Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em Bộ máy hô hấp ở trẻ em không chỉ nhỏ hơn về kích thước so với người lớn mà còn có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, do các bộ phận của hệ hấp chưa hoàn thiện và đang trong giai đoạn phát triển [20], [22]. Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc. Niêm mạc mũi mỏng, mịn lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô rung hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết.
Niêm mạc mũi có hệ thống lông để cản các hạt bụi lớn, niêm mạc phía trong có những tuyến tiết ra chất nhầy để giữ lại các hạt bụi nhỏ, đường dẫn khí càng vào trong càng hẹp và gấp khúc nên bụi dễ bị giữ lại hơn. Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu nên trẻ dễ bị viêm mũi họng. Họng, hầu trẻ tương đối hẹp và ngắn. Niêm mạc họng được phủ một lớp biểu mô rung hình trụ.
Phía dưới niêm mạc hầu rải rác nhiều tổ chức bạch huyết, tại một số nơi tổ chức này tập trung thành từng đám lớn gọi là tuyến hạnh nhân (amidan). Có 6 khối amidan: 1 Amidan vòm (VA), 2 Amidan vòi, 2 amidan khẩu cái, 1 amidan lưỡi. Khi các tổ chức này bị viêm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, trẻ phải thở bằng miệng. Đường dẫn khí (thanh, khí, phế quản) ở trẻ em có đặc điểm là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc nhiều mạch máu.
Do đó khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng. Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng miệng. Ngoài ra, các tế bào niêm mạc của khí phế quản còn có hệ thống lông rung, chúng lay động theo chiều từ trong ra ngoài, có tác dụng đẩy bụi và chất dịch ứ đọng trong đường hô hấp ra ngoài.
Một trong các chất liệt cử động lông là khói thuốc lá, do đó dễ gây nhiễm khuẩn phổi. Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, thể tích phổi của trẻ nhi nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là 65 – 75ml. Đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần. Tổng số phế nang ở trẻ nhi nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần, ở người lớn là 600-700 triệu.
3 Thư viện ĐH Thăng Long Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang. Ở trẻ nhi nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. Tần số thở giảm dần theo tuổi.
Tần số thở bình thường ở trẻ em Sơ sinh 40 – 60 lần/phút 3 tháng 40 - 45 lần/ phút 6 tháng 20 – 25 lần/ phút 1 tuổi 30 – 35 lần/ phút 3 tuổi 25 – 30 lần/phút 6 tuổi 20 – 25 lần/ phút 12 tuổi 18 – 20 lần/ phút 15 tuổi 15 – 16 lần/ phút Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn hơn người lớn, trong khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy. Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi ở trẻ nhỏ, rối loạn tuần hoàn phổi cũng như quá trình trao đổi khí ở phổi. Do những đặc điểm giải phẫu sinh lý như trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi. Ngoài ra do đặc điểm phát triển hô hấp trong bào thai và sau khi sinh nên những trẻ đẻ non và mắc một số Bệnh lý trong thời kỳ bào thai và trong hoặc ngay sau khi sinh có thể gây ra thiểu sản phổi hoặc các dị tật khác ở phổi [33].
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 1. Khái niệm nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Đây là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong cao ở trẻ em trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Tính trung bình ở Việt nam một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 5 đến 8 lần/ năm, thời gian điều trị trung bình từ 5 đến 7 ngày.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới năm 2016 có 920.136 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do viêm phổi, chiếm 16% các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi này. Tại Việt nam tỷ lệ tử vong do NKHHCT ở trẻ chiếm 30 đến 35% so với các ca tử vong chung [21], [23]. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một bệnh nhiễm trùng có thể cản trở đến sự hô hấp bình thường. Nó có thể ảnh hưởng đến hệ thống hô hấp trên của trẻ, bắt đầu từ mũi và kết thúc tại nắp thanh môn hoặc ảnh hưởng đến hệ thống hô hấp dưới bắt đầu từ nắp thanh môn và kết thúc tại phổi của trẻ.
Đường hô hấp của trẻ đặc biệt dễ bị nhiễm trùng bởi hệ thống miễn dịch của trẻ chưa hoàn thiện, nên khả năng chống đỡ lại các tác nhân gây bệnh như virus, vi khuẩn hay các vi sinh vật còn yếu [10]. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Phân loại theo vị trí giải phẫu, hiện nay người ta đã thống nhất lấy nắp thanh quản làm ranh giới. Nếu tổn thương trên nắp thanh quản là NKHH trên, tổn thương các bộ phận dưới nắp thanh quản là NKHH dưới. - Nhiễm trùng đường hô hấp trên bao gồm ho, cảm lạnh, viêm mũi họng (viêm VA, viêm Amidan.), viêm tai giữa.
Phần lớn các NKHHCT ở trẻ em là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (70 đến 80%) và thường là nhẹ. - Nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường ít gặp hơn và thường nặng, bao gồm: Viêm thanh quản, viêm khí quản, phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi- màng phổi [33], [35].1 Viêm phổi - Định nghĩa: Viêm phổi là bệnh lý viêm cấp hay mãn của nhu mô phổi. Theo Tổ chức Y tế thế giới viêm phổi gồm viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi. 5 Thư viện ĐH Thăng Long - Nguyên nhân + Do vi sinh:.
Do virus: Nguyên nhân chủ yếu: RSV, á cúm, cúm, Adenovirus. Do vi khuẩn: Còn phổ biến ở các nước đang phát triển. Thường gặp: Phế cầu, Hemophilus influenzae, tụ cầu, liên cầu, E.coli, Klebsiella pneumoniae. + Không do vi sinh: Hít sặc thức ăn, trào ngược dạ dày thực quản, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch, chất phóng xạ.
- Yếu tố nguy cơ: suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá chủ động hoặc bị động, bệnh nhi mắc bệnh phổi mạn như hen, khí phế thũng, bệnh tim mạch. - Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng cơ năng: Ho, sốt, khò khè, cò cử, khạc đờm (trẻ lớn), đau ngực, thở rít, triệu chứng thần kinh: Kích thích, li bì, co giật, triệu chứng tiêu hóa: Nôn, ỉa lỏng, bú kém, mạch nhanh. Khó thở: co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực Thở nhanh: ngưỡng thở nhanh ở trẻ thay đổi theo tuổi.
Trẻ < 2 tháng: Nhịp thở ≥ 60 lần/phút. Trẻ từ 2 -12 tháng: Nhịp thở ≥ 50 lần/phút. Trẻ >12 - 5 tuổi: Nhịp thở ≥ 40 lần/phút - Điều trị + Viêm phổi do virus: Điều trị triệu chứng, phòng chống suy hô hấp, hạn chế hoạt động gắng sức, có thể điều trị tại nhà, nghỉ ngơi và cho uống nhiều nước. + Viêm phổi do vi khuẩn: Lựa chọn kháng sinh phù hợp, hạ sốt, vệ sinh mũi, dinh dưỡng đầy đủ, bù đủ nước.2 Viêm phế quản phổi - Định nghĩa: Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang, và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong.
Đây là thuật ngữ được dùng cho nhóm trẻ dưới 2 tuổi. - Nguyên nhân 6 + Virus chiếm 60 - 70%, gây bệnh theo mùa, vụ dịch. Thường gặp virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, Adenovirus. + Vi khuẩn: Còn phổ biến ở các nước đang phát triển.
Thường gặp: Phế cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, liên cầu, Ecoli. + Ký sinh trùng: Pneumocystis carinii gây viêm phổi trên trẻ có hệ miễn dịch suy yếu + Nấm: Candida albicans. Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở nhu mô phổi, nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở, gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp.
- Yếu tố thuận lợi Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi (đặc biệt là trẻ sơ sinh); cân nặng khi sinh thấp; nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, suy dinh dưỡng, còi xương; mắc các bệnh hô hấp mạn tính; khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao; môi trường ô nhiễm: Nhà ở chật, ẩm thấp, khói bếp, khói thuốc lá, bụi. trẻ có cơ địa dị ứng. - Triệu chứng * Giai đoạn khởi phát: + Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém + Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: Ngạt mũi, chảy nước mũi, ho. + Có thể rối loạn tiêu hóa: Nôn trớ, tiêu chảy * Giai đoạn toàn phát: Dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ: Sốt cao, hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn.
* Triệu chứng hô hấp: + Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm nhiều. + Nhịp thở nhanh + Khó thở, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn. + Tím: Ở lưỡi, quanh môi, đầu chi. 7 Thư viện ĐH Thăng Long + Nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở.
trong các trường hợp nặng. * Triệu chứng khác: Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa (nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng) Tim mạch: nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, có thể suy tim, trụy mạch trong trường hợp nặng Thần kinh: Trẻ kích thích, quấy khóc, khó ngủ * Cận lâm sàng: Hình ảnh Xquang phổi: Các đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, chủ yếu tập trung vùng rốn phổi cạnh tim.