ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp gối (THKG) là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp gối là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch khớp gối [1], [2]. Khớp gối bị thoái hóa không những làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh mà còn để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới, mất vững và giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối. THKG là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [3], [4], [5]. Ở Việt Nam, bệnh lý khớp gối ngày càng phổ biến với tỷ lệ bệnh nhân (BN) thoái hóa khớp gối ngày càng gia tăng, chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [3], [4].
Về chi phí điều trị THKG, ở các nước Châu Âu, chi phí trực tiếp điều trị THKG khoảng 4.000 USD /bệnh nhân/năm, còn ở Việt Nam mỗi đợt điều trị THKG khoảng 2-4 triệu VND, chưa tính đến các dịch vụ khác liên quan đến điều trị [3], [4], [5]. Y học hiện đại điều trị THKG chủ yếu bằng sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid. Hầu hết các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng chống viêm tốt, giảm đau nhanh. Tuy nhiên, tác dụng ngoại ý thường gặp của nhóm thuốc này là phản ứng kích thích dạ dày gây viêm, loét, thậm chí xuất huyết dạ dày.
Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy các nhà nghiên cứu tiếp tục tìm tòi các sản phẩm mới có tác dụng chống viêm khớp nhưng không (hoặc ít) có tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa [2], [6]. Thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng tý theo Y học cổ truyền (YHCT), nguyên nhân là do chính khí suy giảm, phong hàn thấp xâm nhập vào mà gây bệnh và có các phương pháp điều trị như dùng bài thuốc Độc hoạt 2 tang ký sinh, Tam tý thang… và không dùng thuốc như châm cứu, cấy chỉ, thủy châm…[7], [8], [9]. Trong y học cổ truyền nọc ong đã được sử dụng để điều trị một số bệnh khá hiệu quả như viêm khớp, thoái hoá khớp. Trong thành phần của nọc ong có chứa rất nhiều chất có hoạt tính sinh học như các men và các chuỗi peptide ngắn.
Chính nhờ các thành phần này mà nọc ong có thể được sử dụng như một dược liệu quý, đặc biệt có tác dụng chống viêm, giảm đau để điều trị các bệnh lý về khớp. Có rất nhiều cách thức sử dụng nọc ong để điều trị như: tiêm dưới da, tiêm bắp.Một trong những hướng đi mà y học cổ truyền đưa ra là sử dụng phương pháp thuỷ châm chế phẩm chứa nọc ong tức là tiêm một liều nhỏ chế phẩm chứa nọc ong vào huyệt để điều trị thoái hoá khớp gối. Xuất phát từ cơ sở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối của phƣơng pháp thủy châm chế phẩm chứa nọc ong” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng điều trị thoái hóa khớp gối của phương pháp thủy châm chế phẩm chứa nọc ong 2.
Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thoái hóa khớp gối theo Y học hiện đại 1. Định nghĩa Thoái hóa khớp gối được đặc trưng bởi sự thoái hóa viêm của một sụn khớp nào đó với sự hình thành gai xương phản ứng trên bề mặt sụn khớp.
Thoái hóa khớp do rất nhiều yếu tố gây nên như di truyền, chuyển hóa, hóa sinh, cơ học cuối cùng là hiện tương viêm thứ phát màng hoạt dịch. Quá trình thoái hóa khớp bao gồm đồng thời hiện tượng phá hủy và sửa chữa sụn, xương và màng hoạt dịch. Bệnh có tính mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu [1], [2], [6], [10]. Cơ chế bệnh sinh và phân loại thoái hóa khớp gối 1.
Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp gối vẫn còn nhiều bàn cãi. Tổn thương cơ bản của THKG xảy ra ở sụn khớp. Hiện nay có nhiều nhà nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế khởi phát quá trình phát triển thoái hoá khớp. Cơ chế đầu tiên là do tác động cơ giới: chấn thương lớn hoặc vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra enzyme phá hủy và các đáp ứng sữa chữa tương đối phức tạp dẫn đến phá hủy sụn.
Cơ chế thứ 2 là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu [1], [6], [11]. Cơ chế viêm trong thoái hóa khớp: Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn biến từng đợt biểu hiện bằng đau và giảm chức năng khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kết hợp với viêm hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản pẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn hoặc xương bị long ra [6], [11]. 4 Cơ chế gây đau khớp trong THKG: trong thoái hoá khớp gối đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám.
Do sụn khớp không có thần kinh nên đau có thể do: - Viêm màng hoạt dịch, các cơ bị co kéo. - Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau. - Gai xương gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [1], [6], [11]. Phân loại thoái hóa khớp gối Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành hai loại: THK nguyên phát và THK thứ phát.
Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều tác giả ứng dụng [12]. - Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa do tuổi được giải thích do các tế bào sụn thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp nên các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trường thành không còn khả năng sinh sản và tái tạo. - Thoái hoá khớp gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một vài vị trí, có thể gặp: Sau chấn thương: gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp.
Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương sụn khớp sớm. Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp. Các bệnh lý nội tiết, chuyển hóa: Đái tháo đường.đây đều là các nguyên nhân gây THK gối thứ phát [1], [5], [6]. 5 SƠ ĐỒ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THOÁI HÓA KHỚP GỐI (Howell 1998) [13] Bất thƣờng sụn khớp Yếu tố cơ học - Lão hóa - Chấn thương - Viêm - Béo phì - Rối loạn chuyển hóa - Khớp không ổn đinh - Nhiễm trùng - Dị dạng khớp Sụn khớp Chất cơ bản Bất thƣờng sụn khớp - Thoái biến collagen - Tế bào sụn tổn thương - Xơ gãy PG - Tăng các enzyme thủy phân protein - Tăng sự thoái hóa - Giảm sút các enzyme ức chế.
Sụn khớp bị rạn vỡ - Hẹp khe khớp - Đầu xƣơng dƣới sụn mất bảo vệ - Xƣơng tân tạo Tái tạo lại của xƣơng Sơ đồ 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối 6 1. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối 1. Lâm sàng - Đau khớp gối: Đau có tính chất cơ học, thường liên quan đến vận động, đau âm ỉ, tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế, giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi.
Đau diễn biến thành từng đợt dài ngắn tùy từng trường hợp, hết đợt có thể hết đau sau đó tái đợt khác hoặc có thể đau liên tục tăng dần. - Hạn chế vận động: các động tác của khớp khi bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế, đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau… - Biến dạng khớp: không biến dạng nhiều, biến dạng trong THKG thường do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. - Các dấu hiệu khác + Tiếng lục khục khi vận động khớp. + Dấu hiệu bào gỗ khi khám.
+ Dấu hiệu “phá gỉ khớp’’: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không kéo dài quá 30 phút. + Có thể sờ thấy chồi xương ở quanh khớp. + Teo cơ do ít vận động. + Tràn dịch khớp: đôi khi gặp do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
+ Bệnh thường không có biểu hiện toàn thân. Hay gặp ở người thừa cân, béo phì [1], [3], [10]. Cận lâm sàng - Xquang quy ước: có ba dấu hiệu cơ bản [3], [10] + Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều. + Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
7 + Mọc gai xương: ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn, màng hoạt dịch. Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp. * Tiêu chuẩn phân loại THK trên Xquang của Kellgren và Lawence (1987) [14]: + Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương. + Giai đoạn 2: gai xương rõ.
+ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa. + Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn. * Tiêu chuẩn chẩn đoán THKG theo hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology-ACR) năm 1991 [12]: 1. Đau khớp gối 2.
Có gai xương ở rìa khớp (Xquang) 3. Dịch khớp là dịch thoái hóa 4. Cứng khớp dưới 30 phút 6. Lục khục khi cử động Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5,6 hoặc 1, 4, 5,6 Tiêu chuẩn này có độ nhạy >94%, độ đặc hiệu >88% là tiêu chuẩn phù hợp nhất ở Việt Nam [3].
Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THKG với mục tiêu : - Giảm đau - Duy trì và tăng khả năng vận động. - Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp. - Tránh các tác dụng phụ của thuốc. - Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [2], [6], [10].
Điều trị nội khoa - Các biện pháp không dùng thuốc có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạch khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp.
