Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh sau phẫu thuật. Trên thế giới, tỷ lệ NKVM dao động từ 1,5% đến 6%, trong khi tại các nước đang phát triển, tỷ lệ này có thể lên đến 8,8% - 24%. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM được ghi nhận từ 5% đến 10%, cao hơn so với các nước phát triển. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau, với quy mô 700 giường bệnh và công suất sử dụng giường vượt 128% năm 2016, là tuyến điều trị cao nhất của tỉnh, tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật mỗi năm. Tuy nhiên, tình trạng NKVM tại đây chưa được đánh giá toàn diện và có hệ thống.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng NKVM ở người bệnh sau phẫu thuật tại 4 khoa Ngoại (Ngoại Tổng hợp, Ngoại Ung bướu, Ngoại Thần kinh, Ngoại Chấn thương chỉnh hình – Bỏng) của Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2017; (2) Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng NKVM tại các khoa này. Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phân tích định lượng và định tính, với tổng số 446 hồ sơ bệnh án người bệnh phẫu thuật có thời gian nằm viện trên 48 giờ được thu thập. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng kiểm soát nhiễm khuẩn, giảm tỷ lệ NKVM, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị và an toàn người bệnh tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về nhiễm khuẩn vết mổ, tập trung vào bốn nhóm yếu tố nguy cơ chính: yếu tố người bệnh, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh vật.

  • Yếu tố người bệnh: Bao gồm tuổi tác, tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật (đánh giá theo thang điểm ASA), bệnh mạn tính, nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, tổng trạng, chấn thương hoặc bỏng kèm theo.
  • Yếu tố môi trường: Điều kiện vô khuẩn tại khu phẫu thuật, vệ sinh tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế, thiết kế và kiểm soát chất lượng môi trường phòng mổ.
  • Yếu tố phẫu thuật: Loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm, nhiễm), hình thức phẫu thuật (cấp cứu hay chương trình), phương pháp phẫu thuật (nội soi hay mở), thời gian phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng.
  • Yếu tố vi sinh vật: Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng thuốc của vi khuẩn gây NKVM.

Ba khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm: nhiễm khuẩn vết mổ (theo tiêu chuẩn CDC), thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật, và phân loại vết mổ theo Altemeier (vết mổ sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu: Số liệu định lượng được thu thập từ 446 hồ sơ bệnh án người bệnh phẫu thuật tại 4 khoa Ngoại của Bệnh viện Đa khoa Cà Mau trong khoảng thời gian từ tháng 2 đến tháng 6 năm 2017. Số liệu định tính được thu thập qua phỏng vấn sâu 10 đối tượng chủ chốt gồm lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa, bác sĩ và điều dưỡng.
  • Phương pháp chọn mẫu: Toàn bộ hồ sơ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn được chọn (phẫu thuật tại 4 khoa, thời gian nằm viện trên 48 giờ, không chuyển viện từ nơi khác, không tử vong trong thời gian điều trị).
  • Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC, phỏng vấn sâu để thu thập quan điểm và nhận định của nhân viên y tế.
  • Phân tích số liệu: Số liệu định lượng được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng kiểm định χ2 để so sánh tỷ lệ và xác định mối liên quan giữa các biến với NKVM, mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Số liệu định tính được mã hóa và phân tích nội dung để bổ sung giải thích cho kết quả định lượng.
  • Timeline nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trong 5 tháng (02/2017 - 06/2017), bao gồm thu thập, xử lý và phân tích dữ liệu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung tại 4 khoa Ngoại là 6,1%. Tỷ lệ cao nhất tại khoa Ngoại Tổng hợp (8,2%), tiếp theo là Ngoại Thần kinh (7,1%), Ngoại Ung bướu (5,4%) và thấp nhất tại Ngoại Chấn thương chỉnh hình – Bỏng (2,3%). Tỷ lệ NKVM ở nam là 6,5%, nữ là 5,4%. Nhóm tuổi 18-59 chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất (6,6%), nhóm 60-99 tuổi là 2,1%, nhóm 1-17 tuổi không ghi nhận NKVM.

  2. Yếu tố người bệnh liên quan đến NKVM:

    • Người bệnh bị nhiễm khuẩn trước phẫu thuật có nguy cơ NKVM cao gấp 797 lần so với người không bị (p < 0,001).
    • Người bệnh không được chuẩn bị đầy đủ trước mổ có nguy cơ NKVM cao gấp 16 lần (p < 0,001).
    • Người bệnh mắc bệnh mạn tính và nhiễm khuẩn có nguy cơ NKVM cao gấp 5,1 lần (p < 0,01).
    • Người bệnh có tổng trạng kém có tỷ lệ NKVM cao hơn đáng kể (p < 0,001).
    • Người bệnh có điểm ASA ≥ 2 có nguy cơ NKVM cao gấp 29 lần so với nhóm < 2 (p < 0,01).

  3. Yếu tố phẫu thuật liên quan đến NKVM:

    • Phẫu thuật nhiễm có tỷ lệ NKVM 21%, cao hơn nhiều so với phẫu thuật sạch (1%) và sạch nhiễm (5%) (p < 0,01).
    • Phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ NKVM cao gấp 4,4 lần so với phẫu thuật chương trình (p < 0,01).
    • Thời gian phẫu thuật trên 90 phút làm tăng nguy cơ NKVM gấp 4,2 lần so với ≤ 90 phút (p < 0,01).
    • Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ NKVM giữa phẫu thuật nội soi (6,7%) và phẫu thuật mở (5,7%) (p > 0,05).

  4. Sử dụng kháng sinh dự phòng: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng thấp (7,4%), chủ yếu sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (94,6%), điều này có thể góp phần làm tăng tỷ lệ NKVM.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ NKVM 6,1% tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước như Đồng Tháp (5,9%) và Cần Thơ (5,7%), cũng cao hơn mức trung bình toàn cầu khoảng 5%. Nguyên nhân có thể do bệnh viện là tuyến điều trị hạng II, tiếp nhận nhiều ca phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân có tổng trạng kém và tỷ lệ chuẩn bị trước mổ chưa đồng đều. Kết quả phù hợp với các nghiên cứu cho thấy yếu tố người bệnh như nhiễm khuẩn trước mổ, bệnh mạn tính, tổng trạng kém và điểm ASA cao làm tăng nguy cơ NKVM.

Phẫu thuật nhiễm, phẫu thuật cấp cứu và thời gian phẫu thuật kéo dài là những yếu tố phẫu thuật làm tăng tỷ lệ NKVM, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng chưa hiệu quả cũng là một điểm cần cải thiện, bởi kháng sinh dự phòng đúng cách giúp giảm nguy cơ NKVM đáng kể.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ NKVM theo từng khoa, bảng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và NKVM, cũng như biểu đồ tròn về tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng. Các kết quả này cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng để xây dựng các biện pháp can thiệp phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: Đảm bảo tất cả bệnh nhân được tắm rửa, sát khuẩn vùng mổ đúng quy trình, kiểm soát và điều trị ổ nhiễm khuẩn trước mổ. Mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh nhân không chuẩn bị đầy đủ dưới 1% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Khoa Ngoại, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

  2. Áp dụng nghiêm ngặt quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng: Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng loại, liều lượng, thời điểm (trong vòng 30 phút trước rạch da) và không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Mục tiêu tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng lên trên 90% trong 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại.

  3. Giám sát và nâng cao tuân thủ quy trình vô khuẩn trong phẫu thuật: Tổ chức các đợt giám sát định kỳ về vệ sinh tay, sử dụng dụng cụ vô khuẩn, hạn chế số lượt nhân viên ra vào phòng mổ. Mục tiêu giảm tỷ lệ vi phạm quy trình xuống dưới 5% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Ban Giám đốc bệnh viện.

  4. Rút ngắn thời gian phẫu thuật và ưu tiên phẫu thuật chương trình khi có thể: Lập kế hoạch phẫu thuật hợp lý, tăng cường đào tạo kỹ thuật cho phẫu thuật viên để giảm thời gian phẫu thuật trên 90 phút xuống dưới 5%. Chủ thể thực hiện: Khoa Ngoại, Ban Giám đốc bệnh viện.

  5. Tăng cường đào tạo, nâng cao nhận thức nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn: Tổ chức các khóa tập huấn, truyền thông về phòng ngừa NKVM, đặc biệt cho nhân viên khoa Ngoại Tổng hợp và khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng. Mục tiêu 100% nhân viên được đào tạo trong 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Nhà quản lý bệnh viện và cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp với đặc điểm bệnh viện, từ đó giảm tỷ lệ NKVM và nâng cao chất lượng dịch vụ.

  2. Bác sĩ phẫu thuật và nhân viên y tế khoa Ngoại: Áp dụng các khuyến nghị về chuẩn bị người bệnh, sử dụng kháng sinh dự phòng và tuân thủ quy trình vô khuẩn nhằm giảm nguy cơ NKVM trong thực hành lâm sàng.

  3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y tế công cộng, quản lý bệnh viện: Tham khảo phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, cũng như các phân tích về yếu tố nguy cơ NKVM để phát triển các nghiên cứu tiếp theo hoặc đề xuất giải pháp can thiệp.

  4. Cơ quan y tế và các tổ chức chuyên môn: Dựa trên dữ liệu thực tế tại bệnh viện tuyến tỉnh để xây dựng các chương trình giám sát, đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện trên phạm vi rộng hơn.

Câu hỏi thường gặp

  1. Nhiễm khuẩn vết mổ là gì và tại sao nó quan trọng?
    Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm trùng xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 1 năm với phẫu thuật có cấy ghép). Nó làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và nguy cơ tử vong. Ví dụ, tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, tỷ lệ NKVM là 6,1%, ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị.

  2. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ?
    Các yếu tố gồm: người bệnh bị nhiễm khuẩn trước mổ, không được chuẩn bị đầy đủ trước mổ, mắc bệnh mạn tính, tổng trạng kém, phẫu thuật nhiễm, phẫu thuật cấp cứu và thời gian phẫu thuật kéo dài trên 90 phút. Nghiên cứu cho thấy người bệnh không chuẩn bị đầy đủ có nguy cơ NKVM cao gấp 16 lần.

  3. Kháng sinh dự phòng được sử dụng như thế nào để phòng ngừa NKVM?
    Kháng sinh dự phòng cần được tiêm trong vòng 30 phút trước khi rạch da, đúng loại và liều lượng, không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Tại bệnh viện nghiên cứu, tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng còn thấp (7,4%), chủ yếu dùng kháng sinh sau mổ, điều này làm tăng nguy cơ NKVM.

  4. Phẫu thuật nội soi có giảm nguy cơ NKVM so với phẫu thuật mở không?
    Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau không thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ NKVM giữa phẫu thuật nội soi (6,7%) và phẫu thuật mở (5,7%). Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật nội soi thường ít gây tổn thương mô và có thể giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.

  5. Làm thế nào để giảm thời gian phẫu thuật và tại sao điều này quan trọng?
    Giảm thời gian phẫu thuật bằng cách lập kế hoạch tốt, đào tạo kỹ thuật cho phẫu thuật viên và chuẩn bị đầy đủ trước mổ giúp giảm nguy cơ NKVM. Thời gian phẫu thuật trên 90 phút làm tăng nguy cơ NKVM gấp 4,2 lần so với ≤ 90 phút, do đó kiểm soát thời gian là yếu tố then chốt.

Kết luận

  • Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại 4 khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2017 là 6,1%, cao hơn mức trung bình trong nước và quốc tế.
  • Các yếu tố nguy cơ chính gồm: nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, chuẩn bị người bệnh không đầy đủ, bệnh mạn tính, tổng trạng kém, điểm ASA ≥ 2, phẫu thuật nhiễm, phẫu thuật cấp cứu và thời gian phẫu thuật > 90 phút.
  • Việc sử dụng kháng sinh dự phòng còn hạn chế, chủ yếu dùng kháng sinh sau phẫu thuật, cần được cải thiện để giảm NKVM.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả, nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn người bệnh.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các khuyến nghị, giám sát định kỳ và đào tạo nhân viên y tế nhằm giảm tỷ lệ NKVM trong vòng 12 tháng tới.

Hành động ngay hôm nay để nâng cao chất lượng kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện, bảo vệ sức khỏe người bệnh và giảm chi phí điều trị!