự đoán hiệu quả điều trị.
• Mất liên tục lớp cảm thụ quang (EZ) và nốt tăng quang trong võng mạc (HRF) cũng là các dấu hiệu quan trọng cần được đánh giá để tối ưu hóa phác đồ điều trị.
• Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế từ Việt Nam, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa và nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân PHĐĐTĐ.
• Các bước tiếp theo bao gồm đào tạo chuyên sâu về phân tích OCT, áp dụng đánh giá đa chỉ số trong lâm sàng và nghiên cứu mở rộng trên quy mô lớn hơn để củng cố kết quả.

Hành động ngay: Các bác sĩ nhãn khoa và chuyên gia y tế nên áp dụng đánh giá DRIL và các dấu hiệu bất thường võng mạc trên OCT trong thực hành lâm sàng để nâng cao hiệu quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng là nguyên nhân xếp thứ 5 gây ra mù loà theo một thống kê đa trung tâm đƣợc công bố năm 2021, sau tật khúc xạ, đục thuỷ tinh thể, thoái hoá hoàng điểm tuổi già và glaucoma.1 Khi bệnh lý đái tháo đƣờng đang có xu hƣớng gia tăng trên thế giới, với dự tính có khoảng 600 triệu trƣờng hợp mắc vào năm 2040, thì tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng sẽ ngày càng tăng cao.2,3 Phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng là nguyên nhân gây giảm thị lực chủ yếu ở bệnh nhân có tổn thƣơng võng mạc do đái tháo đƣờng.4 Nguy cơ mất thị lực trầm trọng (mất từ 3 hàng trở lên) sau 3 năm lên tới 33% theo nghiên cứu ETDRS.5 Việc giảm thị lực trầm trọng hay mù loà do BVMĐTĐ nói chung và PHĐĐTĐ nói riêng đang là một gánh nặng bệnh tật của ngành y tế trong nƣớc cũng nhƣ thế giới. Đối với vấn đề điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng, trƣớc đây, điều trị tiêu chuẩn là laser quang đông, tuy nhiên kết quả điều trị chỉ đạt 51%, 47% và 62% có tăng từ 5 chữ trở lên tại thời điểm 1,2, và 3 năm theo dõi. Laser quang đông lại kèm theo các nguy cơ nhƣ thu hẹp thị trƣờng, rối loạn sắc giác, tân mạch hắc mạc thứ phát.5,6 Từ khi tìm ra cơ chế bệnh sinh và vai trò quan trọng của VEGF trong bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng, việc nghiên cứu đƣa ra các thuốc kháng VEGF đƣợc đẩy mạnh. Thử nghiệm lâm sàng protocol I (2010) cho thấy việc trì hoãn laser quang đông so với điều trị kháng VEGF mang lại hiệu quả tốt hơn.7 Từ đây, laser quang đông không còn đƣợc xem là điều trị đầu tay nữa, thay vào đó là chính là kỷ nguyên của các thuốc kháng VEGF.

Một bài phân tích tổng kết 24 thử nghiệm lâm sàng với dữ liệu trên 6007 bệnh nhân cho thấy hiệu quả điều trị cải thiện thị lực ngoạn mục của thuốc kháng VEGF tăng 6-10 chữ so với tăng 0,5 chữ của laser quang đông.8 Ở Việt Nam, Ranibizumab là một trong các thuốc nhóm kháng VEGF điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng tiêu chuẩn theo phác đồ của Bộ Y tế, với liều lƣợng 0,5mg tiêm nội nhãn mỗi 4 tuần, với liều tải ít nhất 6 mũi. 2 Việc theo dõi hiệu quả điều trị của bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng cần đánh giá toàn diện dựa vào sự đáp ứng cải thiện về mặt chức năng và mặt giải phẫu vùng hoàng điểm. Thị lực chính là tiêu chí đánh giá hàng đầu về mặt chức năng thị giác. Để đánh giá mặt giải phẫu học vùng hoàng điểm, các bác sĩ lâm sàng thƣờng sử dụng chụp cắt lớp cố kết quang học OCT.

OCT là một công cụ chẩn đoán hình ảnh cắt lớp võng mạc không xâm lấn, nhanh chóng và mang lại kết quả hình ảnh độ phân giải cao, đƣợc ứng dụng rộng rãi trong đánh giá hoàng điểm, gai thị.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán cũng nhƣ theo dõi đáp ứng điều trị thƣờng đƣợc ghi nhận chính là độ dày võng mạc trung tâm. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây lại cho thấy rằng, chỉ số này và thị lực lại ít có mối tƣơng quan với nhau. Đây là dấu chỉ điểm kém tin cậy để dự đoán thị lực sau điều trị, với giá trị tƣơng quan chỉ đạt 14%.11 Do đó đòi hỏi việc tìm ra thêm các dấu hiệu khác trên OCT có tƣơng quan chặt hơn với thị lực. Gần đây, rất nhiều dấu hiệu đƣợc đƣa ra bao gồm: mất liên tục lớp cảm thụ quang, bất thƣờng lớp võng mạc trong, nốt tăng quang trong võng mạc, hình thái phù hoàng điểm.12 Dấu hiệu bất thƣờng lớp võng mạc trong hiện đang đƣợc nhiều tác giả nhắc tới nhƣ là một dấu hiệu có mối tƣơng quan mạnh nhất tới thị lực trƣớc điều trị, sự biến thiên thị lực và khả năng dự đoán thị lực sau điều trị.13-15Việc tiên lƣợng điều trị có ý nghĩa rất quan trọng với bác sĩ lâm sàng để xây dựng kế hoạch điều trị cá thể hoá cho bệnh nhân, cũng nhƣ giúp bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh và tăng sự tuân thủ điều trị.

Vấn đề đặt ra là cần xác định vai trò của các yếu tố bất thƣờng võng mạc trên OCT đối với sự cải thiện thị lực trong điều trị PHĐĐTĐ. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vấn đề trên, hiện ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào đánh giá ý nghĩa của các yếu tố bất thƣờng võng mạc trên OCT, tìm ra yếu tố quan trọng nhất có liên quan tới tiên lƣợng điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng bằng thuốc kháng VEGF. Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với tên đề tài: “Khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đường.” nhằm hỗ trợ nâng cao hiệu quả điều trị, tối ƣu hoá phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.

Câu hỏi nghiên cứu Yếu tố bất thƣờng võng mạc nào ghi nhận đƣợc trên OCT có mối tƣơng quan chặt với thị lực và có ảnh hƣởng tới tiên lƣợng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đƣờng? 2. Mục tiêu tổng quát Khảo sát mối tƣơng quan giữa các dấu hiệu bất thƣờng võng mạc trên OCT với hiệu quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định yếu tố tiên lƣợng nặng trên OCT và khảo sát mối tƣơng quan các yếu tố này với thị lực trƣớc điều trị. - Xác định yếu tố tiên lƣợng mức độ cải thiện thị lực sau điều trị trên OCT.

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm 1.1 Giải phẫu học võng mạc Võng mạc gồm 10 lớp, tính từ trong ra ngoài theo thứ tự nhƣ sau:16 - Màng giới hạn trong: là một màng mỏng ở mặt trong võng mạc, phía trƣớc tiếp xúc với pha lê thể sau - Lớp sợi thần kinh: bao gồm sợi trục của các tế bào hạch võng mạc. Độ dày lớp sợi thần kinh tăng dần khi tiến về gai thị, các sợi trục xuất phát từ càng xa gai thì càng nằm phía trên và đi vào trong của thần kinh thị khi đi qua lá sàng. - Lớp tế bào hạch: Gồm các tế bào hạch và các tế bào thần kinh đệm. - Đám rối trong: là nơi gồm các synap thần kinh, tiếp vận giữa tế bào lƣỡng cực, tế bào amacrine và tế bào hạch, tế bào ngang.

- Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lƣỡng cực, tế bào amacrine và nhân tế bào Muller. - Đám rối ngoài: là nơi tiếp giáp giữa trụ giác tế bào nón và tế bào que với tế bào lƣỡng cực. - Lớp nhân ngoài: là lớp gồm 2 nhóm nhân là nhân tế bào nón và tế bào que. Lớp này sẽ dày nhất ở mép vùng hoàng điểm.

- Màng giới hạn ngoài: là màng mỏng chứa các lỗ nhỏ cho trụ giác tế bào nón và tế bào que xuyên qua. Màng giới hạn ngoài đƣợc cấu tạo từ phần đầu của tế bào Muller. Tế bào Muller đƣợc xem là bộ khung của võng mạc, giúp chống đỡ và duy trì cấu tạo lớp của võng mạc. - Lớp tế bào cảm thụ quang: Gồm tế bào nón và tế bào que.

- Biểu mô sắc tố: Gồm 1 lớp tế bào trải dài từ bờ gai tới miệng thắt. Tại miệng thắt, biểu mô sắc tó liên tục với lớp biểu mô sắc tố của vùng phẳng thể mi. Các tế bào ở lớp biểu mô sắc tố có hình lục giác, nhân khu trú ở phần đáy màng tế. 5 bào, nhiều chồi tế bào chất nhƣ tua, phát triển vào bên trong nâng đỡ tế bào nón và tế bào que.

Ngày nay, khi nhắc tới cấu tạo của võng mạc, các tác giả còn liệt kê thêm lớp màng Bruch’s nằm ở ngoài so với biểu mô sắc tố, có vai trò phân tách biểu mô sắc tố với các mạch máu hắc mạc.1 Cấu tạo các lớp của võng mạc (Nguồn: Lang GK., Opthalmology: A pocket textbook Atlas17) .2 Mô hình cấu tạo các loại tế bào võng mạc (Nguồn: BCSC basic and clinical science course, American academy of opthalmology 18) 1.2 Giải phẫu học vùng hoàng điểm Võng mạc dày nhất ở bờ vùng hoàng điểm và quanh gai thị với độ dày khoảng 550 - 560 m, mỏng dần về chu biên. Võng mạc trung tâm nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái dƣơng của gai thị và giữa 2 cung mạch thái dƣơng trên – dƣới. Đƣờng kính trung bình 5,5 – 6 mm, tƣơng ứng 15-20o thị trƣờng.19 Trên mô học, vùng võng mạc trung tâm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên và đƣợc chia thành các vùng nhƣ sau: 20,21  Hoàng điểm: đƣờng kính khoảng 1,5 mm, xấp xỉ đƣờng kính gai thị, độ dày khoảng 250 m. 7  Lõm trung tâm: đƣờng kính 0,35mm, là vùng độ dày trung bình 130-150 m.

Ở vùng này chỉ có tế bào nón tập trung với mật độ cao nên là nơi cho thị lực cao nhất  Vùng vô mạch: là vùng quanh hoàng điểm, tiếp giáp với hệ thống mao mạch xung quanh  Vùng cạnh hoàng điểm: Đây là vùng dày nhất của võng mạc do lớp tế bào hạch và lớp nhân trong bị đẩy ra khỏi vùng hoàng điểm. Đám rối ngoài trong khu vực này sắp xếp dạng nan hoa, còn gọi là lớp Henle.  Vùng chu biên hoàng điểm: Rộng 1,5mm và giới hạn ngoài tại vùng võng mạc chỉ có 1 lớp tế bào hạch. Hình ảnh vùng hoàng điểm bình thƣờng Vòng tròn vàng: Hoàng điểm, Vòng đỏ: vùng vô mạch, Vòng xanh dƣơng: Hố trung tâm (Nguồn: Bowling B., Kanski’s clinical opthalmology: a systematic approach 19) 1.3 Hệ mạch máu võng mạc 1.1 Dinh dƣỡng võng mạc Võng mạc nhận đƣợc sự nuôi dƣỡng từ 2 nguồn khác nhau.

Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh bên của động mạch mắt, xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh trong. Các động mạch này nằm ngay dƣới màng giới hạn trong, chỉ có các tiểu động mạch đi sâu vào đám rối trong để nuôi dƣỡng các lớp bên dƣới 22. Các lớp võng mạc ở ngoài hơn chủ yếu đƣợc nuôi dƣỡng nhờ hệ thống mao mạch hắc mạc thẩm thấu. 8 qua màng Bruch’s.16 Cấu tạo giƣờng mao mạch võng mạc đƣợc tạo thành bởi cơ trơn và mô liên kết, với thành mạch đƣợc lót bởi 2 loại tế bào chủ yếu là chu bào và tế bào nội mô nằm trên một màng đáy.2 Hàng rào máu võng mạc Võng mạc là mô có nhu cầu oxy cao nhất trên toàn cơ thể, đòi hỏi hệ thống mạch máu phải liên tục cung cấp oxy và dinh dƣỡng phục vụ cho hoạt động chuyển hoá tại đây.