ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan sau phẫu thuật cắt gan là một biến chứng nặng, đe dọa mạng sống bệnh nhân [5], [6], [7], [8], [28], [30], [33], [71], [72], [77], [78], [83], [101], [102], [103]. Phẫu thuật viên cắt gan phải luôn luôn cân nhắc giữa tính triệt để về mặt ung thư học (cắt gan đủ rộng) và chức năng gan bảo tồn (phần gan còn lại đủ lớn và đảm bảo đủ chức năng). Đa số phẫu thuật cắt gan tại Việt Nam là để điều trị ung thư tế bào gan, thường xuất hiện trên nền tổn thương gan mạn tính hoặc gan xơ. Vì vậy, việc đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật để tiên lượng và ngăn ngừa biến chứng suy gan sau phẫu thuật hết sức quan trọng vì biến chứng này tuy tỉ lệ không cao [1], [5], [6], [7], [8], [28], [72], [102], [103] nhưng tỉ lệ tử vong có thể lên đến 80-100% [7], [72].
Cho đến gần đây, ở nước ta, mặc dù đã có nghiên cứu chứng minh thang điểm Child-Pugh không có mối tương quan với mức độ xơ gan [3] nhưng đây vẫn là phương tiện thường dùng nhất để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan. Bên cạnh đó, siêu âm đàn hồi gan và đo thể tích gan bảo tồn cho phép phẫu thuật viên có thể đánh giá được một phần chức năng gan [1], [4] nhưng các phương tiện này chỉ nói lên hình thái chứ không phản ánh được chức năng gan thật sự. Hiện nay, độ thanh lọc chất Indocyanine green (ICG) được xem là phương pháp đánh giá chức năng gan rất tốt, được ứng dụng rất nhiều trên thế giới, nhất là tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương và được xem là một trong những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cũng như mức độ cắt gan, đặc biệt là những trường hợp cần cắt gan lớn (từ 4 hạ phân thùy) [17], [26], [27], [43], [55], [58], [59], [60], [68]. Tuy vậy, điều này vẫn chưa được thống nhất bởi các tác giả khác [41], [57], [72], [93], [102].
2 Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG trong đánh giá chức năng gan (Phụ lục) dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm này mang lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm độ thanh lọc ICG được ứng dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan. Đa phần các trường hợp bệnh nhân có khối u ác tính ở gan nói chung và ung thư tế bào gan (UTTBG) nói riêng tại Việt Nam nhập viện khi bệnh ở giai đoạn muộn, khối u có kích thước lớn, cần phải phẫu thuật cắt gan lớn theo giải phẫu mới có thể đạt được điều trị triệt để cho bệnh nhân. Vì vậy, vai trò đánh giá mức độ xơ gan và tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan của độ thanh lọc ICG ở người Việt Nam cần được đặt ra: “Độ thanh lọc ICG có tương quan với mức độ xơ gan không? Độ thanh lọc ICG có tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan không? Độ thanh lọc ICG có giúp đánh giá tốt nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan không?” Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: 1.
Xác định mối tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak. So sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan. Xác định mối liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.1 Đại cương về Indocyanine green 1.1 Giới thiệu về ICG Indocyanine green (ICG) là chất màu tan trong nước có cấu trúc tricarbocyanin với phổ hấp thụ cực đại tại bước sóng 800nm. Công thức hóa học của ICG là C43H47N2NaO6S2 với tên hóa học là Sodium 4-[(2Z)-2-[(2E,4E,6E)-7-[1,1-dimethyl-3-(4-sulfonatobutyl)benzo [e]indol-3-ium-2-yl]hepta-2,4,6-trienylidene]-1,1-dimethylbenzo[e]indol-3- yl]butane-1-sulfonate, trọng lượng phân tử là 774, 96g/mol.
Cấu trúc hóa học của Indocyanine Green 1.2 Dược lý lâm sàng Sau khi tiêm tĩnh mạch, ICG sẽ nhanh chóng gắn kết với protein huyết tương, mà albumin là thành phần chuyên chở chính (95%). ICG đi qua tuần hoàn ngoài gan và tuần hoàn gan ruột không đáng kể; định lượng cùng lúc ở máu động mạch và tĩnh mạch cho thấy chất màu này được hấp thu không đáng kể ở thận, ngoại biên, phổi hay não-tủy sống. ICG được hấp thụ từ huyết tương hầu hết được thải trừ hoàn toàn bởi tế bào gan và xuất tiết hoàn toàn vào đường mật. Khi có tắc nghẽn đường mật, chất màu này xuất hiện trong hệ bạch huyết của gan một cách độc lập với dịch mật, gợi ý rằng niêm mạc đường mật ngăn chặn hoàn toàn sự thấm nhập của 4 chất màu này mặc dù cho phép bilirubin thấm nhập.
Những tính chất này làm cho ICG trở thành một công cụ hữu ích để đánh giá chức năng gan. Sau khi tiêm tĩnh mạch ICG với liều 0,25-0,5mg/kg thể trọng trên người lớn khỏe mạnh, nồng độ thuốc trong huyết tương giảm theo cấp số nhân. Đường cong thời gian - nồng độ cho thấy thuốc thải qua hai pha với pha thải trừ nhanh trong vòng 15 phút đầu tiên, tiếp theo là pha thải trừ chậm. Trên người lớn khỏe mạnh, thời gian bán thải sinh học của ICG là 3-4 phút.3 Ứng dụng của ICG Chẩn đoán các bệnh lý gan và tiên lượng khả năng hồi phục của gan: xét nghiệm chức năng gan (đo tỉ lệ thải trừ khỏi huyết tương, tỉ lệ còn lại trong máu và dòng máu gan).
Chẩn đoán các bệnh lý tim mạch: xét nghiệm chức năng tim mạch (đo cung lượng tim, thời gian lưu thông trung bình của dòng máu bất thường). Đánh giá tưới máu của mạch máu và mô. Xác định hạch bạch huyết canh gác trong các bệnh: ung thư vú, melanoma ác tính.4 Chống chỉ định của ICG ICG không được sử dụng ICG cho người dị ứng với các thành phần của thuốc, và nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử dị ứng với iod.5 Độ an toàn của ICG ICG được Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm của Mỹ (U. Food and Drug Administration: FDA) cho phép sử dụng từ năm 1959.
Tác dụng không mong muốn được ghi nhận khi dùng ICG bao gồm: (1) Rối loạn hệ miễn dịch: sốc phản vệ, phù Quinck (2) Rối loạn hệ mạch: sốc 5 (3) Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, phân màu xanh (4) Rối loạn da và mô dưới da: nổi mề đay, ngứa, toát mồ hôi, nóng bừng, phát ban (5) Rối loạn toàn thân và tại vị trí đưa thuốc: sốt (6) Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt (7) Các phản ứng khác: tăng bilirubin gián tiếp huyết thanh Các phản ứng bất lợi liên quan đến sử dụng ICG được ghi nhận là 0,17% (36 bệnh nhân trong tổng số 21.278 bệnh nhân dùng thuốc dựa trên y văn Nhật Bản). Các biến cố thường gặp bao gồm: - Sốc 0,02% (5 bệnh nhân) - Nôn 0,08% (16 trường hợp) - Đau mạch 0,04% (8 trường hợp) - Sốt/Cảm giác nóng bừng 0,02% (4 trường hợp) Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng ICG trên các bệnh nhân tại Việt Nam để đánh giá chức năng gan (Phụ lục).6 Đo độ thanh lọc ICG đánh giá chức năng gan Độ thanh lọc ICG thường được biểu hiện qua hai giá trị: Tỉ lệ thải trừ huyết tương trong một phút đầu (Plasma disappearance rate: ICG-PDR) và Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG retention rate at 15 minutes: ICG-R15) - tỉ lệ thường được sử dụng nhất trong đánh giá chức năng gan. Để có được hai chỉ số này, bệnh nhân sẽ được lấy máu ở thời điểm 0 phút (trước tiêm ICG), 5 phút, 10 phút và 15 phút sau khi tiêm ICG để định lượng ICG trong máu và tính toán [80]. Việc lấy máu tại một thời điểm chích xác từng phút khá khó khăn trong thực hành lâm sàng nên ngày nay, độ thanh lọc ICG được đo 6 bằng phương pháp LiMON.
Đây là phương pháp đo độ thanh lọc ICG một cách không xâm lấn qua một thiết bị cảm biến gắn ở đầu ngón tay. Phương pháp này đã được chứng minh có hiệu quả tương đương và có thể thay thế phương pháp định lượng ICG trong máu truyền thống [80] và đã được sử dụng bởi nhiều tác giả trên thế giới trong đánh giá chức năng gan với liều lượng ICG sử dụng cho người lớn là 0,5mg/kg [24], [37], [40], [43], [44], [47], [61], [87], [90], [92]. Máy đo độ thanh lọc ICG bằng phương pháp LiMON 1.2 Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn đầu tay cho điều trị các khối u trong gan nói chung và khối u ác tính nói riêng, trong đó thường gặp nhất là ung thư tế bào gan, ít gặp hơn là ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan. Ở Việt Nam hiện nay, với sự phát triển của ghép gan, phẫu thuật lấy gan để ghép từ người hiến sống cũng đã được thực hiện khá nhiều.
Ung thư tế bào gan có đặc điểm khác ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan, là thường xuất hiện trên nền gan xơ. Do đó, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG có phần khó hơn so với hai loại u ác tính còn lại vì chức năng gan bệnh nhân ít nhiều đã bị ảnh hưởng bởi tình trạng xơ 7 gan, viêm gan virus hoặc bệnh gan do rượu, bệnh gan thoái hóa mỡ. Vì vậy, chức năng gan cần được đánh giả kỹ càng trước quyết định phẫu thuật cắt gan, nhất là phẫu thuật cắt gan lớn. Hiện nay, các nước Âu - Mỹ đa phần sử dụng phác đồ hướng dẫn theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Disease: AASLD), chỉ định điều trị ghép gan và TACE (Transcatheter arterial chemoembolization) chiếm ưu thế [31], [38].
Trong khi đó các nước Châu Á thường áp dụng phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for the Study of Liver: APASL) có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u tại chỗ [73]. Việt Nam là một quốc gia vùng Đông Nam Á, có sự giống nhau về mặt dịch tễ viêm gan cũng như tình trạng UTTBG, nên phác đồ hướng dẫn điều trị của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương được ứng dụng rộng rãi hơn. Mặt khác, phần lớn các trường hợp UTTBG ở Việt Nam được phát hiện trễ, bệnh diễn tiến ở giai đoạn muộn, u kích thước to, cần phải cắt gan lớn mới có thể đảm bảo an toàn về mặt ung thư học.