CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI Khớp gôi la môt khớp phưc tap gồm các thanh phân: Đâu dưới xương đui, đâu trên xương chay, xương bánh che, sụn khớp, hê thông dây chằng va bao khớp [6] Khớp gôi gồm hai khớp: ─ Khớp đui - chay (khớp lồi câu). ─ Khớp đui bánh - che (khớp phẳng).1: Giải phẫu khớp gối [6] 1. Màng hoạt dịch Mang hoat dich bao phu toan bô mặt trong cua khớp gôi, co nhiêm vụ tiêt ra dich khớp.
Dich khớp co tác dụng bôi trơn ổ khớp, giam ma sát khi cử đông khớp, cung cấp dinh dương cho sụn khớp [7]. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối Cấu tạo sụn khớp Sụn khớp binh thương day khoang 4 - 6 mm, co tính chiu lưc va đan hồi cao. Sụn khớp bao boc các đâu xương, đáp ưng chưc năng sinh lý la bao vê đâu xương va dan đều sưc chiu lưc lên toan bô bề mặt khớp [6]. Thành phần chính của sụn khớp Thanh phân chính cua sụn khớp bao gồm chất căn ban va các tê bao sụn.
Tê bao sụn co chưc năng tổng hơp chất căn ban. Tê bao chưa nhiều proteoglycan, fibrin, sơi 3 collagen. Các tê bao sụn sông trong môi trường kỵ khí. Tê bao sụn ở người trưởng thanh nêu bi phá huy chung sẽ không thay thê [8].
Chất căn ban cua sụn co 3 thanh phân trong đo nước chiêm 80%, các sơi collagen va proteoglycan chiêm 5 - 10% [7]. Chức năng khớp gối Chưc năng chính cua khớp gôi la chiu sưc nặng cua cơ thê ở tư thê thẳng va quy đinh sư chuyên đông cua cẳng chân. Đông tác cua khớp gôi rất linh hoat, trong đo đông tác chu yêu la gấp va duỗi, khớp gôi gấp 135 -140 đô , duỗi 0 đô [9]. THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.
Định nghĩa và phân loại thoái hóa khớp gối THK đươc đinh nghĩa la tổn thương cua toan bô khớp, trong đo tổn thương sụn khớp la chu yêu, kem theo các tổn thương xương dưới sụn, dây chằng va mang hoat dich. Tổn thương tai sụn diễn biên châm, kem theo các biên đổi hinh thái, biêu hiên bởi hẹp khe khớp, tân tao xương (gai xương) va xơ xương dưới sụn [1]. Theo phân loai cua Altman va công sư (1984), THK gôi phân thanh 2 loai: THK gôi nguyên phát va THK gôi thư phát. - THK gôi nguyên phát: sư lao hoa la nguyên nhân chính, thường xuất hiên ở người trên 50 tuổi.
- THK gôi thư phát: do nhiều nguyên nhân khác nhau như sau chấn thương, sau các bênh lý cua xương va sụn (hoat tử xương, sụn do viêm, viêm khớp dang thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn…), bênh gut, các rôi loan chuyên hoa…[10] 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân va cơ chê bênh sinh THK gôi vẫn con nhiều vấn đề chưa rõ rang. Tuy nhiên, gia thuyêt đươc ung hô nhiều cho rằng tuổi cao va tinh trang chiu tai kéo dai cua khớp la yêu tô chính dẫn đên THK. Co hai gia thuyêt chính về cơ chê gây tổn thương sụn khớp trong THK: - Thuyêt cơ hoc: tác đông cua các lưc cơ hoc, các vi chấn thương dẫn tới sư suy yêu cua các sơi collagen, lam huỷ hoai chất proteoglycan trong tổ chưc sụn khớp.
- Thuyêt tê bao: tinh trang chiu áp lưc quá tai kéo dai lam các tê bao sụn bi cưng, giai phong các enzyme tiêu protein, lam hư chất căn ban sụn. 4 - Cơ chê cua phan ưng viêm trong THK: Hiên tương viêm diễn ra theo từng đơt tương ưng với những đơt đau cấp tính va giam vân đông cua khớp trên lâm sang cung với sư tăng sô lương tê bao trong dich khớp. Nguyên nhân co thê do manh sụn hoặc xương bi bong ra, trở thanh vât la trôi nổi trong khoang khớp, gây ra phan ưng viêm cua mang hoat dich [11]. - Cơ chê gây đau trong THK: Đau la triêu chưng phổ biên, các yêu tô gây đau gồm: viêm mang hoat dich phan ưng, xương dưới sụn co những ran nưt nho, gai xương kích thích vao các đâu mut thân kinh ở mang xương, dây chằng co kéo, tinh trang phu nề quanh khớp khiên bao khớp bi căng phồng hoặc viêm, các cơ co thăt [11].
Các yếu tố liên quan - Tuổi: Nguy cơ THK gôi gia tăng theo tuổi. Tuổi cang cao, tê bao sụn cang gia đi, kha năng tổng hơp collagen va mucopolysarcarid bi suy giam va rôi loan, chất lương sụn kém, giam kha năng đan hồi va chiu lưc [12]. - Giới: Nhiều nghiên cưu cho thấy nữ giới co nguy cơ măc bênh THKcao hơn nam giới. Nguyên nhân tai sao cho đên nay con chưa đươc biêt rõ nhưng nhiều gia thuyêt cho rằng co thê liên quan đên hormon, gen hoặc các yêu tô chưa xác đinh khác [12].
- Béo phi: Béo phi la yêu tô nguy cơ co thê thay đổi nhất trong quá trinh tiên triên cua bênh thoái hoa khớp đặc biêt la đôi với khớp hang va khớp gôi. Ở những người béo phi, chỉ sô khôi cơ thê tăng 1 đơn vi sẽ lam tăng 15% nguy cơ măc thoái hoa khớp. Ảnh hưởng cua béo phi trên thoái hoa khớp do nhiều yêu tô bao gồm: nôi tiêt, chuyên hoa, sinh cơ hoc [13]. - Nghề nghiêp: Môi liên quan giữa nghề nghiêp va THK đa đươc đưa ra trong nhiều nghiên cưu.
Cơ chê vẫn chưa rõ rang nhưng co thê do trong lưc quá tai ma khớp phai chiu va tính chất công viêc lặp đi lặp lai trong khoang thời gian dai [14]. - Bên canh đo, tiền sử chấn thương, bất thường giai phẫu, mât đô xương cao, thiêu viatmin D, yêu tô gen, chung tôc…cũng đươc coi la các yêu tô nguy cơ cua THK [14]. Triệu chứng của THK gối 1. Triệu chứng lâm sàng của THK gối Triệu chứng cơ năng - Đau khớp kiêu cơ hoc: La biêu hiên sớm va chu yêu.
Đau xuất hiên khi vân đông, lên xuông câu thang, mang vác nặng va giam khi nghỉ ngơi. Đau co thê diễn tiên thanh từng đơt dai ngăn khác nhau tuy từng trường hơp va hay tái phát. 5 - Dấu hiêu “phá rỉ khớp”: la dấu hiêu cưng khớp thường xuất hiên vao buổi sáng hoặc sau thời gian ngừng vân đông. Cưng khớp thường ngăn dưới 10 phut.
- Han chê vân đông: chu yêu la do đau, tinh trang hẹp khe khớp, giam cơ lưc hoặc tinh trang không ổn đinh cua khớp. Triệu chứng thực thể - Lao xao xương: Co thê nghe hoặc sờ thấy khi thăm khám khớp hoặc khi người bênh vân đông khớp. - Dấu hiêu bao gỗ dương tính: do tổn thương sụn khớp. - Sờ thấy chồi xương quanh khớp do hiên tương tái tao lai xương, tao thanh các gai xương ở vung ria cua khớp hoặc trât khớp.
- Tran dich khớp (dấu hiêu bâp bềnh xương bánh che): Trong trường hơp thoái hoa khớp co phan ưng viêm, thoát vi bao hoat dich ở vung khoeo (kén khoeo). Han chê vân đông: La hâu qua cua gai xương ở ria khớp, đây bao khớp, phi đai mang hoat dich hoặc tran dich. - Biên dang khớp thường gặp ở giai đoan muôn do sư phá huy cua sụn khớp, xương dưới sụn, bao khớp, các dây chằng va phân mềm quanh khớp. Biên dang khớp co thê gây tinh trang lêch trục, mất vũng va ngăn chi.
- Teo cơ: do ít vân đông [15]. Đặc điểm cận lâm sàng của THK gối - Xét nghiêm máu: Thoái hoa khớp gôi đơn thuân không co thay đổi gi trên các xét nghiêm máu. - Dich khớp: Dich thường co mau vang, đô nhơt binh thường hoặc giam nhẹ, <1000 tê bao/mm3. Nuôi cấy vi khuẩn âm tính [11].
- Xquang quy ước: Thấy các tổn thương gai xương, hẹp khe khớp không đồng đều, đặc xương dưới sụn. Gai xương ở bờ xương la biêu hiên sớm cua thoái hoa khớp. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoa khớp cua Kellgren va Lawrence (1957): + Giai đoan 1: Gai xương nho hoặc nghi ngờ co gai xương. + Giai đoan 2: Moc gai xương rõ.
+ Giai đoan 3: Hẹp khe khớp vừa. + Giai đoan 4: Hẹp khe khớp nhiều kem xơ xương dưới sụn. 6 - Siêu âm khớp: Đánh giá tinh trang hẹp khe khớp, gai xương, tran dich khớp, đo đô day sụn khớp, mang hoat dich khớp, phát hiên các manh sụn thoái hoa bong vao trong ổ khớp. - Chụp công hưởng từ: Phương pháp nay co thê quan sát đươc hinh anh khớp môt cách đây đu trong không gian ba chiều, phát hiên đươc các tổn thương sụn khớp, dây chằng, mang hoat dich.
- Nôi soi khớp: Quan sát trưc tiêp đươc các tổn thưng thoái hoa cua sụn khớp ở các mưc đô khác nhau, qua nôi soi kêt hơp sinh thiêt mang hoat dich đê lam xét nghiêm tê bao hoc chẩn đoán phân biêt với các bênh lý khớp khác [16]. Chẩn đoán THK gối Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán cua Hôi thấp khớp hoc Mỹ - ACR (American College of Rheumatology) 1991: 1. Co gai xương ở ria khớp (trên Xquang) 2. Dich khớp la dich thoái hoa.
Cưng khớp dưới 30 phut. Co dấu hiêu lục khục khi cử đông khớp. Chẩn đoán xác đinh khi co yêu tô 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 [17]. Điều trị THK gối 1.
Nguyên tắc điều trị - Giam đau trong các đơt tiên triên. - Phục hồi chưc năng vân đông cua khớp, han chê va ngăn ngừa biên dang khớp. - Tránh các tác dụng không mong muôn cua thuôc, lưu ý tương tác thuôc va các bênh kêt hơp ở người cao tuổi. - Nâng cao chất lương cuôc sông [16].
Điều trị nội khoa Thuôc điều tri triêu chưng tác dụng nhanh Chỉ đinh khi co đau khớp: 7 - Thuôc giam đau: Paracetamol 1 – 2g/ngay. Đôi khi cân chỉ đinh các thuôc giam đau bâc 2: Paracetamol phôi hơp với Tramadol 1 – 2g/ngay. - Thuôc chông viêm không steroid (NSAIDs): lưa chon môt trong các thuôc sau: + Etoricoxia 30 – 60 mg/ngay, Celecoxib 200 mg/ngay, Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngay… + Thuôc chông viêm không steroid khác: Diclofenac 50 – 100 mg/ngay, Piroxicam 20 mg/ngay… - Thuôc bôi ngoai da: Bôi tai khớp đau 2 -3 lân/ngay. Các loai gel như: Voltaren Emugel…co tác dụng giam đau va rất ít tác dụng phụ.
- Corticosteroid: Không co chỉ đinh cho đường toan thân. Đường tiêm nôi khớp: + Hydrocortison acetat: Mỗi đơt tiêm cách nhau 5 – 7 ngay, không vươt quá 3 mũi tiêm mỗi đơt. Không tiêm quá 3 đơt trong môt năm. + Các chê phẩm châm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách cách nhau 6 – 8 tuân.
Không tiêm quá 3 đơt môt năm vi thuôc gây tổn thương sụn khớp nêu dung quá liều. Thuôc điều tri triêu chưng tác dụng châm (SYSADOA) Nên chỉ đinh sớm, kéo dai, khi co đơt đau khớp, kêt hơp với các thuôc điều tri triêu chưng nhanh. - Piascledine 300mg (cao toan phân không xa phong hoa qua bở va đâu nanh) 1 viên/ngay.