Tổng quan luận án

Sự gia tăng và tái bùng phát của các bệnh truyền nhiễm trong xã hội hiện đại là kết quả từ các tương tác phức tạp giữa hệ thống tự nhiên và con người, đặc biệt tại khu vực châu Á nơi có tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh chóng. Trong đó, các địa điểm du lịch quốc tế trở thành điểm nóng về nguy cơ bùng phát và phát tán dịch bệnh, tiêu biểu là sốt xuất huyết Dengue (SXHD), xuất phát từ hai nguyên nhân chính: (1) Sự xâm phạm của con người vào các khu rừng hoang dã và vùng bảo tồn; (2) Lợi nhuận cao của ngành du lịch kết hợp cùng sự phát triển thuận tiện của mạng lưới giao thông hàng không, đường biển và đường bộ. Mặc dù du lịch mang lại nguồn thu kinh tế lớn, sự phát triển này gián tiếp làm tăng tính tổn thương của cộng đồng địa phương trước nguy cơ dịch bệnh bùng phát và lan truyền ra phạm vi toàn cầu.

Tại Việt Nam, kiểm soát véc tơ vẫn là biện pháp then chốt do vắc xin phòng bệnh chưa được triển khai rộng rãi và chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Mặc dù các chương trình phòng chống dựa vào cộng đồng đã đạt được một số kết quả nhất định, phần lớn các mô hình truyền thống triển khai theo hướng đơn lẻ (từ trên xuống hoặc từ dưới lên) đều bộc lộ hạn chế về tính bền vững khi thiếu hụt kinh phí hoặc thiếu sự cam kết duy trì của người dân. Đặc biệt, đối với các cộng đồng có nguy cơ cao như các địa bàn du lịch quốc tế có biến động dân cư lớn, thiếu vắng các mô hình can thiệp toàn diện, phù hợp với đặc thù sinh thái - xã hội địa phương. Từ thực tế này, luận án đặt ra câu hỏi nghiên cứu: liệu có phương pháp tiếp cận tổng thể mới nào để phòng chống bệnh sốt xuất huyết hiệu quả và bền vững tại các điểm du lịch quốc tế như đảo Cát Bà hay không?

Đề tài luận án: "Thực trạng và hiệu quả can thiệp ứng dụng tiếp cận sức khỏe sinh thái trong phòng chống SXHD tại khu du lịch Cát Bà, Hải Phòng".

Mục tiêu chung: Xây dựng và đánh giá phương pháp phòng chống sốt xuất huyết Dengue mới sử dụng tiếp cận sức khỏe sinh thái tại khu du lịch Cát Bà, thành phố Hải Phòng.

Mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, yếu tố sinh học, sinh thái, xã hội của bệnh Sốt xuất huyết Dengue ở khu du lịch Cát Bà, giai đoạn 2000–2013.
  2. Đánh giá hiệu quả can thiệp ứng dụng tiếp cận sức khỏe sinh thái trong phòng chống sốt xuất huyết Dengue tại khu du lịch Cát Bà, 2013–2015.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Không gian nghiên cứu: Đảo Cát Bà và trọng điểm là thị trấn Cát Bà, huyện Cát Hải, thành phố Hải Phòng. Thị trấn Cát Bà là nơi tập trung gần 80% dân số, 95% cơ sở dịch vụ du lịch và đón trên 98% lượng khách du lịch đến toàn đảo.
  • Thời gian nghiên cứu: Toàn bộ quá trình nghiên cứu thực hiện từ tháng 9/2012 đến tháng 8/2015.
    • Giai đoạn phục vụ Mục tiêu 1 (mô tả, phân tích thực trạng và hồi cứu dịch tễ 2000–2013): thực hiện từ tháng 9/2012 đến tháng 8/2013.
    • Giai đoạn phục vụ Mục tiêu 2 (triển khai can thiệp và đánh giá hiệu quả): thực hiện từ tháng 9/2013 đến tháng 8/2015.
  • Đối tượng nghiên cứu: Cộng đồng dân cư bao gồm người dân bản địa và lực lượng lao động ngụ cư tại thị trấn Cát Bà; khách du lịch lưu trú tại huyện đảo Cát Hải; quần thể muỗi truyền bệnh (Aedes aegypti, Aedes albopictus), bọ gậy, các loại dụng cụ chứa nước và ổ bọ gậy nguồn; các trường hợp người bệnh mắc SXHD; mạng lưới y tế, Ban chỉ đạo phòng chống dịch, cộng tác viên và các cơ sở kinh doanh dịch vụ du lịch tại địa phương.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa toàn diện các dữ liệu dịch tễ học, côn trùng học và các phương thức can thiệp phòng chống SXHD trên thế giới, khu vực Đông Nam Á và Việt Nam:

1. Dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật của sốt xuất huyết Dengue:

  • Trên quy mô toàn cầu và khu vực: SXHD phân bố rộng khắp các vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và đang có xu hướng mở rộng sang vùng ôn đới. Hàng năm, chi phí trực tiếp cho điều trị SXHD trên thế giới ước tính khoảng 8,9 tỷ USD và tổn thất gián tiếp liên quan đến sản xuất xấp xỉ 39,3 tỷ USD. Riêng khu vực Đông Nam Á chịu tổn thất khoảng 2,36 tỷ USD mỗi năm, với 8/10 quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề (chiếm 70% số nước trong khu vực), số ca mắc tăng gần gấp 5 lần so với 30 năm trước.
  • Tại Việt Nam: SXHD là bệnh truyền nhiễm lưu hành địa phương, nằm trong nhóm 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất, với vùng dân số có nguy cơ vào khoảng 70 triệu người. Các vụ dịch lớn từng được ghi nhận vào các năm 1987 (354.000 ca mắc, hơn 1.500 ca tử vong), năm 1998 (234.920 ca mắc, 377 ca tử vong, tỷ lệ mắc 306/100.000 dân), năm 2010 (128.710 ca mắc, 109 ca tử vong). Luận án cũng điểm lại sự khác biệt về nhóm tuổi mắc bệnh giữa các miền giai đoạn 2012–2018: ở miền Bắc, bệnh nhân trên 15 tuổi chiếm đa số (trẻ dưới 15 tuổi chỉ chiếm 20%), trong khi ở miền Trung là 64,6%, Tây Nguyên là 62,3% và miền Nam lên đến 95,7% là trẻ em dưới 15 tuổi.

2. Các nghiên cứu về sinh học, sinh thái véc tơ và mối liên quan khí hậu:

  • Giống muỗi Aedes được Linnaeus mô tả từ năm 1762. Tại Việt Nam ghi nhận khoảng 27 loài (theo Vũ Đức Hương ghi nhận 44 loài). Hai loài truyền bệnh chính là Aedes aegypti và Aedes albopictus.
  • Vasilakis và cộng sự (2008) mô tả chu trình truyền bệnh tự nhiên khởi nguồn từ rừng rậm châu Phi qua các loài linh trưởng và muỗi rừng, lan truyền ra vùng nông thôn qua Ae. albopictus, Ae. furcifer và cuối cùng xâm nhập đô thị truyền từ người sang người chủ yếu bởi Ae. aegypti. Mackenzie và cộng sự (2004) lập bản đồ phân bố toàn cầu của Ae. aegypti.
  • Về sự phân bố tại Việt Nam, Kawada và cộng sự (2009) chỉ ra rằng tại miền Bắc loài Ae. albopictus chiếm ưu thế hơn Ae. aegypti, trong khi tại miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên thì Ae. aegypti lại chiếm ưu thế.
  • Guzman và cộng sự (2000), Newton và Reiter (1992) phân tích mối quan hệ giữa nhiệt độ môi trường và sự phát triển của véc tơ, xác định thời gian ủ bệnh ngoại giới của virus Dengue trong cơ thể muỗi kéo dài từ 8 đến 12 ngày sau khi hút máu nhiễm bệnh trước khi có khả năng truyền sang người khác.

3. Các biện pháp kiểm soát véc tơ và các mô hình phòng chống:

  • Biện pháp cơ học và hóa học: Sử dụng màn, rèm cửa, bẫy cơ học; sử dụng hóa chất diệt côn trùng thuộc nhóm lân hữu cơ, pyrethroid tổng hợp. Hóa chất diệt bọ gậy Temephos (Abate 1%) được Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (2003) nghiên cứu thử nghiệm cho thấy hiệu quả diệt 100% bọ gậy trong phòng thí nghiệm và duy trì hiệu lực thực địa tối thiểu 3 tháng (được Bộ Y tế cấp phép theo Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT).
  • Biện pháp sinh học: Nghiên cứu tác nhân vi sinh (nấm Coelomyces, vi khuẩn Bacillus thuringiensis israelensis, Bacillus sphaericus, vi khuẩn Wolbachia); động vật ăn bọ gậy gồm cá (Gambusia affinis, Poecilia reticulata, cá rô phi, cá chép lai, cá sóc, cá vàng) dựa trên tổng kết của Gerberich và Larid (1901–1966) với hơn 700 công trình và Kiều Thị Tâm (1983) với hơn 800 công trình. Tại Hải Phòng năm 1980, đợt thả 400.000 con cá rô phi vào 80% dụng cụ chứa nước đã làm giảm mật độ muỗi 2,1–2,7 lần và bọ gậy giảm 1,4–3,9 lần sau 2 tháng.
  • Giáp xác chân chèo Mesocyclops: Lindberg (1936), Hurlbut (1938), Bonnet và Mukaida (Hawaii) xác định khả năng ăn 15–20 bọ gậy tuổi 1–2/ngày của Mesocyclops obsoletus. Tại Việt Nam, Mesocyclops được nghiên cứu ứng dụng từ thập niên 1990 trên cả ba miền.
  • Mô hình can thiệp kết hợp: Mô hình phòng chống SXHD dựa vào cộng đồng kết hợp giữa "Giáo dục (Trường học) – Y tế – Chính quyền (Tổ tự quản)" tại huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang; Dự án thử nghiệm muỗi mang Wolbachia tại đảo Trí Nguyên, thành phố Nha Trang (2013–2017); Dự án phối hợp rèm tẩm hóa chất và Mesocyclops tại huyện Cần Đước, tỉnh Long An (2010–2012) do Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thực hiện dưới sự hỗ trợ của TDR/IDRC.

4. Khung lý thuyết Sức khỏe sinh thái (Ecohealth) và khoảng trống nghiên cứu:

  • Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1948) định nghĩa sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tâm thần và xã hội. Cách tiếp cận Sức khỏe sinh thái được Forget và Lebel (2001) định hình nhằm nghiên cứu mối quan hệ tương tác giữa hệ sinh thái (sinh học, vật lý, kinh tế - xã hội, văn hóa) và sức khỏe con người. Trung tâm Nghiên cứu Phát triển Quốc tế Canada (IDRC) đã khởi xướng và hỗ trợ áp dụng rộng rãi cách tiếp cận này từ năm 1997.
  • Charron xác lập 6 nguyên tắc cốt lõi của Sức khỏe sinh thái: (1) Cách tiếp cận hệ thống (systems thinking); (2) Nghiên cứu xuyên ngành (transdisciplinary research); (3) Sự tham gia (participation); (4) Tính bền vững (sustainability); (5) Bình đẳng giới và bình đẳng xã hội (gender and social equity); (6) Từ kiến thức tới hành động (knowledge to action).
  • Các nghiên cứu ứng dụng Sức khỏe sinh thái trong phòng chống SXHD tại miền Đông Thái Lan (2010) và Chennai, Ấn Độ (2008–2011) đã chứng minh hiệu quả giảm mật độ véc tơ và gia tăng tính liên ngành.
  • Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Huyện đảo Cát Hải (đặc biệt là thị trấn Cát Bà) là khu du lịch quốc tế trọng điểm có tốc độ đô thị hóa nhanh, nguồn nước sinh hoạt phụ thuộc lớn vào trữ nước mưa do độ cứng nước máy cao, giao lưu du khách lớn tạo nguy cơ bùng phát dịch và lây lan dịch bệnh xuyên vùng. Luận án chọn giải quyết khoảng trống về việc thiết lập và đánh giá mô hình can thiệp kiểm soát SXHD theo tiếp cận Sức khỏe sinh thái tại một địa bàn du lịch biển đảo đặc thù, tích hợp các yếu tố dịch tễ, sinh học véc tơ, sinh thái học môi trường và hành vi xã hội.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng phương pháp nghiên cứu hỗn hợp (mixed methods), kết hợp giữa dịch tễ học mô tả, điều tra sinh học côn trùng học, xã hội học định lượng (KAP), đánh giá kinh tế y tế và nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng / so sánh trước - sau.

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Luận án ứng dụng khung lý thuyết Sức khỏe sinh thái (Ecohealth) với 6 nguyên tắc của Charron, kết hợp cùng chiến lược Quản lý véc tơ tích hợp (IVM) của WHO.
  • Khung phân tích liên kết 4 cấu phần:
    1. Yếu tố sinh học: Thành phần loài véc tơ (Ae. aegypti, Ae. albopictus), vòng đời, chỉ số mật độ muỗi (CSMĐ), chỉ số Breteau (BI), chỉ số dụng cụ chứa nước có bọ gậy (CSDCBG), xác định ổ bọ gậy nguồn.
    2. Yếu tố sinh thái - môi trường: Khí hậu (nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa trung bình tháng giai đoạn 2000–2012), sự biến động mục đích sử dụng đất tại Cát Hải, phương thức trữ nước sinh hoạt.
    3. Yếu tố xã hội và phát triển du lịch: Cơ cấu lao động, biến động lượng khách du lịch nội địa/quốc tế, số lượng cơ sở lưu trú, kiến thức - thái độ - thực hành (KAP) của người dân bản địa và người lao động ngụ cư.
    4. Yếu tố y tế và quản lý: Năng lực giám sát dịch tễ, hoạt động của Ban chỉ đạo (BCĐ) liên ngành, mạng lưới Cộng tác viên (CTV) và chi phí kinh tế do dịch bệnh gây ra đối với hộ gia đình.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Mục tiêu 1 (Mô tả và phân tích thực trạng 2000–2013):
    • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu chuỗi số liệu thứ cấp từ năm 2000 đến 2013.
    • Thu thập số liệu dịch tễ và kinh tế: Hồi cứu toàn bộ số ca mắc, phân bố theo tuổi, thời gian, không gian tại Hải Phòng, Cát Hải và thị trấn Cát Bà. Phỏng vấn đánh giá chi phí trực tiếp và gián tiếp của các ca bệnh trong vụ dịch năm 2013 và tác động kinh tế hộ gia đình sau 9–15 tháng xuất viện.
    • Điều tra côn trùng học: Tiến hành 2 đợt điều tra thực địa vào tháng 12/2012 (mùa đông/khô) và tháng 7/2013 (mùa hè/mưa) tại hai khu vực: khu dân cư và khu vực khách sạn/cơ sở du lịch.
  • Mục tiêu 2 (Nghiên cứu can thiệp 2013–2015):
    • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng ứng dụng tiếp cận Sức khỏe sinh thái, có so sánh các chỉ số trước can thiệp (9/2012–8/2013) và sau can thiệp (9/2013–8/2015), đồng thời so sánh giữa vùng can thiệp và vùng đối chứng.
    • Nội dung can thiệp: Thành lập và vận hành Ban chỉ đạo liên ngành phòng chống SXHD thị trấn Cát Bà; thiết lập mạng lưới Cộng tác viên (CTV) phụ trách hộ gia đình và cơ sở du lịch; tổ chức truyền thông giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng và trường học; xử lý triệt để các ổ bọ gậy nguồn (đậy nắp dụng cụ chứa nước, thả tác nhân sinh học diệt bọ gậy, loại bỏ phế thải đọng nước); định kỳ kiểm tra, giám sát véc tơ và ca bệnh.
    • Đánh giá hiệu quả can thiệp: Đánh giá sự suy giảm các chỉ số quần thể véc tơ (CSMĐ, BI, CSMĐBG, ổ bọ gậy nguồn); đánh giá sự chuyển biến về điểm số KAP của người dân; so sánh tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân trước và sau can thiệp.

Quản lý sai số, xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu

  • Kiểm soát sai số: Sử dụng bộ công cụ điều tra chuẩn hóa của Chương trình phòng chống SXHD Quốc gia và các bảng hỏi KAP được chuẩn hóa; tập huấn kỹ thuật điều tra côn trùng và phỏng vấn cho điều tra viên; kiểm tra chéo số liệu thực địa.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm chuyên dụng, phân tích thống kê mô tả, kiểm định so sánh tỷ lệ và phân tích tương quan giữa các biến số khí hậu, du lịch với tỷ lệ mắc bệnh.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chuyên môn và Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học phê duyệt; đảm bảo tính tự nguyện tham gia và bảo mật thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp bức tranh toàn cảnh về dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue và cơ sở khoa học của các giải pháp phòng ngừa:

  • Lịch sử dịch tễ thế giới từ các vụ dịch thế kỷ XVII (Tây Ấn thuộc Pháp năm 1635), thế kỷ XVIII–XX (Philadelphia năm 1780, Úc 1897, Hy Lạp 1928, Đài Loan 1931, Philippines 1953–1954) đến sự lan rộng tại Đông Nam Á. Phân tích tình hình dịch bệnh tại Việt Nam với các vụ dịch lớn năm 1987, 1998, 2010.
  • Chi tiết đặc điểm dịch tễ thành phố Hải Phòng và trọng điểm huyện Cát Hải: dịch bệnh có xu hướng chuyển dịch từ các quận nội thành ra khu vực hải đảo Cát Bà từ năm 2009.
  • Sinh học và sinh thái học muỗi Aedes: Hình thái, tập tính hút máu ban ngày (sáng sớm và chiều tối), nơi trú đậu trong nhà/ngoài nhà. Vòng đời kéo dài 10–15 ngày (ở 20°C, ẩm độ 80% kéo dài 12–17 ngày); tuổi thọ muỗi cái trung bình 30 ngày (20–40 ngày), muỗi đực 20 ngày (9–12 ngày); muỗi cái đẻ trung bình 58–78 trứng/lần, trứng chịu khô hạn tới 6 tháng. Sau hút máu chứa virus 3 ngày, muỗi có khả năng truyền bệnh suốt đời; virus có thể truyền dọc qua trứng muỗi.
  • Đánh giá ưu nhược điểm của các biện pháp phòng chống: cơ học (màn, rèm, vỉ điện, bẫy), hóa học (nhóm lân hữu cơ, pyrethroid, Temephos/Abate 1%), sinh học (nấm Coelomyces, vi khuẩn Bt. israelensis, Wolbachia, cá ăn bọ gậy, Mesocyclops).
  • Phân tích cơ sở lý luận của hướng tiếp cận Một sức khỏe (One Health) và Sức khỏe sinh thái (Ecohealth): 6 nguyên tắc của Charron, đóng góp của lý thuyết sinh thái trong kiểm soát bệnh truyền nhiễm, kinh nghiệm quốc tế tại Thái Lan, Ấn Độ và các dự án tại Long An, Tiền Giang, Nha Trang.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức và phương pháp thực hiện nghiên cứu tại đảo Cát Bà:

  • Xác định địa bàn nghiên cứu mục tiêu 1 (toàn đảo Cát Bà) và mục tiêu 2 (thị trấn Cát Bà) dựa trên các tiêu chí về gánh nặng ca bệnh, mật độ véc tơ và mức độ tập trung phát triển du lịch.
  • Khung thời gian từ 9/2012 đến 8/2015 chia thành 2 giai đoạn rõ rệt (giai đoạn khảo sát thực trạng 9/2012–8/2013 và giai đoạn can thiệp 9/2013–8/2015).
  • Thiết kế nghiên cứu dịch tễ mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp cộng đồng có đối chứng; xác định cỡ mẫu điều tra côn trùng học, điều tra xã hội học và cỡ mẫu đánh giá kinh tế bệnh tật.
  • Xây dựng sơ đồ mô hình can thiệp liên ngành gồm: Ban chỉ đạo thị trấn, Trạm y tế, các ban ngành đoàn thể, khối trường học, mạng lưới CTV, các cơ sở khách sạn/nhà hàng và cộng đồng dân cư.
  • Hệ thống hóa các bảng danh mục biến số, chỉ số đánh giá, phương pháp khắc phục sai số và quy trình đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các bằng chứng thực nghiệm và số liệu thu thập được qua hai giai đoạn nghiên cứu:

1. Tình hình dịch tễ học và gánh nặng kinh tế tại Cát Bà (2000–2013):

  • Diễn biến ca mắc SXHD tại Hải Phòng, Cát Hải và Cát Bà cho thấy trước năm 2009 Cát Bà hầu như không ghi nhận ca bệnh, nhưng từ năm 2009 đã bùng phát thành trọng điểm dịch lớn.
Năm Hải Phòng (Số mắc / Tử vong) Huyện Cát Hải (Số mắc / Tử vong) Thị trấn Cát Bà (Số mắc / Tử vong)
2001 285 / 0 0 / 0 0 / 0
2002 102 / 0 0 / 0 0 / 0
2003 165 / 0 0 / 0 0 / 0
2004 25 / 0 0 / 0 0 / 0
2005 12 / 0 0 / 0 0 / 0
2006 12 / 0 0 / 0 0 / 0
2007 11 / 0 0 / 0 0 / 0
2008 6 / 0 0 / 0 0 / 0
2009 272 / 0 137 / 0 127 / 0
2010 87 / 0 37 / 0 33 / 0
2011 74 / 0 9 / 0 7 / 0
2012 75 / 0 8 / 0 6 / 0
2013 352 / 0 234 / 0 200 / 0
2014 60 / 0 37 / 0 31 / 0
2015 113 / 0 8 / 0 6 / 0
2016 44 / 0 3 / 0 3 / 0
2017 1001 / 0 48 / 0 32 / 0
2018 139 / 0 13 / 0 9 / 0
6/2019 327 / 0 4 / 0 2 / 0
  • Đặc điểm bệnh nhân và gánh nặng kinh tế: Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi tại Cát Bà cho thấy tỷ lệ mắc chủ yếu tập trung ở người trưởng thành và lao động. Vụ dịch năm 2013 ghi nhận chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp gây áp lực kinh tế đáng kể lên các hộ gia đình kéo dài từ 9 đến 15 tháng sau khi nhập viện.

2. Đặc điểm sinh học, sinh thái và xã hội học:

  • Thành phần loài và chỉ số véc tơ: Kết quả điều tra côn trùng học tháng 12/2012 và tháng 7/2013 xác định sự hiện diện đồng thời của Ae. aegypti và Ae. albopictus. Các chỉ số mật độ muỗi và bọ gậy tăng vọt trong mùa hè (tháng 7/2013).
  • Ổ bọ gậy nguồn: Tại khu dân cư, ổ bọ gậy nguồn tập trung chủ yếu ở các bể trữ nước mưa ngoài trời, chum vại, chậu cảnh và phế thải đọng nước; tại khu vực khách sạn, cơ sở du lịch, bọ gậy xuất hiện ở các bể chứa nước ngầm, bể cảnh, khay thoát nước điều hòa và khu vực phế liệu xây dựng.
  • Yếu tố sinh thái - xã hội: Sự chuyển đổi mục đích sử dụng đất nông - lâm nghiệp sang đất dịch vụ du lịch; số lượng khách du lịch nội địa và quốc tế tăng nhanh giai đoạn 2005–2012 tỷ lệ thuận với số cơ sở lưu trú; tập quán trữ nước mưa do chất lượng nước máy có độ cứng cao tạo điều kiện hình thành sinh cảnh đẻ trứng của muỗi.

3. Đánh giá hiệu quả can thiệp tiếp cận Sức khỏe sinh thái (2013–2015):

  • Hoạt động của mô hình: Ban chỉ đạo và mạng lưới CTV duy trì các đợt kiểm tra, hướng dẫn hộ gia đình và khách sạn xử lý ổ bọ gậy nguồn, phân phát tài liệu truyền thông.
  • Biến động chỉ số véc tơ: Mật độ muỗi trưởng thành (Ae. aegypti, Ae. albopictus) và mật độ bọ gậy tại cả khu dân cư lẫn khu vực khách sạn giảm rõ rệt sau can thiệp so với giai đoạn trước can thiệp và điểm đối chứng.
  • Chỉ số KAP của cộng đồng: Tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về dấu hiệu bệnh, đường truyền và tác nhân truyền bệnh tăng lên; thái độ và hành vi thực hành tự giác diệt bọ gậy, loại bỏ dụng cụ phế thải chứa nước đọng có chuyển biến tích cực.
  • Giám sát dịch tễ ca bệnh: Tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân tại thị trấn Cát Bà giảm mạnh trong giai đoạn 2014–2015 (năm 2014 còn 31 ca, năm 2015 chỉ còn 6 ca so với 200 ca của đỉnh dịch năm 2013).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, lý giải sâu các phát hiện nghiên cứu trong mối tương quan với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Đặc điểm dịch tễ và sinh học: Giải thích sự dịch chuyển trọng điểm dịch từ nội thành Hải Phòng ra đảo Cát Bà từ năm 2009 do sự bùng nổ du lịch, biến động dân cư và sự thích nghi của cả hai loài Ae. aegypti và Ae. albopictus trong các ổ sinh cảnh nhân tạo.
  • Tương quan sinh thái - xã hội: Phân tích sâu tác động của biến đổi khí hậu (mối liên quan giữa nhiệt độ, lượng mưa, độ ẩm theo mùa) kết hợp với tập quán trữ nước sinh hoạt và áp lực hạ tầng du lịch đối với sự phát triển của véc tơ truyền bệnh.
  • Hiệu quả của mô hình can thiệp Ecohealth: Đánh giá tính khả thi và ưu thế của mô hình liên ngành so với các chương trình can thiệp đơn lẻ trước đây; vai trò của việc lồng ghép quản lý môi trường tại các cơ sở lưu trú du lịch.
  • Phương pháp nghiên cứu, bài học kinh nghiệm và tính mới: Tổng kết các bài học về việc huy động sự tham gia của cộng đồng địa phương, khối doanh nghiệp du lịch và chính quyền sở tại; khẳng định giá trị ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu tại các khu du lịch biển đảo.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp mới về mặt lý luận:

  • Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam vận dụng thành công khung lý thuyết Sức khỏe sinh thái (Ecohealth) với 6 nguyên tắc cốt lõi vào việc phân tích và can thiệp kiểm soát sốt xuất huyết Dengue tại một địa bàn đặc thù là khu du lịch hải đảo.
  • Cung cấp cơ sở lý luận khoa học chứng minh mối liên kết chặt chẽ giữa các yếu tố sinh thái tự nhiên (khí hậu, biến đổi sử dụng đất), sinh học véc tơ (Ae. aegypti, Ae. albopictus) và các động lực kinh tế - xã hội (phát triển du lịch, biến động khách du lịch, tập quán trữ nước) trong việc hình thành nguy cơ dịch bệnh bùng phát.

2. Đóng góp mới về mặt thực tiễn:

  • Làm rõ bức tranh dịch tễ học và côn trùng học tại đảo Cát Bà giai đoạn 2000–2013; định vị Cát Bà là trọng điểm dịch mới của Hải Phòng từ sau năm 2009; lượng hóa gánh nặng kinh tế trực tiếp và gián tiếp của bệnh nhân trong vụ dịch năm 2013.
  • Xác định chính xác cơ cấu và vị trí các ổ bọ gậy nguồn tại hai sinh cảnh đặc trưng: khu vực dân cư bản địa và khu vực kinh doanh khách sạn, nhà hàng du lịch.
  • Xây dựng và thử nghiệm thành công mô hình can thiệp liên ngành theo tiếp cận Sức khỏe sinh thái tại thị trấn Cát Bà (giai đoạn 2013–2015), chứng minh hiệu quả thực tế trong việc:
    • Làm giảm bền vững các chỉ số mật độ muỗi và bọ gậy của cả hai loài Ae. aegypti và Ae. albopictus.
    • Nâng cao rõ rệt kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống dịch của cộng đồng dân cư và các cơ sở kinh doanh dịch vụ du lịch.
    • Khống chế hiệu quả tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân sau can thiệp (năm 2013 ghi nhận 200 ca mắc, sau can thiệp giảm còn 31 ca năm 2014 và 6 ca năm 2015).

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Duy trì và thể chế hóa hoạt động của Ban chỉ đạo liên ngành phòng chống SXHD tại thị trấn Cát Bà, lồng ghép tiêu chí kiểm soát véc tơ vào quy chế kinh doanh của các cơ sở lưu trú du lịch.
  • Đẩy mạnh giải pháp kỹ thuật xử lý triệt để các ổ bọ gậy nguồn (lắp đặt nắp đậy kín cho bể trữ nước mưa, thả tác nhân sinh học, cải thiện hệ thống cung cấp nước sạch để giảm nhu cầu trữ nước mở).
  • Nhân rộng mô hình tiếp cận Sức khỏe sinh thái cho các địa phương du lịch biển đảo và khu vực ven biển có đặc điểm kinh tế - xã hội và sinh thái tương đồng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu can thiệp được triển khai tập trung tại thị trấn Cát Bà – trung tâm kinh tế và du lịch của huyện đảo – nên việc đánh giá can thiệp ở các xã vùng đệm nông - lâm nghiệp lân cận còn giới hạn. Hoạt động của mô hình đòi hỏi sự phối hợp liên ngành chặt chẽ và nguồn lực duy trì mạng lưới CTV, có thể gặp khó khăn về tính bền vững lâu dài khi dự án kết thúc hỗ trợ kỹ thuật trực tiếp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục theo dõi diễn biến dịch tễ học phân tử của các chủng virus Dengue lưu hành; nghiên cứu sâu hơn về tính nhạy cảm/kháng hóa chất diệt côn trùng của quần thể muỗi Aedes tại địa phương; mở rộng thử nghiệm các giải pháp sinh học tiên tiến (như phóng thả muỗi mang vi khuẩn Wolbachia) và hoàn thiện cơ chế tài chính tự chủ cho mô hình liên ngành tại các điểm nóng du lịch.

Giá trị tham khảo

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên chuyên ngành: Luận án là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu sức khỏe sinh thái (Ecohealth), phương pháp thiết kế nghiên cứu hỗn hợp kết hợp giữa dịch tễ học thực địa, côn trùng học y học, xã hội học hành vi và phân tích kinh tế y tế.
  • Đối với cán bộ y tế dự phòng và kiểm soát véc tơ: Cung cấp quy trình chi tiết về kỹ thuật điều tra, phân loại và xử lý ổ bọ gậy nguồn tại các cơ sở lưu trú du lịch và khu dân cư hải đảo.
  • Đối với các nhà quản lý y tế công cộng và chính quyền địa phương: Cung cấp khung mô hình tổ chức can thiệp liên ngành (Y tế – Du lịch – Chính quyền – Trường học) có khả năng ứng dụng thực tiễn cao để kiểm soát các đợt dịch bệnh truyền nhiễm phát sinh tại các khu du lịch biển đảo trên toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Tình hình mắc sốt xuất huyết Dengue tại thị trấn Cát Bà và huyện Cát Hải có diễn biến như thế nào trong giai đoạn 2001–2019? Trả lời: Giai đoạn 2001–2008, huyện Cát Hải và thị trấn Cát Bà không ghi nhận ca mắc nào (0 ca). Năm 2009, dịch bùng phát lớn với 137 ca tại Cát Hải (trong đó Cát Bà chiếm 127 ca), biến nơi đây thành trọng điểm dịch của Hải Phòng. Đỉnh dịch lớn nhất xảy ra vào năm 2013 với 234 ca mắc tại Cát Hải (Cát Bà chiếm 200 ca/tổng số 352 ca toàn thành phố). Sau can thiệp giai đoạn 2013–2015, số ca mắc tại Cát Bà giảm mạnh xuống còn 31 ca (2014) và 6 ca (2015). Năm 2017 toàn thành phố xảy ra dịch lớn (1001 ca), Cát Hải ghi nhận 48 ca (Cát Bà 32 ca). Toàn bộ giai đoạn 2001–2019 không ghi nhận ca tử vong nào.

2. Hai loài muỗi truyền bệnh SXHD chính tại Cát Bà có đặc điểm sinh học và phân bố ổ bọ gậy nguồn như thế nào? Trả lời: Tại Cát Bà ghi nhận sự hiện diện của cả Aedes aegypti và Aedes albopictus. Ae. aegypti có tập tính trú đậu trong nhà ở các chỗ tối, mát, đẻ trứng vào các dụng cụ chứa nước sinh hoạt, bể nước mưa, chum vại. Ae. albopictus thường trú đậu ngoài nhà ở các lùm bụi cây và đẻ trứng tại các ổ nước tạm thời, phế thải ngoài trời. Tại khu vực khách sạn, ổ bọ gậy nguồn tập trung ở bể nước ngầm, khay nước điều hòa, bể cảnh và phế liệu xây dựng; còn ở khu dân cư, ổ bọ gậy nguồn chủ yếu là bể trữ nước mưa ngoài trời và chum vại chứa nước.

3. Sáu nguyên tắc cơ bản của cách tiếp cận Sức khỏe sinh thái (Ecohealth) theo Charron được luận án áp dụng là gì? Trả lời: Sáu nguyên tắc bao gồm: (1) Cách tiếp cận hệ thống (systems thinking); (2) Nghiên cứu xuyên ngành (transdisciplinary research); (3) Sự tham gia (participation); (4) Tính bền vững (sustainability); (5) Bình đẳng giới và bình đẳng xã hội (gender and social equity); (6) Từ kiến thức tới hành động (knowledge to action).

4. Sự khác biệt về nhóm tuổi mắc sốt xuất huyết Dengue giữa các vùng miền tại Việt Nam theo số liệu luận án thống kê là gì? Trả lời: Theo thống kê giai đoạn 2012–2018, tại miền Bắc số ca mắc chủ yếu là người lớn trên 15 tuổi (nhóm trẻ em dưới 15 tuổi chỉ chiếm 20%). Ngược lại, ở miền Nam nơi bệnh lưu hành cao quanh năm, lứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em dưới 15 tuổi (chiếm 95,7%). Tại miền Trung và Tây Nguyên, tỷ lệ trẻ dưới 15 tuổi mắc bệnh lần lượt là 64,6% và 62,3%.

Kết luận

Luận án đã phân tích toàn diện thực trạng dịch tễ học, đặc điểm sinh học của hai loài véc tơ Aedes aegypti, Aedes albopictus và các yếu tố sinh thái - xã hội liên quan đến bệnh sốt xuất huyết Dengue tại khu du lịch đảo Cát Bà giai đoạn 2000–2013. Bằng việc thiết lập và vận hành thành công mô hình can thiệp liên ngành ứng dụng tiếp cận Sức khỏe sinh thái giai đoạn 2013–2015, nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả rõ rệt trong việc kiểm soát các ổ bọ gậy nguồn, hạ thấp các chỉ số mật độ véc tơ, cải thiện nhận thức - hành vi của cộng đồng và giảm mạnh tỷ lệ mắc bệnh tại địa phương. Kết quả của luận án cung cấp cơ sở khoa học và mô hình thực tiễn có giá trị cao cho công tác kiểm soát bệnh truyền nhiễm do véc tơ truyền tại các trọng điểm du lịch biển đảo ở Việt Nam.