ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp [31] Nhiễm khuẩn vết mổ tác động không nhỏ đến tần suất mắc bệnh, khả năng phục hồi sau phẫu thuật của ngƣời bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong cho ngƣời bệnh. Do đó, việc phát hiện sớm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn vết mổ, can thiệp chăm sóc phù hợp là quan trọng hơn bao giờ hết trong việc giảm hậu quả do nhiễm khuẩn vết mổ, đặc biệt là trong bối cảnh vi sinh vật gây bệnh ngày càng kháng kháng sinh. Các nghiên cứu của các nƣớc và Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, quan trọng, đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24,0% nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tỷ lệ tử vong khoảng 1,9% [17]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 2,0% - 5,0% trong số 16 triệu ngƣời bệnh phẫu thuật hàng năm [20] Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn các nƣớc phát triển chiếm từ 5,0%-10,0% [8].
Một nghiên cứu thực hiện năm 2014 tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5,9% [15]. Bệnh viện đa khoa Cà Mau là bệnh viện hạng II , quy mô 700 giƣờng bệnh nhƣng luôn trong tình trạng quá tải công suất sử dụng giƣờng bệnh luôn ở mức cao( 128% trong năm 2016)[5], lƣu lƣợng ngƣời qua lại hằng ngày rất đông đặc biệt là khu vực phòng mổ và các khoa ngoại do thân nhân ngƣời bệnh chờ ngƣời thân phẫu thuật , Những yếu tố này tác động không nhỏ đến tình trạng nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Trong năm 2015, bệnh viện đã tiến hành khảo sát nhiễm khuẩn vết mổ theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế. Tuy nhiên, đây chỉ là khảo sát cắt ngang thời gian trong một tháng với số lƣợng mẫu thấp (năm 2015: 112 mẫu, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 1,74%) [3] chƣa mang tính đại diện và chƣa phản ánh đƣợc thực trạng nhiễm `khuẩn vết mổ tại bệnh viện.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, nhằm đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Cà Mau hiện nay nhƣ thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ? Từ đó khuyến nghị các 2 giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ, nâng cao chất lƣợng chăm sóc và điều trị ngƣời bệnh phẫu thuật tại bệnh viện. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan tại 4 khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh cà mau năm 2017”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên ngƣời bệnh sau phẫu thuật tại 4 khoa Ngoại bệnh viện Đa Khoa Cà Mau năm 2017 2.
Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại 4 khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2017 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant).
NKVM đƣợc chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [9],[30]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan[8],[28]: 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ.Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau Chảy mủ từ vết mổ nông.Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng từ vết mổ.Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
BS chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant.Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đƣờng mổ.Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh,BS chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant. Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ dẫn lƣu nội tạng. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuậtlại, Xquang hay giải phẫu bệnh.BS chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM [29]: Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các Vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ: khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục… Một số ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trƣờng bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.Vi sinh vật ngoài môi trƣờng (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ: Môi trƣờng khu phẫu thuật: Bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện vệ sinh tay ngoại khoa…Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đƣờng hô hấp.Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đƣờng này thƣờng gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cƣ trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi 6 trƣờng bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: ngƣời bệnh, môi trƣờng, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [11],[30]. *Yếu tố ngƣời bệnh: Những yếu tố ngƣời bệnh dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: Ngƣời bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hay trên da,ngƣời bệnh đa chấn thƣơng, vết thƣơng giập nát. Ngƣời bệnh tiểu đƣờng: Do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. Ngƣời nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng tại chỗ.
Ngƣời bệnh bị suy giảm miễn dịch, ngƣời bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Ngƣời bệnh béo phì hoặc suy dinh dƣỡng. Ngƣời bệnh nằm lâu trong bệnh viện trƣớc mổ làm tăng lƣợng vi sinh vật định cƣ trên ngƣời bệnh. Tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), ngƣời bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. *Yếu tố môi trƣờng: Những yếu tố môi trƣờng dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc mổ không tốt: Ngƣời bệnh không đƣợc tắm hoặc không đƣợc tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không 7 đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nƣớc cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trƣờng buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không đƣợc kiểm soát chất lƣợng định kỳ.
Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phƣơng tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trƣờng… *Yếu tố phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.