CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về ung thư vú 1. Dịch tễ UTV xâm lấn Năm 2020, theo Globocan ghi nhận UTV là loại ung thư phổ biến trong các loại ung thư trên thế giới. Ở Việt Nam, số ca mới của UTV cũng chiếm nhiều nhất với chiếm 25,8%, ở nữ giới4.
Biểu đồ 1-1: Số ca mới mắc của các loại ung thư ở phụ nữ Việt Nam “Nguồn: Globocan, 2020”4 1. Giai đoạn bệnh TNM theo AJCC 8. 4 Bảng 1-1: Phân loại T theo AJCC “Nguồn: AJCC 8 15” Về phân loại T, giai đoạn I, II sẽ bao gồm từ T1 (kích thước u dưới 20mm) tới T3 (kích thước u lớn hơn 50mm)15. 5 Bảng 1-2: phân loại N theo AJCC 8 “Nguồn: AJCC 8 15” Giai đoạn I, II gồm các bệnh nhân không di căn hạch hoặc di căn tối đa 3 hạch15.
6 Bảng 1-3: Phân giai đoạn bệnh TNM theo AJCC 8 “Nguồn: AJCC 8 15” Từ T1 đến T3, N0 đến N1 và M0 các bệnh nhân sẽ được phân loại thành giai đoạn IA (T1N0M0), IB (T0N1miM0, T1N1miM0), IIA (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0) và IIB (T2N1M0, T3N0M0)15. Bệnh học UTV xâm lấn Thuật ngữ UTV xâm lấn (IBC) chỉ ra một nhóm lớn không đồng nhất, là tân sinh ác tính biểu mô thuộc thành phần tuyến của vú6. Phân loại UTV dựa vào đặc điểm hình thái học bao gồm đặc điểm cấu trúc, đặc điểm xâm nhập, các dạng đặc biệt/ không đặc biệt hiện diện, hình thái tế bào, chất nền xung quanh mà được phân loại theo WHO:. 7 Bảng 1-4: Phân loại UTV xâm lấn theo WHO năm 2019 Carcinôm vú xâm lấn: UTV dạng nhú: ⁃ Carcinôm vú xâm lấn, dạng không đặc biệt ⁃ Carcinôm nhú trong vỏ bao, ⁃ Carcinôm vi xâm lấn xâm lấn ⁃ Carcinôm tiểu thùy xâm lấn ⁃ Carcinôm nhú đặc, xâm lấn ⁃ Carcinôm dạng ống nhỏ ⁃ Carcinôm dạng nhú xâm lấn ⁃ Carcinôm dạng xâm lấn dạng sàng ⁃ Carcinôm dạng nhầy ⁃ Carcinôm tuyến bọc nhầy ⁃ Carcinôm dạng vi nhú xâm lấn ⁃ Carcinôm xâm lấn với biệt hoá đỉnh tiết ⁃ Carcinôm chuyển sản UTV dạng tuyến nước bọt (hiếm gặp): Tân sinh thần kinh nội tiết ⁃ Carcinôm acinic ⁃ Carcinôm bọc dạng tuyến ⁃ Carcinôm nhầy bì ⁃ Carcinôm chế tiết ⁃ Carcinôm tuyến đa dạng ⁃ Carcinôm tế bào cao với phân cực đảo ngược “Nguồn: WHO năm 2019”6 1.
Đặc điểm giải phẫu bệnh của UTV xâm lấn 1. Đặc điểm đại thể Hầu hết các carcinôm vú xâm lấn thường là một khối hoặc dạng hình sao bờ không đều và có thể gặp ở bất kì ở vị trí nào của vú, nhưng thường gặp là ¼ trên ngoài. Ung thư ở 2 vú chiếm tỉ lệ 2% và có 0,1% biểu hiện lâm sàng là di căn hạch nách nhưng không có biểu hiện rõ nguyên phát tại vú. Biểu hiện lâm sàng có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có sàng lọc và không có sàng lọc UTV.
8 thể sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy trên nhũ ảnh. MRI là phương tiện có độ nhạy cao nhưng không không phải là đặc hiệu nhất và được sử dụng là phương tiện tầm soát cho những bệnh UTV nguy cơ cao như mang đột biến BRCA hay bệnh nhân đã được chẩn đoán là carcinôm tiểu thùy một bên. Khi kết quả khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết lõi hoặc chọc hút bằng tế bào bằng kim nhỏ đều chẩn đoán lành thì nguy cơ bỏ sót UTV cực kỳ thấp. Bất kì yếu tố nào không phù hợp với các yếu tố còn lại hoặc không đánh giá được thì chẩn đoán sẽ được thực hiện lại trên sinh thiết lần thứ hai6.
Ngoài ra các đặc điểm như loét da, biến đổi núm vú, các thay đổi da vú như nốt vệ tinh cũng quan trọng cho việc xếp giai đoạn6. Đặc điểm vi thể Carcinôm vú xâm lấn có nhiều đặc điểm vi thể, 4 đặc điểm vi thể bao gồm6: (1) Loại mô bệnh học (dựa trên đặc điểm cấu trúc, nhân, bào tương và mô đệm) (2) Phân độ mô học theo Nottingham (3) Sự xâm lấn mạch (chỉ đánh giá các mạch quanh u và cần phân biệt với sự co rút của mô) (4) Sự hiện diện của thành phần ung thư trong ống. Các đặc điểm quan trọng khác như kích thước u, khoảng cách từ vùng xâm lấn tới các rìa, biến đổi mô đệm và đặc biệt là mức độ thấm nhập của lymphô bào trong u (TILs) cần được kết luận khi chẩn đoán6. Loại mô bệnh học Carcinôm vú xâm lấn hiện diện ≥ 90% dạng mô bệnh học đặc biệt sẽ được chẩn đoán loại mô bệnh học đặc biệt đó như tiểu thùy, dạng nhầy, dạng ống.
Nếu thiếu các đặc điểm mô học đặc biệt sẽ được chẩn đoán là carcinôm xâm lấn dạng NST (chiếm phần lớn các trường hợp)6. Độ mô học Xác định độ mô học dựa vào 3 đặc điểm chính: sự hình thành ống/tuyến, mức độ dị dạng nhân và số lượng phân bào. Tổng điểm sẽ được tính và đưa ra kết quả theo Nottingham16:. 9 Bảng 1-5: Phân độ mô học theo Nottingham Đặc điểm Điểm Hình thành ống/tuyến - Phần lớn u: > 75% 1 - Mức độ trung bình: 10-75% 2 - Ít hoặc không: <10% 3 Dị dạng nhân - Tế bào đồng dạng, đều, nhỏ 1 - Tăng kích thước và biến đổi mức độ vừa 2 - Biến đổi rõ 3 Số lượng phân bào Dựa vào quang trường 1-3 Tổng điểm Độ mô học tổng - 3-5 Độ 1 - 6-7 Độ 2 - 8-9 Độ 3 Sự hình thành tuyến/ống được đánh giá toàn bộ u ở độ phóng đại nhỏ (x40), chỉ tính các cấu trúc có lòng ống ở trung tâm và xung quanh là tế bào tân sinh.
Giá trị 10% và 75% hình thành tuyến/ống được dùng để đánh giá6. Mức độ dị dạng nhân được đánh giá ở vùng có mức độ dị dạng cao nhất và được so sánh với tế bào biểu mô lành tính về hình dáng, kích thước nhân, màng nhân và hạt nhân ở vùng cạnh u: + Mức độ dị dạng nhân độ 1 (1 điểm) có kích thước nhỏ hơn 1,5 lần nhân tế bào biểu mô bình thường, dị dạng ít, chất nhiễm sắc khá mịn, hạt nhân không thấy hoặc khó quan sát. + Mức độ dị dạng nhân độ 2 (2 điểm) thì nhân to hơn khoảng 1,5-2 lần, mức độ dị dạng từ nhẹ tới trung bình, hạt nhân nhỏ. + Mức độ dị dạng nhân độ 3 (3 điểm) có nhân > 2 lần nhân tế bào biểu mô bình thường, chất nhiễm sắc bọng, kích thước, hình dạng biến đổi rất rõ, hạt nhân rõ6.
10 Đánh giá số lượng phân bào trên mẫu cần được cố định và xử lý tốt, nhân tăng sắc và nhân vón cục không nên được tính vì hai đặc điểm này là các đặc điểm của chu trình chết tế bào hơn là phân bào. Tổng số lượng phân bào được tính trên 10 quang trường lớn, tính ở vùng có phân bào cao nhất (vùng điểm nóng). Sau khi đánh giá quang trường đầu tiên, lựa chọn ngẫu nhiên bất kì quang trường tiếp theo ở vùng điểm nóng được chọn (những vùng đại diện của mô u)6. Các đặc điểm trên được tính tổng lại và cho ra điểm số cuối cùng: 3-5 điểm là độ 1 – biệt hóa tốt, 6-7 điểm là độ 2 – biệt hóa vừa và 8-9 điểm là độ 3 – biệt hóa kém6.
Các loại carcinôm xâm lấn 1. Carcinôm vú xâm lấn dạng không đặc biệt Carcinôm vú xâm lấn dạng không đặc biệt (IBC – NST) mang phổ mô học khá rộng mặc dù có thể hiện diện các dạng mô bệnh học đặc biệt nhưng không được chia thành các phân nhóm phụ riêng biệt mà được phân loại theo tình trạng ER/PR, HER2 và Ki67 vì mục đích điều trị lâm sàng6. Các tế bào u xâm lấn, đẩy bờ rìa, mất cấu trúc tiểu thùy bình thường. Các tế bào thường xếp dạng bè, dạng dây, dạng đám, có thể dạng đặc hoặc dạng hợp bào.
Một số trường hợp có thể có đặc điểm dạng dây hoặc kiểu hình bia, tuy nhiên tế bào thường dị dạng hơn carcinôm tiểu thùy và thường điển hình vẫn còn biểu hiện E- cadherin. IBC-NST thường có phân bào và chết theo chu trình nhiều cũng như thường có hoại tử. Mô đệm thường xơ hóa, hyalin hóa. 80% các trường hợp IBC - NST thường đi kèm thành phần carcinôm trong ống tại chỗ và có độ mô học của nhân giống nhau.
Phân nhóm phụ đặc biệt và IBC – NST hỗn hợp: nếu dạng đặc biệt chiếm từ 10 – 90% u sẽ dùng thuật ngữ “IBC – NST hỗn hợp và dạng đặc biệt” và ghi thêm phần trăm dạng đặc biệt chiếm, ví dụ như: IBC – NST và carcinôm tiểu thùy xâm lấn (30% dạng tiểu thùy)6. 11 Hình 1-1: Carcinôm vú xâm lấn dạng không đặc biệt “Nguồn: WHO 2019 (H&Ex40)”6 1. Carcinôm vú vi xâm lấn Carcinôm vú vi xâm lấn nên được chẩn đoán khi có bằng chứng rõ ràng là các ổ xâm lấn với kích thước ≤ 1mm phía dưới lớp cơ biểu mô và màng đáy. Các đám tế bào hoặc các tế bào đơn độc xâm lấn vào mô đệm và thường sẽ làm mô đệm có các biến đổi phải ứng như phù nề, xơ hóa, viêm6.
Các tế bào u vi xâm lấn mất biểu hiện với các dấu ấn sinh học của tế bào cơ biểu mô và màng đáy. Tiên lượng bệnh còn tranh cãi nhưng được coi như gần tương đương với DCIS. 6 Hình 1-2: Carcinôm vú vi xâm lấn Hiện diện ổ xâm lấn với kích thước ≤ 1mm “Nguồn: WHO 2019 (H&Ex400)” 6 1. Carcinôm vú tiểu thùy xâm lấn Carcinôm vú tiểu thùy xâm lấn (ILC): về vi thể, các tế bào u sắp xếp thành dạng dây hoặc thành từng tế bào xâm lấn vào mô đệm sợi dạng đồng tâm quanh các ống, độ mô học của nhân từ độ thấp tới trung bình, phân bào thấp.
12 Tuy nhiên, riêng ILC dạng đa hình thường có mức độ dị dạng của nhân cao hơn với đặc điểm nhân dị dạng rõ, kích thước nhân thường lớn hơn 4 lần lympho bào, phân bào cao hơn loại cổ điển. ILC thường biểu hiện dấu ấn sinh học ER, PR và thường không biểu hiện HER2. ILC dạng đa hình hoăc dạng đỉnh tiết thỉnh thoảng mất biểu hiện dấu ấn sinh học ER, PR và biểu hiện HER2 quá mức. E-cadherin thường mất chức năng nên các tế bào u thường thiếu kết dính.
TILs trong ILC thường ít hơn trong IBC – NST có ER dương tính, HER2 âm tính. Tiên lượng của ILC vẫn còn nhiều tranh cãi: một số cho thấy có kết cục tốt hơn IBC – NST. Tuy nhiên, một số khác cho thấy không khác biệt đáng kể hoặc thậm chí là xấu hơn. 6 Hình 1-3: Carcinôm vú tiểu thùy xâm lấn Hiện diện các tế bào u sắp xếp thành dạng dây xâm lấn vào mô đệm “Nguồn: WHO 2019 (H&Ex400)” 6 1.